Falso aneurisma

Um falso aneurisma (pseudoaneurisma, hematoma pulsátil, AP) é uma comunicação entre o lúmen de uma artéria e o tecido conjuntivo adjacente, que leva à formação de uma cavidade preenchida por sangue. A cavidade do hematoma não contém as estruturas da parede arterial normal (média e adventícia), o que o distingue de um aneurisma verdadeiro. O mecanismo de formação do AP é a reabsorção de um trombo que recobre o local da punção. [ 1 ]

Aneurismas verdadeiros e falsos

Tanto os aneurismas verdadeiros quanto os falsos têm muito em comum – em particular, ambas as patologias se manifestam de forma quase idêntica. No entanto, um aneurisma verdadeiro é uma expansão vascular patológica, fusiforme ou sacular. Um falso aneurisma é o resultado de vazamento de sangue após lesão de um vaso. Na maioria dos casos, o histórico do paciente com pseudoaneurisma indica cateterismo, procedimentos vasculares invasivos, trauma, processos inflamatórios ou tumorais locais que podem danificar a parede arterial.

Portanto, as principais diferenças entre as duas patologias são as seguintes:

1. Um aneurisma verdadeiro é uma expansão do lúmen vascular, enquanto um aneurisma falso é um acúmulo de sangue fora da artéria afetada.
2. Em ambos os casos, é possível a expansão patológica de um foco patológico já formado, mas o falso aneurisma não se rompe com essa expansão.
3. A taxa de mortalidade de aneurismas verdadeiros é muito maior do que a de aneurismas falsos.

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Epidemiologia

A localização mais típica de um falso aneurisma é a artéria carótida, a artéria vertebral (extra e intracraniana). Em geral, a patologia pode afetar qualquer vaso arterial – desde a artéria femoral (ao realizar cateterismo coronário) até a rede vascular da cavidade abdominal (na pancreatite).

Na maioria dos pacientes, um falso aneurisma é formado a partir da adventícia, a fina membrana vascular externa, e do foco formado de hemorragia.

Sua frequência de desenvolvimento varia de 0,1 a 0,2% na angiografia coronária diagnóstica e de 0,5 a 6,3% (em média 1%) na ICP. O tempo de formação do foco hemorrágico varia de 14 dias a 10 anos, mas, na maioria das vezes, a patologia se desenvolve dentro de um mês a partir do momento do dano vascular.

Homens de meia-idade e idosos têm maior probabilidade de adoecer (proporção de aproximadamente 6:4).

Causas Falso aneurisma

Um falso aneurisma é, em todos os casos, o resultado de algum dano à parede do vaso — isto é, trauma, de fora ou de dentro.

Tais danos podem ocorrer durante procedimentos médicos, como angiografias, quando um médico injeta um agente de contraste em um vaso usando um cateter especial. Em tal situação, a falta de cuidado pode levar a lesões intravasculares.

À medida que os processos purulentos-inflamatórios se espalham, eles também podem afetar os vasos arteriais: suas paredes “derretem” na área de contato com a zona de inflamação, o sangue flui e um local de hemorragia é formado.

Também é impossível negar a possibilidade de danos microscópicos à artéria durante a cirurgia, bem como em decorrência de impactos externos. Frequentemente, a formação de falsos aneurismas é consequência de acidentes de trânsito, contusões graves e lesões esportivas.

Um falso aneurisma também pode se formar no contexto de um aneurisma verdadeiro: a parede vascular fica mais fina, ocorrem microdanos e, como resultado, um local de hemorragia é formado.

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Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento de um falso aneurisma incluem o uso de um introdutor de maior diâmetro, uma combinação de medicamentos antitrombóticos, uma duração maior do procedimento, dificuldades na realização da punção da artéria femoral e as características anatômicas do paciente.

Os seguintes fatores também predispõem ao desenvolvimento de um falso aneurisma:

• realização de intervenção cirúrgica em um vaso, cateterismo médico (manipulação arterial usando um cateter);
• trauma contuso - por exemplo, um hematoma causado por um acidente de trânsito, uma queda ou um golpe direto, durante um treinamento esportivo;
• processo infeccioso e inflamatório no corpo;
• pressão alta;
• processos tumorais;
• uso descontrolado ou injustificado de certos medicamentos.

Patogênese

A hemorragia ocorre como consequência de lesões traumáticas ou de diversas condições patológicas. Em um processo patológico ativo, um vaso sanguíneo é danificado interna ou externamente, e o acúmulo de sangue leva à compressão de tecidos e estruturas próximas, e órgãos individuais sofrem.

Um falso aneurisma pode ter tamanhos diferentes. Pressão alta, uso prolongado de medicamentos que afetam a coagulação sanguínea e processos tumorais desempenham um papel desfavorável no desenvolvimento da patologia.

A formação de falsos aneurismas no cérebro é especialmente perigosa. A causa mais comum desse fenômeno é o traumatismo cranioencefálico, que causa uma série de distúrbios associados à função cerebral. Como o crânio é uma estrutura óssea forte, ele não consegue se esticar e alterar seu volume. Isso resulta na criação de pressão excessiva pelo falso aneurisma nas regiões cerebrais, no líquido cefalorraquidiano e na rede vascular do cérebro. Isso agrava significativamente o quadro patológico do paciente.

Todos os processos acima estão interligados. O resultado posterior de um falso aneurisma depende do volume do hematoma, de sua localização e da presença de distúrbios em estruturas, órgãos e sistemas próximos.

Sintomas Falso aneurisma

Na maioria dos pacientes, um falso aneurisma apresenta poucas manifestações clínicas pronunciadas, sem sangramento externo abundante, podendo permanecer despercebido por muito tempo. O principal sintoma é um ruído característico que aumenta com a pulsação e só pode ser identificado pela ausculta.

Por exemplo, o falso aneurisma aórtico se manifesta:

1. taquicardia;
2. tontura, dificuldade para respirar;
3. dor no peito;
4. turvação da consciência por curto prazo.

Se o falso aneurisma for pequeno, pode não haver nenhum sintoma. O quadro clínico se manifesta quando o local da hemorragia começa a pressionar as estruturas próximas.

O aneurisma ventricular se manifesta:

• dificuldade para respirar, especialmente quando deitado;
• respiração rápida;
• tosse seca que não traz alívio;
• pele azulada;
• inchaço das pernas;
• acúmulo de líquido na cavidade abdominal.

Com um falso aneurisma da artéria femoral, pode ocorrer o seguinte:

• sensações dolorosas, com tendência a aumentar com a atividade física;
• às vezes – irradiação da dor para a região da virilha;
• sensação pulsante na área da artéria femoral;
• dormência nas pernas;
• espasmos convulsivos dos músculos;
• coloração azulada da pele dos pés.

Os primeiros sinais dependem em grande parte da localização do falso aneurisma. No entanto, os sintomas mais comuns em todos os casos são pulsação do foco patológico e dor. Frequentemente, observam-se palidez e cianose da pele. [ 13 ]

Formulários

Um falso aneurisma é, na maioria dos casos, traumático e pode afetar diferentes tipos de vasos. Dependendo disso, distinguem-se os falsos aneurismas arteriais, venosos e arteriovenosos combinados. Há também uma classificação dependendo da localização do foco patológico:

• Um falso aneurisma da aorta pode ocorrer na região abdominal, que atravessa a parte inferior do abdômen, ou na região torácica, que fica localizada no tórax.
• Um falso aneurisma da artéria femoral pode afetar qualquer parte do vaso localizada na região do terço superior da coxa, dentro do triângulo femoral. A artéria na parte média da coxa é recoberta pelo músculo sartório e, na parte inferior, corre no canal adutor.
• Um falso aneurisma do coração (ventrículo) se forma quando o músculo cardíaco infartado é danificado e uma cavidade se forma dentro das aderências pericárdicas. O ventrículo esquerdo geralmente é afetado, e sua parede, envolvida pelo pericárdio circundante, é rompida. Um falso aneurisma do ventrículo esquerdo geralmente se localiza em sua superfície posterior (a parte ântero-septal é uma localização comum para um verdadeiro aneurisma do coração).
• Um falso aneurisma dos membros inferiores pode ser detectado no segmento aortoilíaco, femoropoplíteo ou poplíteo-tibial. Lesões múltiplas (em vários níveis) são frequentemente observadas – por exemplo, quando um falso aneurisma na virilha não é o único, e focos semelhantes são diagnosticados ao longo de todo o comprimento do vaso. Na maioria dos casos, o problema é detectado na fossa poplítea: um falso aneurisma da artéria poplítea é uma das variantes mais comuns dessas patologias na rede vascular periférica. A artéria poplítea é um vaso principal que se estende da parte inferior da coxa até a parte superior da perna.

Complicações e consequências

O resultado de um falso aneurisma depende do tamanho da formação, da sua tendência a aumentar e da oportunidade de procurar ajuda médica. Se o processo patológico não for tratado, podem surgir diversas complicações, por exemplo:

• ruptura de um local de acúmulo de sangue com subsequente hemorragia no tecido;
• infecção do foco patológico, desenvolvimento de um processo infeccioso e inflamatório com sua disseminação para a parede vascular adjacente;
• formação de fístula com estruturas circundantes (tecidos, órgãos);
• formação de trombo na área de acúmulo de sangue com posterior entrada do coágulo no sistema circulatório.

Para evitar tais complicações, não é recomendado adiar a consulta médica ou ignorar suas prescrições.

Diagnósticos Falso aneurisma

A maioria dos pacientes com um falso aneurisma em estágio inicial é encaminhada a um terapeuta ou clínico geral, em vez de um neurologista ou cirurgião. Se o médico suspeitar de patologia vascular, com base nas queixas e outras informações coletadas, o paciente é encaminhado a um especialista para diagnósticos mais aprofundados.

O neurologista avalia o estado neurológico com base nas indicações (examina, verifica a atividade reflexa). Em seguida, prescreve exames laboratoriais:

• exame clínico geral de sangue com fórmula leucocitária (para avaliar o estado geral do sistema hematopoiético e do organismo como um todo);
• avaliação dos indicadores de protrombina, fibrinogênio, antitrombina III;
• avaliação do coeficiente de aterogenicidade (colesterol total e HDL), indicadores do perfil lipídico e dos principais marcadores de aterosclerose.

A coleta de sangue é feita pela manhã, em jejum, mantendo-se o regime de hidratação. Não é necessária preparação especial.

O diagnóstico instrumental é mais frequentemente representado pelos seguintes estudos:

• Tomografia computadorizada – permite a visualização de um falso aneurisma, seu volume e a avaliação de seu impacto nas estruturas próximas. Com base nos resultados diagnósticos, o especialista pode determinar as táticas e o volume do tratamento a ser realizado.
• Ressonância magnética – ajuda a examinar detalhadamente a área necessária do tecido mole, especialmente quando a tomografia computadorizada é de baixa eficiência.
• Angiografia cerebral (o procedimento de escolha para aneurismas cerebrais), angiografia por ressonância magnética, angiografia por TC (ajuda a realizar modelagem 3D dos vasos cerebrais, avaliar a localização da lesão em relação às estruturas vasculares ou ósseas).

Diagnóstico diferencial

As principais características distintivas de um aneurisma verdadeiro e falso são:

• Aneurisma verdadeiro:
  • pode se desenvolver em absolutamente qualquer artéria, incluindo a aorta, vasos cerebrais, coronários e periféricos;
  • ocorre como resultado de alterações patológicas, como aterosclerose, processos infecciosos e inflamatórios;
  • a parede aneurismática tem três camadas, assim como a parede vascular;
  • o aumento do aneurisma é acompanhado por necrose das fibras musculares.
• Falso aneurisma:
  • aparece como resultado de um defeito na parede vascular quando ela é danificada;
  • é uma cavidade localizada próxima a um vaso;
  • o aumento do falso aneurisma é acompanhado de necrose tecidual devido à compressão do lúmen arterial.

Tratamento Falso aneurisma

Nos estágios iniciais do desenvolvimento do falso aneurisma, a terapia medicamentosa pode ser suficiente. Tratamentos cirúrgicos mais radicais são prescritos conforme as indicações.

Entre os métodos não invasivos (não cirúrgicos), a compressão guiada por ultrassom e a injeção de trombina são particularmente populares.

O método de compressão guiada por ultrassom é adequado para pacientes com pequenos aneurismas falsos. O cirurgião utiliza um sensor de ultrassom especial e aplica compressão ao segmento do vaso afetado em ciclos de 10 minutos. Vários procedimentos podem ser necessários para atingir o efeito terapêutico desejado.

A injeção de trombina permite a coagulação do sangue dentro do falso aneurisma. O procedimento é simples e raramente apresenta complicações. Se o tratamento for ineficaz ou se a formação patológica for inicialmente grande, os médicos, sem perder tempo com o tratamento conservador, prescrevem imediatamente a intervenção cirúrgica.

Medicação

A terapia medicamentosa visa principalmente eliminar os sintomas existentes e normalizar as funções vitais do corpo. Os medicamentos são prescritos para manter os níveis de pressão arterial normais: é necessário manter a circulação sanguínea adequada e, ao mesmo tempo, prevenir o aumento do volume do falso aneurisma. Além disso, atuam no sistema de coagulação sanguínea, previnem e eliminam o edema e tomam medidas para fortalecer as paredes vasculares.

A pressão arterial não deve ser reduzida abruptamente: a redução gradual continua até atingir a faixa etária normal e, então, é mantida dentro dos limites especificados. Isso ajuda a reduzir o risco de sangramento contínuo e a normalizar o fluxo sanguíneo.

A terapia medicamentosa é apropriada:

1. se o falso aneurisma for pequeno e não exercer pressão significativa sobre as estruturas próximas;
2. se o falso aneurisma não causar deslocamento de tecido e não for acompanhado de sintomas pronunciados e distúrbios neurológicos.

Os seguintes medicamentos podem ser utilizados (conforme indicação):

• Bloqueadores dos canais de cálcio (Nimodipina, 30-60 mg até seis vezes ao dia durante uma semana) limitam a entrada de íons de cálcio na célula e reduzem a ativação da apoptose.
• Anti-hipoxantes e antioxidantes (Actovegin 1-2 comprimidos três vezes ao dia, Neurox na forma de injeções intramusculares, Citoflavina 2 comprimidos duas vezes ao dia, meia hora antes das refeições) previnem a formação de radicais livres, restauram a atividade enzimática e a proteção antioxidante, e melhoram a glicólise. Em alguns casos, o uso desses medicamentos é acompanhado de dores de cabeça, tonturas e tremores.
• Antagonistas do receptor NMDA (memantina, tomada uma vez ao dia em uma dose ajustada individualmente) ajudam a melhorar a função cerebral em falsos aneurismas cerebrais.
• Bloqueadores da resposta imunoinflamatória (Cycloferon, 1 vez ao dia, 450-600 mg por dose, meia hora antes das refeições) aumentam o nível de citocinas anti-inflamatórias e previnem a adesão dos granulócitos.
• Estabilizadores de membrana celular (Asparkam 1-2 comprimidos três vezes ao dia, com cautela - para pacientes com colecistite e hipotensão).

Nimesulida, diclofenaco, indometacina, ibuprofeno e cetorolaco são prescritos ativamente como analgésicos.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica para falso aneurisma é justificada na maioria dos casos, uma vez que os métodos conservadores são mais apropriados apenas nos estágios iniciais do desenvolvimento da patologia.

É possível utilizar um procedimento cirúrgico aberto ou fechado (endovascular): a escolha fica a critério do cirurgião e depende dos resultados do diagnóstico pré-operatório. A intervenção aberta envolve a remoção do falso aneurisma propriamente dito, seguida de próteses vasculares ou canulação (conforme indicado). Na técnica fechada, é realizada a remoção intravascular do foco patológico.

O resultado da cirurgia depende de uma série de fatores, incluindo o estado geral de saúde da pessoa, a gravidade do quadro clínico, o tamanho do pseudoaneurisma e a extensão das doenças existentes. A taxa de mortalidade após a correção cirúrgica do pseudoaneurisma da artéria coronária é de cerca de 25%.

Prevenção

A prevenção convencional da formação de falsos aneurismas envolve a exclusão máxima dos fatores que os provocam. Os médicos recomendam:

1. evitar lesões e possíveis danos vasculares;
2. controlar a pressão arterial;
3. abandonar maus hábitos (em particular, fumar);
4. aprender a superar com sucesso situações estressantes;
5. Caminhe com mais frequência ao ar livre, evite inatividade física e esforço físico excessivo.

Um estilo de vida saudável é relevante para pessoas de qualquer idade. Ao mesmo tempo, você deve prestar muita atenção à sua própria saúde se já tiver alguma patologia. Infelizmente, muitos pacientes, sabendo de suas doenças, ignoram consultas com cardiologistas, endocrinologistas e terapeutas, e não controlam a pressão arterial, o colesterol e os níveis de glicose no sangue. No entanto, é importante não apenas levar um estilo de vida ativo e saudável, alimentar-se corretamente, mas também manter a saúde com medicamentos e seguir as orientações médicas.

Previsão

Pacientes com aneurismas falsos crônicos assintomáticos com diâmetro inferior a 30 mm e sem aumento da dinâmica são tratados de forma conservadora. Segundo algumas estatísticas, com base no tratamento medicamentoso ao longo de quatro anos de observação, apenas um óbito foi registrado em cada dez pacientes, e em três casos houve o desenvolvimento de acidente vascular cerebral isquêmico.

Métodos modernos de tratamento de falsos aneurismas apresentam bons resultados na maioria dos casos. Após a conclusão do tratamento, o paciente deve permanecer sob a supervisão do médico assistente por algum tempo. Para prevenir complicações tromboembólicas, é prescrito o uso prolongado de anticoagulantes.

No entanto, o método mais indicado para tratar um falso aneurisma é a cirurgia. A operação é especialmente recomendada para pacientes com danos em duas ou mais artérias, bem como em vasos coronários.

O prognóstico a longo prazo depende do tamanho do acúmulo de sangue. Numerosos estudos comprovam que, se houver um pseudoaneurisma grande, há uma alta probabilidade de que uma pessoa desenvolva outros focos aneurismáticos. Portanto, as recidivas são mais prováveis se o pseudoaneurisma tiver um diâmetro de 20 milímetros ou mais. Um fator adicional para uma possível recidiva é a trombocitopenia.

Literatura

• Shlyakhto, EV Cardiologia: diretrizes nacionais / editado por EV Shlyakhto. - 2ª ed., revisada e ampliada. - Moscou: GEOTAR-Media, 2021
• Cardiologia segundo Hurst. Volume 1, 2, 3. 2023