Oligoartrite

A oligoartrite – inflamação de duas a três articulações – é característica de um grande número de doenças. Para confirmar a natureza inflamatória da oligoartrite, é crucial examinar o líquido cefalorraquidiano com a detecção de citose elevada (> 1000 em 1 μl), bem como a ausência de alterações radiográficas características de várias doenças articulares não inflamatórias (osteoartrite, necrose óssea isquêmica). As alterações radiográficas características da oligoartrite desenvolvem-se lentamente, ao longo de meses, sendo a primeira a osteoporose periarticular. A única exceção é a artrite purulenta (osteoporose periarticular e sinais de destruição da cartilagem, como estreitamento do espaço articular, podem aparecer em poucos dias).

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O que causa oligoartrite?

Oligoartrite acompanhada de febre (>38 °C)

A discussão da natureza séptica da oligoartrite é necessária apenas em casos raros (a monoartrite predomina na sepse). A oligoartrite pode ocorrer na sepse estafilocócica, gonorreia e brucelose. O principal valor diagnóstico é a anamnese, os sintomas gerais de intoxicação (febre com calafrios, fraqueza intensa, cefaleia), dor muito intensa nas articulações afetadas (inclusive em repouso), a detecção da porta de entrada da infecção e os sintomas "extra-articulares" característicos (na gonorreia - erupção cutânea vesicular ou papular com conteúdo hemorrágico). De importância decisiva para o diagnóstico são os resultados do exame do líquido cefalorraquidiano (citose > 50.000 com predomínio de neutrófilos); bacterioscopia com coloração de Gram e resultado de cultura positivo.

Doenças não infecciosas que são sempre ou em alguns casos acompanhadas de febre incluem doença de Still, oligoartrite reativa, artrite microcristalina (gota e doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio), AR, IRA, bem como doenças oncológicas que ocorrem com manifestações paraneoplásicas na forma de oligoartrite.

Doença de Still do adulto

O principal valor diagnóstico diferencial é a erupção cutânea peculiar (sem coceira, predominantemente manchada, de cor salmão, que aparece no pico da febre), leucocitose significativa tanto do sangue periférico quanto do líquido cefalorraquidiano, alta concentração de ferritina e nível normal de procalcitonina no sangue.

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Oligoartrite reativa

Caracteriza-se por uma clara conexão cronológica (dentro de 1 a 3 semanas) com uma infecção intestinal ou urogenital aguda clinicamente expressa (causada principalmente por Chlmydia trachomatis); oligoartrite assimétrica das articulações médias e grandes das pernas; entesite; dactilite; às vezes também sacroileíte, espondilite, ceratodermia e conjuntivite. Em alguns casos, a febre também pode acompanhar a oligoartrite, desenvolvendo-se com outras espondiloartrites soronegativas (artrite psoriática, EA, oligoartrite em doenças inflamatórias intestinais crônicas).

Gota

A oligoartrite (principalmente das articulações dos membros inferiores) geralmente não é a primeira manifestação da gota. Esses pacientes geralmente apresentam histórico de monoartrite aguda recorrente. O principal valor diagnóstico é a detecção de cristais de urato no líquido cefalorraquidiano.

Doença de Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio

Gota de pirofosfato, pseudogota e condrocalcinose. Desenvolve-se principalmente em idosos. Pode ser provocada por infecções intercorrentes, traumas e cirurgias. Geralmente, as articulações do joelho são afetadas. A condrocalcinose é característica tanto das articulações clinicamente afetadas quanto de outras articulações (calcificação do menisco e da cartilagem articular). O diagnóstico é confirmado pela detecção de cristais de pirofosfato de calcina di-hidratada no líquido cefalorraquidiano.

Artrite reumatoide

Oligoartrite acompanhada de febre é mais característica da variante soronegativa da doença.

Febre reumática aguda

De importância diagnóstica são a associação cronológica com amigdalite aguda, faringite e/ou escarlatina, dor articular muito intensa, a natureza migratória da artrite, sinais de envolvimento cardíaco e a detecção de marcadores sorológicos de infecção estreptocócica aguda. A oligoartrite pós-estreptocócica sem envolvimento cardíaco também é possível.

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Doenças oncológicas

Em adultos, a oligoartrite é regularmente observada em leucemias agudas, leucemias linfocíticas crônicas e alguns tipos de linfomas (linfadenopatia angioimunoblástica). Os seguintes sintomas devem ser alarmantes em relação a tumores hematológicos e linfáticos: aumento generalizado dos linfonodos, fígado e baço, alterações persistentes no sangue periférico (anemia, hiperleucocitose com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, para formas imaturas, leucopenia, pancitopenia).

De grande valor, embora não absoluto, para distinguir entre infecções bacterianas que ocorrem com oligoartrite (exceto tuberculose) e artrite não infecciosa acompanhada de febre, são os resultados da determinação da procalcitonina e do sangue; um aumento no nível de procalcitonina acima de 0,5 pg/ml provavelmente indica uma infecção bacteriana. Um resultado negativo neste teste não exclui o diagnóstico de infecção.

Oligoartrite persistente sem febre

A maioria dos pacientes acaba sendo diagnosticada com uma doença do grupo de espondiloartrite soronegativa ou artrite reumatoide.

As doenças do grupo das espondiloartrites soronegativas são caracterizadas por lesões predominantemente assimétricas das articulações médias e grandes das pernas, além de sinais adicionais, como entesite (especialmente na região dos calcanhares), artrite das articulações interfalângicas distais das mãos, dactilite (oligoartrite em combinação com tenossinovite), lesões das articulações esternocostais, sacroileíte, espondilite, uveíte anterior, aortite, insuficiência da valva aórtica, distúrbios da condução atrioventricular, psoríase cutânea e ungueal, detecção de HLA-B27, sinais de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa inespecífica e presença de doenças desse grupo em parentes diretos. Na maioria das vezes, a oligoartrite crônica desse grupo de doenças é observada em pacientes com psoríase. Se houver suspeita de espondiloartrite, independentemente das manifestações clínicas, é indicado um exame radiográfico das articulações sacroilíacas.

Na artrite reumatoide, o envolvimento de 1 a 3 articulações geralmente representa apenas uma fase relativamente curta da doença. Com o tempo (geralmente no primeiro ano da doença), a inflamação de outras articulações se junta, incluindo as pequenas articulações das mãos e dos pés.

Como a oligoartrite é reconhecida?

Para esclarecer o diagnóstico nosológico da oligoartrite, a anamnese e a identificação de alterações em outros órgãos e sistemas características de diversas doenças reumáticas, endócrinas, metabólicas e outras são de fundamental importância.

O papel da biópsia sinovial

Em geral, o valor diagnóstico da biópsia da membrana sinovial é pequeno. Via de regra, um estudo morfológico regular não fornece mais informações do que um exame completo do líquido cefalorraquidiano. Somente em casos raros, e às vezes apenas com o uso de colorações especiais, a biópsia da membrana sinovial pode estabelecer um diagnóstico previamente incerto, por exemplo, em doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose), hemocromatose (coloração para ferro segundo Perls), doença de Whipple (coloração com reagente de iodo-Schiff), amiloidose (coloração com vermelho Congo). Como demonstrado, o estudo do líquido cefalorraquidiano é mais informativo na artrite microcristalina, na osteoartrose e uma biópsia sinovial (sob artroscopia) na condromatose sinovial e no hemangioma da membrana sinovial. No entanto, deve-se ressaltar que a biópsia sinovial é sempre desejável quando há suspeita de doenças articulares caracterizadas por alterações morfológicas específicas (tuberculose, sarcoidose, amiloidose), quando não é possível confirmar o diagnóstico por métodos menos invasivos. Além disso, a biópsia sinovial com posterior exame microbiológico também é indicada nos casos de suspeita de lesão infeciosa da articulação, tanto na artrite purulenta aguda quanto na artrite crônica não purulenta, por exemplo, na doença de Whipple, oligoartrite fúngica, etc.

Raio X e outras técnicas de imagem

Para determinar as causas da oligoartrite e esclarecer a condição das articulações afetadas, a radiografia é obrigatória. Não há sinais radiográficos patognomônicos para doenças articulares individuais, mas alterações que não contradizem ou contradizem o dano articular inflamatório ou que direcionam o diagnóstico na direção correta podem ser estabelecidas.

• Oligoartrite supurativa: desenvolvimento rápido (nas primeiras semanas) de osteoporose periarticular e estreitamento do espaço articular.
• Oligoartrite crônica não supurativa: a seguinte sequência de desenvolvimento de alterações radiográficas é típica da AR: osteoporose periarticular -> estreitamento do espaço -> cistos e erosões marginais. Desvios dessa sequência (por exemplo, ausência de osteoporose periarticular na presença de estreitamento do espaço articular) devem ser considerados uma contradição a este diagnóstico.
• Oligoartrite das articulações periféricas na espondiloartrite: pode não haver osteoporose periarticular, pode ser observada proliferação focal de tecido osteoporótico (ao redor de erosões, nos locais de inserção da cápsula e dos tendões), periostite das metáfises ou diáfises.
• Oligoartrite psoriática: osteólise intra-articular e extra-articular típica, subluxações multidirecionais dos ossos; destruição característica das articulações interfalângicas distais das mãos.
• Oligoartrite gotosa: na artrite crônica, cistos intraósseos e erosões marginais são possíveis tanto nas partes articulares dos ossos quanto ao redor da articulação; a osteoporose periarticular é rara; as alterações são mais frequentemente encontradas nas articulações dos dedões dos pés.
• Doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio: condrocalcinose típica (meniscos, cartilagem articular), sinais de osteoartrose secundária em combinação com osteoporose periarticular; a condrocalcinose é mais frequentemente localizada nas articulações do joelho, cartilagem triangular nas articulações do punho e cartilagem da sínfise púbica.

O principal papel da ultrassonografia articular no diagnóstico e diagnóstico diferencial da oligoartrite é esclarecer a condição de articulações de difícil exame direto (ombro e quadril). O método permite avaliar a presença de derrame na cavidade articular, identificar patologias de tendões inseridos na área articular (rupturas, tenossinovite) e bursas profundas (bursite).

A tomografia computadorizada por raios X permite esclarecer a condição principalmente das estruturas ósseas das articulações. Este estudo é especialmente valioso para o diagnóstico de doenças articulares nas quais as alterações primárias estão localizadas no tecido ósseo (tuberculose, oligoartrite séptica devido à osteomielite), bem como para o diagnóstico diferencial de oligoartrite com tumores ósseos (por exemplo, com osteoma osteoide).

A ressonância magnética, diferentemente da tomografia computadorizada por raios X, é a mais informativa para visualizar a condição dos tecidos moles (cartilagem, meniscos, ligamentos intra-articulares, membrana sinovial, tendões e bolsas sinoviais). Além disso, a ressonância magnética permite identificar edema da medula óssea. Nesse sentido, é utilizada para o diagnóstico precoce de osteoartrite, outras doenças com base na patologia da cartilagem articular, necrose óssea isquêmica, fraturas ósseas ocultas (fraturas por estresse), sacroileíte, para identificar patologias traumáticas dos meniscos e ligamentos cruzados da articulação do joelho e patologias dos tecidos moles periarticulares.

A cintilografia esquelética com bifosfonatos marcados com tecnécio-99m permite identificar áreas do tecido ósseo onde o metabolismo é acelerado (aumento do acúmulo de radionuclídeo). Além disso, esse radiofármaco se acumula nos tecidos articulares onde o fluxo sanguíneo é aumentado (por exemplo, na membrana sinovial na artrite). Devido à sua altíssima sensibilidade e baixa especificidade, esse método é utilizado principalmente para obter informações preliminares sobre a localização do processo patológico. A natureza das alterações detectadas geralmente requer maior esclarecimento por meio de métodos de pesquisa tomográfica.