Opióides: dependência, sintomas e tratamento

O uso de opióides para fins médicos, mas sem a supervisão dos profissionais de saúde e qualquer uso de indicações não médicas, pode levar a graves conseqüências com o desenvolvimento da dependência. É caracterizada por um incentivo extremamente forte para continuar a tomar opióides, desenvolvendo tolerância quando é necessário aumentar a dose para atingir o efeito inicial e a dependência física, cuja gravidade aumenta com o aumento da dose e duração da aplicação.

A dependência dos opióides está aumentando rapidamente. A heroína é a substância mais utilizada, o uso de ópio é raro. A frequência de dependência de analgésicos opiáceos prescritos, como a morfina e a oxicodona, aumenta com um certo aumento na proporção de pessoas que as utilizam para fins médicos legais. Além disso, muitas pessoas acham que o uso de opióides lhes permite tolerar o que eles consideram um estresse intolerável da vida.

A dependência física inevitavelmente leva à continuação do uso do mesmo opióide ou relacionado a ele para prevenir o cancelamento. A abolição da droga ou a nomeação de um antagonista causa o desenvolvimento de uma síndrome de abstinência característica.

A dose terapêutica administrada regularmente durante 2-3 dias pode levar a uma certa tolerância e dependência, e ao tomar as paradas do medicamento, uma pessoa pode ter sintomas de abstinência leves que são raramente visíveis ou que se assemelham à gripe.

Os pacientes com dor crônica que precisam de uso a longo prazo não devem ser considerados viciados, embora possam ter alguns problemas com tolerância e dependência física. Os opióides causam tolerância cruzada, para que os pacientes possam substituir um medicamento por outro. Em pessoas com tolerância desenvolvida, os sintomas do uso de drogas podem ser expressos um pouco, eles são capazes de funcionar normalmente no cotidiano, mas obter um medicamento é um problema constante para eles. A tolerância aos vários efeitos dessas drogas geralmente se desenvolve de forma desigual. Por exemplo, os usuários de heroína podem ser altamente tolerantes aos efeitos eufóricos e letais da heroína, mas eles estreitaram as pupilas e a constipação.

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Sintomas de dependência de opióides

A intoxicação aguda (sobredosagem) é caracterizada por euforia, maré, prurido (especialmente para a morfina), miose, sonolência, diminuição da freqüência e profundidade de respiração, hipotensão, bradicardia e redução da temperatura corporal.

É possível presumir a presença de dependência física se o paciente produzir 3 ou mais injeções de opióides por dia, as injeções frescas são rasgadas, há sinais e sinais de abstinência, ou o glucon-ronide da morfina é detectado na urina (a heroína é biotransformada em morfina, conjugada com glucurônido e excretada). Uma vez que a heroína é frequentemente inalada, um septo nasal pode ser perfurado.

A síndrome de abstinência geralmente inclui sintomas e sinais de hiperatividade do sistema nervoso central. A gravidade da síndrome aumenta com o aumento da dose de opióides e a duração da dependência. Os sintomas da retirada começam a aparecer 4 horas após a tomada do medicamento e a heroína atingiu um pico após 72 horas. Contra o fundo de ansiedade associada ao desejo de um medicamento, a respiração deve ser aumentada em repouso (> 16 respirações por minuto), geralmente com bocejo, transpiração, lacrimejamento e rinorréia. Outros sintomas incluem midríase, piloação (arrepios), tremores, espasmos musculares, ondas de calor e resfriados, dores musculares, anorexia. A síndrome de abstinência em pacientes que tomam metadona (tem meia-vida mais longa) desenvolve-se mais devagar e externamente menos dolorosamente do que com a abolição da heroína, embora os pacientes possam descrevê-la como mais grave.

Complicações de dependência de heroína

As complicações do vício em heroína são associadas à introdução de medicamentos não-sanitários, características do fármaco, sobredosagem ou comportamento no estado de intoxicação por drogas. As principais complicações referem-se aos sistemas pulmonar, ósseo e nervoso; possível desenvolvimento de hepatite, alterações imunológicas.

Pode haver pneumonia por aspiração, pneumonia, abscesso pulmonar, embolia pulmonar séptica, atelectasas. Pode desenvolver fibrose pulmonar devido à granulomatose do talco, se os analgésicos opióides com comprimidos forem injetados. O adicto à heroína crônica leva a uma diminuição da capacidade vital dos pulmões e a uma diminuição fácil ou moderada da capacidade de difusão. Estes efeitos são diferentes do edema pulmonar, que pode se desenvolver com injeção de heroína. Muitos usuários de heroína fumam um pacote de cigarros por dia ou mais, o que os torna particularmente suscetíveis a várias infecções pulmonares.

Pode haver hepatite A viral, B, C. A combinação de hepatite viral e, muitas vezes, o consumo significativo de álcool pode ser importante na grande ocorrência de disfunção hepática.

A complicação osteomuscular mais freqüente é a osteomielite (especialmente a coluna lombar), possivelmente como resultado da disseminação hematógena de microorganismos como resultado de injeções não estéreis. Espondilite infecciosa e sacrologia podem ocorrer. Com a miosite ossificadora (injeção do fármaco nas veias ulnar), o músculo do ombro é danificado por manipulação incorreta da agulha, seguida da substituição dos ligamentos musculares com massa calcificante (metaplasia extraostática).

A hipergammaglobulinemia, tanto de IgG como de IgM, é observada em aproximadamente 90% dos ditos de anúncio. As razões para isso não são claras, mas provavelmente refletem estimulação antigênica repetitiva devido a infecções e injeções parentéricas diárias de substâncias estranhas. A hipergamaglobulinemia diminui com a manutenção da terapia com metadona. Os pacientes que usam heroína e outras drogas intravenosas têm um risco extremamente alto de infecção por HIV e AIDS. Nas comunidades onde as agulhas e seringas compartilhadas são usadas, a disseminação da AIDS é desenfreada.

Doenças neurológicas em pacientes que usam heroína são geralmente complicações não-infecciosas de coma e anoxia cerebral. Pode haver ambliopia tóxica (provavelmente devido à substituição da heroína por quinina por falsificação), mielite transversa, várias mononeuropatias e polineuropatias, síndrome de Julian-Barre. Cerebral também incluem complicações secundárias devido a endocardite bacteriana (meningite bacteriana, aneurisma micótica, abcesso cerebral, subdural e epidural) abcesso, devido a hepatite viral ou do tétano, e a malária cerebral aguda, falciparum. Algumas complicações neurológicas podem estar associadas a reações alérgicas a uma mistura de heroína e impurezas.

Pode haver um abscesso cutâneo superficial, celulite, linfangite, linfadenite e flebite devido a agulhas contaminadas. Muitos usuários de heroína começam com injeções subcutâneas e podem retornar a este modo de administração, quando alterações cicatriciais pronunciadas tornam as veias inacessíveis. Quando os toxicodependentes atingem um estado de desespero, a ulceração da pele pode ser detectada em locais atípicos. Agulhas e drogas contaminadas podem causar endocardite bacteriana, hepatite e infecção por HIV. Essas complicações são acompanhadas de injeções frequentes. Uma vez que a força da heroína aumentou recentemente, mais pessoas estão começando a inalar e fumar heroína, o que pode reduzir os problemas associados à contaminação microbiana.

Complicações associadas ao uso de heroína são freqüentemente transmitidas ao feto de mães que usam heroína. Uma vez que a heroína e a metadona passam facilmente através da barreira placentária, a criança rapidamente se torna fisicamente dependente. As mães infectadas pelo HIV ou a hepatite B podem transmitir a infecção à criança. A detecção precoce de mulheres grávidas deve sugerir uma mudança para a terapia de manutenção com metadona. A abstinência das drogas é certamente melhor para a criança, mas essas mães costumam retornar ao uso de heroína e recusar o pré-natal. A remoção tardia de heroína ou metadona em mulheres grávidas pode causar parto prematuro, então as mulheres grávidas em um período de gestação mais longo podem estabilizar-se com a metadona do que tomar o risco de tentar abolir os opióides. As mães na terapia de manutenção de metadona podem amamentar seus filhos sem problemas clínicos significativos na criança, uma vez que a concentração do medicamento no leite é mínima.

Os bebês nascidos de mães que são viciados em opióides podem experimentar tremores, choros altos, tremores, convulsões (raramente), taquipné.

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Tratamento da dependência de opióides

Uso agudo. A overdose geralmente é tratada com um antagonista opióide de naloxona (de 0,4 a 2 mg por via intravenosa), uma vez que não tem propriedade para suprimir a respiração. Ele remove rapidamente do estado inconsciente causado por opióides. Como alguns pacientes tornam-se agitados, agressivos, depois de deixarem o estado comatoso, pode ser necessária uma restrição física, que deve ser aplicada antes do uso de antagonistas. Todos os pacientes com uma sobredosagem devem ser hospitalizados e sob observação durante pelo menos 24 horas, uma vez que a ação da naloxona é relativamente curta. Além disso, durante várias horas, a depressão respiratória pode ocorrer repetidamente, especialmente quando a metadona é usada, o que pode exigir uma nova nomeação da metadona para este período na dose apropriada. O edema pulmonar pronunciado, que pode levar à morte por hipoxia, geralmente não é parado pela naloxona e sua associação com uma sobredosagem não é clara.

Uso crônico. O tratamento clínico dos adictos à heroína é extremamente difícil. A epidemia de AIDS provocou um movimento para reduzir o dano, encontrando maneiras apropriadas de reduzir os danos causados pelas drogas, sem parar o consumo. Por exemplo, fornecer agulhas e seringas limpas para injetar pode reduzir a propagação da infecção pelo HIV. Apesar destes dados sobre redução de danos, o financiamento federal dos EUA não prevê a provisão de seringas e agulhas para usuários de drogas que injetem drogas por via intravenosa. Outras estratégias de redução de danos, como o acesso fácil a programas de substituição de metadona ou buprenorfina, estratégias alternativas de suporte e restrições reduzidas à liberação de substâncias psicoativas, são mais comuns em alguns países europeus do que nos EUA, onde esses programas são considerados como incitando o uso de drogas.

O médico deve estar plenamente consciente da legislação federal, regional e local. O tratamento é complicado pela necessidade de lidar com a atitude da sociedade em relação ao tratamento de pacientes dependentes (incluindo a atitude de policiais, outros médicos, profissionais de saúde). Na maioria dos casos, o médico deve enviar um paciente desse tipo para um centro especializado para tratamento, em vez de tentar se tratar.

Para o uso legal de drogas opióides no tratamento do vício, o médico deve verificar a existência de uma dependência física dos opióides. No entanto, muitos pacientes que procuram ajuda usam heroína de baixo grau, o que pode não causar dependência física. A dependência de heroina de baixo grau (pode ocorrer em pessoas que tomam analgésicos opióides longo do tempo) pode ser tratado com uma redução gradual da dose, substituindo opióides fracos (por exemplo, propoxifenil) ou a utilização de benzodiazepinas (que não têm qualquer tolerância cruzada com os opióides) em doses decrescentes.

A síndrome de abstinência cessa por conta própria e, embora extremamente desagradável, não representa uma ameaça para a vida. Os efeitos metabólicos e de cancelamento físico menor podem persistir até 6 meses. Se essa síndrome de abstinência prolongada agrava, não está claro. O comportamento do paciente em busca de um medicamento geralmente começa com os primeiros sintomas de retirada, e a equipe do hospital precisa estar em guarda porque o paciente tentará obter drogas. As visitas dos visitantes devem ser limitadas. Muitos pacientes com sintomas de abstinência apresentam problemas médicos concomitantes que precisam ser diagnosticados e tratados.

A substituição de metadona é o método preferido para a abolição de opióides em pacientes gravemente dependentes por causa da meia-vida longa da metadona e sedação e euforia menos pronunciadas. A metadona é administrada internamente em quantidades mínimas (geralmente 15-40 mg 1 vez por dia), o que evita sintomas severos de abstinência, mas não necessariamente todos. As doses mais altas são dadas se a evidência de retirada for observada. As doses de 25 mg ou mais podem levar a uma perda de consciência se o paciente não desenvolver a tolerância. Depois de definir uma dose apropriada, deve diminuir progressivamente, mas não mais de 20% por dia. Os pacientes geralmente ficam irritados e solicitam compromissos adicionais. A síndrome de abstinência causada pela metadona é semelhante à da heroína, mas o início é mais gradual e posterior, 36-72 horas depois de parar o uso do medicamento. As manifestações agudas de cancelamento geralmente diminuem em 10 dias, mas os pacientes geralmente falam sobre dores musculares profundas. A fraqueza, a insônia, a ansiedade comum geralmente ocorrem por vários meses. A abolição da metadona em adictos que fazem parte do programa de substituição de metadona pode ser particularmente difícil, uma vez que a dose de metadona pode atingir 100 mg / dia. Em geral, a desintoxicação deve começar com uma redução de dose de até 60 mg 1 vez por dia durante várias semanas antes de tentar uma desintoxicação completa.

A droga adrenérgica central, a clonidina, pode parar quase todos os sinais de abstinência de opióides. Provavelmente, reduz a troca adrenérgica central novamente através da estimulação dos receptores centrais (de acordo com um mecanismo similar, a clonidina reduz a pressão arterial). No entanto, a clonidina pode causar hipotensão e sonolência e o cancelamento pode desencadear ansiedade, insônia, irritabilidade, taquicardia e dor de cabeça. A clonidina pode ajudar pacientes com abstinência de heroína ou metadona antes de iniciar o tratamento oral com naltrexona. Um antagonista agonista-antagonista mista de buprenorfina também pode ser usado com sucesso para cancelamento.

Tratamento de suporte para dependência de opióides

Não há consenso sobre a terapia a longo prazo para pacientes dependentes de opióides. Nos Estados Unidos, milhares de pacientes dependentes de opióides estão no programa de substituição de metadona, que é projetado para monitorar os problemas dos pacientes, fornecendo-lhes grandes doses de metadona oral, o que lhes permite ser socialmente produtivo. A metadona bloqueia os efeitos da heroína injetável e facilita o desejo apaixonante por uma droga. Em muitos pacientes, este programa funciona. No entanto, o uso generalizado da metadona provoca descontentamento social e político, e muitas pessoas questionam a utilidade de tal tratamento.

A buprenorfina, um agonista antagonista, está disponível para o tratamento de manutenção de pacientes dependentes de opióides e torna-se mais preferível do que a metadona. Bloqueia os receptores, portanto impede o uso ilegal de heroína ou outros analgésicos opióides. A buprenorfina pode ser prescrita por médicos especialmente treinados certificados pelo governo federal. A dose habitual é de 8 ou 16 mg por comprimido 1 vez por dia. Para muitos adictos a opioides, esta opção é preferível ao programa de metadona, pois elimina a necessidade de visitar uma clínica que lidere a terapia de reposição com metadona.

O acetato de levometadil (LAAM) é um opióide de ação prolongada, próximo da metadona. Em alguns pacientes que recebem LAAM, são detectadas violações do intervalo QT. Portanto, seu uso não é aprovado e os pacientes que o recebem, é melhor traduzir em terapia com metadona. O LAAM é aplicado 3 vezes por semana, o que reduz o custo e o problema das visitas diárias ao cliente ou a medicação em casa. A dose de 100 mg 3 vezes por semana é comparável à metadona na dose de 80 mg uma vez por dia.

Naltrexona, um antagonista opioide oralmente biodisponível, bloqueia os efeitos da heroína. Tem propriedades de agonista fraco, e a maioria dos pacientes que dependem de opióides voluntariamente não aceita. A dose usual é de 50 mg uma vez por dia ou 350 mg / semana, dividida em 2 ou 3 doses.

O conceito da comunidade terapêutica, iniciado pela Daytop Village e Phoenix House, inclui o tratamento sem drogas para viver em centros comunitários onde as pessoas que usam drogas são treinadas e reorientadas, o que lhes permite construir uma nova vida. A acomodação no centro geralmente dura 15 meses. Essas comunidades ajudam, até mesmo transformar alguns pacientes. No entanto, o nível de aposentadoria inicial é muito alto. Quão bem essas comunidades funcionam, quantos deles devem estar abertos, quanto eles devem ser subsidiados pela sociedade, ainda não está claro.