Nascimento prematuro: tratamento

Em nosso país, o nascimento prematuro ameaçador é reconhecido como indicação para hospitalização.

No caso da possibilidade de prolongar a gravidez, o tratamento deve ser direcionado, por um lado, para suprimir a atividade contrátil do útero e, por outro lado, na indução do amadurecimento do tecido pulmonar fetal (no período de 28 a 34 semanas de gravidez). Além disso, é necessário corrigir o processo patológico, que causou parto prematuro.

Para parar as contrações tônicas e regulares do útero, use tratamento complexo e seleção individual de terapia, levando em consideração a situação obstétrica.

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Tratamento sem drogas do trabalho de parto prematuro

A posição preferencial no lado esquerdo, que ajuda a restaurar o fluxo sanguíneo, reduz a contratilidade uterina e normaliza o tom do útero em 50% das mulheres grávidas com parto prematuro ameaçador. De acordo com outros estudos, o repouso prolongado em cama, usado como o único método de tratamento, não dá resultados positivos.

Não há provas conclusivas dos benefícios da hidratação (regime de bebedouros melhorado, terapia de infusão) usado para normalizar o fluxo sangüíneo fetal para prevenir o parto prematuro.

Tratamento medicamentoso do trabalho de parto prematuro

Na presença de condições, a terapia tocolítica é preferida. Atualmente, os β-adrenomiméticos são drogas de escolha, e o sulfato de magnésio, a preparação de segunda linha, que permite uma redução rápida e efetiva da atividade contrátil do miometrio.

Beta-agonistas pode ser usado para atrasar a entrega na implementação da prevenção de glicocorticóides síndrome da angústia respiratória ou, se necessário, transferir as mães no centro perinatal, onde há a possibilidade de prestação de cuidados de alta qualidade para crianças prematuras.

Entre os β-adrenomiméticos, hexoprenalina, salbutamol, fenoterol são utilizados.

Mecanismo de ação: estimulação de receptores β2-adrenérgicos de fibras musculares lisas do útero, o que provoca um aumento no teor de adenosina monofosfato cíclico e, como conseqüência, uma diminuição na concentração de íons cálcio no citoplasma das células do miométrio. A contractilidade do músculo liso do útero é reduzida.

Indicações e condições necessárias para a nomeação de β-adrenomiméticos

• Terapia de partos prematuros e ameaçadores.
• Toda a bexiga fetal (exceção é a situação de vazamento de líquido amniótico na ausência de corioamnionite, quando é necessário atrasar o parto por 48 h para prevenir a síndrome do desconforto respiratório do feto com glicocorticóides).
• Abertura da garganta uterina não superior a 4 cm (caso contrário, a terapia é ineficaz).
• Frutas vivas sem anormalidades de desenvolvimento.
• Ausência de contra-indicações para o uso de β-adrenomiméticos.

Contra-indicações

Patologia extragenital da mãe:

• Doenças cardiovasculares (estenose do estuário aórtico, miocardite, taquiarritmias, defeitos cardíacos congênitos e adquiridos, distúrbios do ritmo cardíaco);
• hipertireoidismo;
• glaucoma de ângulo fechado;
• diabetes mellitus dependente de insulina.

Contra-indicações obstétricas:

• corioamnionite (risco de generalização da infecção);
• desprendimento de placenta normal ou baixa (risco de desenvolvimento do útero de Kuveler);
• suspeita de incompetência da cicatriz uterina (risco de ruptura indolor do útero ao longo da cicatriz);
• estado, quando o prolongamento da gravidez é impraticável (eclampsia, pré-eclâmpsia).

Contra-indicações do feto:

• disparidades de desenvolvimento incompatíveis com a vida;
• morte pré-natal;
• angústia, não associada à hipertensão do útero;
• taquicardia fetal pronunciada, associada às características do sistema de condução do coração.

Efeitos colaterais

• Por parte do corpo da mãe: hipotensão, palpitações, transpiração, tremores, ansiedade, tonturas, dor de cabeça, náusea, vota, hiperglicemia, arritmia, isquemia miocárdica, edema pulmonar.
• Do feto / recém nascido: hiperglicemia, hiperinsulinemia após o nascimento como resultado de tocolisia ineficiente e, como conseqüência, hipoglicemia; hipocalemia, hipocalemia, atonia intestinal, acidose. Ao usar comprimidos em doses médias, os efeitos colaterais não são expressos. As drogas utilizadas.
• Hexoprenalina. Em casos de nascimento prematuro e prematuro, é aconselhável começar com um gotejamento intravenoso da droga a uma taxa de 0,3 μg por minuto. 1 ampola (5 ml) é dissolvida em 400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% e injetada / gotejante, a partir de 8 gotas por minuto e aumentando gradualmente a dose para reduzir a atividade contrátil do útero. A velocidade média de administração é de 15-20 gotas por minuto, a duração da administração é de 6-12 horas. Durante 15-20 minutos antes do final da administração intravenosa, a administração oral do medicamento em uma dose de 0,5 mg (1 comprimido) 4-6 vezes por dia durante 14 dias.
• Salbutamol. Tocolise intravenosa: a taxa de administração intravenosa do fármaco é de 10 μg / min, depois gradualmente, sob o controle da tolerância, aumenta com um intervalo de 10 minutos. A velocidade máxima permitida é de 45 mcg / min. Por via oral, o medicamento é tomado 2-4 mg 4-6 vezes por dia durante 14 dias.
• Fenoterol. Para a coleta intravenosa, dissolvem-se 2 ampolas de 0,5 mg de fenoterol em 400 ml de uma solução a 0,9% de cloreto de sódio (1 ml - 2,5 μg de fenoterol), que é injetada iv a uma taxa de 0,5 μg / min. A cada 10-15 minutos a dose a ser injetada aumenta até o efeito ser alcançado. A taxa média de injeção é de 16-20 gotas por minuto, a duração da administração é de 6-8 horas. Durante 20-30 minutos antes do final da administração intravenosa, o medicamento é tomado dentro de uma dose de 5 mg (1 comprimido) 4-6 vezes ao dia durante 14 dias.

Existem dados sobre a não processabilidade do uso oral prolongado de beta-adrenomiméticos em conexão com a dessensibilização do receptor. Alguns autores estrangeiros recomendam o uso de tocolíticos dentro de 2-3 dias, ou seja, durante o período em que é realizada a prevenção da síndrome de dificuldade do feto.

A tocolise intravenosa é realizada na posição da mulher no lado esquerdo sob o controle do cardiomonitor.

Durante a infusão de qualquer beta-adrenomiméticos, é necessário controlar:

• a frequência cardíaca da mãe a cada 15 minutos;
• pressão arterial da mãe a cada 15 minutos;
• nível de glicose no sangue a cada 4 horas;
• volume de fluido injetado e diurese;
• o número de eletrólitos de sangue uma vez por dia;
• BH e condições pulmonares a cada 4 h;
• condição do feto e atividade contrátil do útero.

A freqüência de efeitos colaterais como manifestação da seletividade da ação nos receptores depende da dose de beta-adrenomiméticos. Quando a taquicardia, hipotensão, a taxa de administração do medicamento deve ser reduzida, com a aparência de dor torácica, o medicamento deve ser descontinuado.

O uso de antagonistas de cálcio (verapamil) para a prevenção de efeitos colaterais de beta-adrenomiméticos em uma dose diária de 160-240 mg em 4-6 recepções durante 20-30 minutos antes de tomar uma preparação de comprimido de beta-adrenomimetic é substanciado.

A terapia tiocolítica de sulfato de magnésio é utilizada na presença de contra-indicações para o uso de beta-adrenomiméticos ou quando são intolerantes. O sulfato de magnésio é um antagonista de íons de cálcio que participam da contração das fibras musculares lisas do útero.

Contra-indicações:

• violação da condução intracardíaca;
• miastenia;
• insuficiência cardíaca grave;
• insuficiência renal crônica. Tocolise intravenosa com preparações de magnésio.

Quando o nascimento prematuro começa, a tocolise intravenosa com sulfato de magnésio é realizada de acordo com o esquema: dissolve-se 4-6 g de sulfato de magnésio em 100 ml de solução de glicose a 5% e injetou iv em 20-30 minutos. Em seguida, vá para a dose de manutenção de 2 g / h, se necessário, aumentando-a a cada hora em 1 g até uma dose máxima de 4-5 g / h. A eficiência da tocolysis é de 70-90%.

Em caso de parto prematuro em risco, adicione uma solução de sulfato de magnésio por via intravenosa a uma taxa de 20 ml de solução a 25% por 200 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de glucose a 5% a uma taxa de 20 gotas por minuto ou solução a 25% duas vezes por dia para 10 ml.

A concentração tokolítica do fármaco no soro é de 5,5-7,5 mg% (4-8 meq / l). Na maioria dos casos, isto é conseguido a uma taxa de administração de 3-4 g / h.

Ao realizar a tocolise de sulfato de magnésio, é necessário controlar:

• pressão sanguínea;
• a quantidade de urina (não inferior a 30 ml / h);
• reflexo do joelho;
• taxa respiratória (não inferior a 12-14 por minuto);
• condição do feto e atividade contrátil do útero.

Quando há sinais de overdose (opressão de reflexos, redução na freqüência de movimentos respiratórios), é necessário:

• interromper a administração intravenosa de sulfato de magnésio;
• dentro de 5 minutos por via intravenosa, 10 ml de uma solução a 10% de gluconato de cálcio.

Os fármacos anti-inflamatórios não esteróides possuem propriedades anti-prostaglandina. Eles são preferidos nos casos em que é necessário proporcionar um efeito rápido para o transporte do paciente para o centro perinatal.

A indometacina é utilizada sob a forma de supositórios para administração rectal de 100 mg e, em seguida, 50 mg a cada 8 horas durante 48 horas. A droga é utilizada por via oral (25 mg em 4-6 horas), com consideração cuidado acção ulcerogénico na membrana mucosa do tracto gastrointestinal. A droga tem um efeito cumulativo. Se necessário, você pode continuar a tomar o medicamento após uma interrupção de 5 dias.

Para reduzir o risco de estreitamento do duto arterial no feto e o desenvolvimento da desnutrição, é necessário determinar o volume de líquido amniótico antes do tratamento e, em seguida, 48-72 horas após a terapia. Ao detectar ácido málico, a indometacina deve ser descontinuada. O uso limita a idade gestacional de menos de 32 semanas em mulheres grávidas com óbitos prematuros ameaçadores ou iniciantes com volume normal de líquido amniótico.

As contra-indicações do feto são o desenvolvimento tardio do feto, anomalias nos rins, hipoclorismo, defeitos cardíacos envolvendo tronco pulmonar, síndrome de transfusão com gêmeos.

Em nosso país, um esquema para o uso de indometacina, por via oral ou rectal, foi desenvolvido e está sendo usado. Neste caso, a dose do curso não deve exceder 1000 mg. Para remover as contracções tónicas do útero, a indometacina é utilizada de acordo com o esquema: 1º dia - 200 mg (50 mg 4 vezes em comprimidos ou 1 supositório 2 vezes ao dia), 2 e 3 dias 50 mg 3 vezes ao dia 4-6 dias para 50 mg duas vezes ao dia, 7 e 8 dias para 50 mg por noite. Se for necessário reutilizar, o intervalo entre a administração do medicamento deve ser de pelo menos 14 dias.

Os bloqueadores dos canais de cálcio - nifedipina - são usados para parar o trabalho de parto. Os efeitos colaterais são comparáveis aos da utilização de sulfato de magnésio e menos pronunciados do que nos beta-adrenomiméticos.

Regime de dosagem.

• Esquema 1. 10 mg a cada 20 minutos 4 vezes, depois 20 mg a cada 4-8 horas por 24 horas.
• Esquema 2. Dosagem inicial de 30 mg, em seguida, mantendo uma dose de 20 mg durante 90 minutos, em seguida, na presença do efeito de 20 mg a cada 4-8 horas durante 24 horas.
• Uma dose de manutenção de 10 mg a cada 8 horas (pode ser usado até 35 semanas de gestação).

Possíveis complicações: hipotensão (náuseas, dor de cabeça, sudação, sensação de calor), diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetal. Colocação contra-indicada com drogas de magnésio devido ao efeito sinérgico na inibição das contrações musculares, em particular os músculos respiratórios (possível paralisia respiratória).

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Terapia com antibióticos

A eficácia da terapia com antibióticos para o tratamento de partos prematuros ameaçados na ausência de vazamento de líquido amniótico e sinais de infecção não foi comprovada.

A eficácia da antibioticoterapia tem provado prevenir partos prematuros na detecção de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus do grupo B e bacteriúria assintomática (especialmente causada pelo Streptococcus do grupo B) em todas as mulheres, independentemente da anamnese.

A implementação da terapia antibacteriana na detecção de vaginose bacteriana, a vulvovaginite de Trichomonas em pacientes com fatores de risco para parto prematuro é justificada.

Com infecção gonocócica, a cefixima é utilizada numa dose de 400 mg uma ou duas vezes com ceftriaxona na dose de 125 mg. No caso de reações alérgicas aos preparativos acima, um tratamento alternativo com espectinomicina é usado uma vez em uma dose de 2 g IM.

Com a infecção por clamídia, utilizam-se drogas do grupo macrólido. Atribuir josamicina 500 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias. Outra opção de tratamento é eritromicina 500 mg 4 vezes ao dia durante 7 dias, espiramicina 3 milhões de UI 3 vezes por dia, curso 7 dias.

A vaginose bacteriana é considerada como um fator de risco para parto prematuro. O tratamento da vaginose bacteriana em mulheres grávidas deve ser realizado no segundo e terceiro trimestres com alto risco de parto prematuro (história de término tardio da gravidez e parto prematuro, sinais de ameaça de parto prematuro).

A vaginose bacteriana é tratada em pacientes com fatores predisponentes ao nascimento prematuro, pois aumenta o risco de derrame prematuro de líquido amniótico, parto prematuro, complicações infecciosas pós-parto e pós-parto.

No exterior, são tomados regimes de ingestão efetivos: metronidazol 500 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias, clindamicina 300 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias.

Os pacientes com vaginose bacteriana diagnosticada sem sinais locais de parto prematuro em risco são tratados localmente como supositórios vaginais com metronidazol (500 mg) durante 6 dias, formas vaginais de clindamicina (creme, bolas) durante 7 dias. Em mulheres com partos prematuros ameaçadores ou em risco de desenvolver trabalho de parto prematuro em vaginose bacteriana, os medicamentos são administrados por via oral.

A identificação de bacteriúria assintomática deve ser um método obrigatório de exame e quando é detectado (mais de 10 ⁵ ufc / ml), o tratamento é realizado para todos os pacientes.

Ao detectar a bacteriúria, o tratamento começa com um curso de antibiótico de 3 dias seguido de uma cultura mensal de urina para monitorar a possível recidiva da doença.

O tratamento de pacientes com estreptococo do grupo B e bacteriúria assintomática da etiologia estreptocócica é realizado levando em consideração a sensibilidade da microflora isolada, mas as penicilinas protegidas são as drogas de escolha:

• amoxicilina + ácido clavulânico 625 mg duas vezes ao dia ou 375 mg 3 vezes ao dia durante 3 dias;
• cefuroxima 250-500 mg 2-3 vezes ao dia durante 3 dias ou ceftibuteno 400 mg uma vez por dia durante 3 dias;
• fosfomicina + trometamol 3 g uma vez.

Na ausência de efeito de 2 cursos consecutivos de tratamento antibacteriano etiotrópico, a terapia supressora até o parto e dentro de 2 semanas após o parto é indicada. É necessário excluir formas complicadas de infecções do trato urinário, especialmente a uropatia obstrutiva.

Terapia supressiva:

• fosfomicina + trometamol 3 g a cada 10 dias, ou
• nitrofurantoína 50-100 mg uma vez por dia.

As mulheres com infecção por tricomonas são tratadas com metronidazol a uma dose de 2 g, uma vez por via oral nos trimestres II e III da gravidez. A eficácia de uma dose única de 2 g de metronidazol para a eliminação de tricomonas foi comprovada.

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O uso de antibióticos na liberação prematura de líquido amniótico

A ruptura prematura de membranas ocorre em 30-40% de todos os casos de parto prematuro.

Quando a ruptura das membranas ocorre inevitavelmente infecção da cavidade uterina, mas o risco de complicações infecciosas no recém-nascido é maior que o da mãe.

A probabilidade de desenvolvimento do trabalho durante o fluxo de líquido amniótico é diretamente dependente da idade gestacional: quanto mais curto o período, maior o período até o desenvolvimento da atividade trabalhista regular (período latente). No primeiro dia após uma saída prematura de água, o trabalho espontâneo começa: em 26% com um peso fetal de 500-1000 g, em 51% com um peso fetal de 1000-2500 g, em 81% em uma massa de frutos de mais de 2500 g.

A extensão do fosso anidro na ausência de manifestações clínicas de infecção contribui para a maturação dos pulmões do feto. Contudo, o prolongamento da gravidez só é possível na ausência de sinais clínicos de corioamnionite e, portanto, é necessário realizar um exame aprofundado da gravidez, que inclui:

• Termometria de 3 horas;
• cálculo da freqüência cardíaca;
• monitoramento da análise clínica de sangue - leucocitose, mudança de haste-nuclear;
• semeando do canal cervical ao estreptococo do grupo B, gonococo e clamídia.

Além disso, o feto é monitorado para idade gestacional fetal, avaliação de parâmetros fetométricos, detecção de retardo de crescimento intra-uterino, CTG.

A avaliação da atividade contrátil do útero ea condição de seu colo do útero são muito importantes para determinar as demais táticas de manejo do paciente.

Na ausência de sinais de infecção e trabalho, o prolongamento da gravidez é possível, uma vez que as táticas de gestão ativa (indução) pioram os resultados perinatais.

A entrega é indicada para:

• anomalias do desenvolvimento fetal incompatíveis com a vida;
• prazo de gravidez de mais de 34 semanas;
• violação do feto;
• A corioamnionite, quando prolongamento da gravidez é perigoso para a saúde da mãe.

A terapia antibacteriana é indicada na descarga prematura de líquido amniótico e na presença de sinais de infecção (aumento da temperatura corporal, leucocitose, mudança de grampo da fórmula de leucócitos). Nessa situação, uma terapia antibiótica de amplo espectro é administrada em combinação com drogas com atividade antianaeróbia (metronidazol). A terapia antibacteriana ajuda a reduzir a incidência de corioamnionite e endometrite pós-parto nas mães e nas crianças - incidência de pneumonia, sepse, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar.

Quando a semeadura do grupo de estreptococo B recomenda a introdução de um antibiótico no parto como profilaxia da sepse do recém nascido - ampicilina 1-2 g IV com administração repetida de 1 g em 4-6 horas.

De acordo com I. Grable et al. (1996), com uma saída prematura de água, esse tratamento pode atrasar o desenvolvimento do trabalho para a prevenção da síndrome do desconforto fetal.

A mortalidade dos recém-nascidos da sepse é 5 vezes maior no tratamento pós-natal em comparação com o tratamento intranatal da mãe.

Esquemas de terapia antibacteriana para o excesso prematuro de líquido amniótico

Vários regimes de tratamento foram propostos para a descarga prematura de líquido amniótico e o início da corioamnionite. A preferência é dada principalmente a uma combinação de medicamentos para a penicilina (preparações de escolha - penicilinas protegidas) com macrólidos (principalmente eritromicina). Como alternativa, são utilizadas cefalosporinas de terceira geração. Com vaginose bacteriana, bem como parto planejado por cesariana, o tratamento deve ser complementado com drogas com atividade antianaeróbia (metronidazol). Esta terapia é especialmente justificada em termos gestacionais de 28 a 34 semanas, quando o prolongamento da gravidez aumenta as chances de sobrevivência de um recém-nascido.

• Ampicilina 2 g IV a cada 6 horas por 48 horas, depois amoxicilina dentro de 250 mg a cada 8 horas em combinação com eritromicina 250 mg a cada 6 horas IV por 48 horas, seguida de uma transição para administração oral a uma dose diária 1-2 g.
• Ampicilina + sulbactam 3 g a cada 6 h / p por 48 h, depois amoxicilina + ácido clavulânico dentro de cada 8 h durante 5 dias, curso 7 dias.
• Ampicilina 2 g IV a cada 4-6 horas em combinação com eritromicina 500 mg 4 vezes ao dia (dose diária de 2 g).
• Amoxicilina + ácido clavulânico 325 mg 4 vezes ao dia para dentro ou ticarcilina + ácido clavulânico em associação com eritromicina a uma dose diária de 2 g.
• Cefalosporinas: cefotaxima, cefoxitina, cefoperazona, ceftriaxona IV até 4 g / dia.
• Com entrega abdominal, o metronidazol é adicionado à terapia em / na gota em 500 mg (100 ml) 2-3 vezes ao dia.

Prevenção da síndrome do desconforto respiratório do feto

De acordo com as recomendações dos autores americanos, todas as mulheres grávidas no período entre 24 e 34 semanas de gestação, e na presença de ameaçar trabalho de parto prematuro começando a ser considerados como pacientes que apresentaram prevenção pré-natal de síndrome do desconforto respiratório, glicocorticóide fetal amadurece surfactante pulmonar fetal.

Em nosso país, a síndrome de prevenção de angústia do feto é realizada durante o período gestacional de 28-34 semanas.

O efeito de profilaxia pré-natal de síndroma de dificuldade feto comprovada seus benefícios para um recém-nascido supera o risco potencial e é expressa na redução da morbidade e da mortalidade perinatal, a incidência de síndrome da angústia respiratória, intraventricular e hemorragias periventriculares (periventricular), frequência de enterocolite necrotizante.

No momento da gravidez de mais de 34 semanas, a prevenção da síndrome do desconforto respiratório não está indicada.

Em caso de ruptura prematura de líquido amniótico dentro de um período de até 32 semanas, os glucocorticóides são utilizados na ausência de sinais de corioamnionite.

Os sinais de corioamnionite são reconhecidos como uma combinação de temperatura corporal da mãe de 37,8 ° C e maior com dois ou mais dos seguintes sintomas:

• taquicardia da mãe (mais de 100 batimentos por minuto);
• Taquicardia fetal (mais de 160 batimentos por minuto);
• dor do útero durante a palpação;
• líquido amniótico com um odor desagradável (putrefativo);
• leucocitose (mais de 15,0 × 10 ⁹ / l) com uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda.

Além disso contraindicações corioamnionite a terapia de glucocorticóides são úlcera gástrica e úlcera duodenal, diabetes grave, doença renal, tuberculose activa, endocardite, nefrite, osteoporose, insuficiência circulatória III fase.

Regimes de dosagem: 2 doses de IM de 14 mg de betametasona em 24 horas; 4 doses de IM de 12 mg de dexametasona em 12 horas; como opção - 3 injeções intramusculares de dexametasona por dia durante 4 mg por 2 dias.

A duração ideal da profilaxia é de 48 horas. O efeito preventivo dos glicocorticóides é realizado 24 horas após o início da terapia e dura 7 dias.

O benefício de um segundo curso de prevenção não foi comprovado.

Uma única administração repetida (após 7 dias) de glicocorticóides com idade gestacional inferior a 34 semanas e sem sinais de maturidade do feto é permitida.

Em nosso país, a administração oral de glucocorticóides - dexametasona 2 mg (4 comprimidos) também é usada 4 vezes ao dia durante 2 dias.

Prognóstico para parto prematuro

A sobrevivência de neonatos prematuros é determinada por uma série de fatores:

• idade gestacional;
• peso ao nascer;
• sexo (as meninas têm maior capacidade de adaptação);
• a natureza da apresentação (a mortalidade na apresentação pélvica é 5-7 vezes maior que no caso de dor de cabeça no caso de nascimento através de canais naturais de parto);
• método de entrega;
• A natureza da atividade trabalhista (fator de risco - trabalho rápido);
• a presença de desprendimento placentário prematuro;
• gravidade da infecção intrauterina do feto;
• gravidez múltipla.