Trabalho de parto prematuro - Tratamento

Em nosso país, a ameaça de parto prematuro é reconhecida como indicação de hospitalização.

Se a gravidez puder ser prolongada, o tratamento deve ter como objetivo, por um lado, suprimir a atividade contrátil do útero e, por outro, induzir a maturação do tecido pulmonar fetal (entre 28 e 34 semanas de gestação). Além disso, é necessário corrigir o processo patológico que causou o parto prematuro.

Para interromper as contrações tônicas e regulares do útero, são utilizados tratamentos complexos e seleção individual da terapia, levando em consideração a situação obstétrica.

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Tratamento não medicamentoso do trabalho de parto prematuro

A posição preferida é do lado esquerdo, o que ajuda a restaurar o fluxo sanguíneo, reduzir a atividade contrátil do útero e normalizar o tônus uterino em 50% das gestantes com risco de parto prematuro. De acordo com outros estudos, o repouso prolongado no leito, usado como único método de tratamento, não produz resultados positivos.

Não há evidências convincentes dos benefícios da hidratação (aumento da ingestão de líquidos, terapia de infusão) usada para normalizar o fluxo sanguíneo fetoplacentário para prevenir o nascimento prematuro.

Tratamento medicamentoso do parto prematuro

Se houver condições, a preferência é pela terapia tocolítica. Os fármacos de escolha atualmente são os agonistas β-adrenérgicos, sendo o sulfato de magnésio o fármaco de segunda escolha, que permite uma redução rápida e eficaz da atividade contrátil do miométrio.

Os agonistas beta-adrenérgicos podem ser utilizados para retardar o parto na prevenção da síndrome do desconforto respiratório com glicocorticoides ou quando for necessário transferir a mãe para um centro perinatal onde haja possibilidade de prestar atendimento altamente qualificado a prematuros.

Dos agonistas β-adrenérgicos, são utilizados hexoprenalina, salbutamol e fenoterol.

Mecanismo de ação: estimulação dos receptores β2-adrenérgicos das fibras musculares lisas uterinas, o que causa aumento do conteúdo de monofosfato de adenosina cíclico e, consequentemente, diminuição da concentração de íons cálcio no citoplasma das células miometriais. A contratilidade da musculatura lisa uterina diminui.

Indicações e condições necessárias para a nomeação de agonistas β-adrenérgicos

• Terapia para trabalho de parto prematuro ameaçado e incipiente.
• Saco amniótico intacto (uma exceção é a situação com vazamento de líquido amniótico na ausência de corioamnionite, quando é necessário retardar o trabalho de parto por 48 horas para prevenir a síndrome do desconforto respiratório fetal com o uso de glicocorticoides).
• A abertura do orifício cervical não é maior que 4 cm (caso contrário a terapia é ineficaz).
• Um feto vivo sem anormalidades de desenvolvimento.
• Não há contraindicações para o uso de agonistas β-adrenérgicos.

Contraindicações

Patologia extragenital da mãe:

• doenças cardiovasculares (estenose aórtica, miocardite, taquiarritmia, defeitos cardíacos congênitos e adquiridos, distúrbios do ritmo cardíaco);
• hipertireoidismo;
• glaucoma de ângulo fechado;
• diabetes mellitus dependente de insulina.

Contraindicações obstétricas:

• corioamnionite (risco de generalização da infecção);
• descolamento de placenta normal ou de inserção baixa (risco de desenvolvimento de útero de Couvelaire);
• suspeita de falha da cicatriz uterina (risco de ruptura uterina indolor ao longo da cicatriz);
• condições em que o prolongamento da gravidez não é aconselhável (eclâmpsia, pré-eclâmpsia).

Contraindicações do feto:

• defeitos de desenvolvimento incompatíveis com a vida;
• morte pré-natal;
• sofrimento não associado à hipertonicidade uterina;
• taquicardia fetal pronunciada associada às características do sistema de condução cardíaco.

Efeitos colaterais

• Do corpo da mãe: hipotensão, palpitações, sudorese, tremor, ansiedade, tontura, dor de cabeça, náusea, vômito, hiperglicemia, arritmia, isquemia miocárdica, edema pulmonar.
• No feto/recém-nascido: hiperglicemia, hiperinsulinemia após o nascimento devido à tocólise ineficaz e, consequentemente, hipoglicemia; hipocalemia, hipocalcemia, atonia intestinal, acidose. Ao usar comprimidos em doses médias, os efeitos colaterais não são expressos. Medicamentos utilizados.
• Hexoprenalina. Em caso de ameaça ou início de trabalho de parto prematuro, recomenda-se iniciar a administração intravenosa do medicamento por gotejamento a uma taxa de 0,3 mcg por minuto, ou seja, 1 ampola (5 ml) é dissolvida em 400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% e administrada por via intravenosa por gotejamento, iniciando com 8 gotas por minuto e aumentando gradativamente a dose até que a atividade contrátil do útero diminua. A taxa média de administração é de 15 a 20 gotas por minuto, com duração de 6 a 12 horas. 15 a 20 minutos antes do final da administração intravenosa, inicia-se a administração oral do medicamento na dose de 0,5 mg (1 comprimido), 4 a 6 vezes ao dia, durante 14 dias.
• Salbutamol. Tocólise intravenosa: a taxa de administração intravenosa do medicamento é de 10 mcg/min, aumentada gradualmente sob controle de tolerabilidade em intervalos de 10 minutos. A taxa máxima permitida é de 45 mcg/min. O medicamento é administrado por via oral na dose de 2 a 4 mg, de 4 a 6 vezes ao dia, durante 14 dias.
• Fenoterol. Para tocólise intravenosa, 2 ampolas de 0,5 mg de fenoterol são diluídas em 400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% (1 ml - 2,5 mcg de fenoterol), que é administrada por via intravenosa a uma taxa de 0,5 mcg/min. A cada 10-15 minutos, a dose administrada é aumentada até que o efeito seja alcançado. A taxa média de administração é de 16-20 gotas por minuto, a duração da administração é de 6-8 horas. 20-30 minutos antes do final da administração intravenosa, o medicamento é administrado por via oral na dose de 5 mg (1 comprimido), 4-6 vezes ao dia, durante 14 dias.

Há evidências de que o uso oral prolongado de agonistas beta-adrenérgicos é inadequado devido à dessensibilização dos receptores. Alguns autores estrangeiros recomendam o uso de tocolíticos por 2 a 3 dias, ou seja, durante o período de prevenção da síndrome do sofrimento fetal.

A tocólise intravenosa é realizada com a mulher deitada sobre o lado esquerdo, sob monitoramento cardíaco.

Durante a infusão de qualquer agonista beta-adrenérgico, é necessário monitorar:

• frequência cardíaca da mãe a cada 15 minutos;
• pressão arterial materna a cada 15 minutos;
• nível de glicose no sangue a cada 4 horas;
• volume de fluido administrado e diurese;
• quantidade de eletrólitos no sangue uma vez ao dia;
• FR e condição pulmonar a cada 4 horas;
• a condição do feto e a atividade contrátil do útero.

A frequência dos efeitos colaterais como manifestação da seletividade da ação nos receptores depende da dose de beta-adrenomiméticos. Se ocorrerem taquicardia e hipotensão, a taxa de administração do medicamento deve ser reduzida; se ocorrer dor no peito, a administração do medicamento deve ser interrompida.

Justifica-se o uso de antagonistas do cálcio (verapamil) para prevenir os efeitos colaterais dos agonistas beta-adrenérgicos na dose diária de 160–240 mg em 4–6 doses 20–30 minutos antes de tomar um comprimido de agonista beta-adrenérgico.

A terapia tocolítica com sulfato de magnésio é utilizada na presença de contraindicações ao uso de agonistas beta-adrenérgicos ou em caso de intolerância aos mesmos. O sulfato de magnésio é um antagonista dos íons cálcio, que participam da contração das fibras musculares lisas do útero.

Contraindicações:

• distúrbio de condução intracardíaca;
• miastenia;
• insuficiência cardíaca grave;
• insuficiência renal crônica. Tocólise intravenosa com preparações de magnésio.

No início do trabalho de parto prematuro, a tocólise intravenosa com sulfato de magnésio é realizada de acordo com o seguinte esquema: 4 a 6 g de sulfato de magnésio são dissolvidos em 100 ml de solução de glicose a 5% e administrados por via intravenosa 20 a 30 minutos antes. Em seguida, a dose de manutenção é alterada para 2 g/h, aumentando-a em 1 g a cada hora, se necessário, até uma dose máxima de 4 a 5 g/h. A eficácia da tocólise é de 70 a 90%.

Em caso de ameaça de parto prematuro, uma solução de sulfato de magnésio é administrada por via intravenosa por gotejamento a uma taxa de 20 ml de uma solução a 25% por 200 ml de uma solução de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de glicose a 5% a uma taxa de 20 gotas por minuto ou por via intramuscular uma solução a 25% 2 vezes ao dia, 10 ml cada.

A concentração tocolítica do fármaco no soro é de 5,5 a 7,5 mg% (4 a 8 mEq/L). Na maioria dos casos, isso é alcançado com uma taxa de infusão de 3 a 4 g/h.

Ao realizar tocólise com sulfato de magnésio, é necessário monitorar:

• pressão arterial;
• quantidade de urina (não inferior a 30 ml/h);
• reflexo de joelho;
• frequência respiratória (pelo menos 12–14 por minuto);
• a condição do feto e a atividade contrátil do útero.

Se ocorrerem sinais de sobredosagem (depressão dos reflexos, diminuição da frequência respiratória), é necessário:

• interromper a administração intravenosa de sulfato de magnésio;
• Administrar 10 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% por via intravenosa durante 5 minutos.

Os anti-inflamatórios não esteroides possuem propriedades antiprostaglandinas. São preferidos nos casos em que é necessário proporcionar um efeito rápido para o transporte da paciente ao centro perinatal.

A indometacina é usada em supositórios retais de 100 mg e, em seguida, 50 mg a cada 8 horas por 48 horas. O medicamento é usado por via oral (25 mg a cada 4-6 horas) com cautela devido ao efeito ulcerogênico na mucosa do trato gastrointestinal. O medicamento tem efeito cumulativo. Se necessário, você pode retomar o uso do medicamento após um intervalo de 5 dias.

Para reduzir o risco de estenose do ducto arterial no feto e o desenvolvimento de oligoidrâmnio, é necessário determinar o volume de líquido amniótico antes do início do tratamento e, posteriormente, 48 a 72 horas após a terapia. Se for detectado oligoidrâmnio, o uso de indometacina deve ser descontinuado. O uso é limitado a gestantes com idade gestacional inferior a 32 semanas em trabalho de parto prematuro iminente ou incipiente, com volume de líquido amniótico normal.

As contraindicações do feto incluem atraso no crescimento fetal, anormalidades renais, oligoidrâmnio, defeitos cardíacos envolvendo o tronco pulmonar e síndrome de transfusão gemelar.

Em nosso país, foi desenvolvido e está sendo utilizado um esquema para o uso de indometacina por via oral ou retal. Nesse caso, a dose do tratamento não deve exceder 1000 mg. Para aliviar as contrações uterinas tônicas, a indometacina é usada de acordo com o seguinte esquema: 1º dia - 200 mg (50 mg 4 vezes em comprimidos ou 1 supositório 2 vezes ao dia), 2º e 3º dias - 50 mg 3 vezes ao dia, 4º a 6º dias - 50 mg 2 vezes ao dia, 7º e 8º dias - 50 mg à noite. Se for necessário o uso repetido, o intervalo entre as administrações do medicamento deve ser de pelo menos 14 dias.

Bloqueadores dos canais de cálcio – nifedipina – são usados para interromper o trabalho de parto. Os efeitos colaterais são comparáveis aos do sulfato de magnésio e menos pronunciados do que os dos agonistas beta-adrenérgicos.

Regime de dosagem.

• Esquema 1. 10 mg a cada 20 minutos 4 vezes, depois 20 mg a cada 4–8 horas por 24 horas.
• Esquema 2. Dose inicial de 30 mg, depois dose de manutenção de 20 mg por 90 minutos, depois se houver efeito, 20 mg a cada 4–8 horas por 24 horas.
• Dose de manutenção de 10 mg a cada 8 horas (pode ser usada a longo prazo até 35 semanas de gestação).

Possíveis complicações: hipotensão (náuseas, dor de cabeça, sudorese, sensação de calor), diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetal. Contraindicado em combinação com preparações de magnésio devido ao efeito sinérgico na supressão das contrações musculares, em particular dos músculos respiratórios (possível paralisia respiratória).

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Terapia antibacteriana

A eficácia da terapia antibacteriana para interromper a ameaça de parto prematuro na ausência de vazamento de líquido amniótico e sinais de infecção não foi comprovada.

A terapia antibacteriana demonstrou ser eficaz na prevenção do parto prematuro quando Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, estreptococos do grupo B e bacteriúria assintomática (especialmente estreptococos do grupo B) são detectados em todas as mulheres, independentemente do histórico.

Justifica-se a realização de terapia antibacteriana quando forem detectadas vaginose bacteriana e vulvovaginite por Trichomonas em pacientes com fatores de risco para parto prematuro.

Para infecção gonocócica, utiliza-se cefixima em dose única de 400 mg ou ceftriaxona intramuscular em dose de 125 mg. Para reações alérgicas aos medicamentos acima, utiliza-se um tratamento alternativo com espectinomicina em dose única de 2 g por via intramuscular.

Para infecção por clamídia, são utilizados medicamentos do grupo dos macrolídeos. A josamicina é prescrita na dose de 500 mg, 3 vezes ao dia, durante 7 dias. Outra opção de tratamento é a eritromicina na dose de 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 7 dias, e a espiramicina na dose de 3 milhões de UI, 3 vezes ao dia, durante 7 dias.

A vaginose bacteriana é considerada um fator de risco para parto prematuro. O tratamento da vaginose bacteriana em gestantes com alto risco de parto prematuro (histórico de interrupção tardia da gravidez e parto prematuro, sinais de ameaça de parto prematuro) deve ser realizado no segundo e terceiro trimestres.

A vaginose bacteriana deve ser tratada em pacientes com fatores predisponentes ao parto prematuro, pois aumenta o risco de ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e complicações infecciosas pós-operatórias e pós-parto.

Regimes orais eficazes são aceitos no exterior: metronidazol 500 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias, clindamicina 300 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias.

Em pacientes com diagnóstico de vaginose bacteriana sem sinais de ameaça de parto prematuro, o tratamento local é realizado na forma de supositórios vaginais com metronidazol (500 mg) por 6 dias e formas vaginais de clindamicina (creme, bolinhas) por 7 dias. Em mulheres com ameaça de parto prematuro ou em risco de desenvolver parto prematuro devido à vaginose bacteriana, os medicamentos são prescritos por via oral.

A detecção de bacteriúria assintomática deve ser um método de exame obrigatório e, se for detectada (mais de 10 ⁵ UFC/ml), o tratamento é realizado em todos os pacientes.

Se for detectada bacteriúria, o tratamento começa com um tratamento antibacteriano de 3 dias, seguido de cultura de urina mensal para monitorar possível recorrência da doença.

O tratamento de pacientes com estreptococo do grupo B identificado, bem como bacteriúria assintomática de etiologia estreptocócica, é realizado levando-se em consideração a sensibilidade da microflora isolada, mas as penicilinas protegidas são reconhecidas como os medicamentos de escolha:

• amoxicilina + ácido clavulânico 625 mg 2 vezes ao dia ou 375 mg 3 vezes ao dia durante 3 dias;
• cefuroxima 250–500 mg 2–3 vezes ao dia durante 3 dias ou ceftibuteno 400 mg 1 vez ao dia durante 3 dias;
• fosfomicina + trometamol 3 g uma vez.

Se dois ciclos consecutivos de tratamento antibacteriano etiotrópico forem ineficazes, a terapia supressiva é indicada até o parto e por 2 semanas após o parto. Nesse caso, é necessário excluir formas complicadas de infecções do trato urinário, principalmente uropatias obstrutivas.

Terapia supressiva:

• fosfomicina + trometamol 3 g a cada 10 dias, ou
• nitrofurantoína 50-100 mg uma vez ao dia.

Mulheres com infecção por Trichomonas são tratadas com metronidazol em dose única de 2 g por via oral no segundo e terceiro trimestres da gravidez. Uma dose única de 2 g de metronidazol demonstrou ser eficaz na eliminação de Trichomonas.

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Uso de antibióticos para ruptura prematura de membranas

A ruptura prematura de membranas ocorre em 30–40% de todos os casos de parto prematuro.

Quando as membranas fetais se rompem, inevitavelmente ocorre infecção da cavidade uterina, mas o risco de complicações infecciosas no recém-nascido é maior do que na mãe.

A probabilidade de desenvolvimento do trabalho de parto após a ruptura do líquido amniótico depende diretamente da idade gestacional: quanto menor a idade gestacional, maior o período até o desenvolvimento do trabalho de parto normal (período latente). No primeiro dia após a ruptura prematura das membranas, o trabalho de parto espontâneo inicia-se: em 26% dos casos com peso fetal de 500 a 1.000 g, em 51% dos casos com peso fetal de 1.000 a 2.500 g, e em 81% dos casos com peso fetal acima de 2.500 g.

O prolongamento do período anidro na ausência de manifestações clínicas de infecção promove a maturação dos pulmões fetais. No entanto, o prolongamento da gravidez só é possível na ausência de sinais clínicos de corioamnionite, sendo necessário, portanto, um exame completo da gestante, que inclui:

• Termometria de 3 horas;
• contagem de frequência cardíaca;
• monitoramento de exames clínicos de sangue - leucocitose, desvio banda-nuclear;
• Cultura do canal cervical para estreptococos do grupo B, gonococos e clamídia.

Além disso, a condição do feto é monitorada - determinação da idade gestacional do feto, avaliação dos parâmetros fetométricos, detecção de retardo de crescimento intrauterino do feto, CTG.

A avaliação da atividade contrátil do útero e da condição do colo do útero é muito importante para determinar novas táticas de tratamento da paciente.

Na ausência de sinais de infecção e trabalho de parto, o prolongamento da gravidez é possível, uma vez que táticas de manejo ativo (indução do parto) pioram os resultados perinatais.

A entrega é indicada quando:

• anomalias do desenvolvimento fetal incompatíveis com a vida;
• período de gestação superior a 34 semanas;
• violação da condição do feto;
• corioamnionite, quando o prolongamento da gravidez é perigoso para a saúde da mãe.

A terapia antibacteriana é indicada em casos de ruptura prematura de membranas e sinais de infecção (febre, leucocitose, desvio de banda na fórmula leucocitária). Nessa situação, utiliza-se antibioticoterapia de amplo espectro em combinação com medicamentos com atividade antianaeróbica (metronidazol). A terapia antibacteriana ajuda a reduzir a incidência de corioamnionite e endometrite pós-parto em mães e, em crianças, a incidência de pneumonia, sepse, hemorragia intraventricular e displasia broncopulmonar.

Quando o estreptococo do grupo B é cultivado, recomenda-se administrar um antibiótico durante o trabalho de parto como medida preventiva para sepse neonatal: ampicilina 1–2 g por via intravenosa com uma administração repetida de 1 g após 4–6 horas.

Segundo I. Grableet al. (1996), em caso de ruptura prematura de membranas, tal tratamento permite retardar o desenvolvimento do trabalho de parto a fim de prevenir a síndrome do sofrimento fetal.

A mortalidade neonatal por sepse é 5 vezes maior com o tratamento pós-natal em comparação ao tratamento intraparto da mãe.

Regimes de terapia antibacteriana para ruptura prematura de membranas

Vários regimes de tratamento foram propostos para rotura prematura de membranas e corioamnionite incipiente. Geralmente, dá-se preferência à combinação de medicamentos do tipo penicilina (penicilinas protegidas são os medicamentos de escolha) com macrolídeos (principalmente eritromicina). Cefalosporinas de terceira geração são utilizadas como alternativa. Na vaginose bacteriana e na cesárea planejada, o tratamento deve ser complementado com medicamentos com atividade antianaeróbica (metronidazol). Essa terapia é especialmente justificada em períodos gestacionais de 28 a 34 semanas, quando o prolongamento da gestação aumenta as chances de sobrevivência do recém-nascido.

• Ampicilina 2 g por via intravenosa a cada 6 horas por 48 horas, depois amoxicilina por via oral 250 mg a cada 8 horas em combinação com eritromicina 250 mg a cada 6 horas por via intravenosa por 48 horas, seguida de uma transição para administração oral na dose diária de 1–2 g.
• Ampicilina + sulbactam 3 g a cada 6 horas por via intravenosa durante 48 horas, depois amoxicilina + ácido clavulânico por via oral a cada 8 horas por 5 dias, curso de 7 dias.
• Ampicilina 2 g por via intravenosa a cada 4–6 horas em combinação com eritromicina 500 mg 4 vezes ao dia (dose diária de 2 g).
• Amoxicilina + ácido clavulânico 325 mg 4 vezes ao dia por via oral ou ticarcilina + ácido clavulânico em combinação com eritromicina na dose diária de 2 g.
• Cefalosporinas: cefotaxima, cefoxitina, cefoperazona, ceftriaxona por via intravenosa até 4 g/dia.
• Em caso de parto abdominal, o metronidazol é adicionado à terapia por via intravenosa por gotejamento a 500 mg (100 ml) 2 a 3 vezes ao dia.

Prevenção da síndrome do desconforto respiratório fetal

Segundo recomendações de autores americanos, todas as gestantes entre 24 e 34 semanas de gestação com trabalho de parto prematuro ameaçado e incipiente devem ser consideradas pacientes com indicação de profilaxia pré-natal da síndrome do desconforto respiratório fetal com glicocorticoides, que promovem a maturação do surfactante pulmonar fetal.

Em nosso país, a prevenção da síndrome do sofrimento fetal é realizada em períodos gestacionais de 28 a 34 semanas.

O efeito da prevenção pré-natal da síndrome do sofrimento fetal foi comprovado, seu benefício para o recém-nascido supera o risco potencial e se expressa na diminuição da morbidade e mortalidade perinatal, da incidência da síndrome do sofrimento respiratório, da incidência de hemorragias intraventriculares e periventriculares (quase ventriculares) e da incidência de enterocolite necrosante.

Se o período gestacional for superior a 34 semanas, a prevenção da síndrome do desconforto respiratório não é indicada.

Em caso de ruptura prematura de membranas antes de 32 semanas, são utilizados glicocorticoides na ausência de sinais de corioamnionite.

Os sinais de corioamnionite incluem uma combinação de temperatura corporal materna de 37,8°C ou mais com dois ou mais dos seguintes sintomas:

• taquicardia materna (mais de 100 batimentos por minuto);
• taquicardia fetal (mais de 160 batimentos por minuto);
• dor no útero à palpação;
• líquido amniótico com odor desagradável (pútrido);
• leucocitose (mais de 15,0×10 ⁹ /l) com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda.

Além da corioamnionite, as contraindicações à terapia com glicocorticoides incluem úlcera gástrica e úlcera duodenal, formas graves de diabetes, nefropatia, tuberculose ativa, endocardite, nefrite, osteoporose e insuficiência circulatória estágio III.

Regimes de dosagem: 2 doses de 12 mg de betametasona por via intramuscular a cada 24 horas; 4 doses de 6 mg de dexametasona por via intramuscular a cada 12 horas; como opção - 3 injeções intramusculares de dexametasona por dia a 4 mg por 2 dias.

A duração ideal da profilaxia é de 48 horas. O efeito profilático dos glicocorticoides é percebido 24 horas após o início da terapia e dura 7 dias.

O benefício de ciclos repetidos de profilaxia não foi comprovado.

Uma única administração repetida (após 7 dias) de glicocorticoides é permitida se o período de gestação for inferior a 34 semanas e não houver sinais de maturidade pulmonar fetal.

Em nosso país, também é utilizada a administração oral de glicocorticoides - dexametasona 2 mg (4 comprimidos) 4 vezes ao dia durante 2 dias.

Prognóstico para parto prematuro

A sobrevivência de bebês prematuros é determinada por uma série de fatores:

• idade gestacional;
• peso ao nascer;
• gênero (as meninas têm maior capacidade de adaptação);
• a natureza da apresentação (a mortalidade na apresentação pélvica é 5 a 7 vezes maior do que na apresentação cefálica no caso de parto pelo canal natural);
• método de entrega;
• a natureza do trabalho de parto (fator de risco - trabalho de parto rápido);
• presença de descolamento prematuro da placenta;
• gravidade da infecção intrauterina do feto;
• gravidez múltipla.