Micoplasmose (infeção por micoplasma) - Diagnóstico

Diagnóstico clínico da infecção por M. pneumoniaepermite-nos presumir IRA ou pneumonia e, em alguns casos, a sua possível etiologia. O diagnóstico etiológico final é possível através de métodos laboratoriais específicos.

Sinais clínicos de pneumonia de etiologia micoplasmática:

• início subagudo de síndrome respiratória (traqueobronquite, nasofaringite, laringite);
• temperatura corporal subfebril;
• tosse improdutiva e dolorosa;
• natureza não purulenta do escarro;
• dados auscultatórios escassos;
• manifestações extrapulmonares: cutâneas, articulares (artralgia), hematológicas, gastroenterológicas (diarreia), neurológicas (cefaleia) e outras.

Na doença respiratória aguda causada por M. pneumoniae, o hemograma não é informativo. Na pneumonia, a maioria dos pacientes apresenta níveis normais de leucócitos; em 10 a 25% dos casos, pode ocorrer leucocitose até 10 a 20 mil, sendo possível a leucopenia. Na fórmula leucocitária, o número de linfócitos está aumentado e raramente se observa um desvio de banda.

O exame radiográfico dos órgãos do tórax é de grande importância para o diagnóstico.

Na pneumonia por M. pneumoniae, tanto infiltrações pneumônicas típicas quanto alterações intersticiais são possíveis. O quadro radiográfico pode ser bastante variável. Lesão pulmonar bilateral com padrão pulmonar aumentado e infiltração peribrônquica é frequentemente observada. Os aspectos característicos incluem expansão das sombras de grandes troncos vasculares e enriquecimento do padrão pulmonar com pequenos detalhes lineares e em alça. O padrão pulmonar aumentado pode ser limitado ou disseminado.

As alterações infiltrativas são variadas: pontuais, heterogêneas e não homogêneas, sem limites claros. Geralmente, localizam-se em um dos lobos inferiores, envolvendo um ou mais segmentos do processo; é possível infiltração focal-confluente na projeção de vários segmentos ou lobos do pulmão. Com a infiltração envolvendo um lobo pulmonar, a diferenciação com pneumonia pneumocócica é difícil. Lesões bilaterais, infiltração no lobo superior, atelectasia, envolvimento da pleura no processo, tanto na forma de pleurisia seca quanto com o aparecimento de um pequeno derrame, interlobite, são possíveis.

A pneumonia por Mycoplasma tende a apresentar regressão prolongada dos infiltrados inflamatórios. Em aproximadamente 20% dos pacientes, as alterações radiográficas persistem por cerca de um mês.

Esfregaços de escarro de pacientes com pneumonia contêm um grande número de células mononucleares e alguns granulócitos. Alguns pacientes apresentam escarro purulento com um grande número de leucócitos polimorfonucleares. Micoplasmas não são detectados pela microscopia de esfregaços de escarro corados por Gram.

No diagnóstico laboratorial específico da infecção por M. pneumoniae, é preferível utilizar vários métodos. Ao interpretar os resultados, é necessário levar em consideração que o M. pneumoniae é capaz de persistência e seu isolamento é uma confirmação ambígua de infecção aguda. Deve-se lembrar também que a afinidade antigênica do M. pneumoniae com tecidos humanos pode provocar reações autoimunes e causar resultados falso-positivos em diversos estudos sorológicos.

O método cultural é de pouca utilidade para diagnosticar a infecção por M. pneumoniae, uma vez que meios especiais são necessários para isolar o patógeno (de escarro, líquido pleural, tecido pulmonar, swabs da parte posterior da garganta) e o crescimento da colônia requer de 7 a 14 dias ou mais.

Mais significativos para o diagnóstico são os métodos baseados na detecção de antígenos de M. pneumoniae ou anticorpos específicos para eles.

A RIF permite a detecção de antígenos de micoplasma em esfregaços de nasofaringe, escarro e outros materiais clínicos. O antígeno de M. pneumoniae também pode ser detectado no soro sanguíneo pelo método IFA. Determinação de anticorpos específicos por RSK, IRIF, ELISA e RIGA. ELISA e/ou IRIF são os mais utilizados para detectar anticorpos IgM, IgA e IgG. Valores diagnósticos incluem um aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de anticorpos IgA e IgG ao estudar soros pareados e altos títulos de anticorpos IgM. É importante lembrar que alguns testes não diferenciam M. pneumoniae de M. genitalium.

A determinação do material genético do patógeno pelo método PCR é atualmente um dos métodos mais comuns para o diagnóstico da infecção por micoplasma.

Um dos esquemas diagnósticos recomendados para infecção por M. pneumoniae é a determinação do DNA do patógeno por PCR em material da nasofaringe em combinação com a determinação de anticorpos por ELISA.

O exame diagnóstico mínimo corresponde ao procedimento de exame de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, realizado em regime ambulatorial e/ou hospitalar. O diagnóstico laboratorial específico da infecção por M. pneumoniae não está incluído na lista obrigatória, mas é aconselhável realizá-lo se houver suspeita de pneumonia atípica e os recursos diagnósticos correspondentes estiverem disponíveis. No caso de infecções respiratórias agudas, não é obrigatório, sendo realizado de acordo com as indicações clínicas e/ou epidemiológicas.

Diagnóstico diferencial

Não foram identificados sintomas clínicos patognomônicos que permitam distinguir a doença respiratória aguda de etiologia micoplasmática de outras IRA. A etiologia pode ser esclarecida por exames laboratoriais específicos; é importante para a investigação epidemiológica, mas não tem valor determinante para o tratamento.

O diagnóstico diferencial entre IRA e pneumonia por micoplasma é relevante. Até 30-40% das pneumonias por micoplasma são avaliadas como IRA ou bronquite durante a primeira semana da doença.

O quadro clínico e radiológico da pneumonia adquirida na comunidade, em muitos casos, não nos permite afirmar com certeza a natureza "típica" ou "atípica" do processo. No momento da escolha da terapia antibacteriana, os dados de exames laboratoriais específicos que permitem estabelecer a etiologia da pneumonia não estão disponíveis na grande maioria dos casos. Ao mesmo tempo, dadas as diferenças na escolha da terapia antimicrobiana para pneumonia adquirida na comunidade "típica" e "atípica", é necessário avaliar os dados clínicos, epidemiológicos, laboratoriais e instrumentais disponíveis para determinar a possível natureza do processo.

Pneumonia atípica primária, exceto por M. pneumoniae - pneumonia associada à ornitose. Infecção por C. pneumoniae. Febre Q, legionelose, tularemia, coqueluche, infecção por adenovírus, gripe, parainfluenza. Infecção pelo vírus sincicial respiratório. Para excluir ornitose, febre Q e tularemia, a história epidemiológica costuma ser informativa. Em casos esporádicos de legionelose, o quadro radiológico e clínico pode ser idêntico ao da pneumonia causada por M. pneumoniae, e o diagnóstico diferencial só pode ser realizado com base em dados laboratoriais.

Um infiltrado no lobo superior do pulmão associado a escarro com estrias de sangue torna necessário excluir tuberculose.

Indicações para consulta com outros especialistas

Uma indicação para consulta com outros especialistas é a ocorrência de manifestações extrapulmonares de infecção por M. pneumoniae.

Indicações para hospitalização

A hospitalização por micoplasmose respiratória nem sempre é necessária. Indicações para hospitalização:

• clínico (curso grave da doença, antecedentes pré-mórbidos agravados, ineficácia da terapia antibacteriana inicial);
• social (incapacidade de prestar cuidados adequados e seguir as ordens médicas em casa, a vontade do paciente e/ou de seus familiares);
• epidemiológicas (pessoas de grupos organizados, como quartéis).

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