Tácticas obstétricas na gestão do trabalho de parto pré-termo

A proteção da saúde de mães e crianças é considerada um componente importante dos cuidados de saúde, sendo de fundamental importância para a formação de uma geração saudável desde os primeiros anos de vida. O parto prematuro é uma das questões mais importantes desse problema. A relevância do parto prematuro se deve ao fato de que ele determina o nível de morbidade e mortalidade perinatal.

Bebês prematuros são responsáveis por 60-70% da mortalidade neonatal precoce e 65-75% da mortalidade infantil; natimortos em partos prematuros são observados de 8 a 13 vezes mais frequentemente do que em partos a termo.

A mortalidade perinatal de bebês prematuros é 33 vezes maior que a de bebês nascidos a termo.

O problema dos partos prematuros também tem um aspecto psicossocial, visto que o nascimento de uma criança com deficiência, sua doença ou morte representam um trauma mental grave. Mulheres que perderam filhos sentem medo do resultado de uma gravidez subsequente, um sentimento de culpa, o que acaba levando a uma diminuição significativa de sua atividade vital, conflitos familiares e, muitas vezes, à recusa da gravidez. Nesse sentido, o problema dos partos prematuros tem grande importância não apenas médica, mas também social.

Em nosso país, considera-se parto prematuro o nascimento que ocorre entre 28 e 37 semanas de gestação; peso fetal igual ou superior a 1000 g. Segundo as recomendações da OMS, a mortalidade perinatal é registrada a partir de 22 semanas de gestação com peso fetal igual ou superior a 500 g.

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Fatores de risco para parto prematuro

Com base na análise clínica e clínico-laboratorial do resultado do parto prematuro para a mãe e o feto em 1000 mulheres grávidas, estabelecemos que os fatores de risco para o parto prematuro são sociodemográficos: vida familiar instável, baixo status social, idade jovem; e médicos: uma em cada três mulheres com parto prematuro é uma primigesta, os fatores de risco incluem abortos anteriores, partos prematuros, abortos espontâneos, infecções do trato urinário, doenças inflamatórias dos genitais. Um papel importante na ocorrência de parto prematuro é desempenhado pelo curso complicado desta gravidez, na estrutura de complicações, a ameaça de interrupção da gravidez prevalece. Um lugar especial pertence às infecções sofridas durante a gravidez (IRA e outras infecções virais). No entanto, esses fatores não predizem o resultado do parto prematuro para o feto.

Os fatores de risco para morbidade e mortalidade perinatal em partos prematuros incluem a idade gestacional e o peso do feto, além das características do próprio parto prematuro. Esses fatores incluem posição e apresentação anormais do feto, incluindo apresentação pélvica, descolamento de placenta normal ou em posição baixa, trabalho de parto rápido ou precipitado, o que aumenta o risco de mortalidade perinatal em 5 vezes em comparação com partos prematuros sem complicações em apresentação cefálica. A rotura prematura de membranas contribui para o desenvolvimento de parto prematuro em 25% a 38% dos casos.

Suporte medicamentoso para parto prematuro

Atualmente, alguns sucessos foram alcançados na luta contra a ameaça de partos prematuros graças ao uso de medicamentos na prática obstétrica que suprimem a atividade contrátil do útero. Os mais amplamente utilizados nas condições modernas são os betamiméticos ou tocolíticos, um grupo de substâncias que atuam especificamente nos receptores beta e causam relaxamento do útero.

Os medicamentos tocolíticos podem causar efeitos colaterais e complicações: palpitações, diminuição da pressão arterial (especialmente diastólica), sudorese, tremores, ansiedade (agitação), náuseas, vômitos, calafrios, dor de cabeça e flatulência. Os efeitos colaterais e as complicações geralmente estão associados à overdose do medicamento e, muito raramente, à sua intolerância. Portanto, para fins terapêuticos, é necessário reduzir a dose ou interromper a administração de tocolíticos. Ao tratar com betamiméticos, é necessário monitorar a frequência cardíaca, a pressão arterial e os níveis de açúcar no sangue. Para eliminar os efeitos colaterais dos betamiméticos, eles são combinados com fenoptina 0,04 (1 comprimido) 3 a 4 vezes ao dia. Este medicamento, sendo um antagonista do cálcio, não apenas elimina os efeitos colaterais dos betamiméticos, mas também reduz a atividade contrátil do útero, potencializando seu efeito. A redução da dosagem dos medicamentos pode ser alcançada combinando a terapia medicamentosa com a fisioterapia - eletroforese de magnésio com corrente modulada sinusoidal (CMS). Entre os betamiméticos modernos, o medicamento nacional Salgim atrai a atenção. A peculiaridade desse medicamento é que a partícula beta está localizada na molécula de ácido succínico, um componente importante da "respiração" da célula. Portanto, há menos efeitos colaterais ao tomar Salgim do que com outros betamiméticos, e a eficácia do efeito terapêutico é a mesma. A eficácia dos betamiméticos é de 86%.

Em caso de ameaça de aborto espontâneo, manifestada por aumento do tônus uterino, foi desenvolvido um esquema para o uso de indometacina, um inibidor da síntese de prostaglandinas. A indometacina é prescrita na dose de 200 mg por dia em comprimidos ou supositórios no primeiro dia, 50 mg 4 vezes em comprimidos (em supositórios, 100 mg 2 vezes), 2-3 dias, 10 mg a cada 8 horas, 4-6 dias, 50 mg a cada 12 horas, 7-8 dias, 50 mg à noite. A dose total não deve exceder 1000 mg. A duração do tratamento é de 5 a 9 dias. As contraindicações para o uso de indometacina são doenças gastrointestinais e asma brônquica. A inibição da contratilidade uterina começa 2 a 3 horas após a ingestão do medicamento e se expressa na diminuição do tônus, uma diminuição gradual da amplitude das contrações. A normalização completa do útero ocorre 3 a 4 dias após o início da terapia. A eficácia da indometacina é de 72%.

O medicamento não tem efeito negativo sobre o feto nas doses indicadas. A eficácia da indometacina depende da idade gestacional e da gravidade das alterações no colo do útero. Se a ameaça de aborto espontâneo estiver em um estágio em que o colo do útero está encurtado ou achatado, a indometacina é menos eficaz do que os betamiméticos. Se a atividade contrátil do útero for caracterizada por tônus uterino alto e o colo do útero estiver preservado, a eficácia da indometacina não será inferior à dos betamiméticos. Os efeitos colaterais da indometacina são menos pronunciados do que os dos betamiméticos e podem se manifestar na forma de dor de cabeça, erupção cutânea alérgica e dor no trato gastrointestinal.

Para consolidar o efeito, é aconselhável usar uma combinação de indometacina com eletroforese de magnésio (SMT).

A terapia para ameaça de aborto espontâneo e parto prematuro com infusão intravenosa de solução de sulfato de magnésio a 2% na dose de 200 ml é realizada durante 1 hora, em um período de tratamento de 5 a 7 dias. A terapia tocolítica com sulfato de magnésio não tem efeito negativo sobre o feto, reduz a pressão arterial materna, aumenta a diurese e tem um efeito sedativo favorável. No entanto, a eficácia é menor do que com betamiméticos e indometacina, chegando a 67%.

Para tratar a ameaça de parto prematuro, é necessário utilizar mais meios não medicamentosos e fisioterapêuticos para influenciar a musculatura uterina. É realizado eletrorelaxamento uterino.

Em caso de ameaça de parto prematuro, parte integrante da terapia é a prevenção da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos, prescrevendo medicamentos glicocorticoides à gestante.

Sob a influência de glicocorticoides administrados à gestante ou diretamente ao feto, observa-se uma maturação mais rápida dos pulmões, pois ocorre síntese acelerada de surfactante.

Gestantes recebem prescrição de 8 a 12 mg de dexametasona por ciclo de tratamento (4 mg, 2 vezes ao dia, por via intramuscular, durante 2 a 3 dias, ou em comprimidos de 2 mg, 4 vezes no primeiro dia, 2 mg, 3 vezes no segundo dia e 2 mg, 2 vezes no terceiro dia). A prescrição de dexametasona para acelerar a maturação pulmonar fetal faz sentido quando a terapia que visa manter a gravidez não produz um efeito estável e o trabalho de parto prematuro ocorre após 2 a 3 dias. Como nem sempre é possível prever o sucesso da terapia no trabalho de parto prematuro, corticosteroides devem ser prescritos a todas as gestantes que recebem agentes tocolíticos. As contraindicações para a terapia com glicocorticoides são: úlcera gástrica e úlcera duodenal (a via de administração pode ser intramuscular), insuficiência circulatória estágio III, endocardite, nefrite, tuberculose ativa, formas graves de diabetes, osteoporose e nefropatia grave.

Em caso de terapia combinada com betamiméticos e glicocorticoides em caso de intolerância ou superdosagem, foram descritos casos de desenvolvimento de insuficiência pulmonar-cardíaca com edema pulmonar. Para prevenir essas complicações graves, é necessário um monitoramento rigoroso do estado da gestante e de todos os parâmetros hemodinâmicos.

A prevenção da síndrome do desconforto respiratório faz sentido entre 28 e 33 semanas de gestação. Em períodos gestacionais mais precoces, a maturação pulmonar pré-natal exige o uso prolongado do medicamento. Embora ciclos repetidos de glicocorticoides não sejam muito eficazes, nos casos em que não é possível prolongar a gestação, é necessário o uso de surfactante para tratar a síndrome do desconforto respiratório no recém-nascido. A prevenção pré-natal da síndrome do desconforto respiratório com surfactante administrado no âmnio geralmente é ineficaz. Após 34 semanas de gestação, os pulmões fetais já possuem surfactante suficiente e praticamente não há necessidade de prevenção da síndrome do desconforto respiratório.

Para reduzir o trauma do parto durante o período expulsivo, o benefício é oferecido sem proteção perineal. A parteira ou o médico que realiza o parto insere os dedos na vagina e, ao esticar o anel vulvar, facilita o nascimento da cabeça fetal. Em mulheres em trabalho de parto com períneo muito rígido ou cicatricial, a dissecção perineal é obrigatória para facilitar a erupção da cabeça fetal.

O bebê é recebido em um suporte especial, na altura do períneo da mãe. O bebê não deve ser levantado ou abaixado abaixo do nível do útero, para não causar hiper ou hipovolemia no recém-nascido, o que pode causar dificuldades em sua atividade cardíaca. O bebê deve ser recebido em fraldas quentes. É aconselhável separá-lo da mãe no primeiro minuto após o nascimento e, se necessário, iniciar as medidas de reanimação (com cuidado, de preferência em uma incubadora). Bebês prematuros são contraindicados na administração de medicamentos - estimulantes respiratórios (cloridrato de lobedina, cafeína), pois podem causar convulsões.

A prevenção do sangramento no período pós-parto e no pós-parto inicial é realizada pelo método padrão (administração intravenosa de metilergometrina ou ocitocina).

As manifestações clínicas do trabalho de parto prematuro rápido são contrações frequentes, dolorosas e prolongadas. A atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto prematuro rápido ou complicado por trabalho de parto excessivamente forte é caracterizada por uma série de características: aumento da taxa de dilatação cervical superior a 0,8-1 cm/h na fase latente e 2,5-3 cm/h na fase ativa do trabalho de parto, frequência de contrações de 5 ou mais em 10 minutos, intensidade das contrações superior a 5 kPa, atividade uterina em unidades alexandrinas de 2100 UA na fase latente e 2430 UA na fase ativa do trabalho de parto.

Para prever o trabalho de parto prematuro rápido, na admissão das pacientes, são registrados tocogramas por 10 a 20 minutos para avaliar a frequência e a intensidade das contrações, e um novo exame vaginal é realizado após 1 hora para avaliar a taxa de dilatação cervical. Se os parâmetros para avaliar a contratilidade uterina e a dinâmica da dilatação cervical se enquadrarem nos critérios acima, pode-se esperar um trabalho de parto rápido ou precipitado.

A correção da disfunção contrátil durante o trabalho de parto prematuro rápido é realizada pela administração intravenosa de partusisten (0,5 mg de partusisten em 250-300 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%).

Para uma avaliação preliminar da resposta uterina à administração do medicamento, durante os primeiros 10 minutos, o partusisten é administrado na dose de 0,8 mcg/min (10 gotas por 1 minuto).

Em caso de trabalho de parto descoordenado, esta dose é suficiente para normalizá-lo. Em caso de trabalho de parto excessivamente ativo ou rápido, a dose de Partusisten é aumentada para 1,2-3,0 mcg/min, ou seja, até 40 gotas por minuto, para suprimir a atividade uterina excessivamente alta, enquanto a atividade contrátil do útero diminui em média após 10 minutos. Em seguida, a taxa de administração do medicamento é gradualmente reduzida até que contrações regulares apareçam no monitor com uma frequência de 3-4 contrações a cada 10 minutos. A tocólise é continuada por pelo menos 2-3 horas sob monitoramento histerográfico constante, pois frequentemente, após a rápida retirada do medicamento, as contrações descoordenadas ou a hiperatividade uterina reaparecem. Durante a administração do medicamento, é necessário monitorar constantemente o pulso e a pressão arterial.

A tocólise é interrompida quando o colo do útero abre 8-9 cm, ou seja, 30-40 minutos antes do parto previsto. No pós-parto e no pós-parto inicial, o sangramento deve ser prevenido com a administração de metilergometrina 1,0 ou ocitocina 5 U em 300 ml de solução fisiológica.

Durante o trabalho de parto, a condição do feto é avaliada com base em um estudo dinâmico do cardiograma. Quando tocolíticos são administrados a uma taxa de 40 gotas por minuto (1,2-3 mcg/min), o feto apresenta um aumento na frequência cardíaca basal - até 160-170 batimentos por minuto com acelerações isoladas, o que pode ser explicado pela reação do feto à administração de grandes doses de tocolíticos; uma redução na dose do medicamento administrado levou à normalização da frequência cardíaca do feto. No entanto, com hipóxia ameaçadora, a administração de pequenas doses de Partusisten levou à normalização da frequência cardíaca. Nas doses utilizadas, Partusisten não tem efeito negativo sobre a condição do feto e do recém-nascido.

O manejo do trabalho de parto prematuro rápido sob a cobertura de tocolíticos ajuda a reduzir a taxa de dilatação cervical e um curso mais suave do trabalho de parto, normalização da atividade contrátil do útero, que se expressa na diminuição da frequência das contrações, aumento das pausas entre as contrações, diminuição de sua intensidade, juntamente com a ausência de uma diminuição confiável na duração das contrações.

A administração intravenosa de partusisten ou outros tocolíticos, sob o controle da tocografia externa, é um meio eficaz para a prevenção e correção de distúrbios do parto em partos prematuros, o que cria a base para a prevenção de traumas no feto prematuro e, assim, reduz as perdas perinatais.

Se ocorrer fraqueza durante o segundo estágio do trabalho de parto, pode-se utilizar a administração endonasal de ocitocina. Para isso, o medicamento é retirado de uma ampola de ocitocina contendo 5 unidades de ocitocina com uma pipeta e administrado na dose de 1 a 2 gotas em cada metade do nariz após 20 minutos.

O uso do método de Kresteller e extrator a vácuo em fetos prematuros é contraindicado. O uso de fórceps obstétrico é possível em períodos de gestação de 34 a 37 semanas.

Em caso de apresentação pélvica do feto, a assistência manual deve ser prestada com muito cuidado, utilizando as técnicas de assistência clássica. Não é aconselhável utilizar o método de Tsovyanov em caso de apresentação pélvica pura em bebês extremamente prematuros, devido à fácil vulnerabilidade do bebê prematuro (risco de hemorragia na medula espinhal cervical).

A questão da cesárea em caso de gravidez prematura é decidida individualmente. Atualmente, a cesárea até 34 semanas de gestação é realizada por indicações vitais por parte da mãe. No interesse do feto nesses períodos gestacionais, a questão da cirurgia pode ser levantada em caso de curso complicado do trabalho de parto em apresentação pélvica, em caso de posição transversal e oblíqua do feto em mulheres com histórico obstétrico carregado (infertilidade, aborto espontâneo) na presença de cuidados neonatais intensivos. Em caso de necessidade de parto cirúrgico com um segmento inferior do útero não implantado, é melhor usar uma incisão longitudinal em G no útero, uma vez que a extração do feto com uma incisão transversal pode ser difícil. Uma das complicações mais frequentes do parto prematuro é a ruptura prematura de membranas (RPRM), que é observada em 38-51% das mulheres com parto prematuro. A possibilidade de infecção por PRRM tem uma influência decisiva no manejo da gravidez. O risco de infecção do feto com RPM é maior do que o da mãe, o que é compreensível do ponto de vista da imaturidade dos mecanismos de defesa do feto. Atualmente, a conduta expectante é adotada em gestações prematuras e RPM, com monitoramento para possível infecção. A conduta expectante é mais indicada quanto menor o período gestacional, visto que, com o aumento do intervalo anidro, observa-se uma maturação mais acelerada do surfactante pulmonar fetal e uma diminuição na incidência de doença da membrana hialina.

O seguinte monitoramento da saúde da mãe e do feto é necessário: medir a circunferência abdominal e a altura do fundo uterino, monitorar a quantidade e a qualidade do líquido amniótico extravasado, medir a frequência cardíaca, a temperatura corporal e a frequência cardíaca fetal a cada 4 horas. Determinar a contagem de leucócitos a cada 12 horas e, se a leucocitose aumentar, observar a contagem de leucócitos. Culturas e esfregaços do canal cervical são coletados a cada cinco dias. Se houver um laboratório de imunologia disponível, testes mais sensíveis para detectar infecção incipiente podem ser utilizados: avaliação da ligação das células T da imunidade, o aparecimento da proteína C reativa e um teste espontâneo de nitroazul de tetrazólio (NBT).

Atualmente, os testes mais informativos para a ocorrência de infecção no feto são a determinação dos níveis de citocinas pró-inflamatórias no sangue periférico ou de IL-6 no muco do canal cervical, que aumentam de 2 a 5 semanas antes do parto prematuro. A dosagem de fibronectina também tem importância prognóstica. Se o nível de fibronectina na secreção do canal cervical for superior a 27% durante a ruptura prematura das membranas, isso indica infecção intrauterina.

Em caso de PRROM, é necessário decidir sobre o uso de terapia tocolítica, prevenção da síndrome do desconforto com glicocorticoides e uso de antibióticos.

A terapia tocolítica pode ser prescrita a gestantes com RPM em caso de ameaça ou início de trabalho de parto prematuro para prevenir a síndrome do desconforto respiratório por 48 a 72 horas. Em seguida, a terapia tocolítica é descontinuada e a observação continua. Em caso de início do trabalho de parto, este não é mais suprimido.

O uso de glicocorticoides para a prevenção da síndrome do desconforto respiratório é uma das questões mais complexas na RPM e na gravidez prematura, visto que seu uso pode aumentar o risco de complicações infecciosas na mãe e no feto. A experiência demonstra que o uso de glicocorticoides para a prevenção da síndrome do desconforto respiratório deve ser iniciado antes de 34 semanas de gestação, o que tem um efeito positivo nas taxas de mortalidade perinatal em recém-nascidos prematuros. No entanto, o risco de complicações infecciosas na mãe aumenta.

O uso de antibióticos em pacientes com RPM é indicado para gestantes com risco de complicações infecciosas: aquelas em uso prolongado de glicocorticoides, com insuficiência ístmico-cervical, gestantes com anemia, pielonefrite, etc., infecções crônicas, bem como pacientes que realizaram vários exames vaginais devido à situação obstétrica, mesmo na ausência de sinais de infecção. Para todas as outras, os antibióticos devem ser prescritos ao menor sinal de infecção, com o estabelecimento de um fundo hormonal e subsequente indução do parto.

Causas do parto prematuro

Devido às peculiaridades das táticas obstétricas e aos diferentes resultados do trabalho de parto para o feto, consideramos apropriado dividir os partos prematuros em três períodos, levando em consideração a idade gestacional: parto prematuro de 22 a 27 semanas; parto prematuro de 28 a 33 semanas; parto prematuro de 34 a 37 semanas de gestação.

Segundo alguns dados, partos prematuros entre 22 e 27 semanas (peso fetal de 500 a 1.000 g) são mais frequentemente causados por insuficiência ístmico-cervical, infecção do polo inferior da bexiga fetal e sua ruptura prematura. Portanto, nesse grupo de mulheres, via de regra, há poucas primigestas. A presença de infecção no trato genital exclui a possibilidade de prolongamento da gravidez na maioria das gestantes. Os pulmões do feto são imaturos e não é possível acelerar sua maturação prescrevendo medicamentos à mãe em um curto período de tempo. Nesse sentido, o desfecho para o feto nesse grupo é o mais desfavorável. A mortalidade e a morbidade perintais são extremamente altas.

Partos prematuros entre 28 e 33 semanas de gestação (peso fetal de 1.000 a 1.800 g) são causados por causas mais diversas do que os partos prematuros anteriores. Mais de 30% das mulheres nessa categoria de partos eram primigestas. Mais da metade das mulheres teve a oportunidade de recorrer à conduta expectante e prolongar a gravidez. Apesar de os pulmões fetais ainda serem imaturos, é possível acelerar sua maturação em 2 a 3 dias com a prescrição de glicocorticoides. Portanto, o desfecho do parto para um feto nesse período gestacional é mais favorável do que no grupo anterior.

Partos prematuros com 34-37 semanas de gestação (peso fetal de 1900-2500 g ou mais) são causados por razões ainda mais diversas; a porcentagem de mulheres infectadas é muito menor do que nos grupos anteriores e superior a 50% em primigestas. A maioria das mulheres neste grupo pode recorrer à conduta expectante no parto. No entanto, como os pulmões fetais estão quase maduros, não há necessidade de administrar agentes de estimulação da maturação do surfactante e o prolongamento da gravidez não altera significativamente as taxas de mortalidade perinatal.

A maior percentagem de interrupções da gravidez ocorre entre as 34 e as 37 semanas de gestação (55,3%), enquanto entre as 22 e as 27 semanas de gestação é 10 vezes menos frequente (5,7%).

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