Opiáceos: dependência, sintomas e tratamento

O uso de opioides para fins médicos sem supervisão de profissionais de saúde e qualquer uso para indicações não médicas pode levar a consequências graves, com o desenvolvimento de dependência. Caracteriza-se por uma necessidade extremamente forte de continuar a tomar opioides, o desenvolvimento de tolerância, quando um aumento na dose é necessário para atingir o efeito inicial, e dependência física, cuja gravidade aumenta com o aumento da dosagem e da duração do uso.

A dependência de opioides está aumentando rapidamente. A heroína é a substância mais comumente usada, sendo o uso de ópio raro. A dependência de analgésicos opioides prescritos, como morfina e oxicodona, está aumentando, com um certo aumento na proporção de pessoas que os utilizam para fins médicos legítimos. Além disso, muitas pessoas descobrem que o uso de opioides lhes permite lidar com o que consideram um estresse intolerável da vida.

A dependência física leva inevitavelmente ao uso contínuo do mesmo opioide ou de uma droga relacionada para prevenir a abstinência. A abstinência da droga ou a administração de um antagonista causa o desenvolvimento de uma síndrome de abstinência característica.

Uma dose terapêutica tomada regularmente por 2 a 3 dias pode levar a alguma tolerância e dependência e, quando o medicamento é interrompido, a pessoa pode apresentar sintomas leves de abstinência, quase imperceptíveis, ou semelhantes aos da gripe.

Pacientes com dor crônica que exigem uso prolongado não devem ser considerados dependentes químicos, embora possam apresentar alguns problemas de tolerância e dependência física. Os opioides causam tolerância cruzada, de modo que os pacientes podem substituir um medicamento por outro. Pessoas que desenvolveram tolerância podem apresentar poucos sintomas de uso de drogas, conseguem viver normalmente no dia a dia, mas têm dificuldade persistente para obter a droga. A tolerância aos diferentes efeitos dessas drogas frequentemente se desenvolve de forma desigual. Por exemplo, usuários de heroína podem ser altamente tolerantes aos efeitos eufóricos e letais da heroína, mas ainda apresentar pupilas dilatadas e constipação.

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Sintomas de dependência de opioides

A intoxicação aguda (overdose) é caracterizada por euforia, rubor, coceira (especialmente para morfina), miose, sonolência, diminuição da frequência e profundidade da respiração, hipotensão, bradicardia e diminuição da temperatura corporal.

Pode-se suspeitar de dependência física se o paciente injeta opioides 3 ou mais vezes ao dia, apresenta marcas recentes de injeção, apresenta sinais e sintomas de abstinência ou apresenta glicuronídeo de morfina na urina (a heroína é biotransformada em morfina, conjugada com glicuronídeo e excretada). Como a heroína é frequentemente inalada, o septo nasal pode ser perfurado.

Os sintomas de abstinência geralmente incluem sinais e sintomas de hiperatividade do SNC. A gravidade da síndrome aumenta com o aumento da dose de opioide e da duração da dependência. Os sintomas de abstinência começam 4 horas após a administração do medicamento e atingem o pico em 72 horas para a heroína. A ansiedade associada à fissura pela droga é seguida por aumento da frequência respiratória em repouso (> 16 respirações por minuto), geralmente com bocejos, sudorese, lacrimejamento e rinorreia. Outros sintomas incluem midríase, piloereção (arrepios), tremores, espasmos musculares, ondas de calor e frio, dor muscular e anorexia. A abstinência em pacientes que tomam metadona (que tem uma meia-vida mais longa) se desenvolve mais lentamente e tem aparência menos grave do que a abstinência de heroína, embora os pacientes possam descrevê-la como mais grave.

Complicações do vício em heroína

As complicações do vício em heroína estão relacionadas à administração inadequada da droga, às características da droga, à overdose ou ao comportamento em estado de intoxicação. As principais complicações envolvem os sistemas pulmonar, esquelético e nervoso; hepatite e alterações imunológicas são possíveis.

Podem ocorrer pneumonite aspirativa, pneumonia, abscesso pulmonar, embolia pulmonar séptica e atelectasia. Fibrose pulmonar devido à granulomatose por talco pode se desenvolver se analgésicos opioides forem injetados em comprimidos. A dependência crônica de heroína resulta em diminuição da capacidade vital e uma diminuição leve a moderada da capacidade de difusão. Esses efeitos são distintos do edema pulmonar que pode ocorrer com a injeção de heroína. Muitos pacientes que usam heroína fumam um ou mais maços de cigarro por dia, o que os torna particularmente suscetíveis a uma variedade de infecções pulmonares.

Podem ocorrer hepatites virais A, B e C. A combinação de hepatite viral e, frequentemente, o consumo excessivo de álcool pode contribuir para a alta incidência de disfunção hepática.

A complicação musculoesquelética mais comum é a osteomielite (especialmente da coluna lombar), possivelmente devido à disseminação hematogênica de organismos a partir de injeções não estéreis. Espondilite infecciosa e sacrolitíase podem ocorrer. Na miosite ossificante (injeção de um medicamento nas veias cubitais), o músculo braquial é danificado pela manipulação inadequada da agulha, seguida pela substituição dos ligamentos musculares por massa calcificada (metaplasia extraóssea).

A hipergamaglobulinemia, tanto IgG quanto IgM, é observada em cerca de 90% dos dependentes químicos. As razões para isso não são claras, mas provavelmente refletem a estimulação antigênica repetida por infecções e a administração parenteral diária de substâncias estranhas. A hipergamaglobulinemia é reduzida pela terapia de manutenção com metadona. Pacientes que usam heroína e outras drogas intravenosas apresentam um risco extremamente alto de infecção pelo HIV e AIDS. Em comunidades onde agulhas e seringas são compartilhadas, a disseminação da AIDS é alarmante.

Distúrbios neurológicos em pacientes que usam heroína são geralmente complicações não infecciosas de coma e anoxia cerebral. Ambliopia tóxica (provavelmente devido à substituição da heroína por quinina para adulteração), mielite transversa, várias mononeuropatias e polineuropatias e síndrome de Julian-Barré podem ser observadas. Complicações cerebrais também incluem aquelas secundárias à endocardite bacteriana (meningite bacteriana, aneurisma micótico, abscesso cerebral, abscesso subdural e epidural), hepatite viral ou tétano e malária cerebral falciparum aguda. Algumas complicações neurológicas podem estar associadas a reações alérgicas a uma mistura de heroína e adulterantes.

Podem ocorrer abscessos superficiais na pele, celulite, linfangite, linfadenite e flebite devido a agulhas contaminadas. Muitos usuários de heroína começam injetando por via subcutânea e podem retornar a essa via quando cicatrizes graves tornam as veias inacessíveis. Quando os dependentes chegam ao ponto de desespero, úlceras na pele podem se desenvolver em locais incomuns. Agulhas e drogas contaminadas podem causar endocardite bacteriana, hepatite e infecção pelo HIV. Essas complicações acompanham injeções frequentes. À medida que a potência da heroína aumenta, mais pessoas estão cheirando e fumando heroína, o que pode reduzir os problemas associados à contaminação microbiana.

Complicações associadas ao uso de heroína são frequentemente transmitidas ao feto por mães usuárias de heroína. Como a heroína e a metadona atravessam facilmente a placenta, o feto rapidamente se torna fisicamente dependente. Mães infectadas com HIV ou hepatite B podem transmitir a infecção ao feto. Gestantes diagnosticadas precocemente devem receber terapia de manutenção com metadona. A abstinência é, sem dúvida, melhor para o feto, mas essas mães frequentemente retornam ao uso de heroína e recusam cuidados pré-natais. A retirada tardia de heroína ou metadona em gestantes pode causar parto prematuro; portanto, gestantes em estágios avançados da gravidez são mais bem estabilizadas com metadona do que em risco de abstinência de opioides. Mães em terapia de manutenção com metadona podem amamentar seus bebês sem problemas clínicos perceptíveis, uma vez que as concentrações da droga no leite são mínimas.

Bebês nascidos de mães viciadas em opioides podem apresentar tremores, choro alto, tremores, convulsões (raramente) e taquipneia.

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Tratamento para dependência de opioides

Uso agudo. A superdosagem geralmente é tratada com o antagonista opioide naloxona (0,4 a 2 mg por via intravenosa), pois não apresenta propriedades depressivas respiratórias. Ele reverte rapidamente a inconsciência induzida por opioides. Como alguns pacientes ficam agitados e agressivos após emergirem de um estado comatoso, pode ser necessária contenção física antes do uso de antagonistas. Todos os pacientes com superdosagem devem ser hospitalizados e observados por pelo menos 24 horas, pois a naloxona tem uma duração de ação relativamente curta. A depressão respiratória também pode recorrer em poucas horas, especialmente com metadona, exigindo a repetição da administração de metadona em uma dose apropriada para esse período. O edema pulmonar grave, que pode levar à morte por hipóxia, geralmente não é tratado com naloxona e sua relação com a superdosagem não é clara.

Uso crônico. O tratamento clínico de dependentes de heroína é extremamente difícil. A epidemia de AIDS impulsionou o movimento de redução de danos, a busca por maneiras adequadas de reduzir os danos causados pelas drogas sem interromper o uso. Por exemplo, o fornecimento de agulhas e seringas limpas para injeções pode reduzir a disseminação do HIV. Apesar dessas evidências de redução de danos, o financiamento federal nos Estados Unidos não fornece agulhas e seringas para usuários de drogas intravenosas. Outras estratégias de redução de danos, como fácil acesso a programas de substituição de metadona ou buprenorfina, estratégias alternativas de manutenção e restrições reduzidas às prescrições de substâncias psicoativas, são mais comuns em alguns países europeus do que nos Estados Unidos, onde esses programas são vistos como incentivo ao uso de drogas.

O médico deve estar plenamente ciente das leis federais, estaduais e locais. O tratamento é complicado pela necessidade de lidar com as atitudes da sociedade em relação ao tratamento de pacientes dependentes químicos (incluindo as atitudes de autoridades policiais, outros médicos e profissionais de saúde). Na maioria dos casos, o médico deve encaminhar o paciente para um centro de tratamento especializado, em vez de tentar tratá-lo ele mesmo.

Para que os medicamentos opioides sejam legalmente usados no tratamento da dependência, o médico deve estar convencido da existência de dependência física em opioides. No entanto, muitos pacientes que buscam ajuda usam heroína de baixa qualidade, que pode não causar dependência física. A dependência de heroína de baixa qualidade (que pode ocorrer em pessoas que tomam analgésicos opioides há muito tempo) pode ser tratada reduzindo gradualmente a dose, substituindo-a por opioides fracos (como o propoxifeno) ou usando benzodiazepínicos (que não apresentam tolerância cruzada com opioides) em doses decrescentes.

A abstinência é autolimitada e, embora extremamente desagradável, não representa risco de vida. Efeitos metabólicos e físicos leves da abstinência podem persistir por até 6 meses. Não está claro se essa abstinência prolongada contribui para a recaída. O comportamento de busca por drogas geralmente começa com os primeiros sintomas de abstinência, e a equipe do hospital deve estar atenta a esse comportamento. Visitas devem ser limitadas. Muitos pacientes com sintomas de abstinência têm problemas médicos subjacentes que precisam ser diagnosticados e tratados.

A substituição por metadona é o método preferido para a abstinência de opioides em pacientes gravemente dependentes, devido à longa meia-vida da metadona e à sedação e euforia menos pronunciadas. A metadona é administrada por via oral em quantidades mínimas (geralmente 15-40 mg uma vez ao dia), o que previne sintomas graves de abstinência, mas não necessariamente todos eles. Doses mais altas são administradas se houver evidência de abstinência. Doses de 25 mg ou mais podem causar inconsciência, a menos que o paciente tenha desenvolvido tolerância. Uma vez estabelecida uma dose apropriada, ela deve ser reduzida progressivamente em no máximo 20% ao dia. Os pacientes geralmente ficam irritáveis e solicitam doses adicionais. A abstinência da metadona é semelhante à da heroína, mas o início é mais gradual e tardio, 36-72 horas após a cessação do uso. Os sintomas agudos de abstinência geralmente diminuem em 10 dias, mas os pacientes frequentemente relatam dores musculares profundas. Fraqueza, insônia e ansiedade generalizada são comuns por vários meses. A abstinência de metadona em dependentes em terapia de manutenção com metadona pode ser particularmente difícil, pois a dose de metadona pode chegar a 100 mg/dia. Em geral, a desintoxicação deve começar com uma redução da dose para 60 mg uma vez ao dia durante várias semanas antes de tentar a desintoxicação completa.

O fármaco adrenérgico central clonidina pode reverter praticamente todos os sinais de abstinência de opioides. Provavelmente, reduz o turnover adrenérgico central secundário à estimulação do receptor central (a clonidina reduz a pressão arterial por um mecanismo semelhante). No entanto, a clonidina pode causar hipotensão e sonolência, e sua abstinência pode resultar em ansiedade, insônia, irritabilidade, taquicardia e cefaleia. A clonidina pode ajudar pacientes com abstinência de heroína ou metadona antes de iniciarem o tratamento com naltrexona oral. A buprenorfina, um agonista-antagonista opioide misto, também pode ser usada com sucesso na abstinência.

Tratamento de manutenção para dependência de opioides

Não há consenso sobre o tratamento de longo prazo para pacientes dependentes de opioides. Nos Estados Unidos, milhares de pacientes dependentes de opioides participam de programas de manutenção com metadona, projetados para controlar a capacidade de resolução de problemas dos pacientes, fornecendo-lhes altas doses de metadona oral, permitindo-lhes ser socialmente produtivos. A metadona bloqueia os efeitos da heroína injetável e alivia a vontade de consumir a droga. Para muitos pacientes, o programa funciona. No entanto, o uso generalizado de metadona provocou agitação social e política, e muitas pessoas questionam a utilidade do tratamento.

A buprenorfina, um agonista-antagonista, está disponível para o tratamento de manutenção de pacientes dependentes de opioides e está se tornando uma opção preferencial em relação à metadona. Ela bloqueia os receptores, desencorajando o uso ilícito de heroína ou outros analgésicos opioides. A buprenorfina pode ser prescrita por médicos especialmente treinados e certificados pelo governo federal. A dose usual é de um comprimido de 8 ou 16 mg uma vez ao dia. Para muitos dependentes de opioides, essa opção é preferível a um programa de metadona, pois elimina a necessidade de frequentar uma clínica de manutenção com metadona.

O acetato de levometadil (LAAM) é um opioide de ação prolongada intimamente relacionado à metadona. Alguns pacientes que tomam LAAM apresentam intervalos QT anormais. Portanto, seu uso não é aprovado, e os pacientes que o recebem devem fazer a transição para a terapia de manutenção com metadona. O LAAM é administrado três vezes por semana, reduzindo o custo e o incômodo das consultas diárias com o paciente ou da administração de medicamentos em casa. Uma dose de 100 mg três vezes por semana é comparável à metadona na dose de 80 mg uma vez ao dia.

A naltrexona, um antagonista opioide biodisponível por via oral, bloqueia os efeitos da heroína. Possui propriedades agonistas fracas, e a maioria dos pacientes dependentes de opioides não a toma voluntariamente. A dose usual é de 50 mg uma vez ao dia ou 350 mg/semana, dividida em 2 ou 3 doses.

O conceito de comunidade terapêutica, pioneiro da Daytop Village e da Phoenix House, envolve tratamento residencial sem drogas em centros comunitários onde usuários de drogas são educados e reorientados, permitindo-lhes construir novas vidas. As estadias residenciais geralmente duram 15 meses. Essas comunidades ajudam, e até mesmo transformam, alguns pacientes. No entanto, a taxa inicial de abandono é muito alta. Ainda não está claro como essas comunidades funcionam, quantas devem ser abertas e quanto a comunidade deve subsidiá-las.