Nefroblastoma

Nefroblastoma é um tumor maligno embrionário congênito do rim.

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Epidemiologia

A incidência de nefroblastoma é relativamente alta em comparação com outros tumores sólidos malignos da infância – 7 a 8 casos por 1 milhão de crianças menores de 14 anos por ano. O risco de desenvolver nefroblastoma é de 1 em 8.000 a 10.000 crianças. O tumor é detectado principalmente entre 1 e 6 anos de idade. Pacientes com mais de 6 anos representam cerca de 15%.

Em 5 a 10% dos casos, nefroblastomas bilaterais são diagnosticados. A lesão no segundo rim não é resultado de metástase, mas sim uma manifestação de um tumor múltiplo primário. Os nefroblastomas bilaterais manifestam-se mais cedo do que os unilaterais: a idade média do diagnóstico é de 15 meses e 3 anos, respectivamente.

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Causas nefroblastomas

O nefroblastoma ocorre durante a embriogênese como resultado de distúrbios na formação e diferenciação do tecido renal. Até um terço dos pacientes com nefroblastoma também apresentam defeitos de desenvolvimento associados a outros distúrbios da embriogênese, e o nefroblastoma pode ser um componente de algumas síndromes hereditárias. A ocorrência de nefroblastoma e defeitos de desenvolvimento está associada à ação de um fator durante a embriogênese, ao qual os tecidos fetais reagem com vários distúrbios.

Nefroblastoma e síndromes hereditárias

Malformações congênitas são registradas em 12 a 15% dos casos de nefroblastoma. As anomalias mais frequentemente detectadas são aniridia, hemi-hipertrofia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, malformações do aparelho geniturinário (síndrome de WAGR, síndrome de Denys-Drash), malformações do sistema musculoesquelético, hamartomas (hemangiomas, nevos múltiplos, "manchas de café" na pele), etc.

Aniridia congênita é registrada em 1 em cada 70 pacientes com nefroblastoma. Ao mesmo tempo, um terço das crianças com aniridia espontânea desenvolve nefroblastoma subsequentemente. No nefroblastoma, cataratas, glaucoma congênito, microcefalia, atraso no desenvolvimento psicomotor, dismorfias craniofaciais, anomalias das aurículas, retardo de crescimento, criptorquidia, hipospádia e rim em ferradura também podem ser detectados. Anormalidades cromossômicas nesses casos se manifestam por uma deleção no braço curto do cromossomo 11 (Pr13) - o gene WT-1.

A hemi-hipertrofia congênita é mais frequentemente associada ao nefroblastoma, mas também pode estar associada a tumores do córtex adrenal, tumores hepáticos, hamartomas, neurofibromatose e síndrome de Russell Silver (nanismo).

A síndrome de Beckwith-Wiedemann é caracterizada por visceromegalia hiperplásica fetal dos rins, córtex adrenal, pâncreas, gônadas e fígado, macroglossia, malformações da parede abdominal anterior (onfalocele, hérnia umbilical, diástase dos retos abdominais), hemi-hipertrofia, microcefalia, atraso no desenvolvimento psicomotor, hipoglicemia, gigantismo somático pós-natal e malformações da aurícula. Essa síndrome se associa não apenas ao nefroblastoma, mas também a outros tumores embrionários: neuroblastoma, rabdomiossarcoma, hepatoblastoma e teratoblastoma. Em 20% dos indivíduos com síndrome de Beckwith-Wiedemann, desenvolve-se nefroblastoma bilateral com crescimento tumoral sincrônico ou metacrônico. O locus gênico responsável pela síndrome de Beckwith-Wiedemann está localizado no cromossomo 11p5 (gene WT-2).

Crianças predispostas ao nefroblastoma (aniridia congênita, hemi-hipertrofia congênita, síndrome de Beckwtth-Wiedetnann) devem fazer ultrassonografia de rastreamento a cada 3 meses até completarem 6 anos de idade.

Anomalias do desenvolvimento do sistema geniturinário (rim em ferradura, displasia renal, hipospádia, criptorquidia, duplicação do sistema coletor renal, doença renal cística) também estão associadas a uma mutação no cromossomo 11 e podem ser combinadas com nefroblastoma.

A síndrome WAGR (nefroblastoma, aniridia, malformações geniturinárias, retardo psicomotor) está associada à deleção do cromossomo 11p13 (gene WT-1). A peculiaridade da síndrome WAGR é o desenvolvimento de insuficiência renal.

A síndrome de Denys-Drash (nefroblastoma, glomerulopatia, malformações geniturinárias) também está associada a uma mutação pontual no locus 11p13 (gene WT-1).

Defeitos de desenvolvimento do sistema musculoesquelético (pé torto, luxação congênita do quadril, patologia congênita das costelas, etc.) são detectados em 3% dos pacientes com nefroblastoma.

As síndromes de Ferlmann, Sotos, Stimpson-Golaby-Behemel – as chamadas síndromes de crescimento excessivo – manifestam-se por um desenvolvimento pré-natal e pós-natal acelerado na forma de macroglossia, nefromegalia e macrossomia. Nessas síndromes, podem ocorrer tanto o nefroblastoma quanto a nefroblastomatose – a persistência de tecido renal embrionário (blastema), frequentemente bilateral. A frequência do nefroblastoma é aproximadamente 20 a 30 vezes maior que a do nefroblastoma. A nefroblastomatose pode potencialmente evoluir para nefroblastoma, sendo necessária a triagem ultrassonográfica dinâmica.

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Sintomas nefroblastomas

O nefroblastoma pode permanecer latente por um longo período. Nenhuma anormalidade de desenvolvimento é detectada na criança por meses ou anos – durante esse período, o tumor cresce lentamente. Então, a taxa de progressão do tumor aumenta – a partir desse momento, inicia-se o rápido crescimento do nefroblastoma. Nesse caso, o principal sintoma é a presença de uma formação palpável na cavidade abdominal.

Em geral, o bem-estar subjetivo da criança permanece satisfatório. Como o nefroblastoma não causa desconforto até atingir um determinado tamanho, a criança pode não prestar atenção ao tumor ou escondê-lo dos pais. Geralmente, os próprios pais, ao tomar banho e trocar de roupa, descobrem assimetria abdominal e um tumor palpável na criança. No entanto, mesmo um tumor grande, desde que não cause assimetria e aumento abdominal, pode passar despercebido.

Intoxicação grave geralmente é observada apenas em casos avançados. Não mais do que 25% dos pacientes apresentam sintomas como macrohematúria causada por ruptura subcapsular de nefroblastoma e hipertensão arterial associada à hiperreninemia.

O nefroblastoma é caracterizado por metástase hematogênica e linfogênica. A metástase linfogênica é precoce. Os linfonodos do hilo renal, os linfonodos paraaórticos e os linfonodos do hilo hepático são afetados. No nefroblastoma, um trombo tumoral pode ser encontrado na veia cava inferior.

Formulários

Estrutura histológica e classificação histológica

O nefroblastoma origina-se do blastema metanéfrico primitivo e é caracterizado pela heterogeneidade histológica. Cerca de 80% de todos os casos de nefroblastoma são da chamada variante clássica ou trifásica do tumor, composta por três tipos de células: epitelial, blastemal e estromal. Existem também os tipos predominantemente epitelial, predominantemente blastemal e predominantemente estromal deste tumor, com pelo menos 65% de um dos componentes presentes. Alguns tumores podem ser bifásicos e até monofásicos.

O estadiamento histológico segundo Smldr/Harms permite a identificação de três graus de malignidade dos tumores renais em crianças, associados ao prognóstico da doença (Tabela 66-1).

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Estadiamento clínico

Atualmente, os grupos SIOP (Europa) e NWTS (América do Norte) usam um único sistema de estadiamento para nefroblastoma.

• Estágio I - o tumor está localizado no rim, sendo possível a remoção completa.
• Estágio II - o tumor se espalha para além do rim, sendo possível a remoção completa;
  • germinação da cápsula renal com disseminação para o tecido perirrenal e/ou hilo renal:
  • danos aos linfonodos regionais (estágio IIN+);
  • lesões vasculares extra-renais;
  • lesão ureteral.
• Estágio III - o tumor se espalha além do rim, possivelmente incompleto
  • remoção:
  • em caso de biópsia incisional ou aspirativa;
  • ruptura pré ou intraoperatória;
  • metástases peritoneais:
  • danos aos linfonodos intra-abdominais, com exceção dos regionais (estágio III N+):
  • derrame tumoral na cavidade abdominal;
  • remoção não radical.
• Estágio IV - presença de metástases à distância.
• Estágio V - nefroblastoma bilateral.

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Diagnósticos nefroblastomas

A palpação do abdômen, caso seja detectada uma formação tumoral, deve ser realizada com cautela, pois o trauma excessivo pode resultar na ruptura da pseudocápsula tumoral, com o desenvolvimento de sangramento intra-abdominal e disseminação total da cavidade abdominal por células tumorais. Pelo mesmo motivo, uma criança com nefroblastoma precisa seguir um regime de proteção (repouso, prevenção de quedas e contusões).

A manifestação mais comum do nefroblastoma é o raquitismo. Os sintomas comuns do raquitismo e do nefroblastoma são aumento abdominal e expansão da abertura torácica inferior. Sintomas de intoxicação tumoral (palidez, mau humor, falta de apetite, perda de peso) também podem ser confundidos com sinais de raquitismo.

Como em todos os outros tumores malignos, o diagnóstico do nefroblastoma é baseado na conclusão morfológica. No entanto, em relação ao nefroblastoma, é permitida uma exceção à regra de realização de biópsia antes do início da quimiorradioterapia. Durante a biópsia, a integridade da pseudocápsula é violada, e os detritos tumorais contidos na pseudocápsula, que têm um caráter pastoso, são espalhados por toda a cavidade abdominal, o que aumenta a prevalência do tumor, altera o estágio clínico da doença (transfere automaticamente para o estágio III) e piora o prognóstico da doença. Portanto, em pacientes com menos de 16 anos de idade, o diagnóstico de nefroblastoma é estabelecido durante um exame conservador, excluindo aspiração e biópsia incisional. Isso é facilitado pela presença de sinais diagnósticos claros de nefroblastoma, reduzindo os erros diagnósticos a um mínimo insignificante.

Ao mesmo tempo, os protocolos americanos da NWTS sugerem a remoção inicial do rim com o tumor ou sua biópsia, mesmo que a ressecabilidade do tumor seja questionável. De acordo com a estratégia da NWTS, essa abordagem permite evitar o erro do diagnóstico conservador e realizar uma revisão completa dos órgãos abdominais, excluindo ou detectando linfonodos afetados por metástases e um tumor no rim oposto (de acordo com a NWTS, em 30% dos casos de nefroblastoma bilateral, o tumor no segundo rim não pode ser visualizado por métodos diagnósticos conservadores).

O diagnóstico do foco tumoral primário baseia-se na busca por sinais típicos de nefroblastoma e na exclusão de outras doenças. Os diagnósticos diferenciais incluem malformações renais, hidronefrose, tumores neurogênicos e outros tumores do espaço retroperitoneal, além de tumores hepáticos.

Estudos laboratoriais e instrumentais

Ultrassonografia da cavidade abdominal. A ultrassonografia revela uma formação heterogênea proveniente do rim, intimamente associada aos restos do rim destruído. Um trombo tumoral na veia cava inferior pode ser visualizado. Em tumores originários de outros órgãos, o rim estará deslocado e deformado. Na hidronefrose, a ultrassonografia revela expansão do sistema coletor renal e afinamento de seu parênquima.

A urografia excretora revela, na imagem do exame, a sombra de uma formação tumoral deslocando as alças intestinais. Imagens subsequentes revelam um rim "silencioso" ou deformação, deslocamento da pelve renal e do sistema calicial e evacuação retardada do agente de contraste. No caso de um tumor não originário do rim, a urografia excretora revela um rim "silencioso".

Não são detectados, o atraso do contraste não é típico, mas a mistura da pelve renal e do ureter é típica. Na hidronefrose, a pelve renal e o sistema ureteral estão dilatados e os cálices são deformados em forma de moeda, frequentemente associados a megaureter e refluxo vesicoureteral.

A tomografia computadorizada ou ressonância magnética revela a presença de um tumor originário do rim e fornece informações adicionais sobre a disseminação e a relação do tumor com os órgãos circundantes.

A angiografia é realizada quando há dúvidas sobre o diagnóstico. Os angiogramas revelam uma rede vascular patológica e identificam a fonte de suprimento sanguíneo – a artéria renal (com o principal tipo de suprimento sanguíneo).

Angiograficamente e com angiografia Doppler duplex colorida, é possível visualizar um trombo tumoral na veia cava inferior.

O exame radioisotópico dos rins - renocintilografia - permite avaliar tanto a função geral dos rins quanto a função de cada um deles separadamente.

De particular importância é o diagnóstico diferencial entre nefroblastoma e neuroblastoma, visto que o quadro clínico e diagnóstico desses tumores pode ser muito semelhante em alguns casos. Portanto, em todos os pacientes, durante o diagnóstico primário, é realizado um mielograma para excluir metástases de neuroblastoma para a medula óssea, e também é avaliada a excreção de catecolaminas na urina.

O diagnóstico de possíveis metástases inclui radiografia de tórax (se necessário - tomografia computadorizada de raios X (TC)), ultrassonografia da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal, também serve para avaliar possíveis metástases em linfonodos regionais, fígado, outros órgãos e tecidos, bem como para diagnosticar derrame na cavidade abdominal.

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Exames obrigatórios e adicionais em pacientes com suspeita de nefroblastoma

Pesquisa obrigatória

• Auditoria fiscal completa com avaliação do status local
• Exame de sangue clínico
• Análise clínica de urina
• Exame bioquímico de sangue (eletrólitos, proteína total, testes de função hepática, creatinina, ureia, lactato desidrogenase, fosfato alcalino, metabolismo fósforo-cálcio) Coagulograma
• UEI de órgãos abdominais e espaço retroperitoneal
• TC (RM) dos órgãos abdominais e espaço retroperitoneal com contraste intravenoso
• Radiografia dos órgãos do tórax em cinco projeções (reta, duas laterais, duas oblíquas)
• Punção de medula óssea em dois pontos
• Cintilografia renal, estudo de catecolaminas na urina, ECG
• EcoCG

Testes diagnósticos adicionais

• Se houver suspeita de metástases nos pulmões e prolapso do tumor através do diafragma - TC dos órgãos do tórax
• Em caso de suspeita de metástases cerebrais, bem como em caso de sarcoma de células claras e tumor rabdoide renal - EcoEG e TC do cérebro
• Ultrassonografia duplex colorida venosa da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal
• Angiografia
• Em caso de dificuldade no diagnóstico diferencial com tumores neurogênicos - Cintilografia com MIBG.
• Em caso de sarcoma de células claras do rim – cingiografia esquelética

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Tratamento nefroblastomas

O nefroblastoma foi o primeiro tumor maligno sólido em crianças, cujo tratamento em oncologia pediátrica apresentou resultados promissores. Atualmente, utiliza-se um tratamento complexo para o nefroblastoma. O plano de tratamento inclui quimioterapia, cirurgia radical (nefroureterectomia) e radioterapia.

O tumor é removido por meio de uma abordagem de laparotomia mediana. Escolher qualquer outra abordagem é um erro grosseiro, uma vez que apenas uma laparotomia mediana fornece oportunidades suficientes para revisão da cavidade abdominal, nefroureterectomia do tumor e remoção de linfonodos afetados por metástases. No caso de um tumor grande crescer para órgãos adjacentes (diafragma, fígado), uma toracofrenicolaparotomia é necessária. O tumor é removido como um único bloco. Deve-se dar atenção especial à prevenção da ruptura intraoperatória do tumor e à ligadura oportuna dos vasos renais. A ligadura (sutura) e a intersecção do ureter devem ser realizadas após sua mobilização o mais distalmente possível. É necessário revisar o rim contralateral a fim de excluir sua lesão tumoral. Se houver sinais de linfonodos aumentados no espaço retroperitoneal, paraaórtico, mesentérico, na porta hepática, ilíacos, eles devem ser biopsiados.

As abordagens modernas para o tratamento do nefroblastoma na Europa e na América do Norte são semelhantes em termos de nefroureterectomia tumoral, quimioterapia adjuvante e radioterapia. As diferenças entre elas estão na implementação da quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) (a combinação básica de medicamentos citostáticos é uma combinação de vincristina e dactinomicina. A quimioterapia pré-operatória é realizada em pacientes com mais de 6 meses de idade).

Nos Estados Unidos e no Canadá, o tratamento do nefroblastoma tradicionalmente começa com cirurgia, sem quimioterapia pré-operatória. As exceções são tumores irressecáveis e trombos tumorais na veia cava inferior. Nesses casos, é realizada biópsia transcutânea incisional ou aspirativa.

Tratamento do nefroblastoma em estágio V

Tradicionalmente, no caso de nefroblastoma bilateral, a indicação cirúrgica é considerada a possibilidade de ressecção do rim menos afetado. O tratamento cirúrgico é realizado em duas etapas. Inicialmente, a ressecção é realizada nos tecidos sadios do rim menos afetado pelo tumor e, após algumas semanas, o segundo rim, o mais afetado, é removido. Uma condição necessária para a realização da segunda etapa do tratamento cirúrgico é a confirmação da função adequada do rim menos afetado após a ressecção.

Tratamento de nefroblastoma com metástases à distância

Na maioria das vezes, as metástases são detectadas nos pulmões. Se forem ressecáveis, após a quimiorradioterapia, é realizada esterno ou toracotomia com remoção das metástases pulmonares. Nesse caso, se houver sinais radiológicos e tomográficos de regressão completa das metástases pulmonares, é realizada uma cirurgia com biópsia pulmonar em locais suspeitos.

Previsão

O prognóstico do nefroblastoma depende da variante histológica (existem formas morfológicas favoráveis e desfavoráveis), da idade (quanto mais jovem a criança, melhor o prognóstico) e do estágio da doença. Com variantes histológicas favoráveis, até 95% dos pacientes sobrevivem no estágio I, até 90% no estágio II, até 60% no estágio III e até 20% no estágio IV. O prognóstico para variantes histológicas desfavoráveis é significativamente pior. O prognóstico para o estágio V depende da possibilidade de ressecção de um dos rins afetados.

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