Opisthorchiasis em crianças: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A opistorquíase é uma helmintíase crônica com lesão predominante no sistema biliar e no pâncreas. Em crianças – habitantes nativos de focos altamente endêmicos – a invasão geralmente ocorre de forma subclínica e se manifesta na idade adulta ou na velhice. Na área endêmica, em visitantes de áreas não endêmicas para opistorquíase, desenvolve-se um estágio agudo da doença, de gravidade variável, com subsequente transição para o estágio crônico.

Código CID-10

B66.0 Opistorquíase.

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Epidemiologia da opistorquíase

A opistorquíase é uma invasão focal natural, disseminada entre animais piscívoros, mas em focos endêmicos a principal fonte de infecção são os humanos. A infecção ocorre ao comer peixes crus, congelados, levemente salgados e secos da família das carpas - ide, dace, chub, roach, brema, carpa, etc. A incidência de opistorquíase entre a população indígena do Norte atinge 80-100% e está associada ao consumo tradicional de peixes altamente infestados, não tratados termicamente. A incidência de opistorquíase em crianças no norte da Sibéria Ocidental atinge 80-100% aos 8 anos de idade. Na Bacia do Kama, a opistorquíase é detectada em crianças de povos indígenas entre 1 e 3 anos de idade, e entre 14 e 15 anos a incidência atinge 30-40%. A incidência na população russa local é um pouco menor.

Patogênese da opistorquíase

Durante a digestão do peixe infestado no estômago e no duodeno, as metacercárias são liberadas da concha e se movem através do ducto biliar comum para os ductos biliares intra-hepáticos em 3 a 5 horas. Em indivíduos com uma saída combinada dos ductos biliares comum e de Wirsung, as metacercárias também invadem o pâncreas. Os metabólitos secretados pelo parasita durante a migração e a maturação têm um efeito tóxico direto no epitélio dos ductos, ativam a liberação de fatores inflamatórios endógenos por elementos linfoides e macrófagos, células epiteliais e têm um efeito sensibilizante. As manifestações clínicas da invasão dependem da gravidade da infecção, da idade da criança e do nível de imunidade. O processo proliferativo-exsudativo nas membranas mucosas do trato gastrointestinal, trato respiratório, sistema urinário e a produção de anticorpos determinam uma reação alérgica generalizada. A proliferação celular nas paredes dos microvasos e no estroma dos órgãos internos leva ao desenvolvimento de processos distróficos no fígado e no miocárdio. Um desequilíbrio na produção de hormônios peptídicos – gastrina, pancreozimina, colecistocinina – desempenha um papel significativo na disfunção dos órgãos digestivos. Em crianças dos povos indígenas do Norte – Khanty, Mansi, Komi e Permyaks, o estágio inicial da doença é subclínico, associado à imunização transplacentária com antígenos do parasita e à obtenção de anticorpos protetores pelo leite materno.

A patogênese da fase crônica da opistorquíase nos focos de invasão é amplamente determinada por infecções múltiplas e repetidas com proliferação celular persistente nas paredes dos ductos, estroma dos órgãos, com desenvolvimento de colangite, pericolangite, canaliculite com elementos de fibrose e ruptura do aparelho glandular do trato gastrointestinal superior. A desregulação da produção de hormônios peptídicos leva a distúrbios discinéticos e distônicos do sistema biliar, estômago e duodeno, com síndrome dolorosa, colestase e distúrbios fecais. Os fenômenos alérgicos na fase crônica da doença são insignificantes. Prevalecem os fenômenos de imunodepressão, o que contribui para o curso complicado de infecções bacterianas e virais e para o desenvolvimento de portadores bacterianos.

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Sintomas de opistorquíase

Em crianças que vivem em focos de invasão altamente endêmicos, a opistorquíase geralmente tem um curso crônico primário. Os sintomas clínicos se desenvolvem na meia-idade e até mesmo na velhice, provocados por doenças concomitantes e intoxicações. Em focos de endemicidade média, o estágio agudo da doença é registrado em crianças de 1 a 3 anos na forma de febre baixa, dor no hipocôndrio direito, epigástrio, às vezes erupções cutâneas exsudativas ou polimórficas, catarro do trato respiratório superior e distúrbios intestinais. Linfonodos, aumento do fígado, eosinofilia sanguínea de até 12-15% e hipoalbuminemia são determinados.

As manifestações primárias são acompanhadas por aumento da VHS para 20-25 mm/h, aumento dos níveis de alfa2-globulinas, tendência à anemia e atrasos no desenvolvimento. Aos 4-7 anos de idade, os sintomas alérgicos são mais pronunciados, com a eosinofilia atingindo 20-25%, com leucocitose de até 10-12x109 ^/ l. Em crianças de meia-idade e mais velhas, 2-3 semanas após a invasão maciça, desenvolvem-se febre, erupção cutânea, síndrome pulmonar na forma de infiltrados "voadores" ou pneumonia, alterações distróficas pronunciadas no miocárdio e, em casos particularmente graves, hepatite alérgica com icterícia e hepatoesplenomegalia. A eosinofilia atinge 30-40%, a VHS - 25-40 mm/h, as globulinas alfa ₂ e gama séricas aumentam, a atividade das transaminases aumenta, em maior extensão - a fosfatase alcalina, e a concentração sérica de bilirrubina aumenta para 25-35 μmol/l devido à fração conjugada. Os sintomas agudos podem desenvolver-se gradualmente, atingindo o máximo em 1-2 semanas.

A fase crônica da opistorquíase em crianças no foco endêmico se manifesta principalmente por colepatia grave, menos frequentemente por síndrome gastroenteropática; em cerca de 1/3 das crianças, predomina a síndrome astênica. Em crianças pequenas, observa-se retardo no desenvolvimento físico, diminuição da nutrição, fezes instáveis, perda de apetite, aumento moderado do fígado, raramente sensibilidade à palpação, eosinofilia de até 5 a 12% e tendência à anemia. Devido a infecções repetidas, os sintomas clínicos atingem o máximo por volta dos 10 a 12 anos. Predominam as queixas de peso, dor no hipocôndrio direito, náuseas, fezes instáveis e falta de apetite, o que é determinado pela transição da discinesia hipertensiva da vesícula biliar para a hipotonia. A eosinofilia de até 5 a 12% frequentemente persiste, revelando-se tendência à anemia e hipoalbuminemia. Por volta dos 14-15 anos, as manifestações clínicas da invasão geralmente são compensadas, os parâmetros laboratoriais são normalizados, distúrbios discinéticos do sistema biliar raramente ocorrem, o que aparentemente está associado ao desenvolvimento de imunidade aos antígenos do parasita.

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Classificação da opistorquíase

Em crianças com opistorquíase aguda, distinguem-se as formas assintomática, latente e clínica da doença com variantes colangítica, hepatocolangítica, tifoide e broncopulmonar, e na opistorquíase crônica, as formas latentes e clinicamente expressas com fenômenos de colepatia (angiocolite, angiocolecistite, hepatoangiocolecistite) e gastroduodenopatia (gastroduodenite crônica). O desenvolvimento de cirrose hepática em crianças com invasão de opistorquíase está corretamente associado a uma infecção viral prévia.

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Diagnóstico de opistorquíase

A opistorquíase aguda é diagnosticada com base na história epidemiológica (consumo de peixe cru da família das carpas), um quadro clínico característico (aparecimento de doença febril aguda ou quadro subfebril agudo com erupções cutâneas, mialgia, artralgia, fenômenos catarrais, pneumonia, icterícia, hepatoesplenomegalia com intoxicação, leucocitose eosinofílica) e reações sorológicas positivas (RNGA, ELISA) com diagnóstico de opistorquíase. Os ovos de Opisthorchis são detectados nas fezes e na bile não antes de 1,5 mês após a infecção.

Na fase crônica, o diagnóstico de opistorquíase também é feito com base na história epidemiológica, quadro clínico de colepatia ou gastroenteropatia com exacerbações e remissões, acompanhado de astenia, em crianças - com eosinofilia sanguínea de até 5-12%. O diagnóstico é confirmado pela detecção de ovos do parasita nas fezes e no conteúdo duodenal (com baixa intensidade de invasão apenas neste último). A ultrassonografia revela discinesia biliar, principalmente do tipo hipertensiva em crianças pequenas e hipotônica em crianças maiores.

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Tratamento da opistorquíase

O tratamento da opistorquíase na fase aguda com febre alta e lesão orgânica começa com terapia de desintoxicação, prescrição de anti-histamínicos, sais de cálcio e, em casos graves, glicocorticoides são administrados por via oral ou parenteral em doses moderadas por 5 a 7 dias com rápida retirada do medicamento, além de agentes cardiovasculares. Após a febre cessar, o ECG começar a mostrar dinâmica positiva (é melhor se estiver normalizado) e as alterações focais nos pulmões desaparecerem em 24 horas, o tratamento é realizado com praziquantel (azinox, biltricid) na dose de 60 a 75 mg/kg em 3 doses com intervalos de pelo menos 4 horas entre elas. O medicamento é administrado após as refeições, a dieta nº 5 é preferível e a restrição de fibras e gorduras grossas é obrigatória. Laxantes não são prescritos. O tratamento é realizado com anti-histamínicos, administração de sais de cálcio e ácido ascórbico.

A eficácia do tratamento é monitorada após 3 e 6 meses por meio de um estudo triplo das fezes pelo método de Kato e do conteúdo duodenal. Se forem detectados ovos do parasita após 6 meses, pode ser administrado um novo ciclo de tratamento com Azinox. A observação ambulatorial das crianças e, se necessário, a terapia patogênica são administradas por 3 anos após o último ciclo de tratamento.

Prevenção da opistorquíase

O principal método de prevenção da opistorquíase em crianças continua sendo o consumo de carpa apenas na forma processada termicamente. Em focos de invasão, é necessária a educação higiênica dos pais, especialmente dos familiares mais velhos (é inaceitável alimentar crianças pequenas com peixe cru ou usá-lo como chupeta). As medidas preventivas gerais incluem impedir a entrada de esgoto em bacias hidrográficas, destruir moluscos, hospedeiros intermediários da opistorquíase, e monitorar a infestação de peixes na produção e na rede de varejo.

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