Neuropatia isquémica do nervo: tipos

Quando se trata de neuropatia isquêmica, todos se lembram imediatamente da patologia do nervo óptico, causada por uma violação da circulação sanguínea em uma das partes do olho. Mais precisamente, até mesmo nas partes do próprio nervo, adjacentes ao globo ocular. As partes intra e retrobulbares são as mais suscetíveis a lesões isquêmicas.

Neuropatia óptica isquêmica

A neuropatia óptica isquêmica inclui dois tipos de patologias que diferem na localização da lesão do nervo óptico. A neuropatia óptica isquêmica anterior é uma lesão das fibras nervosas na região intrabulbar, que é limitada pela esclera e está localizada dentro do globo ocular. Esta é a seção mais curta do nervo óptico (apenas 0,5 mm), na qual seu disco está localizado.

Distúrbios isquêmicos no disco óptico (na forma anterior da patologia, a camada retiniana, coroidal ou escleral é afetada) podem ser percebidos já em estágio inicial, mesmo com a ajuda da oftalmoscopia convencional.

A neuropatia óptica isquêmica posterior consiste em alterações na porção retrobulbar (também conhecida como intraorbitária). O comprimento desta porção varia de 2,5 a 3,5 cm e está localizada entre a esclera e a abertura orbital do canal óptico. Infelizmente, a interrupção do suprimento sanguíneo para os nervos nesta porção no início da patologia não é perceptível durante a oftalmoscopia ou a retinografia. Somente métodos eletrofisiológicos de exame e Dopplerografia dos vasos (carótida, artéria oftálmica e artéria supratroclear) serão informativos.

Assim como no primeiro caso, a doença afeta principalmente pessoas mais velhas. Ao mesmo tempo, a frequência de detecção dessa patologia em homens é significativamente maior do que em mulheres.

O principal sintoma específico de ambas as patologias é considerado uma diminuição acentuada da qualidade da visão devido a espasmo vascular, bloqueio de trombo ou alterações escleróticas. A influência de doenças sistêmicas e perda aguda de sangue não é descartada.

Mas processos isquêmicos podem ocorrer não apenas na área do nervo óptico, mas também em outras estruturas do sistema nervoso. A causa das neuropatias, em qualquer caso, será uma violação do fluxo sanguíneo nos vasos que alimentam um nervo específico.

Neuropatia isquêmica do nervo facial

Trata-se de uma lesão em um dos nervos mais jovens da região craniana. Essa formação, facilmente lesionável, desempenha a importante função de regular as expressões faciais. Em outras palavras, é responsável pela inervação dos músculos faciais. É evidente que uma diminuição em sua função leva ao aparecimento de uma careta estranha no rosto, que a pessoa não consegue controlar. E a deterioração das fibras nervosas pode ocorrer devido a um distúrbio circulatório em um dos vasos que passam próximos a um determinado ramo do nervo facial.

O nervo facial é uma estrutura ramificada bastante complexa, cujas fibras se entrelaçam com as fibras de outras estruturas responsáveis pela sensibilidade da língua, salivação e lacrimejamento. Nas imediações do núcleo do nervo facial, nas profundezas do tronco encefálico, também se localizam os núcleos de outros nervos (auditivo, abducente e trigêmeo). Danos a essas estruturas nervosas também são possíveis, e os sintomas de lesão do nervo facial (olhos e boca semicerrados, feições faciais distorcidas, bochechas flácidas, etc.) podem se sobrepor a sintomas como alterações na percepção do paladar, estrabismo, perda auditiva, salivação, lacrimejamento excessivo, etc.

Segundo as estatísticas, a incidência desse tipo de patologia é de cerca de 0,025%. O tratamento da doença é bastante longo – de 21 a 30 dias – e o período de recuperação pode durar de 3 semanas, em casos leves, a seis meses, em casos avançados. O prognóstico depende do grau de dano nervoso. A paralisia muscular completa oferece um prognóstico parcial. A recuperação completa da mobilidade muscular é observada em metade dos pacientes. Com a paralisia parcial, esse número sobe para 85%. Em 1 em cada 10 pacientes, a doença pode recidivar.

Dependendo do grau de dano ao nervo facial, o distúrbio da expressão facial é substituído por uma máscara estranha. Com a atonia muscular completa, observa-se uma imagem estranha. Geralmente, o processo é unilateral, de modo que metade do rosto mantém a mesma expressão habitual e a outra se transforma em uma careta: todas as rugas na testa, ao redor dos olhos e no triângulo nasolabial desaparecem, a pálpebra e o canto dos lábios caem, a fenda palpebral torna-se anormalmente larga e a pessoa não consegue fechar os olhos completamente. Devido à boca ligeiramente aberta, há dificuldade para comer, especialmente alimentos líquidos, que vazam.

Bem, vamos prosseguir, da cabeça para o corpo. Na região do ombro, vemos um plexo nervoso composto pelos nervos espinhais torácicos e cervicais. Abaixo dele (ao longo do braço), vários ramos curtos e longos divergem, e qualquer um deles pode estar sujeito a dano isquêmico se o fluxo sanguíneo do vaso que alimenta o nervo for interrompido.

Um dos longos ramos do plexo braquial é o nervo mediano, que passa lado a lado com a artéria braquial através da região axilar e, em seguida, se estende ao longo da borda medial do úmero. Na parte inferior do ombro, ele mergulha sob o ligamento de Struther, penetra na espessura do músculo redondo, chamado pronador, e sai no antebraço. Nesse ponto, o nervo praticamente não possui ramos. Eles aparecem na região do antebraço e da mão.

No antebraço, o nervo passa sob os músculos responsáveis pelos movimentos de flexão dos dedos. Aqui, todo o grupo muscular anterior está sob seu controle.

O nervo mediano entra na região da mão através do canal do punho, também chamado de túnel do carpo. Ali, o nervo é responsável pela inervação dos músculos responsáveis pelo movimento do polegar e pela sensibilidade da pele na palma dos 3,5 dedos, incluindo o polegar, os músculos lumbricais e a articulação do punho.

Devido à estrutura anatômica especial do nervo mediano, seus locais mais vulneráveis são considerados os túneis, onde o nervo passa entre músculos, ligamentos e articulações, onde pode ser comprimido junto com a artéria próxima que o nutre. As síndromes do túnel incluem: síndrome do túnel do carpo, síndrome do pronador redondo, síndrome da banda de Struther, etc.

Neuropatia isquêmica do nervo mediano

Fica claro que, neste caso, não estamos falando de neuropatia isquêmica, mas sim de neuropatia isquêmica compressiva dos nervos medianos, onde a isquemia ocorre devido à compressão do nervo e dos vasos. A causa dessa compressão pode ser lesões, tumores, processos inflamatórios e degenerativos nos músculos e articulações. Às vezes, a síndrome do túnel do carpo está associada a atividades profissionais e à execução regular de tarefas nas quais nervos e vasos são comprimidos.

Os sintomas mais indicativos da patologia são considerados: dor intensa, que pode afetar áreas da superfície medial do antebraço, mão e 3 primeiros dedos, inchaço da área afetada, aparecimento de calor nessa área (com isquemia, uma reação reversa com cianose e hipotermia é frequentemente observada), às vezes dormência e formigamento na mão e na palma da mão. A pessoa não consegue cerrar os dedos em punho, dobrar ou dobrar o polegar, o segundo dedo geralmente também não dobra, e ao dobrar o terceiro, certas dificuldades são eliminadas.

Neuropatia isquêmica do nervo ulnar

O nervo ulnar é outro longo ramo do plexo braquial que pode ser comprimido juntamente com os vasos que o alimentam, resultando em neuropatia isquêmica compressiva do nervo ulnar. Este nervo também emite ramos, apenas a partir do antebraço, mas é responsável pela inervação do flexor ulnar, da mão, de parte do flexor profundo dos dedos, do músculo responsável pela adução do polegar, dos músculos interósseos e lumbricais, dos músculos do último dedo e da pele das palmas e dedos.

Juntamente com a artéria ulnar, o nervo passa pelo canal cubital (também conhecido como canal ulnar) e pelo canal de Guyon na região do punho, onde sua compressão é mais frequentemente observada, acompanhada de fraqueza na mão, impedindo a pessoa de realizar movimentos habituais (pegar algo na mão, digitar, tocar teclado, etc.). A dormência também é uma síndrome característica da patologia, sendo sentida na região do dedo mínimo e em parte do dedo anular, bem como na parte externa da palma.

Uma pessoa pode sentir desconforto e dor no cotovelo, que frequentemente irradia para o pulso e a mão. As falanges média e externa dos dedos estão constantemente dobradas, o que cria a impressão de uma pata de predador com garras.

As causas da patologia são idênticas às do tipo anterior de neuropatia: lesões, inflamações, alterações reumáticas, além da realização de determinados trabalhos e maus hábitos que levam à compressão do nervo na região do cotovelo ou punho.

Outro ramo longo que sai do plexo braquial é chamado de nervo radial. Ele percorre a parte posterior da axila e repousa na intersecção do músculo grande dorsal com o tendão do tríceps braquial. É aqui que o nervo radial pode ser comprimido.

O nervo então passa ao longo do sulco umeral, espiralando ao redor do próprio osso, onde também pode ser comprimido. A compressão desse nervo também é possível na região do cotovelo, onde ele passa pela parte interna da dobra do cotovelo, descendo até a mão na forma de dois ramos: superficial e profundo.

Neuropatia radial isquêmica

O nervo radial é responsável pela inervação dos músculos que estendem o antebraço e a mão, abduzem o polegar, estendem as falanges proximais dos dedos e viram a palma para cima, fornece sensibilidade ao cotovelo, à parte posterior do ombro, à parte posterior do antebraço, a alguma parte da mão e aos 3 primeiros dedos, com exceção das falanges extremas (distais).

A neuropatia isquêmica do nervo radial pode ser causada por sua compressão devido a trauma, tumores, remoção prematura do torniquete, flexão frequente e regular do braço no cotovelo ou punho, compressão durante o sono. A compressão na região da axila ocorre devido ao uso de muletas ou ao se apoiar em uma perna flexionada no joelho enquanto está sentado. A compressão do nervo radial na região do punho é possível com o uso de algemas.

A causa da neuropatia isquêmica pode ser alterações inflamatórias e degenerativas nos tecidos da região do nervo radial e nos vasos que o alimentam. A isquemia também pode ser consequência de doenças sistêmicas infecciosas e intoxicações graves.

Se estivermos falando de uma lesão nervosa na axila, os sintomas serão dificuldade para estender o braço na região do antebraço, mão e falanges dos dedos mais próximos da palma. Há um forte enfraquecimento da mão. Mesmo com os braços levantados, a mão ainda permanecerá pendente. A pessoa não consegue mover o polegar para o lado, sente dormência e formigamento na parte de trás dos três primeiros dedos, embora a sensibilidade das falanges distais permaneça.

Se o nervo for afetado no canal espiral, o reflexo do cotovelo e a extensão do braço no cotovelo não serão prejudicados, assim como a sensibilidade da parte posterior do ombro.

Quando o nervo próximo à articulação do cotovelo é afetado, a pessoa sente dor e dormência no dorso da mão sempre que o braço é flexionado no cotovelo. Nesse caso, a sensibilidade do antebraço pode permanecer normal ou ligeiramente reduzida.

A lesão nervosa na região do punho é caracterizada por duas síndromes: a de Turner (com fraturas) e a do túnel radial (com compressão do ramo superficial). Em ambos os casos, o dorso da mão e os dedos ficam dormentes, e uma sensação de queimação e dor são sentidas no dorso do polegar, que pode se espalhar por todo o braço.

Na região dos membros superiores, existem vários nervos curtos (nervos torácicos longos, subclávios, axilares, supra e subescapulares, etc.), bem como ramos longos: nervo musculocutâneo e nervo medial do antebraço. Todos eles também podem sofrer isquemia, mas isso ocorre com muito menos frequência do que com os nervos descritos acima.

As neuropatias isquêmicas dos membros superiores não são mais patologias da velhice. São mais comuns em jovens e pessoas de meia-idade, ou seja, na população em idade ativa.

E o que nos dirão os nervos dos membros inferiores, para os quais a neuropatia isquêmica também não é algo inimaginável, principalmente considerando os casos frequentes de varizes e lesões nas pernas?

O trabalho dos músculos das nossas pernas é controlado por dois tipos de plexos nervosos. Um deles é chamado lombar, o segundo, sacral. Vários ramos partem do plexo lombar, passando pela região ilíaco-esternal e inguinal, na região dos genitais e na coxa. O plexo lombar também inclui os nervos lateral e obturador.

Todos esses ramos estão envolvidos na inervação dos músculos e da pele da pelve e da coxa e podem estar sujeitos à isquemia em maior ou menor grau, mas não tão frequentemente quanto os nervos do plexo sacral.

O plexo sacral possui três seções: coccígea, genital e ciática. Mas, de todas as fibras nervosas do plexo sacral, o maior nervo, chamado ciático por se localizar nas nádegas, e seus ramos – os nervos fibular e tibial – são os mais frequentemente lesados. O nervo ciático ramifica-se em dois ramos desiguais na segunda metade do comprimento da coxa, próximo à fossa poplítea.

O nervo ciático passa por dentro da pelve e, através de uma abertura especial, emerge em sua superfície posterior, mergulha sob o músculo piriforme, percorre a coxa por sua parte posterior e se divide não muito longe da fossa poplítea. Graças a esse nervo, podemos dobrar a perna na altura do joelho.

Danos ao nervo ciático são possíveis ao longo de todo o seu trajeto como resultado de trauma, processos tumorais, hematomas, aneurismas e compressão prolongada. Mas, na maioria das vezes, a compressão é feita pelo músculo piriforme, alterado em decorrência de diversas patologias da coluna vertebral ou de uma injeção intramuscular administrada incorretamente.

Danos ao nervo ciático, bem como a outras estruturas nervosas, também são possíveis com patologias infecciosas e inflamatórias sistêmicas e efeitos tóxicos no corpo.

Os sintomas de danos no nervo ciático incluem dor aguda ao longo do nervo, limitação de movimento do membro, dormência e formigamento na parte de trás da perna e do pé e dificuldade para dobrar a perna no joelho.

A neuropatia do nervo ciático é a segunda em frequência, perdendo apenas para a patologia de um de seus ramos – o nervo fibular. Este nervo, passando sob o joelho, bifurca-se no início da fíbula. Assim, os ramos profundo e superficial tornam-se a continuação do nervo. O primeiro percorre a superfície externa da canela e a parte superior do pé, o segundo – ao longo da parte anterolateral da canela, com uma transição para a parte medial, onde o nervo penetra sob a pele e se ramifica em duas partes. Essas partes são chamadas de nervos cutâneos intermediário e medial.

A parte profunda do nervo fibular é responsável pela inervação dos músculos que estendem o pé e os dedos, e também elevam a borda externa do pé. O ramo superficial controla os músculos que proporcionam rotação e flexão plantar do pé, sua sensibilidade e inerva a pele entre os dedos e na parte inferior da canela.

Na maioria das vezes, o nervo fibular é afetado na região da cabeça da fíbula e na saída do nervo para o pé. A compressão do nervo e dos vasos próximos nessas áreas é chamada de síndrome do túnel superior e inferior. Além da compressão, incluindo o uso de calçados apertados e imobilização prolongada do membro, lesões, infecções sistêmicas e intoxicações, a causa da doença pode ser alterações no tecido muscular e articular causadas por doenças da coluna vertebral. Menos frequentemente, a doença é causada por tumores, patologias do tecido conjuntivo e distúrbios metabólicos.

Neuropatia do nervo peroneal

Entretanto, distúrbios vasculares (por exemplo, varizes ou trombose vascular) e compressão são considerados as causas mais comuns do desenvolvimento de neuropatia isquêmica ou compressiva-isquêmica do nervo fibular.

Devido à natureza isquêmica e compressiva da patologia, os sintomas da doença aparecem gradualmente e sua intensidade aumenta com o tempo. A lesão do nervo fibular no local de ramificação abaixo do joelho é caracterizada por problemas na extensão do pé e dos dedos. O pé permanece curvado para baixo, o que apresenta certas dificuldades ao caminhar. A pessoa precisa levantar as pernas com força para não tocar o chão com os dedos dos pés (andar de galo ou de cavalo). O paciente também pode sentir dor na parte externa da canela ou do pé.

Se o ramo profundo do nervo fibular for afetado por lesão isquêmica, a queda do pé não é tão pronunciada, mas persistem dificuldades na sua extensão e movimentação dos dedos. Observa-se uma diminuição da sensibilidade do dorso do pé e do espaço entre os dois primeiros dedos. Se a doença persistir por muito tempo, é possível notar um afundamento dos espaços interósseos no dorso do pé.

Na neuropatia do ramo superficial do nervo fibular, há diminuição da sensibilidade das superfícies laterais da perna e da região medial do dorso do pé. O paciente pode sentir dor nesses mesmos locais. A flexão dos dedos não é prejudicada, mas a rotação do pé fica um pouco enfraquecida.

Neuropatia isquêmica do nervo tibial

O nervo tibial atravessa o centro da fossa poplítea, entre as cabeças medial e lateral do músculo gastrocnêmio carnoso, depois entre os flexores dos dedos e mergulha no lúmen da bifurcação do tornozelo. De lá, o nervo entra no canal do tarso, onde é fixado com segurança a uma das artérias tibiais pelo retentor flexor. É neste canal que a compressão do nervo ocorre com mais frequência.

O nervo tibial controla o movimento e a sensibilidade da pele e dos músculos responsáveis pela flexão do pé e da perna, flexão interna do pé, vários movimentos dos dedos e extensão das falanges distais.

Além da compressão na região do tarso, a neuropatia isquêmica do nervo tibial pode ser causada por lesões (frequentemente essas lesões são sofridas por atletas), deformidades nos pés, permanência prolongada em posição desconfortável, doenças da articulação do joelho e tornozelo, processos tumorais, distúrbios metabólicos, patologias vasculares (por exemplo, vasculite, na qual ocorre inflamação e destruição das paredes vasculares).

Se o nervo tibial for afetado na região abaixo do joelho, o quadro clínico da patologia implica uma violação da flexão descendente do pé (na patologia peroneal, a situação é oposta, embora em ambos os casos haja incapacidade de ficar na ponta dos pés). Durante o movimento, a pessoa coloca ênfase no calcanhar, tentando não se apoiar nos dedos. O grupo muscular posterior da perna e do pé atrofia gradualmente, e o pé começa a se assemelhar à pata de um animal com garras (situação idêntica é observada na neuropatia do nervo ulnar).

Observa-se comprometimento da sensibilidade na parte posterior da canela e no terço inferior da parte anterior, na região da sola. A sensibilidade é reduzida em toda a superfície dos três primeiros dedos e na parte posterior do quinto dedo. O quarto dedo é parcialmente afetado, pois é inervado por nervos diferentes.

Se a neuropatia for de natureza traumática, então, ao contrário, a sensibilidade pode ficar excessivamente alta e a pele inchada.

A compressão do nervo e dos vasos que o alimentam no canal do tarso se manifestará como uma dor aguda e penetrante na região plantar, que se irradia para o músculo da panturrilha. A dor se intensifica ao correr e caminhar, e também se o paciente permanecer em pé por muito tempo. Observa-se um aumento patológico da sensibilidade em ambas as bordas do pé. Com o tempo, o pé fica mais plano e os dedos se dobram ligeiramente para dentro. Se você bater com um martelo na região do tendão de Aquiles, o paciente se queixará de dor nesse local.

A lesão do nervo medial na sola do pé se manifesta como dor na borda interna do pé e na região dorsal dos três primeiros dedos. Se você bater (percussão) na região do osso navicular, sentirá dores agudas e penetrantes no dedão do pé.

A compressão do nervo no canal do tarso e a lesão do ramo medial do nervo tibial são típicas de pessoas com alta atividade física, atletas e turistas. Na maioria das vezes, são provocadas por caminhadas ou corridas prolongadas.

A lesão dos ramos do nervo tibial na região dos dedos é típica de pessoas com sobrepeso que adoram saltos. Portanto, essa patologia é mais comum em mulheres. Caracteriza-se por uma síndrome dolorosa que se inicia no arco do pé. A dor é sentida na base do pé e também penetra nos primeiros 2 a 4 dedos, intensificando-se ao ficar em pé ou caminhar.

Danos aos ramos do nervo tibial na região do calcanhar, causados por caminhar por muito tempo sem sapatos ou com solas finas, bem como por aterrissar sobre o calcanhar ao saltar de altura, manifestam-se por dor e forte diminuição da sensibilidade nessa área. Às vezes, porém, os pacientes queixam-se de sensações desagradáveis no calcanhar (formigamento, cócegas, etc.) ou aumento da sensibilidade ao toque (tocar os tecidos é doloroso). Devido ao medo desses sintomas, a pessoa tenta caminhar sem pisar no calcanhar.

Vale ressaltar que nosso corpo é envolto por uma enorme rede de nervos e vasos sanguíneos interligados. A interrupção do fluxo sanguíneo em qualquer parte do corpo pode facilmente levar a danos nos nervos, ou seja, ao desenvolvimento de neuropatia isquêmica. E embora as causas desses distúrbios possam ser completamente diferentes, as consequências dos danos nos nervos sempre afetam a qualidade de vida do paciente, limitando os movimentos, a capacidade de trabalho e, às vezes, a comunicação, afetando o estado psicoemocional da pessoa.