O que é a desintoxicação e como é realizado?

Desintoxicação - neutralização de substâncias tóxicos de origem exógena e endógena, um importante mecanismo de manutenção da resistência a produtos químicos, que é todo o conjunto de reacções bioquímicas e biofísicas fornecidos interacção funcional de vários sistemas fisiológicos, incluindo o sistema imunitário de sangue, mono-oxigenase do sistema hepático, e o sistema excretor órgãos excretores (estômago, pulmão , rins, pele).

A escolha direta das formas de desintoxicação depende das propriedades físicas e químicas do tóxico (peso molecular, água e solubilidade da gordura, ionização, etc.).

Deve-se notar que a desintoxicação imune é uma aquisição evolutiva relativamente tardia, característica apenas dos vertebrados. Sua capacidade de "ajustar" para lutar contra um agente estrangeiro que penetra no corpo torna a defesa imune uma arma universal contra praticamente todos os compostos possíveis com uma grande massa molecular. A maioria dos sistemas especializados no processamento de substâncias proteicas com menor peso molecular são chamadas de conjugado, localizadas no fígado, embora estejam mais ou menos presentes em outros órgãos.

O efeito das toxinas no corpo depende, em última análise, do efeito prejudicial e da severidade dos mecanismos de desintoxicação. Em trabalhos modernos dedicados ao problema do choque traumático, mostra-se que imediatamente após o trauma, os complexos imunes circulantes aparecem no sangue do afetado. Esse fato confirma a presença de invasão antigênica em um traumatismo de choque e indica que a combinação antígeno-anticorpo ocorre rapidamente após lesão. A proteção imune contra o antígeno de toxina de alta molécula consiste na produção de anticorpos - imunoglobulinas, que têm a capacidade de se ligar ao antígeno de uma toxina e formam um complexo não tóxico. Assim, neste caso, também estamos falando de uma reação de conjugação peculiar. No entanto, a sua característica surpreendente é que no corpo em resposta ao aparecimento do antígeno, apenas o clone de imunoglobulinas começa a ser sintetizado, o que é completamente idêntico ao antígeno e pode fornecer sua ligação seletiva. A síntese desta imunoglobulina ocorre em linfócitos B com a participação de macrófagos e populações de linfócitos T.

O destino adicional do complexo imune reside no fato de que é gradualmente lisado por um sistema de complemento que consiste em uma cascata de enzimas proteolíticas. Os produtos de decomposição resultantes podem ser tóxicos, e isso imediatamente se manifesta como intoxicação se os processos imunes forem rápidos demais. A reação da ligação do antígeno à formação de complexos imunes e sua subseqüente clivagem pelo sistema do complemento pode ocorrer na superfície da membrana de muitas células, e a função de reconhecimento, como estudos recentes demonstraram, não pertence apenas às células linfóides, mas a muitas outras que secretam proteínas que possuem as propriedades das imunoglobulinas. Tais células incluem hepatócitos, células dendríticas do baço, eritrócitos, fibroblastos, etc.

A glicoproteína - fibronectina tem uma estrutura ramificada, e isso proporciona a possibilidade de sua ligação ao antígeno. A estrutura resultante promove uma ligação mais rápida do antígeno ao leucócito fagocitante e sua neutralização. Esta função de fibronectina e algumas outras proteínas semelhantes é chamada de opsonização, e as próprias explosões são chamadas opsonins. A dependência entre a diminuição do nível de fibronectina do sangue no trauma e a freqüência de desenvolvimento de complicações no período pós-choque foi estabelecida.

Os corpos que realizam a desintoxicação

O sistema imunitário realiza a desintoxicação de xenobióticos tipo polímeros macromoleculares, toxinas bacterianas, enzimas e outras substâncias pela sua biotransformação microssomal específico e desintoxicação das reacções do tipo antigénio-anticorpo. Além disso, as proteínas e células sanguíneas transportam para o fígado e a deposição temporária (adsorção) de muitos tóxicos, protegendo assim os receptores de toxicidade de seus efeitos. O sistema imune consiste nos principais órgãos (da medula óssea, do timo), as estruturas linfóides (baço, nódulos linfáticos) e células sanguíneas imunocompetentes (linfócitos, macrófagos, etc.), desempenham um papel importante na identificação e biotransformação de toxinas.

A função protetora do baço inclui filtração sanguínea, fagocitose e formação de anticorpos. Este é um sistema de sorção natural do corpo, que reduz o conteúdo de complexos imunes circulantes patogênicos e tóxicos de médio e molecular no sangue.

Função de desintoxicação do fígado é principalmente de biotransformação meio de xenobióticos e substâncias tóxicas endógenas com propriedades hidrófobas, incluindo-as no oxidativo, reacções de reparação, hidrolíticas e outros catalisadas por enzimas apropriadas.

O próximo estágio de biotransformação é a conjugação (formação de éteres pareados) com ácidos glucurônico, sulfúrico, acético, glutationa e aminoácidos, levando a um aumento da polaridade e da solubilidade em água dos tóxicos, o que facilita a sua excreção pelos rins. Neste caso, a proteção anti-peróxido das células do fígado e do sistema imunológico, realizada por enzimas especiais - antioxidantes (tocoferol, superóxido dismutase, etc.) é de grande importância.

As capacidades de desintoxicação dos rins estão diretamente relacionadas à sua participação ativa na manutenção da homeostase química do corpo por biotransformação de xenobióticos e tóxicos endógenos e sua subsequente excreção na urina. Por exemplo, usando peptidases tubulares constantemente ocorre a degradação hidrolítica de proteínas de baixo peso molecular, incluindo hormonas peptidicas (vasopressina, ACTH, angiotensina, gastrina, etc.), regressando assim ao sangue amino ácidos utilizados posteriormente em processos sintéticos. É particularmente importante a possibilidade da excreção urinária de péptidos de meia-solúvel no desenvolvimento de endotoxicosis, por outro lado, aumentar a sua longa piscina pode promover dano epitélio tubular e o desenvolvimento de nefropatia.

A função de desintoxicação da pele é determinada pelo trabalho de glândulas sudoríparas que secretam até 1000 ml de suor contendo uréia, creatinina, sais de metais pesados, muitas substâncias orgânicas, incluindo peso molecular baixo e médio, por dia. Além disso, com a secreção de glândulas sebáceas, os ácidos gordurosos são removidos - produtos de fermentação intestinal e muitas substâncias medicinais (salicilatos, fenazona, etc.).

Luz desempenhar a sua função de desintoxicação, actuando como um filtro biológico, que monitoriza o nível de sangue de substâncias biologicamente activas (bradicinina, prostaglandinas, a serotonina, a noradrenalina, etc.) que estão em maior concentração podem ser tóxicos endógenos. A presença na luz do oxidases microssomal complexo permite oxidar muitas substâncias hidrofóbicas peso molecular médio, confirmando a determinação de grande número deles no sangue venoso em comparação com o tracto gastrointestinal arterial transporta um número de funções de desintoxicação, assegurar a regulação do metabolismo lipídico e excreção de entrar na bílis compostos altamente polares, e vários conjugados que são capazes de hidrolisado sob a influência de enzimas do trato digestivo e microflora intestinal. Alguns deles podem ser reabsorvidos no sangue e novamente entrar no fígado para a próxima rodada de conjugação e excreção (circulação enterohepatica). Proporcionando a função intestinal desintoxicação significativamente dificultado durante o envenenamento por via oral, quando este é depositado em vários agentes tóxicos, incluindo endógena, que são reabsorvidos pelo gradiente de concentração e de se tornar a principal fonte de toxicidade.

Assim, a atividade normal do sistema geral de desintoxicação natural (homeostase química) mantém uma limpeza suficientemente confiável do organismo de substâncias tóxicas exógenas e endógenas quando sua concentração no sangue não excede um certo nível limiar. Caso contrário, há acumulação de tóxicos nos receptores de toxicidade com o desenvolvimento de um quadro clínico de toxicosis. Este perigo é significativamente aumentado na presença de distúrbios pré-mórbidos dos principais órgãos de desintoxicação natural (rim, fígado, sistema imunológico), bem como em pacientes idosos e seninos. Em todos esses casos, há necessidade de suporte adicional ou estimulação de todo o sistema de desintoxicação natural para garantir a correção da composição química do ambiente interno do corpo.

A desintoxicação, isto é, a desintoxicação, consiste em uma série de etapas

Na primeira fase do tratamento, as toxinas são expostas a enzimas oxidasas, resultando na formação de grupos reativos de OH, COOH, SH ~ ou H ", o que os torna" convenientes "para uma maior ligação. As enzimas que realizam esta biotransformação pertencem ao grupo de oxidases com funções deslocadas, e entre elas o papel principal é desempenhado pela proteína enzimática contendo hemo contendo o citocromo P-450. É sintetizado por hepatócitos nos ribossomas das membranas ásperas do retículo endoplasmático. A biotransformação da toxina prossegue passo a passo com a formação do complexo substrato-enzima AN • Fe3 +, que consiste em uma substância tóxica (AN) e citocromo P-450 (Fe3 +) em uma forma oxidada. Em seguida, o complexo AN • Fe3 + é reduzido de um elétron para AN • Fe2 + e adiciona oxigênio, formando um complexo triplo de AN • Fe2 +, constituído por um substrato, uma enzima e oxigênio. A redução adicional dos complexos segundo resultados de electrões ternário na formação de dois compostos instáveis com forma reduzida e oxidada do citocromo P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, que se decompõem em água toxina hidroxilado e original forma oxidada da P-450 , o que novamente prova ser capaz de reagir com outras moléculas do substrato. No entanto citocromo substrato - complexo de oxigénio NA • Fe2 + 02+ antes de fixar o segundo electrão pode mover-se para a forma de óxido UM • Fe3 + 02 ~ com a libertação de superóxido anião 02 como um subproduto com efeitos tóxicos. É possível que tal descarga do radical superóxido seja um custo para os mecanismos de desintoxicação, por exemplo, devido a hipoxia. Em qualquer caso, a formação do anião superóxido 02 na oxidação do citocromo P-450 é estabelecida de forma confiável.

O segundo estágio de desintoxicação da toxina consiste na realização da reação de conjugação com várias substâncias, o que leva à formação de compostos não tóxicos libertados do corpo de uma maneira ou de outra. As reações de conjugação são nomeadas após a substância atuando como um conjugado. Geralmente, são considerados os seguintes tipos de reações: glucurônido, sulfato, glutationa, glutamina, aminoácidos, metilação, acetilação. As variantes listadas das reações de conjugação garantem a depuração e remoção da maioria dos compostos com efeitos tóxicos do corpo.

O mais universal é a conjugação com o ácido glucurônico, que é um monómero repetitivo na composição do ácido hialurônico. O último é um componente importante do tecido conjuntivo e, portanto, está presente em todos os órgãos. Naturalmente, o mesmo se aplica ao ácido glucurônico. O potencial desta reação de conjugação é determinado pelo catabolismo da glicose ao longo da via secundária, cujo resultado é a formação de ácido glucurônico.

Em comparação com a glicólise ou o ciclo do ácido cítrico, a massa de glicose usada para a via secundária é pequena, mas o produto desta via, o ácido glucurônico, é um agente de desintoxicação vital. Os participantes típicos para desintoxicação com ácido glucurônico são fenóis e seus derivados que formam uma ligação com o primeiro átomo de carbono. Isso leva à síntese de inofensivo para o corpo de fenol glucosiduranidos liberados para o exterior. A conjugação de glucuronetos é tópica para exo e endotoxinas com propriedades de substâncias lipotrópicas.

Menos eficaz é a conjugação de sulfato, que é considerado mais antigo em termos evolutivos. É fornecido por 3-fosfoadenosina-5-fosfodisulfato, formado como resultado da interação de ATP e sulfato. A conjugação de toxinas com sulfato às vezes é vista como duplicada em relação a outros métodos de conjugação e é incluída quando elas estão esgotadas. A eficiência inadequada da conjugação de sulfato também consiste no fato de que, durante a ligação de toxinas, podem formar-se substâncias que retém propriedades tóxicas. A ligação do sulfato ocorre no fígado, nos rins, nos intestinos e no cérebro.

Os três seguintes tipos de reação de conjugação com glutationa, glutamina e aminoácidos são baseados em um mecanismo geral para o uso de grupos reativos.

O esquema de conjugação com glutation foi estudado mais do que outros. Este tripéptido composto por ácido glutâmico, cisteína e glicina, e participa na reacção de conjugação mais de 40 diferentes compostos de origem endógena e exo. A reacção prossegue em três ou quatro estádios com clivagem sucessiva do conjugado resultante de ácido glutâmico e glicina. O complexo remanescente, que consiste em xenobiótico e cisteína, já pode ser excretado do corpo por esta forma. No entanto, muitas vezes há uma quarta etapa na qual a cisteína e o grupo amino é acetilado mas formada ácido mercaptúrico, que é excretado na bílis. A glutationa é um componente de outra reação importante, levando à neutralização de peróxidos que são formados de forma endógena e constituem uma fonte adicional de intoxicação. A reacção prossegue de acordo com o esquema: glutationa peroxidase 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (reduzida (glutationa oxidada), glutationa), e catabolizada pelo enzima glutationa peroxidase, uma característica interessante é o facto de que contém selénio no centro activo.

No processo de conjugação de aminoácidos, a glicina, a glutamina e a taurina são mais frequentemente envolvidas em seres humanos, embora outros aminoácidos também sejam possíveis. Os dois últimos dos tipos de reacção de conjugação em consideração estão associados à transferência de um dos radicais, metilo ou acetilo, para o xenobiótico. As reações são, respectivamente, catalisadas por metilo ou acetiltransferases contidas no fígado, pulmões, baço, glândulas adrenais e outros órgãos.

Um exemplo é a reação da conjugação de amônia, que é formada em altas quantidades durante o trauma como o produto final da degradação da proteína. No cérebro, este é um composto extremamente tóxico que pode causar coma em caso de formação excessiva, se liga ao glutamato e se transforma em uma glutamina não tóxica que é transportada para o fígado e se transforma em outro composto não tóxico - ureia. Nos músculos, o excesso de amônia se liga ao cetoglutarato e na forma de alanina também é transferido para o fígado seguido da formação de ureia, que é excretada na urina. Assim, o nível de uréia no sangue indica, por um lado, a intensidade do catabolismo protéico e, por outro lado, a capacidade de filtração dos rins.

Como já observado, durante a biotransformação de xenobióticos, um radical altamente tóxico (O2) é formado. Está estabelecido que até 80% da quantidade total de aniões superóxido com a participação da enzima superóxido dismutase (SOD) passa para o peróxido de hidrogênio (H202), cuja toxicidade é muito menor que a do anião superóxido (02 ~). Os restantes 20% aniões superóxido incluídas em alguns processos fisiológicos, em particular, interagir com ácidos gordos poli-insaturados para formar peróxidos lipídicos que são activas no processo de contracção muscular, regular a permeabilidade de membranas biológicas e t. D. No entanto, em caso de redundância H202 e peróxidos de lípidos pode ser prejudicial, criando uma ameaça de dano tóxico ao corpo com formas ativas de oxigênio. Para apoiar a homeostase, uma poderosa série de mecanismos moleculares é ativada e, em primeiro lugar, a enzima SOD, que limita a taxa de conversão de O2 em formas ativas de oxigênio. Com um nível reduzido de SOD, a dissolução espontânea de 02 ocorre com a formação de oxigênio singlete e H202, após a interação com a qual 02 provoca a formação de radicais hidroxilo ainda mais ativos:

202 '+ 2 ... + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD catalisa as reações diretas e reversas e é uma enzima extremamente ativa, e o valor da atividade é programado geneticamente. A parte remanescente de H2O2 participa de reações metabólicas no citossolo e nas mitocôndrias. Catalase é a segunda linha de proteção anti-peróxido do corpo. Encontra-se no fígado, rins, músculos, cérebro, baço, medula óssea, pulmões, eritrócitos. Esta enzima decompõe peróxido de hidrogênio em água e oxigênio.

Os sistemas de proteção enzimática "extinguem" os radicais livres com a ajuda de prótons (Ho). A manutenção da homeostase com a ação das formas de oxigênio ativo inclui sistemas bioquímicos não enzimáticos. Estes incluem antioxidantes endógenos - vitaminas lipossolúveis do grupo A (beta-carotenoides), E (a-tocoferol).

Um papel na proteção anti-radical é desempenhado por metabolitos endógenos - aminoácidos (cisteína, metionina, histidina, arginina), ureia, colina, glutationa reduzida, esteróis, ácidos gordos insaturados.

Os sistemas enzimáticos e não enzimáticos de proteção antioxidante no corpo estão inter-relacionados e coordenados. Em muitos processos patológicos, inclusive no caso de uma lesão de choque, existe uma "sobrecarga" dos mecanismos moleculares responsáveis pela manutenção da homeostase, o que leva a um aumento da intoxicação com conseqüências irreversíveis.

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Métodos de desintoxicação intraocorporal

Veja também: Desintoxicação intracorporal e extracorpórea

Diálise de membrana de ferida de acordo com EA Selezov

A diálise membranosa de boa ferida de acordo com EA Selezov (1975) provou ser bem sucedida. O principal componente do método é um saco elástico - um dializador de uma membrana semipermeável com um tamanho de poro de 60-100 μm. O saco é preenchido com uma solução de medicamento de dialisação, que inclui (à razão de 1 litro de água destilada), g: gluconato de cálcio 1,08; glicose 1,0; cloreto de potássio 0,375; sulfato de magnésio 0,06; bicarbonato de sódio 2,52; fosfato de sódio ácido 0,15; hidrofosfato de sódio 0,046; cloreto de sódio 6,4; vitamina C 12 mg; CO, é dissolvido para um pH de 7,32-7,45.

A fim de aumentar a pressão oncótica e acelerar solução conteúdo dextrano saída da ferida foi adicionado (polyglukin) com um peso molecular de 7000 dalton, numa quantidade de 60 g. 'Hood também pode adicionar antibióticos para que a microflora ferida sensíveis, numa dose equivalente a 1 kg de peso do paciente, anti-sépticos (solução de dioxidina 10 ml), analgésicos (1% de solução de novocaína - 10 ml). Os tubos principais e de saída incorporados no saco permitem que o dispositivo de diálise seja usado no modo de fluxo. O caudal médio da solução deve ser de 2-5 ml / min. Após esta preparação, o saco é colocado na ferida de tal forma que toda a sua cavidade é preenchida com ela. A solução de diálise é alterada uma vez a cada 3-5 dias e a diálise da membrana continua até o aparecimento de granulações. A diálise de membrana proporciona remoção ativa da ferida de toxinas contendo exsudato. Assim, por exemplo, 1 g de dextrano seco se liga e contém 20-26 ml de fluido de tecido; Uma solução de 5% de dextrano atrai líquido com uma força de até 238 mm Hg. Art.

Cateterização da artéria regional

Para entregar a dose máxima de antibióticos para a área afetada, se necessário, o cateterismo da artéria regional é utilizado. Para fazer isso, uma punção Seldinger na artéria apropriada na direção central leva a um cateter, através do qual a administração adicional de antibióticos. São utilizados dois métodos de administração: uma vez ou por infusão contínua por gotejamento. O último é conseguido levantando o vaso com uma solução anti-séptica até uma altura superior ao nível de pressão sanguínea ou usando uma bomba de perfusão de sangue.

A composição aproximada da solução administrada intra-arterialmente é a seguinte: solução salina, aminoácidos, antibióticos (thienam, kefzol, gentamicina, etc.), papaverina, vitaminas, etc.

A duração da infusão pode ser 3-5 dias. O cateter precisa de um monitoramento cuidadoso devido à possibilidade de perda de sangue. O risco de trombose com o procedimento correto é mínimo. 14.7.3.

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Diurese forçada

As substâncias tóxicas, que são formadas em grande número durante o trauma e levam ao desenvolvimento da intoxicação, são liberadas no sangue e na linfa. A principal tarefa da terapia de desintoxicação é usar métodos que podem extrair toxinas do plasma e da linfa. Isto é conseguido através da introdução de grandes volumes de fluidos na corrente sangüínea, que "dilui" toxinas plasmáticas e são excretadas do corpo com os rins. Para isso, são utilizadas soluções de baixo teor molecular de cristalóides (solução salina, solução de glicose a 5%, etc.). Gaste até 7 litros por dia, combinando isso com a introdução de diuréticos (furosemida 40-60 mg). Na composição dos meios de infusão para a realização da diurese forçada, é necessário incluir compostos de alto teor molecular que sejam capazes de ligar toxinas. O melhor deles foi a preparação de proteínas de sangue humano (5, 10 ou 20% de solução de albumina e 5% de proteína). Também são utilizados polímeros sintéticos como reopoliglucina, hemodez, polissurina e outros.

As soluções de compostos de baixo peso molecular são aplicadas com um propósito de desintoxicação somente quando o paciente possui diurese suficiente (acima de 50 ml / h) e uma boa reação aos medicamentos diuréticos.

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Possíveis complicações

O mais frequente e grave é o transbordamento do leito vascular com líquido, que pode levar a edema pulmonar. Clinicamente, isso se manifesta pela dispneia, aumento do número de sibilos úmidos nos pulmões audíveis à distância, aparência de escarro espumoso. Uma evidência objetiva anterior de hipertransfusão durante a diurese forçada é um aumento no nível de pressão venosa central (CVP). Aumente o nível de CVP acima de 15 cm de água. Art. (o valor normal de CVP é 5-10 cm H2O) serve como um sinal para parar ou reduzir significativamente a taxa de administração de fluido e aumentar a dose do diurético. Deve-se ter em mente que um alto nível de CVP pode ser em pacientes com patologia cardiovascular em insuficiência cardíaca.

Ao realizar diureses forçadas, deve-se lembrar sobre a possibilidade de desenvolver hipocalemia. Portanto, é necessário monitoramento bioquímico rigoroso do nível de eletrólitos no plasma e nos glóbulos vermelhos. Existem contra-indicações absolutas para a realização de diurese forçada - oligo ou anúria, apesar do uso de diuréticos.

Terapia antibacteriana

O método patogenetico de combater a intoxicação durante uma lesão de choque é a terapia antibacteriana. É necessária uma concentração precoce e suficiente de antibióticos de amplo espectro, com vários antibióticos mutuamente compatíveis. O uso simultâneo mais apropriado de dois grupos de antibióticos - aminoglicosídeos e cefalosporinas em combinação com drogas que atuam sobre a infecção anaeróbica, como o metrogil.

As fraturas e feridas ósseas abertas são uma indicação absoluta para a prescrição de antibióticos que são administrados por via intravenosa ou intra-arterial. Um esquema aproximado de administração intravenosa: gentamicina 80 mg 3 vezes ao dia, kefzol 1,0 g até 4 vezes ao dia, metrogil 500 mg (100 ml) durante 20 minutos gota a gota 2 vezes ao dia. A correção da antibioticoterapia e a determinação de outros antibióticos são realizadas nos dias subseqüentes ao recebimento dos resultados dos testes e da sensibilidade da flora bacteriana aos antibióticos.

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Desintoxicação com inibidores

Esta direção da terapia de desintoxicação é amplamente utilizada em envenenamento exógeno. Em toxicoses endógenos, incluindo aqueles que se desenvolvem como resultado de uma lesão de choque, há apenas tentativas de usar tais abordagens. Isso é explicado pelo fato de que a informação sobre as toxinas formadas durante o choque traumático está longe de ser completa, sem mencionar o fato de que a estrutura e as propriedades da maioria das substâncias que participam do desenvolvimento da intoxicação permanecem desconhecidas. Portanto, não se pode esperar seriamente receber inibidores ativos de importância prática.

No entanto, a prática clínica nesta área tem alguma experiência. Anteriormente, outros no tratamento do choque traumático começaram a usar anti-histamínicos, como a difenhidramina de acordo com as disposições da teoria da histamina do choque.

Recomendações sobre o uso de anti-histamínicos em choque traumático estão contidas em muitas diretrizes. Em particular, recomenda-se a utilização de difenidramina na forma de injecções 1-2% de solução 2-3 vezes ao dia para 2 ml. Apesar da experiência de uso prolongado de antagonistas de histamina, seu efeito clínico não é comprovado, exceto para reações alérgicas ou choque experimental de histamina. Mais promissor foi a idéia de usar enzimas antiproteolíticas. Se procedemos do pressuposto de que o catabolismo protéico é o principal fornecedor de toxinas com diferentes pesos moleculares e que, no caso de choque, é sempre aumentado, torna-se claro a possibilidade de um efeito favorável do uso de agentes que reprimem a proteólise.

Esta questão foi estudada por um pesquisador alemão (Schneider, V., 1976), que aplicou o inibidor de proteólise aprotinina às vítimas com choque traumático e recebeu um resultado positivo.

Os inibidores proteolíticos são necessários para todas as vítimas com extensas feridas de pogranozhennye. Imediatamente após a entrega ao hospital, essa pessoa lesada é injetada por via intravenosa com uma solução de gotejamento (20 000 ATPE por 300 ml de solução fisiológica). A sua introdução é repetida 2-3 vezes por dia.

Na prática de tratamento de pacientes com choque, utiliza-se naloxona - um inibidor de opiáceos endógenos. As recomendações para seu uso baseiam-se no trabalho de cientistas que demonstraram que a naloxona bloqueia os efeitos adversos de drogas opiáceas e opióides, como a ação do cardiodepressor e da bradicinina, mantendo seu útil efeito analgésico. A experiência clínica de uma das drogas naloxona - narkanti (Du Pont, Alemanha) mostrou que a sua administração numa dose de 0,04 mg / kg de peso do corpo acompanhado por algum efeito anti-choque, que se manifesta um aumento significativo na pressão sanguínea sistólica e a saída cardíaca sistólica, volume diminuto de respiração, aumento da diferença arteriovenosa em p02 e consumo de oxigênio.

Outros autores não encontraram o efeito antishock dessas drogas. Em particular, os cientistas mostraram que mesmo as doses máximas de morfina não têm um efeito negativo no curso do choque hemorrágico. Eles acreditam que o efeito benéfico da naloxona não pode estar relacionado à supressão da atividade de opiáceo endógena, uma vez que a quantidade de opiáceos endógenos produzidos foi significativamente menor do que a dose de morfina que eles administraram aos animais.

Como já relatamos, um dos fatores de intoxicação são compostos perekionnye, formados no corpo em estado de choque. O uso de seus inibidores até agora foi implementado apenas parcialmente no decorrer de estudos experimentais. O nome geral desses medicamentos é limpadores (limpadores). Estes incluem SOD, catalase, peroxidase, alopurinol, manpitol e vários outros. O valor prático tem manitol, que na forma de uma solução de 5-30% é usado como meio de estimular a diurese. A estas propriedades devem ser adicionados um efeito antioxidante, o que, possivelmente, é uma das razões para o efeito anti-choque favorável. Os mais fortes "inibidores" da intoxicação bacteriana, que sempre acompanham complicações infecciosas em um trauma de choque, podem ser considerados antibióticos, conforme relatado anteriormente.

Nas obras de A. Ya. Kulberg (1986), mostrou-se que o choque é naturalmente acompanhado pela invasão da circulação de uma série de bactérias intestinais na forma de lipopolisacarídeos de uma certa estrutura. Foi estabelecido que a administração de soro de antilipopolisacarídeo neutraliza esta fonte de intoxicação.

Os cientistas determinaram a sequência de aminoácidos da toxina de síndroma de choque tóxico produzido por S. Aureus, o qual é uma proteína com um peso molecular de 24000 Assim, foi criada a base para a preparação de anti-soros altamente específico para um dos antigénios mais comuns em uma germinal humana - Staphylococcus aureus.

No entanto, a terapia de desintoxicação para choque traumático associada ao uso de inibidores ainda não atingiu a perfeição. Os resultados práticos obtidos não são tão impressionantes que causam grande satisfação. No entanto, a perspectiva de inibição de toxina "pura" em choque sem efeitos adversos laterais é bastante possível no contexto de avanços em bioquímica e imunologia.

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Métodos de desintoxicação extracorpórea

Os métodos de desintoxicação descritos acima podem ser referidos como endógenos ou intracorpóreos. Eles são baseados no uso de drogas que atuam dentro do corpo e estão associados com a estimulação das funções de desintoxicação e excreção do corpo, ou com o uso de substâncias que produzem toxinas ou com o uso de inibidores de substâncias tóxicas formadas no corpo.

Nos últimos anos, os métodos de desintoxicação extracorpórea, baseados no princípio da extração artificial de um ou outro meio de um organismo contendo toxinas, são cada vez mais desenvolvidos e utilizados. Um exemplo disso é o método de persistência, que é a passagem do sangue do paciente através do carvão ativado e seu retorno ao corpo.

A técnica de plasmaferese ou canulação simples dos ductos linfáticos com a finalidade de remoção de linfa envolve a remoção de plasma sanguíneo tóxico ou linfa com a substituição de perdas protéicas por administração intravenosa de preparações protéicas (soluções de albumina, proteína ou plasma). Às vezes, é utilizada uma combinação de métodos de desintoxicação extracorpórea, que inclui procedimentos conduzidos simultaneamente de plasmaferese e sorção de toxinas nas brasas.

Em 1986, um método completamente especial de desintoxicação extracorpórea foi introduzido na prática clínica, que envolve a passagem do sangue do paciente através do baço retirado do porco. Este método pode ser atribuído à biosorção extracorpórea. Ao mesmo tempo, o baço funciona não apenas como biossorvente, uma vez que também possui uma habilidade bactericida, injeta várias substâncias biologicamente ativas no sangue perfundido através dela e influencia o estado imunológico do organismo.

Funcionalidades da aplicação de técnicas de desintoxicação extracorpórea em pacientes com choque traumático é a necessidade de abordar o trauma ea escala do procedimento proposto. E se os pacientes com procedimentos de transferência de estado hemodinâmico normais de desintoxicação extracorpórea é geralmente boa, em seguida, em pacientes com choque traumático podem experimentar efeitos adversos do plano hemodinâmico como um aumento na frequência cardíaca e diminuição da pressão sanguínea sistémica, a qual dependerá do tamanho do volume de sangue extracorporal, a duração da perfusão, e o número do suprimido plasma ou linfa. Deve ser considerado uma regra de que o volume extracorpóreo de sangue não exceda 200 ml.

Hemosorção

Entre os métodos de desintoxicação extracorpórea, a hemosorção (HS) é uma das mais comuns e é utilizada em um experimento desde 1948 na clínica desde 1958. Sob a absorção é entendida a excreção de substâncias tóxicas do sangue passando-a pelo sorvente. A grande maioria dos sorventes são sólidos e são divididos em dois grandes grupos: 1 - sorventes neutros e 2 sorventes de permuta iónica. Na prática clínica, sorventes neutros, representados na forma de carbonos ativados de diferentes marcas (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.) foram mais amplamente utilizados. As propriedades características de carvões de qualquer marca são a capacidade de adsorver uma ampla gama de vários compostos contidos no sangue, incluindo não apenas tóxicos, mas também úteis. Em particular, o oxigênio é extraído do fluxo de sangue e, assim, a sua oxigenação é significativamente reduzida. As marcas mais avançadas de brasas extraem de sangue até 30% de plaquetas e, assim, criam condições para o sangramento, especialmente quando se considera que o HS é realizado com a introdução obrigatória no sangue de um paciente com heparina para prevenir a coagulação. Essas propriedades das brasas contêm uma ameaça real no caso de serem usadas para ajudar as vítimas com choque traumático. Uma característica especial do sorvente de carvão é que, quando perfundidas, partículas finas de 3 a 35 μm de tamanho são removidas no sangue e depois depositadas no baço, nos rins e no tecido cerebral, o que também pode ser considerado um efeito indesejável no tratamento de pacientes que estão em estado crítico. Ao mesmo tempo, não existem formas reais de evitar o "escoamento" de sorventes e o fluxo de partículas pequenas na corrente sanguínea por meio de filtros, uma vez que o uso de filtros com poros inferiores a 20 μm impedirá a passagem da parte celular do sangue. A proposta de cobrir o sorvente com um filme de polímero resolve parcialmente esse problema, mas, ao mesmo tempo, a capacidade de adsorção de carvões diminui significativamente, e o "pó" não é completamente impedido. As características listadas dos sorventes de carvão limitam o uso de HS no carvão para fins de desintoxicação em vítimas com choque traumático. A área de seu uso é limitada a pacientes com síndrome de intoxicação marcada no contexto da hemodinâmica preservada. Normalmente, estes são pacientes com esmagamento isolado de membros, acompanhados pelo desenvolvimento de uma síndrome. HS em vítimas com choque traumático é usado com o uso de uma derivação veno-venosa e proporcionando um fluxo sanguíneo constante com uma bomba de perfusão. A duração e a taxa de hemoperfusão através do sorvente são determinadas pela resposta do paciente ao procedimento e, em regra, dura 40-60 minutos. No caso de reações indesejáveis (hipotensão arterial, calafrios desenfreados, retomada do sangramento por feridas, etc.), o procedimento é encerrado. No caso de um trauma de choque, GS contribui para a depuração de moléculas médias (30,8%), creatinina (15,4%), ureia (18,5%). Simultaneamente, o número de glóbulos vermelhos diminui 8,2%, o número de leucócitos em 3%, a hemoglobina em 9% e o índice de intoxicação de leucócitos em 39%.

Plasmaférese

A plasmaférese é um procedimento que garante a separação do sangue na parte celular e no plasma. Está estabelecido que o plasma é o principal transportador de toxicidade, e por isso a remoção ou a purificação da efeito da desintoxicação. Existem duas maneiras de separar o plasma do sangue: centrifugação e filtração. Anteriormente, havia métodos de separação gravitacional de sangue, que não são apenas usados, mas também continuam a melhorar. A principal desvantagem dos métodos de centrífuga, consistindo na necessidade de tomar quantidades relativamente grandes de sangue, é parcialmente eliminada usando dispositivos que proporcionam fluxo contínuo de sangue extracorpóreo e centrifugação constante. No entanto, o volume de dispositivos de enchimento para plasmaferese centrífuga permanece relativamente alto e varia entre 250-400 ml, o que é inseguro para as vítimas com choque traumático. Mais promissor é o método de plasmaferese de membrana ou filtração, no qual a separação de sangue ocorre através da utilização de filtros finamente porosos. Os dispositivos modernos equipados com esses filtros têm um pequeno volume de enchimento que não excede 100 ml e proporcionam a possibilidade de separação de sangue de acordo com o tamanho das partículas contidas nas moléculas grandes. Para a finalidade da plasmaferese, são utilizadas membranas com um tamanho de poro máximo de 0,2-0,6 μm. Isso garante a peneiração da maioria das moléculas médias e grandes, que, de acordo com os conceitos modernos, são os principais portadores das propriedades tóxicas do sangue.

A experiência clínica mostra que os pacientes com choque traumático geralmente toleram a plasmaferese da membrana sob a condição de retirada de um volume moderado de plasma (não superior a 1-1,5 litros) com substituição plasmática adequada simultânea. Para o procedimento de plasmaferese de membrana em condições estéreis, uma instalação é montada a partir de sistemas de transfusão de sangue padrão, cuja conexão com o paciente é feita pelo tipo de derivação veno-venosa. Geralmente, para este propósito, são usados cateteres introduzidos por Seldinger em duas veias principais (subclavia, femoral). É necessária a administração intravenosa em uma etapa de heparina à razão de 250 unidades. Por 1 kg de peso do paciente e a introdução de 5 mil unidades. A heparina por 400 ml de solução fisiológica goteja na entrada do aparelho. A taxa de perfusão ideal é escolhida empiricamente e geralmente está na faixa de 50-100 ml / min. A queda de pressão na frente da entrada e saída do filtro de plasma não deve exceder 100 mm Hg. Art. Para evitar a hemólise. Sob estas condições de realização de plasmaférese durante 1-1,5 horas, pode ser obtido cerca de 1 litro de plasma, que deve ser substituído por uma quantidade adequada de preparações proteicas. O plasma de plasmaferese resultante é geralmente liberado, embora seja possível purificá-lo com a ajuda de carvões para HS e retornar ao leito vascular do paciente. No entanto, esta variante de plasmaferese no tratamento de vítimas com choque traumático não é universalmente reconhecida. O efeito clínico da plasmaferese ocorre frequentemente quase imediatamente após a remoção do plasma. Em primeiro lugar, isso se manifesta no esclarecimento da consciência. O paciente começa a entrar em contato, fala. Em regra, há uma diminuição no nível de CM, creatinina, bilirrubina. A duração do efeito depende da gravidade da intoxicação. Quando você retoma os sinais de intoxicação, você precisa reavaliar a plasmaferese, cujo número de sessões não tem limitações. No entanto, em condições práticas, é conduzido apenas uma vez por dia.

Linorresorção

A linfossorção emergiu como um método de desintoxicação, o que permite evitar traumatismos de elementos sanguíneos, inevitáveis com HS e ocorrendo com plasmaférese. O procedimento de linfossorção começa com a drenagem do ducto linfático, geralmente o ducto torácico. Esta operação é bastante difícil e nem sempre é bem sucedida. Às vezes, não tem sucesso em conexão com o tipo "solto" da estrutura do ducto torácico. A linfa é coletada em um frasco esterilizado com a adição de 5 mil unidades. Heparina por cada 500 ml. A taxa de drenagem linfática depende de várias causas, incluindo o estado hemodinâmico e características anatômicas. A saída de linfoma dura 2-4 dias, enquanto a quantidade total de linfa coletada varia de 2 a 8 litros. Em seguida, a linfa coletada é sorvada à taxa de 1 garrafa de carvão SKN com uma capacidade de 350 ml por 2 l de linfa. Depois disso, antibióticos (1 milhão de unidades de penicilina) são adicionados à linfa sorvada de 500 ml, e é reinfundido ao paciente por gotejamento intravenoso.

O método de linfossorção devido à duração e complexidade em termos técnicos, bem como perdas proteicas significativas, tem aplicação limitada em vítimas com trauma mecânico.

Conexão extracorpórea do baço doador

Um lugar especial entre os métodos de desintoxicação é a conexão extracorpórea do baço doador (ECDC). Este método combina os efeitos da persistência e imunoestimulação. Além disso, é o menos traumático de todos os métodos de limpeza extracorpórea do sangue, uma vez que é uma biosorção. Conduzir EKPDS é acompanhado pelo menos trauma de sangue, que depende do modo de operação da bomba de rolo. Neste caso, não há perda de células sanguíneas (em particular, plaquetas), o que inevitavelmente ocorre com o HS no carvão. Em contraste com HS em carvão, plasmaferese e linfossorção, não há perda de proteína em ECDPDS. Todas essas propriedades tornam este procedimento o menos traumático de todos os métodos de desintoxicação extracorpórea e, portanto, pode ser usado em pacientes em estado crítico.

O bagaço de porco é tomado imediatamente após o abate do animal. Corte no momento da remoção do baço dos órgãos internos complexos com assépticas (tesouras e luvas estéreis) e colocada numa cuvete estéril com uma solução furatsilina 1: (. Canamicina ou penicilina unidades 1,0 1 mil) de 5000 e o antibiótico. Um total de 800 ml da solução é gasto na lavagem do baço. Os pontos de passagem do navio são tratados com álcool. Vasos de baço são cruzadas ligado com seda, grandes vasos canulada com tubagem de polietileno de diferentes diâmetros: cateter de artéria esplénica com um diâmetro interno de 1,2 mm, veia esplénica - 2.5 mm. Através da artéria esplênica cateterizada, o corpo é constantemente lavado com solução salina estéril, adicionando 5 mil unidades por 400 ml de solução. Heparina e 1 milhão de unidades. Penicilina. A taxa de perfusão é de 60 gotas por minuto no sistema de transfusão.

O baço perfundido é entregue a um hospital em um recipiente especial de transporte estéril. Durante o transporte e no hospital, a perfusão do baço continua até o fluido emergir do baço se tornar transparente. Aproximadamente 1 litro de solução de lavagem é usado para isso. A conexão extracorpórea é realizada com mais freqüência pelo tipo de derivação veno-venosa. A perfusão de sangue é realizada usando uma bomba de rolo a uma taxa de 50-100 ml / min, a duração do procedimento é de cerca de 1 hora, em média.

Com o EKSPDS, às vezes, há complicações técnicas associadas a uma fraca perfusão de seções individuais do baço. Eles podem ocorrer devido a uma dose inadequada de heparina administrada na entrada do baço ou como resultado da colocação inadequada de cateteres nos vasos. Um sinal dessas complicações é uma diminuição da taxa de fluxo sanguíneo do baço e um aumento no volume de todo o órgão ou suas partes individuais. A complicação mais grave é a trombose dos vasos do baço, que, como regra, é irreversível, mas essas complicações são observadas, principalmente, apenas no processo de dominar a técnica EKSPDS.

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