Mutismo (silêncio total)

O mutismo é um dos distúrbios mais graves da iniciação da fala e é caracterizado pela perda da capacidade de vocalizar, ou seja, silêncio completo.

Formas mais leves de transtorno de iniciação da fala manifestam-se apenas por um atraso na iniciação da fala (por exemplo, na doença de Parkinson). O atraso na iniciação da fala (atraso nas respostas da fala) é característico de estados de inibição mental generalizada (estupor profundo; abulia; depressão grave) ou com supressão seletiva da atividade da fala (tumores volumosos na localização pré-frontal; processos atróficos na área de Broca; outros estados de "hipocinesia da fala" manifestados por um longo período latente de respostas da fala, estilo lacônico de respostas).

O diagnóstico diferencial sindrômico do mutismo verdadeiro deve ser feito com outra síndrome aparentemente semelhante: a anartria. A maioria dos pacientes com mutismo apresenta disfunção laríngea sem comprometimento dos músculos faciais, orais ou da língua.

O mutismo também pode ter uma origem puramente psicogênica (conversão). Por fim, o mutismo pode ser um componente de transtornos comportamentais complexos, como negativismo ou catatonia na esquizofrenia. O mutismo verdadeiro ("acinesia da fala", "acinesia da linguagem") é característico do mutismo acinético ou de formas acinéticas graves (raras) da doença de Parkinson, especialmente no momento de aumento da acinesia ("ataque acinético", "congelamento", "bloqueio motor"). O mutismo, como fenômeno psicomotor, tem sido descrito em muitas doenças neurológicas caracterizadas por lesões cerebrais de localização muito variável (geralmente bilateral).

O mutismo é frequentemente acompanhado ou associado em sua gênese a síndromes tão diversas como acinesia (fala), afasia (apraxia da fala), abulia, apatia, afemia, anartria e pode ou não ser acompanhado por outros distúrbios neurológicos.

[ 1 ]

Causas e formas clínicas do mutismo

1. Mutismo acinético de diferentes localizações. Síndromes "anteriores" e "posteriores" de mutismo acinético, mutismo hipercinético.
2. O mutismo na imagem é a síndrome de uma pessoa "presa".
3. Outras formas de mutismo em doenças cerebrais:
   • Danos na área cortical da fala de Broca (no estágio agudo da afasia motora)
   • Lesões da área motora suplementar
   • Danos nas partes profundas do lobo frontal esquerdo
   • Danos ao putâmen
   • Lesões bilaterais do globo pálido
   • Lesões talâmicas bilaterais (por exemplo, talamotomia)
   • Mutismo cerebelar
   • Mutismo na paralisia pseudobulbar grave
4. Paralisia bilateral da faringe ou das cordas vocais ("mutismo periférico")
5. Mutismo psicogênico
6. Mutismo psicótico.

Mutismo acinético é uma condição caracterizada por acinesia e mutismo completos, ou seja, perda da capacidade de realizar qualquer movimento, incluindo a fala. Não há resposta motora, mesmo a estímulos dolorosos fortes. Mas a reação de orientação visual é preservada; a fixação do olhar e a função de rastreamento são possíveis. Apesar da aspontaneidade e da imobilidade completa, o paciente não está em coma verdadeiro ("coma acordado"); ele olha nos olhos e esse olhar teimosamente direcionado parece prometer a fala; ele segue um objeto em movimento, mas nenhum estímulo consegue eliciar uma resposta motora.

O mutismo acinético foi descrito em casos de tumores do terceiro ventrículo, lesões traumáticas, anóxicas ou vasculares que afetam o córtex frontal, ambos os hemisférios, giro cingulado (especialmente com envolvimento do giro cingulado anterior em ambos os lados - a chamada "síndrome do mutismo acinético anterior") e tálamo.

Lesões bilaterais da linha média (paramedianas) na região mesodiencefálica, especialmente com envolvimento da substância cinzenta periaquedutal (formação reticular do mesencéfalo – a chamada "síndrome posterior do mutismo acinético"), podem ser a causa de mutismo acinético prolongado em humanos. O mutismo acinético também foi descrito em pacientes com AIDS e síndrome neuroléptica maligna.

Como condição reversível, o mutismo acinético ocorre durante a recuperação de estados comatosos graves de diversas origens, em particular após traumatismo cranioencefálico agudo. Nessa situação, também ocorre o chamado mutismo hipercinético – uma condição caracterizada por excitação motora e mutismo, que culmina na regulação do comportamento motor e na restauração da atividade da fala.

A síndrome do encarceramento é caracterizada por tetraplegia, "mutismo" (sua causa real é a anartria) e consciência intacta, com comunicação geralmente limitada a movimentos oculares verticais e movimentos palpebrais (piscar). A maioria dos casos de síndrome do encarceramento é causada pela oclusão da artéria basilar, resultando em infarto do tronco encefálico na ponte ventral. Outras causas possíveis incluem hemorragia, abscesso e desmielinização na ponte ventral e na medula oblonga, interrompendo os tratos corticoespinais para os membros e os tratos corticonucleares para os nervos cranianos inferiores (síndrome de deseferentação). A síndrome também foi descrita na encefalopatia nutricional alcoólica. A TC confirma a localização da lesão, assim como os potenciais auditivos anormais do tronco encefálico. O EEG geralmente é normal.

Danos à área cortical da fala de Broca podem ser acompanhados por inibição profunda da atividade da fala, que se manifesta como mutismo, precedendo a manifestação de sinais de afasia motora. Assim, a fase aguda de um AVC que levou à apraxia da fala (afasia motora) manifesta-se inicialmente como uma inibição mais extensa da fala expressiva, com a supressão de qualquer atividade vocal (não apenas da fala).

Danos à área motora suplementar na parte pré-motora medial do giro frontal superior são frequentemente citados como causa de mutismo. A maioria dos casos relatados envolve lesões do lado esquerdo, mas relatos anedóticos de mutismo foram relatados com lesões do lado direito. Tipicamente, a acinesia global se desenvolve primeiro, seguida (após dias ou semanas) por acinesia contralateral e mutismo. Pequenas lesões unilaterais podem causar apenas mutismo transitório; lesões pré-frontais extensas, especialmente aquelas que envolvem o giro cingulado, resultam em mutismo permanente.

Danos às porções profundas do lobo frontal esquerdo, imediatamente adjacentes ao corno anterior do ventrículo lateral, também causam, às vezes, mutismo transitório. Durante a recuperação, podem ser observados sinais de afasia motora transcortical.

Mutismo transitório também pode ser observado com lesão do putâmen (bilateral ou apenas do lado esquerdo). O período de recuperação é caracterizado por diminuição da atividade da fala espontânea e alguns sintomas extrapiramidais (hipofonia, articulação hipocinética). Alguns relatos se dedicam à lesão bilateral do globo pálido, que se manifesta com sintomas semelhantes aos do mutismo, com acinesia e apatia generalizadas.

Danos ao tálamo anterior (especialmente bilateral e do lado esquerdo) podem levar ao mutismo e, geralmente, à acinesia global (tumores talâmicos, hemorragia nele, talamotomia estereotáxica bilateral ou, às vezes, do lado esquerdo).

Lesões bilaterais agudas em ambos os hemisférios cerebelares raramente podem levar ao mutismo (mutismo cerebelar). Esse mutismo dura em média de 1 a 3 meses (até 20 semanas); sua recuperação passa por uma fase de disartria. Apraxia oral é frequentemente detectada. A síndrome foi descrita na remoção de um tumor cerebelar em crianças.

Finalmente, o mutismo pode ser observado na paralisia pseudobulbar grave causada por lesões hemisféricas bilaterais difusas, bem como na paralisia bilateral dos músculos faríngeos e das cordas vocais (“mutismo periférico”), por exemplo, na doença de Charcot.

Os neurolépticos geralmente causam hipocinesia ou acinesia com diminuição da atividade da fala, mas o mutismo completo geralmente não é observado nesses casos. A síndrome neuroléptica maligna pode incluir sintomas de mutismo acinético nos estágios iniciais.

O mutismo psicogênico é geralmente observado no quadro de histeria polissindrômica e é acompanhado nesses casos por outros transtornos psicogênicos demonstrativos motores (distúrbios motores múltiplos), sensoriais, vegetativos (inclusive paroxísticos) e afetivo-pessoais, facilitando o diagnóstico.

O mutismo psicótico geralmente se manifesta como ausência de fala espontânea e responsiva, com capacidade preservada de falar e compreender a fala dirigida ao paciente. O mutismo psicótico é observado no quadro de transtornos psicopatológicos graves (estupor depressivo; catatonia; negativismo) e comportamentais do círculo psicótico (geralmente esquizofrenia).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Testes diagnósticos para mutismo

Ressonância magnética do cérebro, exame do líquido cefalorraquidiano, ultrassonografia Doppler das principais artérias da cabeça, consulta com um neuropsicólogo e, se necessário, com um psiquiatra e um otorrinolaringologista (foniatra).

[ 8 ], [ 9 ]