O que causa a nefrite tubulointersticial crónica?

As principais causas da nefrite tubulointersticial crônica são:

• Medicação:
  • AINEs e analgésicos não narcóticos;
  • ácido 5-aminosalicílico;
  • preparações de lítio;
  • imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus);
  • citostáticos (cisplatina);
  • diuréticos (furosemida, ácido etacrínico, tiazidas);
  • medicina tradicional (ervas chinesas).
• Fatores ambientais:
  • lítio;
  • liderar;
  • cádmio.
• Distúrbios metabólicos:
  • distúrbios do metabolismo do ácido úrico;
  • hipercalcemia;
  • hipocalemia;
  • hiperoxalúria.
• Doenças sistêmicas:
  • sarcoidose;
  • Doença e síndrome de Sjögren.
• Outro:
  • Nefropatia endêmica dos Balcãs.

A nefrite tubulointersticial crônica (variante medicamentosa), ao contrário de muitas outras variantes de nefropatia crônica, é potencialmente prevenível. A maioria dos casos está associada ao uso prolongado de AINEs e analgésicos não narcóticos; o termo nefropatia analgésica é usado para descrevê-los.

O desenvolvimento da nefropatia analgésica é causado pelo bloqueio crônico da síntese renal de prostaglandinas sob a ação de AINEs e analgésicos não narcóticos, acompanhado por uma deterioração significativa da hemodinâmica renal com isquemia, principalmente das estruturas túbulo-intersticiais. A inflamação túbulo-intersticial progressiva e a fibrose levam à deterioração irreversível da função renal. Além disso, uma característica da nefropatia analgésica é a calcificação das papilas renais. A ação carcinogênica pronunciada é atribuída aos metabólitos N-hidroxilados da fenacetina.

O risco de nefropatia analgésica aumenta com o uso prolongado de medicamentos em altas doses. A maioria dos AINEs e analgésicos não narcóticos é vendida sem receita médica, o que predispõe os pacientes ao seu uso descontrolado. A combinação de AINEs e analgésicos não narcóticos com cafeína e codeína causa o desenvolvimento de dependência psicológica. Além disso, pacientes com síndromes dolorosas crônicas (osteoartrite, síndrome da dor lombar, enxaqueca) frequentemente tomam medicamentos para fins profiláticos, o que leva a um aumento significativo em suas dosagens.

Histórico de insuficiência renal com antibióticos penicilina é uma contraindicação relativa ao uso de cefalosporinas devido a uma certa semelhança na estrutura antigênica. Em pacientes que tiveram nefrite tubulointersticial aguda causada por AINEs, esses medicamentos podem ser prescritos no futuro, mas as doses e a duração do uso devem ser cuidadosamente monitoradas.

O uso prolongado e descontrolado de diuréticos tiazídicos e de alça, especialmente em altas doses (por exemplo, por mulheres para perda de peso), leva ao desenvolvimento de hipercalemia, acompanhada de nefropatia potássio-pênica. A nefrite tubulointersticial potássio-pênica crônica é caracterizada por diminuição do fluxo sanguíneo renal e do LCR; com evolução prolongada, formam-se cistos.

O desenvolvimento de nefrite tubulointersticial crônica induzida por medicamentos também é possível com a administração de ácido aminossalicílico e seus derivados, usados no tratamento de doenças inflamatórias intestinais crônicas, incluindo a doença de Crohn. Homens são mais frequentemente afetados.

A nefrite tubulointersticial crônica induzida por medicamentos ocorre ao tomar citostáticos (medicamentos à base de platina), ciclosporina e tacrolimus.

O uso de algumas ervas chinesas causa danos tubulointersticiais. O conjunto de proteínas excretadas na urina consiste em albumina e proteínas de baixo peso molecular, normalmente reabsorvidas pelas células epiteliais tubulares; desenvolve-se glicosúria. O ácido aristolóquico, contido nessas ervas, predispõe ao desenvolvimento de tumores malignos do trato urinário.

Nefrite tubulointersticial crônica devido a fatores ambientais

Fatores ambientais, incluindo metais pesados, causam o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial crônica; nefropatia por lítio e chumbo são as mais comuns.

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Nefropatia por lítio

O desenvolvimento de intoxicação por lítio ocorre quando sais dessa substância se acumulam no ambiente, mas a maioria dos casos de danos renais está associada ao uso prolongado de medicamentos contendo lítio no tratamento da psicose maníaco-depressiva.

Mais de 50% dos pacientes que tomam medicamentos contendo lítio desenvolvem acidose tubular renal distal devido à secreção prejudicada de prótons nos túbulos distais sob a influência do lítio. O lítio reduz diretamente a formação de AMP cíclico nas células epiteliais dos túbulos distais, o que leva a uma diminuição significativa da suscetibilidade dessas células à estimulação pelo hormônio antidiurético. O lítio tem um efeito tóxico direto sobre as células tubulares, promovendo sua desidratação. Um fator adicional que contribui para o dano tubulointersticial em pacientes que tomam medicamentos com lítio é a hipercalcemia.

Nefropatia por chumbo

O desenvolvimento de nefropatia tubulointersticial é característico da intoxicação crônica por chumbo. Atualmente, as fontes domésticas de chumbo são as mais perigosas (consulte "Estilo de vida e doenças renais crônicas"). Danos ao tubulointerstício renal são causados pela exposição tanto ao chumbo quanto aos uratos. O risco de intoxicação por chumbo aumenta na presença de fatores predisponentes, principalmente metabólicos:

• hipofosfatemia;
• estados de deficiência de ferro;
• excesso de vitamina D;
• insolação.

Nefropatia por cádmio

A ingestão excessiva de cádmio resulta em nefrite tubulointersticial crônica. Observa-se um aumento na incidência de danos renais induzidos por cádmio quando quantidades excessivas deste elemento entram no ambiente: os maiores surtos foram observados na Bélgica e no Japão. Atualmente, casos de nefrite tubulointersticial crônica associados à intoxicação por cádmio são raros.

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Nefropatia por radiação

A radiação ionizante em doses superiores a 2.000 rad causa o desenvolvimento de nefrite túbulo-intersticial por radiação. É observada em pacientes com tumores malignos em tratamento com radiação, bem como em receptores de transplantes de medula óssea. Nestes últimos, os efeitos nefrotóxicos da radiação ionizante se desenvolvem em doses mais baixas (1.000-1.400 rad).

A radiação ionizante afeta predominantemente as células endoteliais dos glomérulos renais. A morte das células endoteliais, em combinação com a trombose intracapilar, leva à isquemia grave das estruturas do túbulo-interstício renal, acompanhada de sua atrofia. Infiltrados inflamatórios frequentemente estão ausentes, portanto, recomenda-se o uso do termo "nefropatia" em vez de "nefrite" para descrever os danos causados pela radiação ao túbulo-interstício renal. Via de regra, desenvolve-se fibrose túbulo-intersticial.

O desenvolvimento de nefropatia por radiação é predisposto pela combinação da exposição à radiação ionizante com outros fatores capazes de causar danos ao tecido renal (alguns citostáticos, hiperuricemia secundária em pacientes com tumores malignos). Reduzir a duração das sessões de radioterapia e aumentar a duração dos intervalos entre elas reduz o risco de danos renais.

Nefrite tubulointersticial crônica em doenças sistêmicas

A nefrite tubulointersticial crônica frequentemente se desenvolve em doenças sistêmicas (especialmente na sarcoidose). Um fator adicional que predispõe ao desenvolvimento de lesão tubulointersticial renal na sarcoidose é a patologia do metabolismo do cálcio causada pela violação da conversão da vitamina D na forma ativa, devido ao fato de os macrófagos dos granulomas sarcoides conterem a enzima 1-hidroxilase, e não a 24-hidroxilase. Como resultado, desenvolvem-se hipercalciúria e hipercalcemia.

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