Métodos modernos de diagnóstico e tratamento da hemoglobinúria paroxística nocturna

A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença rara (órfã). A mortalidade na hemoglobinúria paroxística noturna é de cerca de 35% em 5 anos a partir do início da doença. Infelizmente, a maioria dos casos permanece sem diagnóstico. As manifestações clínicas são variadas e os pacientes podem ser observados com diagnósticos como anemia aplástica, trombose de etiologia desconhecida, anemia hemolítica e anemia refratária (síndrome mielodisplásica). A idade média dos pacientes é de 30 a 35 anos.

O principal elo na patogênese é a perda da proteína GPI-AP (proteína âncora de glicosilfosfatidilinositol) na superfície celular devido a uma mutação somática. Essa proteína é uma âncora e, quando perdida, algumas proteínas importantes não conseguem se fixar à membrana. Muitas proteínas perdem a capacidade de se fixar, o que é usado para diagnosticar a hemoglobinúria paroxística noturna por imunofenotipagem (eritrócitos CD59-, granulócitos CD16-, CD24-, monócitos CD14-). Células com sinais de ausência das proteínas estudadas são chamadas de clone HPN. Todas essas proteínas devem interagir com proteínas do sistema complemento, em particular com C3b e C4b, destruindo os complexos enzimáticos das vias clássica e alternativa do complemento e, assim, interrompendo a reação em cadeia do complemento. A ausência das proteínas acima leva à destruição das células após a ativação do sistema complemento.

Existem três síndromes clínicas principais na hemoglobinúria paroxística noturna: hemolítica, trombótica e citopênica. Cada paciente pode apresentar uma, duas ou todas as três síndromes.

A forma "clássica" é a manifestação da doença na forma de hemólise ± trombose pronunciada, com a medula óssea hipercelular nessa forma. Distingue-se uma forma distinta de combinação de hemoglobinúria paroxística noturna e insuficiência da medula óssea (hemoglobinúria paroxística noturna + anemia aplástica, hemoglobinúria paroxística noturna + síndrome mielodisplásica), na qual não há manifestações clínicas pronunciadas, mas há sinais laboratoriais indiretos de hemólise. Por fim, existe uma terceira forma, subclínica, na qual não há sinais clínicos e laboratoriais de hemólise, mas há insuficiência da medula óssea e um pequeno clone de HPN (<1%).

A hemólise está amplamente associada à ausência da proteína CD59 (inibidor de membrana da lise reativa (MIRL)) na superfície dos glóbulos vermelhos. A hemólise na hemoglobinúria paroxística noturna é intravascular, portanto, urina escura (hemosiderinúria) e fraqueza grave podem aparecer. Os exames laboratoriais mostram diminuição da haptoglobina (uma reação fisiológica de defesa durante a hemólise), aumento da lactato desidrogenase (LDH), teste positivo para hemoglobina livre na urina (hemosiderinúria), diminuição da hemoglobina seguida por aumento de reticulócitos e aumento da fração não ligada de bilirrubina. O teste Hema (hemólise dos glóbulos vermelhos quando algumas gotas de ácido são adicionadas a uma amostra de sangue) e o teste da sacarose (a adição de sacarose ativa o sistema complemento) são usados para diagnosticar a hemoglobinúria paroxística noturna.

Acredita-se atualmente que a hemólise ocorra quase constantemente, mas com períodos de intensificação. Uma grande quantidade de hemoglobina livre desencadeia uma cascata de manifestações clínicas. A hemoglobina livre liga-se ativamente ao óxido nítrico (NO), levando a uma violação da regulação do tônus da musculatura lisa, ativação e agregação plaquetária (dor abdominal, disfagia, impotência, trombose, hipertensão pulmonar). A hemoglobina livre que não está ligada à haptoglobina danifica os rins (tubulonecrose aguda, nefropatia pigmentar) e, após vários anos, pode levar à insuficiência renal. A urina escura pela manhã é explicada pela ativação do sistema complemento devido à acidose respiratória durante o sono. A ausência de urina escura em alguns pacientes na presença de outros sinais laboratoriais de hemólise (aumento da LDH) não contradiz o diagnóstico e é explicada pela ligação da hemoglobina livre à haptoglobina e ao óxido nítrico, reabsorção da hemoglobina nos rins.

A trombose é diagnosticada em 40% dos pacientes e é a principal causa de morte, sendo mais frequentemente trombose das próprias veias do fígado (síndrome de Budd-Chiari) e embolia pulmonar. A trombose na hemoglobinúria paroxística noturna tem características próprias: frequentemente coincide com episódios de hemólise e ocorre apesar da terapia anticoagulante e de um pequeno clone de HPN. A justificativa fisiopatológica para a trombose inclui ativação plaquetária devido à deficiência de CD59, ativação endotelial, fibrinólise prejudicada, formação de micropartículas e entrada de fosfolipídios no sangue como resultado da ativação do sistema complemento. Vários autores apontam o aumento de dímeros D e dor abdominal como os principais preditores de trombose.

A patogênese da síndrome de insuficiência da medula óssea na hemoglobinúria paroxística noturna não é clara. Células-tronco normais (GPI+) e células com mutação (GPI-) coexistem na medula óssea. Um pequeno clone HPN (menos de 1%) frequentemente aparece em pacientes com anemia aplástica e síndrome mielodisplásica.

O padrão ouro para o diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna é a imunofenotipagem de células sanguíneas periféricas para a presença do clone HPN. A conclusão do estudo indica o tamanho do clone HPN em eritrócitos (CD 59-), granulócitos (CD16-, CD24-) e monócitos (CD14-). Outro método diagnóstico é o FLAER (toxina aerolisina inativa marcada fluorescentemente) - uma toxina aerolisina bacteriana marcada com marcadores fluorescentes que se liga à proteína GPI e inicia a hemólise. A vantagem desse método é a capacidade de testar todas as linhagens celulares em uma única amostra; a desvantagem é a impossibilidade de teste com um número muito baixo de granulócitos, o que é observado na anemia aplástica.

O tratamento pode ser dividido em cuidados de suporte, prevenção de trombose, imunossupressão, estimulação da eritropoiese, transplante de células-tronco e tratamento com agentes biológicos. Os cuidados de suporte incluem transfusões de hemácias, ácido fólico, vitamina B12 e suplementos de ferro. A maioria dos pacientes com a forma "clássica" de hemoglobinúria paroxística noturna depende de transfusão. Hemocromatose com envolvimento cardíaco e hepático é rara em pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna, uma vez que a hemoglobina é filtrada na urina. Casos de hemossiderose renal foram descritos.

A prevenção da trombose é realizada com varfarina e heparina de baixo peso molecular, com INR entre 2,5 e 3,5. O risco de trombose não depende do tamanho do clone HPN.

A imunossupressão é realizada com ciclosporina e imunoglobulina antitimócitos. Durante a hemólise aguda, a prednisolona é usada em um curto período.

O transplante de células-tronco é o único método que oferece chance de recuperação completa. Infelizmente, complicações e dificuldades na seleção de um doador associadas ao transplante alogênico limitam o uso deste método. A taxa de mortalidade de pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna submetidos ao transplante alogênico é de 40%.

Desde 2002, o medicamento eculizumabe, um agente biológico, tem sido utilizado em todo o mundo. O medicamento é um anticorpo que bloqueia o componente C5 do sistema complemento. A experiência demonstrou aumento da sobrevida, diminuição da hemólise e da trombose, e melhora da qualidade de vida.

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Caso clínico da variante "clássica" da hemoglobinúria paroxística noturna

Paciente D., 29 anos. Queixa-se de fraqueza, esclera amarelada, urina escura pela manhã e, em alguns dias, urina amarelada, porém turva, com odor desagradável. Em maio de 2007, a urina escura apareceu pela primeira vez. Em setembro de 2007, foi examinada no Centro de Pesquisa Hematológica (HRC), em Moscou. Com base nos resultados positivos do Hema e do teste de sacarose, na detecção de 37% (normal - 0) de clones de eritrócitos com o imunofenótipo CD55-/CD59- no sangue, hemossiderinúria, anemia, reticulocitose sanguínea de até 80% (normal - 0,7-1%), hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta, estabeleceu-se o seguinte diagnóstico: hemoglobinúria paroxística noturna, anemia ferropriva e folato secundárias.

A hemólise aumentou durante a gravidez em 2008. Em junho de 2008, com 37 semanas, foi realizada uma cesariana devido ao descolamento parcial da placenta e ao risco de hipóxia fetal. O período pós-operatório foi complicado por insuficiência renal aguda e hipoproteinemia grave. Com tratamento intensivo, a insuficiência renal aguda foi resolvida no quarto dia, as contagens sanguíneas voltaram ao normal e a síndrome do edema foi aliviada. Uma semana depois, a temperatura subiu para 38-39 °C, fraqueza e calafrios. Foi diagnosticada metroendometrite. A terapia foi ineficaz e uma extirpação do útero e das trompas foi realizada. O período pós-operatório foi complicado por insuficiência hepática com síndromes de colestase, citólise, inflamação mesenquimal, hipoproteinemia grave e trombocitopenia. De acordo com a ultrassonografia, foi diagnosticada trombose das veias próprias do fígado e da veia porta. Foram realizadas terapia antibacteriana e anticoagulante, administração de hepatoprotetores, prednisolona, terapia de reposição com PFC, EMOLT e concentrado de plaquetas.

Ela foi reinternada no Centro Estadual de Pesquisa devido a trombose das veias porta e própria do fígado, trombose de pequenos ramos da artéria pulmonar e desenvolvimento de complicações infecciosas, com ascite de rápido aumento. Terapia anticoagulante intensiva e antibioticoterapia levaram à recanalização parcial da veia porta e das veias própria do fígado, com diminuição da ascite. Posteriormente, a paciente recebeu heparina de baixo peso molecular - Clexane por um longo período.

Atualmente, de acordo com os parâmetros laboratoriais, o paciente ainda apresenta hemólise - diminuição da hemoglobina para 60-65 g/l (normal 120-150 g/l), reticulocitose de até 80% (normal - 0,7-1%), aumento do nível de LDH para 5608 U/l (normal - 125-243 U/l), hiperbilirrubinemia de até 300 μmol/l (normal - 4-20 μmol/l). Imunofenotipagem do sangue periférico - o valor total do clone eritrocitário PNH é de 41% (normal - 0), granulócitos - FLAER-/CD24- 97,6% (normal - 0), monócitos - FLAER-/CD14 - 99,3% (normal - 0). É realizada terapia de reposição contínua com hemácias lavadas (2 a 3 transfusões a cada 2 meses), ácido fólico, suplementos de ferro e vitamina B12 _. Dado o risco trombogênico muito alto, é realizada terapia com varfarina (INR - 2,5). O paciente é incluído no registro nacional de HPN para o planejamento da terapia com eculizumabe.

Caso clínico de uma combinação de anemia aplástica e hemoglobinúria paroxística noturna

Paciente E., 22 anos. Queixa-se de fraqueza generalizada, zumbido, sangramento nas gengivas, hematomas pelo corpo, perda de peso de 3 kg e aumento da temperatura corporal para 38 graus.

O início da doença é gradual, cerca de 1 ano após o início do aparecimento de hematomas no corpo. Há seis meses, surgiram sangramentos nas gengivas e a fraqueza geral aumentou. Em abril de 2012, foi registrada uma diminuição da hemoglobina para 50 g/l. No Hospital Regional Central, a terapia com vitamina B12 _e suplementos de ferro não apresentou efeito positivo. No departamento de hematologia do Hospital Clínico Republicano, observou-se anemia grave, Hb - 60 g/l, leucopenia 2,8x109 ^/ l (normal - 4,5-9x109 ^/ l), trombopenia 54x109 ^/ l (normal - 180-320x109 ^/ l), aumento da LDH - 349 U/l (normal - 125-243 U/l).

De acordo com os dados da biópsia aspirativa de medula óssea, há uma diminuição na linhagem megacariocítica. Imunofenotipagem do sangue periférico: o valor total do clone eritrocitário HPN é de 5,18%, granulócitos - FLAER-/CD24 - 69,89%, monócitos - FLAER-/CD14 - 70,86%.

O paciente foi submetido a três transfusões de hemácias. Transplante alogênico de células-tronco ou terapia biológica estão sendo considerados.

Assistente do Departamento de Terapia Hospitalar da KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Métodos modernos de diagnóstico e tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna // Medicina Prática. 8 (64) de dezembro de 2012 / Volume 1

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