O que causa as tonturas?

A busca diagnóstica por queixas de tontura começa com uma análise completa das próprias queixas. Ao se queixar de tontura, o paciente geralmente se refere a uma de três sensações: tontura "verdadeira", que é recomendada para incluir tontura sistêmica (rotacional, circular); um estado de "desmaio" na forma de uma sensação de fraqueza generalizada, náusea, desconforto, suor frio, premonição de queda iminente e perda de consciência; e, finalmente, o terceiro tipo de tontura envolve sensações difíceis de descrever em palavras, às vezes surgindo durante o movimento do paciente devido à coordenação prejudicada dos movimentos, instabilidade corporal, distúrbios da marcha de vários tipos, distúrbios visuais e da visão, etc.

Os três tipos de sensações completamente diferentes são designados pelos pacientes com uma única palavra: "tontura", mas por trás de cada uma delas existem diferentes síndromes neurológicas que levam a diferentes séries de doenças. O primeiro tipo de tontura é chamado de vestibular e é acompanhado por um complexo de sintomas vestibulares característicos; o segundo tipo de tontura é típico de estados lipotímicos e desmaios de várias origens (tontura não sistêmica); o terceiro tipo de tontura é menos frequentemente a causa de dificuldades diagnósticas e reflete distúrbios visovestibulares, posturais, apractoatáxicos e outros semelhantes, de natureza ambígua e frequentemente mista. A chamada tontura psicogênica se destaca.

Principais causas de tontura

Tontura sistêmica (vestibular):

1. Vertigem posicional benigna.
2. Neuronite vestibular.
3. Doença de Ménière.
4. Lesão herpética do nervo intermediário.
5. Intoxicação.
6. Infarto, aneurisma ou tumor cerebral de várias localizações (cerebelo, tronco cerebral, hemisférios cerebrais).
7. Insuficiência vertebrobasilar.
8. Traumatismo cranioencefálico e síndrome pós-concussão.
9. Epilepsia.
10. Labirintite ou infarto labiríntico.
11. Esclerose múltipla.
12. Disgenesia (platibasia, síndrome de Arnold-Chiari e outras anomalias craniovertebrais).
13. Siringobulbia.
14. Outras doenças do tronco cerebral.
15. Vestibulopatia constitucionalmente determinada.
16. Hipertensão arterial.
17. Diabetes mellitus.

Tontura não sistêmica no quadro de um estado lipotímico:

1. Síncope vasodepressora (vasovagal).
2. Síncope por hiperventilação.
3. Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo.
4. Síncope por tosse.
5. Síncope noctúrica.
6. Síncope hipoglicêmica.
7. Hipotensão ortostática de origem neurogênica (insuficiência autonômica periférica primária) e somatogênica (insuficiência autonômica periférica secundária).
8. Distúrbios circulatórios ortostáticos em doenças do coração e dos vasos sanguíneos (estenose aórtica, arritmia ventricular, taquicardia, fibrilação, etc.).
9. Simpatectomia.
10. Hipertensão arterial.
11. Diabetes mellitus.
12. Isquemia na região do tronco encefálico.
13. Anemia, perda aguda de sangue, hipoproteinemia.
14. Desidratação.
15. Gravidez.

Tonturas de natureza mista ou não especificada:

1. Tontura associada a processos patológicos na região do pescoço (síndrome de Unterharnscheidt, platibasia, síndrome de Arnold-Chiari, “síndrome simpática cervical posterior”, lesões por “chicote”, síndromes dolorosas miofasciais da localização cervical).
2. Tonturas com certas deficiências visuais e distúrbios oculomotores (óculos selecionados incorretamente, astigmatismo, catarata, paresia dos nervos oculomotores, etc.).
3. Intoxicação medicamentosa (apressina, clonidina, trazicor, visken, ácido aminocapróico, lítio, amitriptilina, sonapax, difenina, fenobarbital, finlepsina, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, insulina, lasix, efedrina, tavegil, anticoncepcionais orais, mydocalm, atropina, clonazepam, prednisolona e outros).
4. Tontura em quem sofre de enxaqueca.
5. Tontura devido à dificuldade de coordenação, postura ereta e marcha (disbasia de várias origens).

Tontura de origem psicogênica

Tontura sistêmica (vestibular)

A vertigem sistêmica pode ocorrer com envolvimento do sistema vestibular em qualquer nível, desde o ouvido interno na pirâmide do osso temporal, nervo vestibular, ângulo pontocerebelar, tronco encefálico e terminando com estruturas subcorticais e córtex cerebral (nos lobos temporal e parietal).

O diagnóstico final do nível de disfunção vestibular é estabelecido com base nos indicadores do passaporte vestibular e nos sintomas neurológicos associados.

Quaisquer processos que afetem os condutores vestibulares em nível periférico (do ouvido interno e nervo vestibular ao ângulo pontocerebelar e núcleos do nervo vestibular no tronco encefálico) são geralmente acompanhados não apenas por um complexo de sintomas vestibulares, mas também por deficiência auditiva (doença de Ménière, infarto do labirinto, labirintite, neurinoma do VIII nervo, etc.), visto que nesse nível os nervos vestibular e auditivo se unem, formando o nervo estatoacústico. Assim, a natureza sistêmica da tontura e da perda auditiva em um ouvido, na ausência de outros sinais neurológicos, é um sinal característico de dano às partes periféricas do sistema vestibular. Além disso, em processos dessa localização, a tontura frequentemente tem o caráter de uma crise aguda (síndrome de Ménière).

A síndrome de Ménière consiste em componentes auditivos e vestibulares. Os componentes auditivos incluem: ruído, zumbido e perda auditiva no lado afetado. Os componentes vestibulares são: vertigem vestibular (sistêmica) (visual, menos frequentemente proprioceptiva e tátil), nistagmo espontâneo, ataxia vestibular e distúrbios autonômicos na forma de náuseas, vômitos e outros sintomas. A doença de Ménière se manifesta em crises repetidas, cada uma das quais pode deixar para trás alguma perda auditiva persistente residual, que aumenta com as crises repetidas e, eventualmente, leva à perda auditiva significativa em um ouvido.

A vertigem posicional paroxística benigna é uma doença peculiar, de origem incerta, que se manifesta em crises curtas (de vários segundos a vários minutos) de tontura que ocorrem ao mudar de posição. Em casos típicos, a tontura se desenvolve em uma posição estritamente definida da cabeça, cuja mudança de posição (o paciente vira, por exemplo, para o outro lado) leva à cessação da tontura. O prognóstico é favorável. A vertigem posicional paroxística benigna geralmente desaparece espontaneamente em poucos meses. No entanto, o diagnóstico desta síndrome sempre requer a exclusão cuidadosa de outras possíveis causas de tontura.

A neuronite vestibular também é uma doença com patogênese desconhecida; frequentemente, inicia-se após uma infecção respiratória aguda, sendo menos frequentemente associada a distúrbios metabólicos. O desenvolvimento dos sintomas é agudo: tontura sistêmica, náuseas, vômitos, que podem durar vários dias. O prognóstico é favorável. A doença regride completamente, embora seja possível um "resquício" de problemas de saúde na forma de fraqueza geral, leve instabilidade e uma sensação subjetiva de "perda de equilíbrio", especialmente com giros bruscos da cabeça. Além do nistagmo, não há outros sintomas neurológicos nessa síndrome.

A vertigem em processos na área do ângulo pontocerebelar é combinada com sintomas de envolvimento de outros nervos cranianos, principalmente as raízes dos nervos facial e auditivo, bem como o nervo intermediário que passa entre eles. Dependendo do tamanho do foco patológico e da direção do processo, lesões dos nervos trigêmeo e abducente, distúrbios das funções cerebelares no lado do foco, sinais piramidais no lado oposto ao foco e até mesmo sintomas de compressão das partes caudais do tronco encefálico podem se juntar. À medida que o processo progride, surgem sintomas de hipertensão intracraniana (neurinomas, meningiomas, colesteatomas, tumores do cerebelo ou do tronco encefálico, processos inflamatórios, lesões herpéticas do nervo intermediário). Como regra, a TC ou a RM são atualmente de importância decisiva no diagnóstico.

Quase todas as lesões do tronco cerebral podem ser acompanhadas de tontura e ataxia vestíbulo-cerebelar: insuficiência vertebrobasilar, esclerose múltipla, platibasia, siringubulbia, aneurismas da artéria vertebral, tumores do quarto ventrículo e da fossa craniana posterior (inclusive no quadro da síndrome de Bruns).

A presença de tontura sistêmica no contexto de uma doença vascular (fora de sua exacerbação) na ausência de quaisquer outros sintomas neurológicos focais não pode servir como base suficiente para o diagnóstico de um ataque isquêmico transitório. Sabe-se que o sistema vestibular é mais sensível a efeitos hipóxicos, tóxicos e outros efeitos danosos e, portanto, reações vestibulares se desenvolvem facilmente mesmo com cargas funcionais relativamente leves neste sistema (por exemplo, distúrbios vestíbulo-vegetativos no quadro da síndrome da distonia vegetativa). Apenas distúrbios visuais e oculomotores transitórios, bem como disartria ou ataxia de natureza vestíbulo-cerebelar mista no contexto de tontura (sistêmica e não sistêmica), e menos frequentemente outros sintomas neurológicos, indicam isquemia no tronco encefálico. É necessário que pelo menos dois dos sintomas listados estejam presentes para se falar presumivelmente de um AIT no pool vascular vertebrobasilar.

Os distúrbios visuais manifestam-se por visão turva, visão de objetos pouco nítida, às vezes fotópsias e perda do campo visual. Os distúrbios oculomotores manifestam-se frequentemente por diplopia transitória com paresia leve dos músculos oculares. Instabilidade e cambaleio ao caminhar e ficar em pé são característicos.

Para o diagnóstico, é importante que certos sintomas de lesão do tronco encefálico quase sempre apareçam simultaneamente ou logo após o início da tontura. Episódios isolados de tontura sistêmica frequentemente justificam o sobrediagnóstico de insuficiência vertebrobasilar. Esses pacientes requerem um exame completo para verificar a suspeita de doença vascular (ultrassonografia das artérias principais, ressonância magnética em modo angiográfico). Ataques isquêmicos transitórios nesse conjunto vascular também podem se manifestar como tontura não sistêmica.

Algumas formas de nistagmo nunca são observadas em lesões do labirinto e são típicas de lesões do tronco cerebral: nistagmo vertical, nistagmo múltiplo, nistagmo monocular, bem como tipos mais raros de nistagmo - nistagmo convergente e retrator).

Processos patológicos no cérebro ou cerebelo (infartos, aneurismas, tumores) que afetam os condutores do sistema vestibular podem ser acompanhados de tontura sistêmica. O diagnóstico é facilitado pela identificação de sintomas concomitantes de danos às estruturas hemisféricas e outras estruturas cerebrais (sintomas de condução; sinais de danos à substância cinzenta subcortical; posição forçada da cabeça; hipertensão intracraniana).

Tontura pode fazer parte da aura de uma crise epiléptica (projeções corticais do aparelho vestibular estão localizadas na região temporal e, parcialmente, na região parietal). Geralmente, esses pacientes também apresentam outros sinais clínicos e eletroencefalográficos de epilepsia.

A hipertensão arterial pode ser acompanhada de tontura sistêmica com aumento acentuado da pressão arterial. O diabetes mellitus leva mais frequentemente a episódios de tontura não sistêmica (no quadro de insuficiência autonômica periférica).

A vestibulopatia constitucionalmente condicionada se manifesta principalmente no aumento da sensibilidade e intolerância às cargas vestibulares (balanços, dança, alguns tipos de transporte, etc.).

Tontura não sistêmica no quadro de estado lipotímico

Este tipo de tontura não tem nada a ver com a tontura sistêmica e se manifesta por fraqueza generalizada repentina, sensação de náusea, "escurecimento nos olhos", zumbido nos ouvidos, sensação de "chão flutuando" e premonição de perda de consciência, o que frequentemente acontece (desmaio). Mas o estado lipotímico não se transforma necessariamente em desmaio; ele depende da velocidade e do grau da queda da pressão arterial. Os estados lipotímicos podem frequentemente recorrer, e então a principal queixa do paciente será a tontura.

Causas e diagnóstico diferencial de estados lipotímicos e desmaios (síncope vasodepressora, síncope por hiperventilação, síndrome da síndrome de GCS, síncope por tosse, síncope noctúrica, hipoglicêmica, ortostática de várias origens, etc.) veja a seção "Perda súbita de consciência".

Quando a pressão arterial cai devido a uma doença cerebrovascular em curso, frequentemente ocorre isquemia na região do tronco encefálico, manifestada por fenômenos característicos do tronco encefálico e tontura não sistêmica. Além da instabilidade postural ao caminhar e ficar em pé, podem ocorrer:

1. uma sensação de deslocamento do ambiente ao virar a cabeça,
2. estados lipotímicos com sensação de náusea sem sintomas neurológicos focais,
3. Síndrome de Unterharnscheidt (crises de lipotimia seguidas de perda de consciência que ocorrem ao virar a cabeça ou em uma determinada posição da cabeça),
4. "ataques de queda" na forma de crises de fraqueza súbita e aguda nos membros (nas pernas), que não são acompanhadas de perda de consciência. Em casos típicos, a lipotimia também não está presente. Às vezes, essas crises também são provocadas por movimentos de virar a cabeça, especialmente hiperextensão (superextensão), mas podem se desenvolver espontaneamente.

As crises se desenvolvem sem sinais de alerta, o paciente cai sem ter tempo de se preparar para a queda ("pernas cedem") e, portanto, frequentemente se machuca ao cair. A crise dura vários minutos. Baseia-se em um defeito transitório do controle postural. Esses pacientes precisam de um exame completo para descartar síncope cardiogênica (arritmia cardíaca), epilepsia e outras doenças.

Condições associadas à diminuição do volume sanguíneo (anemia, perda aguda de sangue, hipoproteinemia e baixo volume plasmático, desidratação, hipotensão arterial) predispõem à tontura do tipo II (ou seja, tontura não sistêmica).

Por razões puramente pragmáticas, é útil lembrar que uma causa fisiológica comum de tontura não sistêmica em mulheres é a gravidez, e entre as causas patológicas está o diabetes mellitus.

Tonturas de natureza mista ou não especificada

Este grupo de síndromes é clinicamente heterogêneo e inclui uma série de doenças difíceis de classificar no primeiro ou segundo grupo de doenças mencionados acima, acompanhadas de tontura. A natureza da tontura também é ambígua e nem sempre claramente definida.

Tontura devido a processos patológicos na região do pescoço

Além da síndrome de Unterharnscheidt, mencionada acima, isso inclui tonturas em patologias ósseas congênitas (platibasia, síndrome de Arnold-Chiari e outras), algumas síndromes de osteocondrose cervical e espondilose (por exemplo, tontura no quadro da chamada "síndrome simpática cervical posterior"). Lesões do tipo chicote geralmente são acompanhadas de tontura, às vezes muito pronunciada, como em traumas por hiperextensão. São descritos distúrbios de equilíbrio, tonturas e algumas complicações vegetativas (locais e generalizadas) de síndromes miofasciais, especialmente com a localização cervical destas últimas.

Algumas pessoas que usam óculos pela primeira vez, especialmente se as lentes forem mal escolhidas, queixam-se de tonturas, cuja relação causal com a condição do órgão da visão pode não ser reconhecida pelo próprio paciente. Doenças como astigmatismo, catarata e até distúrbios oculomotores têm sido descritas como possíveis causas de tontura.

Alguns medicamentos farmacológicos podem apresentar tontura como efeito colateral, cuja gênese em alguns casos não é clara. Na prática neurológica, tais medicamentos são apressina, clonidina; trazicor, visken; ácido aminocapróico; lítio, amitriptilina, sonapax; difenina, fenobarbital, finlepsina; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibute; insulina; lasix; efedrina; tavegil; contraceptivos orais; mydocalm; atropina; clonazepam; prednisolona.

Tontura é frequentemente encontrada em pacientes com enxaqueca. Sua gênese não é totalmente clara. Em algumas formas de enxaqueca, como a enxaqueca basilar, a tontura faz parte da crise e é acompanhada por outras manifestações típicas (ataxia, disartria, distúrbios visuais, etc., incluindo comprometimento da consciência). Em outras formas de enxaqueca, a tontura pode estar presente na aura da crise, preceder uma crise de cefaleia, desenvolver-se durante uma crise de enxaqueca (raro) ou surgir independentemente de uma crise de cefaleia, o que é muito mais comum.

Distúrbios de equilíbrio e marcha (disbasia) associados a distúrbios paréticos, atáxicos, hipercinéticos, acinéticos, apráticos ou posturais são às vezes percebidos e descritos pelos pacientes como condições semelhantes à tontura (por exemplo, disbasia na esclerose múltipla, parkinsonismo, coreia de Huntington, tremor essencial generalizado grave, hidrocefalia normotensiva, distonia de torção, etc.). Nesses casos, o paciente às vezes descreve distúrbios de estabilidade e equilíbrio usando o termo "tontura". No entanto, a análise das sensações do paciente mostra que, nesses casos, ele pode não apresentar tontura no sentido literal da palavra, mas sim uma diminuição do controle sobre o corpo no processo de orientação espacial.

Tontura de origem psicogênica

A tontura em alguns distúrbios psicogênicos já foi parcialmente mencionada acima: no quadro de desmaios neurogênicos e pré-desmaios, com síndrome de hiperventilação, etc. Uma vestibulopatia peculiar, via de regra, acompanha distúrbios neuróticos prolongados. Mas a tontura pode ocorrer como o principal distúrbio psicogênico. Assim, o paciente pode apresentar um distúrbio da marcha (disbasia) na forma de movimentos lentos e cuidadosos ao longo da parede devido ao medo de cair e uma sensação de tontura como queixa principal. Uma análise aprofundada dessa "tontura" mostra que o paciente entende a tontura como um medo de uma possível queda, que não é sustentado por disfunção vestibular ou qualquer outra ameaça de queda real. Esses pacientes, geralmente propensos a transtornos obsessivos, apresentam uma sensação subjetiva de instabilidade ao ficar em pé e ao caminhar – a chamada "tontura postural fóbica".

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