Quais são as causas da gastrite crónica e da gastroduodenite?

Causas de gastrite crônica e gastroduodenite em crianças

A gastroduodenite crônica e a úlcera péptica em crianças são classificadas como doenças polietiológicas (multifatoriais). No entanto, nos últimos anos, as ideias tradicionais sobre os mecanismos da gastrite crônica e da úlcera péptica mudaram significativamente. A descoberta da Helicobacter pylori (HP) por B. Marshall em 1983 tornou-se a base para a revisão de ideias anteriores sobre a etiologia e patogênese das doenças estomacais e duodenais em crianças. Estudos realizados em nosso país comprovaram a invasão da HP em mais de 80% das crianças com doenças crônicas do trato gastrointestinal superior. A incidência de HP aumenta com a idade: aos 5-6 anos é de 45%, aos 12-14 anos - 60-70%. Gastrite crônica, gastroduodenite e úlcera péptica estão patogeneticamente associadas a essa infecção. Na estrutura da gastrite crônica, 70% é gastrite associada à HP. Em pacientes com úlcera péptica, a HP é encontrada na membrana mucosa do antro do estômago em 90-100% dos examinados, com lesões superficiais da membrana mucosa gastroduodenal - em 36-81% das crianças. A duodenite se desenvolve mais frequentemente no contexto de gastrite por Helicobacter e metaplasia do epitélio do duodeno para o estômago (60-86%). A infecção pode se espalhar através de fontes de água; o microrganismo permanece viável na água por vários dias e pode ser cultivado a partir de fezes, saliva e placa nos dentes de indivíduos infectados. A transmissão da infecção de indivíduo para indivíduo ocorre pela via fecal-oral ou oral-oral. A colonização bacteriana da mucosa gástrica é realizada pela adesão de microrganismos às células epiteliais por meio da interação de receptores. A infecção por HP resulta no desenvolvimento de um infiltrado inflamatório na membrana mucosa, incluindo a lâmina própria do estômago, e áreas metaplásicas da mucosa duodenal devido à destruição de sua camada protetora por enzimas produzidas pelo microrganismo. Numerosos casos de portadores de HP foram descritos na literatura moderna. No entanto, estudos epidemiológicos prospectivos conduzidos em vários países mostraram que a colonização de HP e a persistência prolongada da infecção na mucosa gástrica sempre causam alterações qualitativas em sua parte, levando ao desenvolvimento de atrofia, metaplasia intestinal e, como consequência, à carcinogênese. Assim, sinais endoscópicos de gastrite nodular, indicando indiretamente o grau de alterações inflamatórias, foram observados em 11% das crianças no início da observação; aumentaram para 64% ao final do primeiro ano e 80% ao final do segundo ano (principalmente em meninos) com uma densidade constante de colonização do corpo do estômago e do antro. Além disso, úlcera péptica assintomática foi observada em 38% dos pais de crianças que sofrem de doenças inflamatórias do trato gastrointestinal superior.Foi estabelecido que a bactéria pode persistir no corpo humano até que a terapia de erradicação seja realizada.

Além da teoria infecciosa da patogênese da gastroduodenite, há uma série de fatores etiológicos endógenos que afetam a membrana mucosa por meio de efeitos neurorreflexos e endócrino-humorais em caso de perturbação do sistema nervoso central, sistema endócrino, desequilíbrio entre os fatores de agressão e proteção dos órgãos do sistema gastroduodenal.

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Fatores endógenos

• Distúrbios regulatórios do sistema nervoso central e suas divisões autonômicas (encefalopatia pós-traumática, síndrome hipotalâmica, neurose, condições neuróticas) levam a uma interrupção da função de evacuação motora da divisão gastroduodenal do trato gastrointestinal.
• Doenças endócrinas (diabetes mellitus, hipotireoidismo, bócio endêmico, síndrome de Itsenko-Cushing, obesidade, patologia das glândulas supra-renais e gônadas) aumentam o valor do fator ácido-péptico: há um aumento na produção de ácido no estômago e um aumento no nível de hormônios que regulam a função motora (secretina, colecistocinina, motilina).
• A presença de refluxo duodenogástrico, em decorrência do qual enzimas pancreáticas, ácidos biliares e lisolicitina exercem efeitos nocivos sobre a mucosa. Isso contribui para o aumento dos níveis de histamina e tromboxano, que, por sua vez, aumentam a hiperemia e o edema da mucosa.
• Doenças crônicas acompanhadas pelo desenvolvimento de insuficiência circulatória (insuficiência cardíaca e respiratória com hipóxia tecidual) - ocorrência de distúrbios microcirculatórios (áreas de hiperemia, congestão venosa, edema perivascular).
• Doenças alérgicas e autoimunes - vasculite, localizada nos vasos do estômago e duodeno.
• Alterações na ligação fagocítica da imunidade, distúrbios na proporção de subpopulações de linfócitos T da imunidade celular.
• Operações em órgãos abdominais.

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Fatores exógenos

• Violação da dieta: refeições irregulares, intervalos significativos entre as refeições, alimentação seca, alimentação excessiva, grandes quantidades de alimentos com efeito colerético.
• Uso prolongado de medicamentos (salicilatos, glicocorticoides, anti-inflamatórios não esteroidais, citostáticos, medicamentos pirimídicos).
• Situações estressantes - carga de trabalho escolar e extracurricular significativa, ambiente familiar desfavorável, conflitos com colegas.
• Hipocinesia.
• Alergia alimentar - aumento dos efeitos da histamina, aumento da atividade do sistema calicreína-cinina.
• Várias intoxicações - presença de focos de infecções crônicas.
• Fatores hereditários também são importantes: um tipo poligênico de herança com grande papel de fatores exógenos.

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Fatores agressivos

Fatores agressivos do conteúdo gastrointestinal-duodenal incluem ácido clorídrico, pepsina, enzimas pancreáticas, ácidos biliares, isolecitinas, infecção por RNA, proteólise péptica prolongada e hipergastrinemia.

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Fatores de proteção

Formação de muco, secreção alcalina, regeneração do epitélio tegumentar, propriedades da saliva, processos de biotransformação (desaceleração do metabolismo de xenobióticos e compostos endógenos como resultado da diminuição da atividade do sistema monooxigenase do fígado), homeostase antioxidante e imunológica do corpo.

Patogênese da gastroduodenite e úlcera péptica em crianças

No mecanismo de desenvolvimento da reestruturação morfológica da mucosa gastroduodenal, dois fatores são importantes: o efeito do agente infeccioso HP na mucosa (80%) e os efeitos tóxico-alérgicos (causas endógenas e exógenas), que levam a alterações na barreira linfoepitelial da mucosa gastroduodenal e a um nível persistentemente elevado de produção ácido-péptica no estômago.

A HP induz um processo inflamatório no estômago e aumenta a sensibilidade da membrana gastroduodenal aos efeitos do ácido clorídrico. A metaplasia gástrica do epitélio da mucosa duodenal é uma consequência da infecção por HP, aumentando o risco de úlcera duodenal. A destruição da camada protetora da mucosa gastroduodenal é resultado da ação de enzimas bacterianas. Todas as cepas de HP produzem uma grande quantidade da enzima urease, que hidrolisa a ureia em dióxido de carbono e amônia, e a concentração resultante é suficiente para causar dano direto às células epiteliais até a destruição de suas membranas. Outras enzimas secretadas pela HP - oxidase, catalase, superóxido dismutase - levam à destruição de neutrófilos, impedindo assim um processo adequado de fagocitose. As cepas de HP mais virulentas produzem proteína citotóxica Ca2+, que causa infiltração da mucosa gástrica por leucócitos polimorfonucleares. Como resultado da entrada do antígeno HP no epitélio, a resposta imune local e sistêmica é estimulada: a produção de citocinas (TNF, IL-8, quimioatraentes) promove a migração de neutrófilos para a zona de inflamação; o número de plasmócitos produtores de IgA secretora aumenta e a produção de IgG predomina, o que promove o desenvolvimento de processos erosivos; ocorre a síntese de anticorpos e a produção de radicais tóxicos de oxigênio - tudo isso leva a danos locais constantes à membrana mucosa. Um sistema complexo de fatores específicos e não específicos de defesa imunológica forma um estado de tolerância do órgão (não reatividade à entrada do antígeno), que pode implementar o mecanismo autoimune do processo inflamatório. O envolvimento do sistema imunológico no desenvolvimento da inflamação é a base morfológica da gastroduodenite: infiltração da membrana mucosa com plasmócitos, linfócitos, histiócitos com aumento do número de macrófagos, fibroblastos, eosinófilos, linfócitos (MEL), interrupção local da permeabilidade vascular-tecidual. Alterações distróficas e subatróficas no epitélio contribuem para a regulação imunológica celular. Na gastrite crônica por Helicobacter, a infiltração da mucosa com granulócitos é mais pronunciada, ocorrendo alterações distróficas e necróticas nas células epiteliais. Em crianças, alterações atróficas na mucosa se desenvolvem extremamente raramente e somente na adolescência. Na gastrite antral crônica, alterações erosivas são observadas em 27-30% dos casos. A hiperplasia foveolar ocorre nas bordas de erosões e úlceras, sendo classificada como pólipos gástricos. Caracteriza-se por depressões alongadas e pela presença de cristas ramificadas elevadas. Atualmente, é considerada um distúrbio de regeneração. A metaplasia intestinal ocorre na gastrite por Helicobacter, quando, entre as células epiteliais do tipo gástrico, são identificadas áreas do epitélio intestinal contendo enterócitos e células caliciformes marginais. Em áreas de metaplasia intestinal, não ocorre adesão de HP. Na duodenite crônica,As alterações inflamatórias localizam-se mais frequentemente na parte proximal do duodeno, na área do bulbo (bulbite): há diminuição da altura das células epiteliais das vilosidades, diminuição do número de células caliciformes; na placa própria - infiltração por neutrófilos polimorfonucleares, plasmócitos e macrófagos. O número de células de Paneth (na parte inferior das criptas), que têm função trófica voltada para o epitélio em proliferação, diminui. Durante a cicatrização de erosões superficiais no curso da regeneração reparadora, como resultado de uma violação da diferenciação, ocorre metaplasia gástrica do epitélio, o que pode ser considerado uma manifestação de adaptação ao conteúdo gástrico ácido, uma vez que as células epiteliais do estômago resistem aos efeitos nocivos do ácido clorídrico. Em áreas de metaplasia gástrica, é possível a adesão e colonização de HP, o que é considerado uma condição pré-ulcerativa na membrana mucosa do duodeno. Assim, a HP causa danos à membrana mucosa por interação direta com a laminina da membrana basal epitelial, ação de suas enzimas, ativação de linfócitos T citotóxicos pelo antígeno HP (lipopolissacarídeo), aumento da produção de gastrina, ácido clorídrico e histamina, como resultado da diminuição do número de células G contendo mRNA de somatostatina, e hiperplasia de células O, com alteração na concentração de EOP e TOP. Na fase I, a NR elimina o efeito inibitório da somatostatina e da colecistocinina, o que determina um aumento na concentração de gastrina. Na fase 2, a hipergastrinemia prolongada leva à hiperplasia das células ECb (basófilos teciduais) com aumento da produção de histamina e subsequente hipercloridria persistente, a causa direta da formação de úlceras. A amônia, um produto da atividade vital da HP, inicia os processos de apoptose. O lipopolissacarídeo (LPS) da HP também participa da estimulação da apoptose. Este último aumenta a infiltração da lâmina própria por linfócitos equipados com receptores para neurotransmissores que melhoram a função motora do estômago. Isso leva à liberação de conteúdo gástrico ácido no duodeno e ao desenvolvimento de metaplasia gástrica. A causa da hipersecreção de ácido clorídrico é a hiperplasia das células parietais, a massa de células O e O, que é geneticamente determinada. Mas para o desenvolvimento da úlcera péptica, a infecção por HP é necessária. A remissão em pacientes dura até que ocorra a reinfecção por HP, o que pode ser considerado uma manifestação de adaptação ao conteúdo gástrico ácido, uma vez que as células epiteliais do estômago resistem ao efeito danoso do ácido clorídrico. Em áreas de metaplasia gástrica, é possível a adesão e colonização de HP, o que é considerado uma condição pré-ulcerativa na mucosa duodenal. Assim, o HP leva a danos na membrana mucosa por interação direta com a laminina da membrana basal do epitélio, o efeito de suas enzimas,Ativação de linfócitos T citotóxicos pelo antígeno HP (lipopolissacarídeo), aumento da produção de gastrina, ácido clorídrico e histamina como resultado da diminuição do número de células G contendo mRNA de somatostatina e hiperplasia de células O, com alteração na concentração de EOR e TOP. Na fase I, a NR elimina o efeito inibitório da somatostatina e da colecistocinina, o que determina um aumento na concentração de gastrina. Na fase 2, a hipergastrinemia prolongada leva à hiperplasia das células ECb (basófilos teciduais) com aumento da produção de histamina e subsequente hipercloridria persistente, causa direta da formação de úlceras. A amônia, um produto da atividade do HP, inicia os processos de apoptose. O lipopolissacarídeo HP (LPS) também participa da estimulação da apoptose. Este último aumenta a infiltração da lâmina própria por linfócitos equipados com receptores para neurotransmissores que melhoram a função motora do estômago. Isso leva à liberação de conteúdo gástrico ácido no duodeno e ao desenvolvimento de metaplasia gástrica. A causa da hipersecreção de ácido clorídrico é a hiperplasia das células parietais, a massa de células O e O, que é geneticamente determinada. Mas a infecção por HP é necessária para o desenvolvimento da úlcera péptica. A remissão em pacientes dura até que ocorra a reinfecção por HP, o que pode ser considerado uma manifestação de adaptação ao conteúdo gástrico ácido, uma vez que as células epiteliais do estômago resistem ao efeito prejudicial do ácido clorídrico. Em áreas de metaplasia gástrica, é possível a adesão e colonização de HP, o que é considerado uma condição pré-ulcerativa na mucosa duodenal. Assim, a HP leva a danos na membrana mucosa por interação direta com a laminina da membrana basal do epitélio, o efeito de suas enzimas, ativação de linfócitos T citotóxicos pelo antígeno HP (lipopolissacarídeo), aumento da produção de gastrina, ácido clorídrico, histamina como resultado de uma diminuição no número de células G contendo mRNA de somatostatina e hiperplasia de células O, com uma alteração na concentração de EOR e TOP. Na fase I, a NR elimina o efeito inibitório da somatostatina e da colecistocinina - determina um aumento na concentração de gastrina. Na fase 2, a hipergastrinemia prolongada leva à hiperplasia de células ECb (basófilos teciduais) com aumento da produção de histamina e subsequente hipercloridria persistente, a causa direta da formação de úlceras. A amônia, um produto da atividade da HP, inicia os processos de apoptose. O lipopolissacarídeo HP (LPS) também participa da estimulação da apoptose. Este último aumenta a infiltração da lâmina própria por linfócitos equipados com receptores para neurotransmissores que melhoram a função motora do estômago. Isso leva à liberação de conteúdo gástrico ácido no duodeno e ao desenvolvimento de metaplasia gástrica. A causa da hipersecreção de ácido clorídrico é a hiperplasia das células parietais.a massa de células O e O, que é geneticamente determinada. Mas a infecção por HP é necessária para o desenvolvimento da úlcera péptica. A remissão em pacientes dura até que ocorra a reinfecção por HP. Suprido com receptores para neurotransmissores que melhoram a função motora do estômago. Isso leva à liberação de conteúdo gástrico ácido no duodeno e ao desenvolvimento de metaplasia gástrica. A causa da hipersecreção de ácido clorídrico é a hiperplasia das células parietais, a massa de células O e O, que é geneticamente determinada. Mas para o desenvolvimento da úlcera péptica, a infecção por HP é necessária. A remissão em pacientes dura até que ocorra a reinfecção por HP. Suprido com receptores para neurotransmissores que melhoram a função motora do estômago. Isso leva à liberação de conteúdo gástrico ácido no duodeno e ao desenvolvimento de metaplasia gástrica. A causa da hipersecreção de ácido clorídrico é a hiperplasia das células parietais, a massa de células O e O, que é geneticamente determinada. Mas, para o desenvolvimento da úlcera péptica, a infecção por HP é necessária. A remissão nos pacientes dura até que ocorra a reinfecção por HP.

Na gastroduodenite não causada por Helicobacter, a infiltração da lâmina própria por linfócitos é mais pronunciada, o número de linfócitos interepiteliais - linfócitos T (tipo Th3) aumenta, em crianças pré-escolares aparecem granulócitos eosinofílicos (40%), células produtoras de imunoglobulinas das classes A, M, B e E (especialmente em caso de alergia alimentar), erosões são detectadas com menos frequência. Alterações inflamatórias na mucosa gastroduodenal nesses casos ocorrem sob a influência de fatores exógenos, endógenos e desequilíbrio de fatores de agressão e defesa em caso de distúrbios neurorreflexos, humorais e endócrinos. A probabilidade de diminuição da função da barreira protetora da mucosa gastroduodenal aumenta com o aumento do número de fatores de risco, duração e intensidade de sua ação, especialmente no contexto de predisposição hereditária. Ocorre inflamação: a reprodução dos elementos germinativos e a maturação das células da mucosa são inibidas. O exposto acima diz respeito principalmente à diferenciação das células principais e parietais, que morrem mais rapidamente e perdem suas características específicas: a capacidade de produzir pepsina, ácido clorídrico e hormônios gastrointestinais; surgem áreas (imagem endoscópica) desprovidas de revestimento mucoso - erosões hemorrágicas, incompletas, planas e completas, úlceras. O processo inflamatório progride na presença de refluxo duodenogástrico: sob a influência do conteúdo duodenal (ácidos biliares, seus sais, lisolicitinas, enzimas pancreáticas), a barreira protetora do muco gástrico é danificada (difusão reversa de íons hidrogênio, aumento do fluxo transmembrana de sódio) pela destruição das membranas biológicas e liberação de enzimas lisossomais. Isso leva à citólise do epitélio de superfície e mantém a reação inflamatória. Em condições de baixa secreção gástrica, as enzimas pancreáticas causam um aumento no nível de histamina e tromboxano, que, agindo nos receptores H1 e H2 dos vasos sanguíneos, causam inchaço da membrana mucosa, interrupção dos processos microcirculatórios com perda de proteínas plasmáticas, aumento no nível de prostaglandinas, o que leva ao desenvolvimento de hemorragias e erosões da membrana mucosa. O aumento da permeabilidade vascular, alterações nas propriedades reológicas do sangue e um aumento na atividade do sistema calicreína-cinina do sangue intensificam esses processos. Assim, o epitélio perde suas características morfométricas e funcionais características devido ao deslocamento de células diferenciadas por formas mais jovens e imaturas. A progressão do processo pode levar à prevalência da morte de elementos glandulares sobre sua neoplasia, ao desenvolvimento de subatrofia e atrofia e à reestruturação do aparelho glandular com subsequente insuficiência secretora.

Patogênese da gastroduodenite

Fatores genéticos: hiperplasia de células B e deficiência de células O causam hipergastrinemia e hipersecreção de HCl.

• Influência da HP.
• Adesão - microdefeitos da mucosa, infiltrado linfoide.
• Infiltração de linfócitos com receptores para neurotransmissores - aumento da função motora, desenvolvimento de metaplasia gástrica - duodenite, ulceração, regeneração.
• Sob a influência de LPS - NR, ocorrem ativação de reações imunes celulares, onde estão envolvidos principalmente linfócitos T (IL-2, -4, -5, FIO).
• Fenótipo NR com CagA+ e VaсA+ - atividade citolítica - defeito ulcerativo.
• YR-urease é um fator quimiotático (monócitos, leucócitos) - dano ao epitélio.
• Urease é a hidrólise da ureia no suco gástrico em íons amônio, destruindo o epitélio.
• HP-catalase e superóxido dismutase - inibição da fagocitose, estimulação da apoptose, ativação de metabólitos leucocitários. Como resultado - danos aos pequenos vasos, perturbação da microcirculação e do trofismo, trombos de CO - infartos focais da mucosa gástrica - úlceras.
• A HP reduz o número de células D, melhora o trabalho das células G, resultando na eliminação do efeito inibitório da somatostatina, aumento da concentração de gastrina e histamina, hipergastrinemia. Violação da diferenciação celular, reorganização do aparelho glandular, motilidade, evacuação, insuficiência secretora - interrupção dos processos digestivos.