^

Saúde

O que é a desintoxicação e como é feita?

, Editor médico
Última revisão: 06.07.2025
Fact-checked
х

Todo o conteúdo do iLive é medicamente revisado ou verificado pelos fatos para garantir o máximo de precisão factual possível.

Temos diretrizes rigorosas de fornecimento e vinculamos apenas sites de mídia respeitáveis, instituições de pesquisa acadêmica e, sempre que possível, estudos médicos revisados por pares. Observe que os números entre parênteses ([1], [2], etc.) são links clicáveis para esses estudos.

Se você achar que algum dos nossos conteúdos é impreciso, desatualizado ou questionável, selecione-o e pressione Ctrl + Enter.

A desintoxicação é a neutralização de substâncias tóxicas de origem exógena e endógena, o mecanismo mais importante para manter a resistência química, que é todo um complexo de reações bioquímicas e biofísicas proporcionadas pela interação funcional de vários sistemas fisiológicos, incluindo o sistema imunológico do sangue, o sistema monooxigenase do fígado e os sistemas excretores dos órgãos excretores (trato gastrointestinal, pulmões, rins, pele).

A escolha direta das rotas de desintoxicação depende das propriedades físico-químicas do tóxico (peso molecular, solubilidade em água e gordura, ionização, etc.).

Deve-se notar que a desintoxicação imunológica é uma aquisição evolutiva relativamente tardia, característica apenas de vertebrados. Sua capacidade de "adaptação" para combater um agente estranho que penetrou no corpo torna a defesa imunológica uma arma universal contra praticamente todos os compostos possíveis com alto peso molecular. A maioria dos sistemas especializados no processamento de substâncias proteicas com menor peso molecular são chamados de conjugados; eles estão localizados no fígado, embora também estejam presentes em graus variados em outros órgãos.

O efeito das toxinas no corpo depende, em última análise, de seus efeitos nocivos e da gravidade dos mecanismos de desintoxicação. Estudos modernos sobre o problema do choque traumático demonstraram que imunocomplexos circulantes aparecem no sangue das vítimas imediatamente após a lesão. Esse fato confirma a presença de invasão antigênica na lesão por choque e indica que o antígeno encontra o anticorpo rapidamente após a lesão. A proteção imunológica contra uma toxina de alto peso molecular – um antígeno – consiste na produção de anticorpos – imunoglobulinas que têm a capacidade de se ligar ao antígeno da toxina e formar um complexo não tóxico. Portanto, neste caso, também estamos falando de um tipo de reação de conjugação. No entanto, sua característica surpreendente é que, em resposta ao aparecimento de um antígeno, o corpo começa a sintetizar apenas aquele clone de imunoglobulinas que é completamente idêntico ao antígeno e pode fornecer sua ligação seletiva. A síntese dessa imunoglobulina ocorre em linfócitos B com a participação de macrófagos e populações de linfócitos T.

O destino posterior do complexo imune é que ele é gradualmente lisado pelo sistema complemento, que consiste em uma cascata de enzimas proteolíticas. Os produtos de decomposição resultantes podem ser tóxicos, e isso se manifesta imediatamente como intoxicação se os processos imunológicos forem muito rápidos. A reação de ligação do antígeno com a formação de complexos imunes e sua subsequente divisão pelo sistema complemento pode ocorrer na superfície da membrana de muitas células, e a função de reconhecimento, como estudos recentes demonstraram, pertence não apenas às células linfoides, mas também a muitas outras que secretam proteínas com propriedades de imunoglobulinas. Essas células incluem hepatócitos, células dendríticas do baço, eritrócitos, fibroblastos, etc.

A glicoproteína fibronectina possui uma estrutura ramificada, o que garante a possibilidade de sua ligação ao antígeno. A estrutura resultante promove uma ligação mais rápida do antígeno ao leucócito fagocitário e sua neutralização. Essa função da fibronectina e de algumas outras proteínas semelhantes é chamada de opsonização, e as próprias proteínas são chamadas de opsoninas. Foi estabelecida uma relação entre a diminuição dos níveis sanguíneos de fibronectina durante o trauma e a frequência de complicações no período pós-choque.

Órgãos que realizam a desintoxicação

O sistema imunológico desintoxica xenobióticos de alto peso molecular, como polímeros, tóxicos bacterianos, enzimas e outras substâncias, por meio de sua desintoxicação específica e biotransformação microssomal, por meio de reações antígeno-anticorpo. Além disso, proteínas e células sanguíneas transportam muitos tóxicos para o fígado e os depositam temporariamente (adsorvem), protegendo assim os receptores de toxicidade de seus efeitos. O sistema imunológico é composto por órgãos centrais (medula óssea, timo), formações linfoides (baço, linfonodos) e células sanguíneas imunocompetentes (linfócitos, macrófagos, etc.), que desempenham um papel importante na identificação e biotransformação de tóxicos.

A função protetora do baço inclui a filtração do sangue, a fagocitose e a formação de anticorpos. É o sistema de sorção natural do corpo, reduzindo o conteúdo de imunocomplexos patogênicos circulantes e tóxicos de médio peso molecular no sangue.

O papel desintoxicante do fígado consiste na biotransformação de xenobióticos principalmente de médio peso molecular e tóxicos endógenos com propriedades hidrofóbicas, incluindo-os em reações oxidativas, redutivas, hidrolíticas e outras catalisadas pelas enzimas correspondentes.

A próxima etapa da biotransformação é a conjugação (formação de ésteres pareados) com ácidos glucurônico, sulfúrico, acético, glutationa e aminoácidos, levando ao aumento da polaridade e da hidrossolubilidade das substâncias tóxicas, facilitando sua excreção pelos rins. Nesse caso, a proteção antiperóxido das células hepáticas e do sistema imunológico, realizada por enzimas antioxidantes específicas (tocoferol, superóxido dismutase, etc.), é de grande importância.

A capacidade de desintoxicação dos rins está diretamente relacionada à sua participação ativa na manutenção da homeostase química do corpo, por meio da biotransformação de xenobióticos e tóxicos endógenos, com sua subsequente excreção na urina. Por exemplo, com a ajuda de peptidases tubulares, proteínas de baixo peso molecular são constantemente decompostas hidroliticamente, incluindo hormônios peptídicos (vasopressina, ACTH, angiotensina, gastrina, etc.), retornando assim aminoácidos ao sangue, que são posteriormente utilizados em processos sintéticos. De particular importância é a capacidade de excretar peptídeos de peso molecular médio solúveis em água na urina durante o desenvolvimento da endotoxicose; por outro lado, um aumento prolongado em seu pool pode contribuir para danos ao epitélio tubular e o desenvolvimento de nefropatia.

A função desintoxicante da pele é determinada pelo trabalho das glândulas sudoríparas, que secretam até 1000 ml de suor por dia, contendo ureia, creatinina, sais de metais pesados e diversas substâncias orgânicas, incluindo as de baixo e médio peso molecular. Além disso, ácidos graxos – produtos da fermentação intestinal – e diversas substâncias medicinais (salicilatos, fenazona, etc.) são removidos com a secreção das glândulas sebáceas.

Os pulmões desempenham sua função de desintoxicação, atuando como um filtro biológico que controla o nível sanguíneo de substâncias biologicamente ativas (bradicinina, prostaglandinas, serotonina, norepinefrina, etc.), que, quando sua concentração aumenta, podem se tornar tóxicos endógenos. A presença de um complexo de oxidases microssomais nos pulmões permite a oxidação de muitas substâncias hidrofóbicas de peso molecular médio, o que é confirmado pela determinação de sua maior quantidade no sangue venoso em comparação ao sangue arterial. O trato gastrointestinal tem uma série de funções de desintoxicação, garantindo a regulação do metabolismo lipídico e a remoção de compostos altamente polares e vários conjugados que entram com a bile, os quais são capazes de hidrolisar sob a influência de enzimas no trato digestivo e na microflora intestinal. Alguns deles podem ser reabsorvidos no sangue e novamente entrar no fígado para a próxima rodada de conjugação e excreção (circulação entero-hepática). A garantia da função de desintoxicação do intestino é significativamente complicada pelo envenenamento oral, quando vários tóxicos são depositados nele, incluindo os endógenos, que são reabsorvidos ao longo do gradiente de concentração e se tornam a principal fonte de toxicose.

Assim, a atividade normal do sistema geral de desintoxicação natural (homeostase química) mantém uma limpeza bastante confiável do corpo de substâncias tóxicas exógenas e endógenas quando sua concentração no sangue não excede um determinado limite. Caso contrário, as substâncias tóxicas se acumulam nos receptores de toxicidade, com o desenvolvimento de um quadro clínico de toxicose. Esse perigo aumenta significativamente na presença de distúrbios pré-mórbidos dos principais órgãos de desintoxicação natural (rins, fígado, sistema imunológico), bem como em pacientes idosos e senis. Em todos esses casos, há necessidade de suporte ou estimulação adicional de todo o sistema de desintoxicação natural para garantir a correção da composição química do ambiente interno do corpo.

A neutralização de toxinas, ou seja, a desintoxicação, consiste em uma série de etapas

No primeiro estágio do processamento, as toxinas são expostas à ação de enzimas oxidases, que, como resultado, adquirem grupos reativos OH-, COOH, SH- ou H, que as tornam "convenientes" para posterior ligação. As enzimas que realizam essa biotransformação pertencem ao grupo das oxidases com funções deslocadas, e entre elas o papel principal é desempenhado pela proteína enzimática citocromo P-450, que contém heme. Ela é sintetizada pelos hepatócitos nos ribossomos das membranas rugosas do retículo endoplasmático. A biotransformação da toxina ocorre em estágios com a formação inicial de um complexo substrato-enzima AH • Fe3+, constituído por uma substância tóxica (AH) e citocromo P-450 (Fe3+) na forma oxidada. Em seguida, o complexo AH • Fe3+ é reduzido em um elétron para AH • Fe2+ e se liga ao oxigênio, formando um complexo ternário AH • Fe2+, constituído por um substrato, enzima e oxigênio. A redução adicional do complexo ternário pelo segundo elétron resulta na formação de dois compostos instáveis com as formas reduzida e oxidada do citocromo P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, que se decompõem na toxina hidroxilada, água e na forma oxidada original do P-450, que novamente se mostra capaz de reagir com outras moléculas de substrato. No entanto, o substrato do complexo citocromo-oxigênio AH • Fe2 + O2+ pode, mesmo antes da adição do segundo elétron, transformar-se na forma óxido AH • Fe3 + O2~ com a liberação do ânion superóxido O2 como um subproduto com efeito tóxico. É possível que tal liberação do radical superóxido seja um custo dos mecanismos de desintoxicação, por exemplo, devido à hipóxia. Em qualquer caso, a formação do ânion superóxido O2 durante a oxidação do citocromo P-450 foi estabelecida de forma confiável.

A segunda etapa da neutralização de toxinas consiste em uma reação de conjugação com diversas substâncias, que leva à formação de compostos não tóxicos que são excretados do corpo de uma forma ou de outra. As reações de conjugação recebem o nome da substância que atua como conjugado. Os seguintes tipos de reações são geralmente considerados: glicuronídeo, sulfato, com glutationa, com glutamina, com aminoácidos, metilação e acetilação. As variantes listadas de reações de conjugação garantem a neutralização e a excreção da maioria dos compostos com ação tóxica do corpo.

A mais universal é considerada a conjugação com o ácido glicurônico, que está incluído na forma de um monômero repetitivo na composição do ácido hialurônico. Este último é um componente importante do tecido conjuntivo e, portanto, está presente em todos os órgãos. Naturalmente, o mesmo se aplica ao ácido glicurônico. O potencial dessa reação de conjugação é determinado pelo catabolismo da glicose ao longo da via secundária, que resulta na formação do ácido glicurônico.

Comparado à glicólise ou ao ciclo do ácido cítrico, a massa de glicose utilizada na via secundária é pequena, mas o produto dessa via, o ácido glicurônico, é um meio vital de desintoxicação. Participantes típicos da desintoxicação com ácido glicurônico são os fenóis e seus derivados, que formam uma ligação com o primeiro átomo de carbono. Isso leva à síntese de glicosiduranídeos fenólicos inofensivos, que são liberados para o exterior. A conjugação com glicuronídeos é relevante para exo e endotoxinas, que possuem propriedades de substâncias lipotrópicas.

Menos eficaz é a conjugação com sulfato, considerada mais antiga em termos evolutivos. Ela é fornecida pelo 3-fosfoadenosina-5-fosfodissulfato, formado como resultado da interação de ATP e sulfato. A conjugação de toxinas com sulfato é às vezes considerada uma duplicata em relação a outros métodos de conjugação e é incluída quando estes se esgotam. A eficiência insuficiente da conjugação com sulfato também reside no fato de que, no processo de ligação de toxinas, podem ser formadas substâncias que retêm propriedades tóxicas. A ligação de sulfato ocorre no fígado, rins, intestinos e cérebro.

Os três tipos de reações de conjugação a seguir com glutationa, glutamina e aminoácidos são baseados em um mecanismo comum de uso de grupos reativos.

O esquema de conjugação com glutationa tem sido mais estudado do que outros. Este tripeptídeo, constituído por ácido glutâmico, cisteína e glicina, participa na reação de conjugação de mais de 40 compostos diferentes de origem exo e endógena. A reação ocorre em três ou quatro etapas, com clivagem sucessiva do ácido glutâmico e da glicina do conjugado resultante. O complexo restante, constituído por um xenobiótico e cisteína, já pode ser excretado do corpo nesta forma. No entanto, a quarta etapa ocorre com mais frequência, na qual a cisteína é acetilada no grupo amino e se forma ácido mercaptúrico, que é excretado na bile. A glutationa é um componente de outra reação importante que leva à neutralização de peróxidos formados endogenamente e representa uma fonte adicional de intoxicação. A reação ocorre de acordo com o esquema: glutationa peroxidase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (glutationa reduzida (oxidada) glutationa) e é catabolizada pela enzima glutationa peroxidase, cuja característica interessante é que ela contém selênio no centro ativo.

No processo de conjugação de aminoácidos em humanos, glicina, glutamina e taurina são as mais frequentemente envolvidas, embora outros aminoácidos também possam estar envolvidos. As duas últimas reações de conjugação em consideração estão associadas à transferência de um dos radicais para o xenobiótico: metil ou acetil. As reações são catalisadas por metil- ou acetiltransferases, respectivamente, presentes no fígado, pulmões, baço, glândulas suprarrenais e alguns outros órgãos.

Um exemplo é a reação de conjugação da amônia, que se forma em quantidades aumentadas durante traumas como produto final da degradação de proteínas. No cérebro, esse composto extremamente tóxico, que pode causar coma se formado em excesso, liga-se ao glutamato e se transforma em glutamina atóxica, que é transportada para o fígado, onde se transforma em outro composto atóxico: a ureia. Nos músculos, o excesso de amônia liga-se ao cetoglutarato e também é transportado para o fígado na forma de alanina, com a subsequente formação de ureia, que é excretada na urina. Assim, o nível de ureia no sangue indica, por um lado, a intensidade do catabolismo proteico e, por outro, a capacidade de filtração dos rins.

Como já observado, o processo de biotransformação de xenobióticos envolve a formação de um radical altamente tóxico (O2). Foi estabelecido que até 80% da quantidade total de ânions superóxido, com a participação da enzima superóxido dismutase (SOD), é convertida em peróxido de hidrogênio (H2O2), cuja toxicidade é significativamente menor do que a do ânion superóxido (O2~). Os 20% restantes de ânions superóxido estão envolvidos em alguns processos fisiológicos, em particular, eles interagem com ácidos graxos poli-insaturados, formando peróxidos lipídicos, que são ativos em processos de contração muscular, regulam a permeabilidade das membranas biológicas, etc. No entanto, no caso de excesso de H2O2, os peróxidos lipídicos podem ser prejudiciais, criando uma ameaça de danos tóxicos ao corpo por formas ativas de oxigênio. Para manter a homeostase, uma série poderosa de mecanismos moleculares são ativados, principalmente a enzima SOD, que limita a taxa do ciclo de conversão de O2~ em formas ativas de oxigênio. Em níveis reduzidos de SOD, ocorre dismutação espontânea de O2 com a formação de oxigênio singlete e H2O2, com os quais o O2 interage para formar radicais hidroxila ainda mais ativos:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

A SOD catalisa as reações direta e reversa e é uma enzima extremamente ativa, com nível de atividade geneticamente programado. O H₂O₂ restante participa de reações metabólicas no citosol e nas mitocôndrias. A catalase é a segunda linha de defesa antiperóxido do corpo. É encontrada no fígado, rins, músculos, cérebro, baço, medula óssea, pulmões e eritrócitos. Essa enzima decompõe o peróxido de hidrogênio em água e oxigênio.

Os sistemas de defesa enzimática "extinguem" os radicais livres com a ajuda de prótons (Ho). A manutenção da homeostase sob a influência de formas ativas de oxigênio também inclui sistemas bioquímicos não enzimáticos. Estes incluem antioxidantes endógenos - vitaminas lipossolúveis do grupo A (betacarotenoides) e E (α-tocoferol).

Algum papel na proteção antirradical é desempenhado por metabólitos endógenos - aminoácidos (cisteína, metionina, histidina, arginina), ureia, colina, glutationa reduzida, esteróis, ácidos graxos insaturados.

Os sistemas de proteção antioxidante enzimáticos e não enzimáticos do corpo estão interligados e coordenados. Em muitos processos patológicos, incluindo traumas induzidos por choque, ocorre uma "sobrecarga" dos mecanismos moleculares responsáveis pela manutenção da homeostase, o que leva ao aumento da intoxicação com consequências irreversíveis.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Métodos de desintoxicação intracorpórea

Leia também: Desintoxicação intracorpórea e extracorpórea

Diálise de membrana de ferida segundo EA Selezov

A diálise de membrana de ferida, segundo E. A. Selezov (1975), tem se mostrado eficaz. O principal componente do método é uma bolsa elástica - um dialisador feito de membrana semipermeável com poros de 60 a 100 μm. A bolsa é preenchida com uma solução medicamentosa para diálise, que inclui (com base em 1 litro de água destilada): g: gluconato de cálcio 1,08; glicose 1,0; cloreto de potássio 0,375; sulfato de magnésio 0,06; bicarbonato de sódio 2,52; fosfato ácido de sódio 0,15; hidrogenofosfato de sódio 0,046; cloreto de sódio 6,4; vitamina C 12 mg; CO2, dissolvido a pH 7,32-7,45.

Para aumentar a pressão oncótica e acelerar o escoamento do conteúdo da ferida, adiciona-se à solução dextrana (poliglucina) com peso molecular de 7000 dáltons, na quantidade de 60 g. Também podem ser adicionados antibióticos aos quais a microflora da ferida é sensível, em dose equivalente a 1 kg de peso do paciente, antissépticos (solução de dioxidina 10 ml), analgésicos (solução de novocaína a 1% - 10 ml). Os tubos de entrada e saída montados na bolsa permitem o uso do dispositivo de diálise em modo de fluxo. A vazão média da solução deve ser de 2 a 5 ml/min. Após a preparação especificada, a bolsa é inserida na ferida de forma que toda a cavidade seja preenchida com ela. A solução dialisante é trocada a cada 3 a 5 dias e a diálise por membrana continua até o aparecimento de granulações. A diálise por membrana proporciona a remoção ativa do exsudato contendo toxinas da ferida. Por exemplo, 1 g de dextrana seca liga-se e retém 20-26 ml de fluido tecidual; uma solução de dextrana a 5% atrai fluido com uma força de até 238 mm Hg.

Cateterismo arterial regional

Para administrar a dose máxima de antibióticos na área afetada, a cateterização arterial regional é utilizada em casos necessários. Para isso, um cateter é inserido na artéria correspondente, em direção central, por meio de uma punção de Seldinger, através da qual os antibióticos são posteriormente administrados. São utilizados dois métodos de administração: uma única vez ou por meio de infusão contínua por gotejamento. Esta última é realizada elevando um vaso com solução antisséptica a uma altura superior à pressão arterial ou utilizando uma bomba de perfusão sanguínea.

A composição aproximada da solução administrada por via intra-arterial é a seguinte: solução fisiológica, aminoácidos, antibióticos (tienam, kefzol, gentamicina, etc.), papaverina, vitaminas, etc.

A duração da infusão pode ser de 3 a 5 dias. O cateter deve ser monitorado cuidadosamente devido à possibilidade de perda sanguínea. O risco de trombose é mínimo se o procedimento for realizado corretamente. 14.7.3.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ]

Diurese forçada

Substâncias tóxicas, que se formam em grandes quantidades durante o trauma e levam ao desenvolvimento de intoxicação, são liberadas no sangue e na linfa. A principal tarefa da terapia de desintoxicação é utilizar métodos que permitam a extração de toxinas do plasma e da linfa. Isso é alcançado pela introdução de grandes volumes de líquidos na corrente sanguínea, que "diluem" as toxinas plasmáticas e são excretadas do corpo juntamente com elas pelos rins. Soluções cristaloides de baixo peso molecular (solução salina, solução de glicose a 5%, etc.) são utilizadas para isso. São consumidos até 7 litros por dia, combinados com a introdução de diuréticos (furosemida 40-60 mg). A composição do meio de infusão para diurese forçada deve incluir compostos de alto peso molecular capazes de se ligar a toxinas. Os melhores deles foram as preparações proteicas de sangue humano (solução de albumina a 5, 10 ou 20% e proteína a 5%). Polímeros sintéticos também são utilizados - reopoliglucina, hemodez, polivisalina, etc.

Soluções de compostos de baixo peso molecular são usadas para fins de desintoxicação somente quando a vítima tem diurese suficiente (acima de 50 ml/h) e uma boa resposta aos diuréticos.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Complicações são possíveis

O mais frequente e grave é o transbordamento do leito vascular com líquido, que pode levar ao edema pulmonar. Clinicamente, isso se manifesta por dispneia, aumento do número de estertores úmidos nos pulmões, audíveis à distância, e aparecimento de escarro espumoso. Um sinal objetivo precoce de hipertransfusão durante a diurese forçada é o aumento da pressão venosa central (PVC). Um aumento da PVC acima de 15 cm H2O (o valor normal da PVC é de 5 a 10 cm H2O) serve como um sinal para interromper ou reduzir significativamente a taxa de administração de fluidos e aumentar a dose do diurético. Deve-se ter em mente que níveis elevados de PVC podem ser encontrados em pacientes com patologia cardiovascular e insuficiência cardíaca.

Ao realizar diurese forçada, deve-se estar ciente da possibilidade de hipocalemia. Portanto, é necessário um controle bioquímico rigoroso dos níveis de eletrólitos no plasma sanguíneo e nos eritrócitos. Existem contraindicações absolutas para a realização de diurese forçada – oligo ou anúria – apesar do uso de diuréticos.

Terapia antibacteriana

O método patogênico para combater a intoxicação em traumas com choque é a terapia antibacteriana. É necessário administrar antibióticos de amplo espectro precocemente e em concentração suficiente, utilizando vários antibióticos mutuamente compatíveis. O mais adequado é o uso simultâneo de dois grupos de antibióticos – aminoglicosídeos e cefalosporinas – em combinação com medicamentos que atuam na infecção anaeróbica, como o metrogil.

Fraturas ósseas expostas e feridas são uma indicação absoluta para antibióticos administrados por via intravenosa ou intra-arterial. Esquema aproximado de administração intravenosa: gentamicina 80 mg 3 vezes ao dia, kefzol 1,0 g até 4 vezes ao dia, metrogil 500 mg (100 ml) por 20 minutos, por gotejamento, 2 vezes ao dia. A correção da antibioticoterapia e a prescrição de outros antibióticos são realizadas nos dias seguintes à obtenção dos resultados dos testes e à determinação da sensibilidade da flora bacteriana aos antibióticos.

trusted-source[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Desintoxicação com inibidores

Essa direção da terapia de desintoxicação é amplamente utilizada em intoxicações exógenas. Em toxicoses endógenas, incluindo aquelas que se desenvolvem como resultado de traumas por choque, há apenas tentativas de usar tais abordagens. Isso se explica pelo fato de que as informações sobre toxinas formadas durante o choque traumático estão longe de ser completas, sem mencionar o fato de que a estrutura e as propriedades da maioria das substâncias envolvidas no desenvolvimento da intoxicação permanecem desconhecidas. Portanto, não se pode esperar seriamente obter inibidores ativos de importância prática.

No entanto, a prática clínica nessa área já conta com alguma experiência. Anteriormente, anti-histamínicos como a difenidramina eram utilizados no tratamento do choque traumático, de acordo com as disposições da teoria histamínica do choque.

As recomendações para o uso de anti-histamínicos no choque traumático estão contidas em muitas diretrizes. Em particular, recomenda-se o uso de difenidramina na forma de injeções de uma solução de 1-2%, 2-3 vezes ao dia, até 2 ml. Apesar de muitos anos de experiência no uso de antagonistas da histamina, seu efeito clínico não foi rigorosamente comprovado, exceto em reações alérgicas ou choque histamínico experimental. A ideia do uso de enzimas antiproteolíticas tem se mostrado mais promissora. Se partirmos da posição de que o catabolismo proteico é o principal fornecedor de toxinas com diferentes pesos moleculares e que ele está sempre elevado no choque, então a possibilidade de um efeito favorável do uso de agentes que suprimem a proteólise torna-se clara.

Esta questão foi estudada por um pesquisador alemão (Schneider B., 1976), que utilizou um inibidor de proteólise, a aprotinina, em vítimas de choque traumático e obteve um resultado positivo.

Inibidores proteolíticos são necessários para todas as vítimas com ferimentos extensos por esmagamento. Imediatamente após a chegada ao hospital, essas vítimas recebem gotejamento intravenoso de contrical (20.000 ATpE por 300 ml de solução fisiológica). Sua administração é repetida 2 a 3 vezes ao dia.

Na prática de tratamento de vítimas de choque, utiliza-se naloxona, um inibidor de opiáceos endógenos. As recomendações para seu uso baseiam-se no trabalho de cientistas que demonstraram que a naloxona bloqueia os efeitos adversos de opiáceos e opioides, como a ação cardiodepressora e a bradicinina, mantendo seu efeito analgésico benéfico. A experiência com o uso clínico de uma das preparações de naloxona, Narcanti (DuPont, Alemanha), demonstrou que sua administração na dose de 0,04 mg/kg de peso corporal foi acompanhada por algum efeito antichoque, manifestado por um aumento significativo da pressão arterial sistólica, do débito sistólico e cardíaco, do débito respiratório, do aumento da diferença arteriovenosa de p02 e do consumo de oxigênio.

Outros autores não encontraram efeito antichoque desses medicamentos. Em particular, cientistas demonstraram que mesmo doses máximas de morfina não têm efeito negativo no curso do choque hemorrágico. Eles acreditam que o efeito benéfico da naloxona não pode ser associado à supressão da atividade opiácea endógena, visto que a quantidade de opiáceos endógenos produzidos foi significativamente menor do que a dose de morfina administrada aos animais.

Como já relatado, um dos fatores de intoxicação são os compostos peróxidos formados no corpo durante o choque. O uso de seus inibidores foi implementado apenas parcialmente até o momento, principalmente em estudos experimentais. O nome geral desses fármacos é "limpadores". Eles incluem SOD, catalase, peroxidase, alopurinol, manpitol e vários outros. O manitol é de importância prática, pois, na forma de uma solução de 5% a 30%, é usado como meio de estimular a diurese. A essas propriedades, deve-se adicionar seu efeito antioxidante, que é possivelmente uma das razões para seu efeito antichoque favorável. Os "inibidores" mais potentes da intoxicação bacteriana, que sempre acompanham complicações infecciosas no trauma por choque, podem ser considerados antibióticos, como relatado anteriormente.

Nos trabalhos de A. Ya. Kulberg (1986), foi demonstrado que o choque é regularmente acompanhado pela invasão de diversas bactérias intestinais na circulação na forma de lipopolissacarídeos de uma determinada estrutura. Foi estabelecido que a introdução de soro antilipopolissacarídeo neutraliza essa fonte de intoxicação.

Cientistas estabeleceram a sequência de aminoácidos da toxina da síndrome do choque tóxico produzida por Staphylococcus aureus, uma proteína com peso molecular de 24.000. Isso criou a base para a obtenção de um antissoro altamente específico para um dos antígenos do micróbio mais comum em humanos — Staphylococcus aureus.

No entanto, a terapia de desintoxicação do choque traumático associada ao uso de inibidores ainda não atingiu a perfeição. Os resultados práticos obtidos não são tão impressionantes a ponto de causar grande satisfação. No entanto, a perspectiva de inibição "pura" de toxinas em choque, sem efeitos colaterais adversos, é bastante provável, tendo em vista os avanços em bioquímica e imunologia.

trusted-source[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Métodos de Desintoxicação Extracorpórea

Os métodos de desintoxicação descritos acima podem ser classificados como endógenos ou intracorpóreos. Baseiam-se no uso de agentes que atuam no interior do corpo e estão associados à estimulação das funções de desintoxicação e excreção do corpo, ao uso de substâncias que absorvem toxinas ou ao uso de inibidores de substâncias tóxicas formadas no corpo.

Nos últimos anos, métodos de desintoxicação extracorpórea têm sido cada vez mais desenvolvidos e utilizados, com base no princípio da extração artificial de um ambiente específico do corpo que contém toxinas. Um exemplo disso é o método de hemossorção, que envolve a passagem do sangue do paciente por carvão ativado e seu retorno ao corpo.

A técnica de plasmaférese, ou canulação simples dos ductos linfáticos para fins de extração de linfa, envolve a remoção de plasma sanguíneo ou linfa tóxicos com a compensação das perdas proteicas pela administração intravenosa de preparações proteicas (soluções de albumina, proteína ou plasma). Às vezes, utiliza-se uma combinação de métodos de desintoxicação extracorpórea, incluindo procedimentos de plasmaférese realizados simultaneamente e sorção de toxinas em carvão.

Em 1986, um método completamente especial de desintoxicação extracorpórea foi introduzido na prática clínica, que envolve a passagem do sangue do paciente através do baço retirado de um porco. Este método pode ser classificado como biossorção extracorpórea. Ao mesmo tempo, o baço funciona não apenas como um biossorvente, mas também possui propriedades bactericidas, incorporando diversas substâncias biologicamente ativas no sangue que circula por ele e influenciando o estado imunológico do corpo.

A peculiaridade do uso de métodos de desintoxicação extracorpórea em vítimas de choque traumático reside na necessidade de se levar em consideração a natureza traumática e a escala do procedimento proposto. Embora pacientes com estado hemodinâmico normal geralmente tolerem bem os procedimentos de desintoxicação extracorpórea, pacientes com choque traumático podem apresentar consequências hemodinâmicas adversas na forma de aumento da frequência cardíaca e diminuição da pressão arterial sistêmica, que dependem do volume sanguíneo extracorpóreo, da duração da perfusão e da quantidade de plasma ou linfa removidos. Deve-se considerar como regra que o volume sanguíneo extracorpóreo não exceda 200 ml.

Hemossorção

Entre os métodos de desintoxicação extracorpórea, a hemossorção (HS) é um dos mais comuns e tem sido usada em experimentos desde 1948 e em clínicas desde 1958. A hemossorção é entendida como a remoção de substâncias tóxicas do sangue passando-o por um sorvente. A grande maioria dos sorventes são substâncias sólidas e são divididas em dois grandes grupos: 1 - sorventes neutros e 2 - sorventes de troca iônica. Na prática clínica, os sorventes neutros são os mais amplamente utilizados, apresentados na forma de carvões ativados de várias marcas (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.). As propriedades características dos carvões de qualquer marca são a capacidade de adsorver uma ampla gama de vários compostos contidos no sangue, incluindo não apenas os tóxicos, mas também os úteis. Em particular, o oxigênio é extraído do sangue que flui e, assim, sua oxigenação é significativamente reduzida. As marcas mais avançadas de carbono extraem até 30% das plaquetas do sangue, criando condições para sangramento, especialmente considerando que a hemodiálise é realizada com a introdução obrigatória de heparina no sangue do paciente para prevenir a coagulação. Essas propriedades do carbono representam uma ameaça real se forem utilizadas para prestar assistência a vítimas de choque traumático. Uma característica do sorvente de carbono é que, quando perfundido no sangue, pequenas partículas de 3 a 35 mícrons são removidas e, em seguida, depositadas no baço, rins e tecido cerebral, o que também pode ser considerado um efeito indesejável no tratamento de vítimas em estado crítico. Ao mesmo tempo, não existem maneiras reais de evitar a "polvilhação" dos sorventes e a entrada de pequenas partículas na corrente sanguínea usando filtros, uma vez que o uso de filtros com poros menores que 20 mícrons impedirá a passagem da parte celular do sangue. A proposta de revestir o sorvente com uma película de polímero resolve parcialmente esse problema, mas reduz significativamente a capacidade de adsorção dos carvões, e a formação de poeira não é completamente evitada. As características listadas dos sorventes de carbono limitam o uso de GS em carvões para fins de desintoxicação em vítimas de choque traumático. O escopo de sua aplicação limita-se a pacientes com síndrome de intoxicação grave com hemodinâmica preservada. Geralmente, trata-se de pacientes com lesões isoladas por esmagamento de extremidades, acompanhadas pelo desenvolvimento de síndrome de esmagamento. A GS em vítimas de choque traumático é utilizada utilizando um shunt veno-venoso e garantindo um fluxo sanguíneo constante por meio de uma bomba de perfusão. A duração e a taxa de hemoperfusão através do sorvente são determinadas pela resposta do paciente ao procedimento e, em geral, duram de 40 a 60 minutos. Em caso de reações adversas (hipotensão arterial, calafrios intratáveis, reinício do sangramento de feridas, etc.), o procedimento é interrompido. No trauma induzido por choque, o GS promove a depuração de moléculas médias (30,8%), creatinina (15,4%) e ureia (18,5%). Ao mesmo tempo,o número de eritrócitos diminui em 8,2%, os leucócitos em 3%, a hemoglobina em 9% e o índice de intoxicação leucocitária diminui em 39%.

Plasmaférese

A plasmaférese é um procedimento que separa o sangue em sua parte celular e plasma. Foi estabelecido que o plasma é o principal transportador de toxicidade e, por essa razão, sua remoção ou purificação proporciona um efeito desintoxicante. Existem dois métodos para separar o plasma do sangue: centrifugação e filtração. Os métodos de separação gravitacional do sangue foram os primeiros a surgir e não apenas são utilizados, como também continuam a ser aprimorados. A principal desvantagem dos métodos centrífugos, que consiste na necessidade de coletar volumes relativamente grandes de sangue, é parcialmente eliminada pelo uso de dispositivos que fornecem fluxo sanguíneo extracorpóreo contínuo e centrifugação constante. No entanto, o volume de enchimento dos dispositivos para plasmaférese centrífuga permanece relativamente alto e oscila entre 250 e 400 ml, o que é inseguro para vítimas de choque traumático. Um método mais promissor é a plasmaférese por membrana ou filtração, na qual o sangue é separado usando filtros de poros finos. Dispositivos modernos equipados com tais filtros têm um pequeno volume de enchimento, não superior a 100 ml, e permitem a separação do sangue pelo tamanho das partículas contidas nele, até as moléculas maiores. Para fins de plasmaférese, são utilizadas membranas com poros de tamanho máximo de 0,2 a 0,6 μm. Isso garante a separação da maioria das moléculas médias e grandes, que, segundo os conceitos modernos, são as principais portadoras das propriedades tóxicas do sangue.

Como demonstra a experiência clínica, pacientes com choque traumático geralmente toleram bem a plasmaférese de membrana, desde que um volume moderado de plasma seja removido (não excedendo 1-1,5 l) com substituição plasmática adequada simultânea. Para realizar o procedimento de plasmaférese de membrana em condições estéreis, uma unidade é montada a partir de sistemas de transfusão de sangue padrão, que é conectada ao paciente como uma derivação veno-venosa. Geralmente, cateteres inseridos de acordo com Seldinger em duas veias principais (subclávia, femoral) são usados para essa finalidade. É necessário administrar simultaneamente heparina intravenosa a uma taxa de 250 unidades por 1 kg de peso do paciente e administrar 5 mil unidades de heparina em 400 ml de solução fisiológica gota a gota na entrada da unidade. A taxa de perfusão ideal é selecionada empiricamente e geralmente está entre 50-100 ml/min. A diferença de pressão antes da entrada e saída do filtro de plasma não deve exceder 100 mm Hg para evitar hemólise. Nessas condições, a plasmaférese pode produzir cerca de 1 litro de plasma em 1 a 1,5 horas, que deve ser substituído por uma quantidade adequada de preparações proteicas. O plasma obtido como resultado da plasmaférese geralmente é descartado, embora possa ser purificado com carvão para GS e devolvido ao leito vascular do paciente. No entanto, esse tipo de plasmaférese não é geralmente aceito no tratamento de vítimas de choque traumático. O efeito clínico da plasmaférese geralmente ocorre quase imediatamente após a remoção do plasma. Primeiramente, isso se manifesta na melhora da consciência. O paciente começa a fazer contato e a falar. Como regra, há uma diminuição nos níveis de SM, creatinina e bilirrubina. A duração do efeito depende da gravidade da intoxicação. Se os sinais de intoxicação reaparecerem, a plasmaférese deve ser repetida, cujo número de sessões não é limitado. No entanto, em condições práticas, ela é realizada no máximo uma vez ao dia.

Linfossorção

A linfossorção surgiu como um método de desintoxicação, permitindo evitar lesões nos elementos figurados do sangue, inevitáveis na linfadenopatia hipertrófica e que ocorrem na plasmaférese. O procedimento de linfossorção inicia-se com a drenagem do ducto linfático, geralmente o torácico. Essa operação é bastante difícil e nem sempre bem-sucedida. Às vezes, falha devido à estrutura "frouxa" do ducto torácico. A linfa é coletada em um frasco estéril com a adição de 5 mil unidades de heparina para cada 500 ml. A taxa de fluxo de saída da linfa depende de vários fatores, incluindo o estado hemodinâmico e as características da estrutura anatômica. O fluxo de saída da linfa continua por 2 a 4 dias, enquanto a quantidade total de linfa coletada varia de 2 a 8 litros. Em seguida, a linfa coletada é submetida à sorção na proporção de 1 frasco de carvão da marca SKN com capacidade de 350 ml para cada 2 litros de linfa. Depois disso, antibióticos (1 milhão de unidades de penicilina) são adicionados à linfa sorvida (500 ml), e ela é reinfundida no paciente por via intravenosa por gotejamento.

O método de linfossorção, devido à sua duração e complexidade técnica, bem como às perdas proteicas significativas, tem uso limitado em vítimas com trauma mecânico.

Conexão extracorpórea do baço do doador

A conexão extracorpórea do baço do doador (ECDS) ocupa um lugar especial entre os métodos de desintoxicação. Este método combina os efeitos da hemossorção e da imunoestimulação. Além disso, é o menos traumático de todos os métodos de purificação sanguínea extracorpórea, uma vez que se trata de biossorção. A ECDS é acompanhada pelo menor trauma ao sangue, que depende do modo de operação da bomba de roletes. Ao mesmo tempo, não há perda de elementos figurados do sangue (em particular, plaquetas), o que ocorre inevitavelmente com a HS em carvão. Ao contrário da HS em carvão, da plasmaférese e da linfossorção, não há perda de proteínas com a ECDS. Todas as propriedades listadas tornam este procedimento o menos traumático de todos os métodos de desintoxicação extracorpórea e, portanto, pode ser usado em pacientes em estado crítico.

O baço do porco é retirado imediatamente após o abate do animal. O baço é cortado no momento da remoção do complexo de órgãos internos, obedecendo às regras de assepsia (tesouras e luvas estéreis) e colocado em uma cubeta estéril com uma solução de furacilina 1:5000 e um antibiótico (canamicina 1,0 ou penicilina 1 milhão de unidades). No total, cerca de 800 ml da solução são gastos na lavagem do baço. As intersecções dos vasos são tratadas com álcool. Os vasos esplênicos interseccionados são ligados com seda, os vasos principais são cateterizados com tubos de polietileno de diferentes diâmetros: a artéria esplênica com um cateter com diâmetro interno de 1,2 mm, a veia esplênica - 2,5 mm. Através da artéria esplênica cateterizada, o órgão é constantemente lavado com solução salina estéril com adição de 5 mil unidades para cada 400 ml de solução. heparina e 1 milhão de unidades de penicilina. A taxa de perfusão é de 60 gotas por minuto no sistema de transfusão.

O baço perfundido é entregue ao hospital em um recipiente de transporte estéril especial. Durante o transporte e no hospital, a perfusão do baço continua até que o fluido que sai do baço se torne límpido. Isso requer cerca de 1 litro de solução de lavagem. A conexão extracorpórea é mais frequentemente realizada como uma derivação veno-venosa. A perfusão sanguínea é realizada usando uma bomba de roletes a uma taxa de 50-100 ml/min, a duração do procedimento é, em média, de cerca de 1 hora.

Durante a EKPDS, complicações técnicas às vezes surgem devido à má perfusão de áreas individuais do baço. Elas podem ocorrer devido a uma dose insuficiente de heparina administrada na entrada do baço ou como resultado do posicionamento incorreto de cateteres nos vasos. Um sinal dessas complicações é a diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo do baço e o aumento do volume de todo o órgão ou de suas partes individuais. A complicação mais grave é a trombose dos vasos esplênicos, que, via de regra, é irreversível, mas essas complicações são notadas principalmente no processo de domínio da técnica de EKPDS.

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.