Métodos modernos de diagnóstico e tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna

A hemoglobinúria nocturna paroxística (APG) é uma doença rara (órfã). A mortalidade na hemoglobinúria paroxística nocturna é de cerca de 35% dentro de 5 anos após o início da doença. Infelizmente, a maioria dos casos permanece sem diagnóstico. As manifestações clínicas são diversas e os pacientes podem ser observados com diagnósticos como anemia aplástica, trombose de etiologia pouco clara, anemia hemolítica, anemia refratária (síndrome mielodisplásica). A idade média dos pacientes é de 30 a 35 anos.

O link principal na patogênese é a perda, devido à mutação somática, da proteína GPI-AP (proteína âncora de glicosil-fosfatidilinositol) na superfície celular. Esta proteína é uma âncora, com a perda de que algumas proteínas importantes não podem juntar a membrana. A capacidade de se juntar pode perder muitas proteínas, que é usado para diagnosticar hemoglobinúria paroxística noturna por imunofenotipagem (CD59-eritrócitos, CD16-, CD24-, CD14- monócitos). As células com sinais de ausência das proteínas estudadas são chamadas de clones APG. Todas estas proteínas devem interagir com proteínas do complemento, em particular com C3b e C4b, destruindo os complexos enzimáticos das vias de complemento clássico e alternativo, e assim paralizam a reação em cadeia do complemento. A ausência das proteínas acima leva à destruição das células quando o sistema do complemento é ativado.

Existem três síndromes clínicas principais na hemoglobinúria paroxística noturna: hemolítica, trombótica e citopênica. Cada paciente pode ter uma, duas ou todas as três síndromes.

Forma "Classic" de manifestações da doença são chamados como hemólise expressa ± trombose, medula óssea neste formulário - hipercelulares. Isolado forma combinações separadas paroxística hemoglobinúria nocturna e insuficiência de medula óssea (hemoglobinúria paroxística nocturna + anemia aplástica, noturno hemoglobinúria paroxística + síndrome mielodisplásica) quando não há manifestações clínicas marcados, mas não há sinais laboratoriais indirectos de hemólise. Finalmente, há uma terceira, uma forma subclínica em que não há sinais clínicos e laboratoriais de hemólise, mas não é medula óssea insuficiente e pequeno (S 1%) APG-clone.

A hemólise é, em grande parte devido à ausência de proteína CD59 (inibidor da membrana de lise reactiva (MIRL)) sobre a superfície de células vermelhas do sangue. Hemólise com hemoglobinúria paroxística noturna intravascular, portanto, urina escura (hemossiderinúria) e fraqueza grave podem aparecer. Haptoglobina redução fixa de laboratório (reacção de defesa fisiológica com hemólise), aumento de lactato-desidrogenase (LDH), as amostras positivas para a hemoglobina livre na urina (gemosiderinuriya), diminuição da hemoglobina seguida por um aumento nos reticulócitos, fracção não ligada aumento da bilirrubina. Amostra Hema (hemólise quando adicionado a uma amostra de sangue de algumas gotas de ácido) e sonda de sacarose (adição de sacarose activa o sistema do complemento) são usadas para diagnosticar a hemoglobinúria paroxística nocturna.

No presente, acredita-se que a hemólise flua quase que constantemente, mas tem períodos de amplificação. Uma grande quantidade de hemoglobina livre é desencadeada por uma cascata de manifestações clínicas. A hemoglobina livre se liga ativamente ao óxido nítrico (NO), resultando em regulação prejudicada do tom muscular liso, ativação plaquetária e agregação (dor abdominal, disfagia, impotência, trombose, hipertensão pulmonar). A hemoglobina livre, não associada à haptoglobina, danifica os rins (tubulonecrose aguda, nefropatia pigmentar) e, em alguns anos, pode levar à insuficiência renal. A urina escura da manhã é devido à ativação do sistema do complemento devido à acidose respiratória durante o sono. A ausência de urina escura em alguns pacientes na presença de outros sinais laboratoriais de hemólise (aumento da LDH) não contradiz o diagnóstico e é explicada pela ligação da hemoglobina livre com haptoglobina e óxido nítrico, a reabsorção da hemoglobina nos rins.

A trombose é diagnosticada em 40% dos pacientes e é a principal causa de morte, na maioria das vezes trombose das próprias veias do fígado (síndrome de Badd-Chiari) e PE. A trombose durante a hemoglobinúria paroxística noturna apresenta características: muitas vezes coincidem com episódios de hemólise e ocorrem apesar da terapia anticoagulante e um pequeno clone APG. Na justificação fisiopatológica da trombose, a ativação plaquetária é considerada em vista da falta de CD59, ativação endotelial, comprometimento da fibrinólise, formação de micropartículas e entrada de fosfolípidos no sangue como resultado da ativação do sistema do complemento. Alguns autores indicam um aumento nos D-dímeros e dor abdominal, como os principais preditores de trombose.

A patogênese da síndrome de falência da medula óssea na hemoglobinúria paroxística noturna não está clara. Células tronco ósseas normais (GPI +) e células mutadas (GPI-) coexistem na medula óssea. Muitas vezes, há um clone APG pequeno (menos de 1%) em pacientes com anemia aplástica e síndrome mielodisplásica.

O padrão-ouro para o diagnóstico de hemoglobinúria paroxística nocturna é a imunofenotipagem de células sanguíneas periféricas para a presença de clone APG. Em conclusão, o estudo indica o tamanho do clone APG em eritrócitos (CD 59-), granulócitos (CD16-, CD24-) e monócitos (CD14-). Outro método de diagnóstico é FLAER (aerolissina de toxina inativa com marcação fluorescente), uma aerolissina de toxina bacteriana marcada com rótulos fluorescentes, que se liga à proteína GPI e inicia hemólise. A vantagem deste método é a possibilidade de testar todas as linhas celulares em uma amostra, uma desvantagem é a impossibilidade de testar com uma quantidade muito baixa de granulócitos, o que é observado com a anemia aplástica.

O tratamento pode ser dividido em terapia de manutenção, prevenção de trombose, imunossupressão, estimulação de eritropoiese, transplante de células estaminais, tratamento com agentes biológicos. A terapia de suporte inclui a transfusão de eritrócitos, a determinação de ácido fólico, vitamina B12, preparações de ferro. A maioria dos pacientes com uma forma "clássica" de hemoglobinúria paroxística noturna depende de transfusões de sangue. A hemocromatose com dano cardíaco e hepático em pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna é rara, uma vez que a hemoglobina é filtrada na urina. São descritos casos de hemossiderose dos rins.

A prevenção da trombose é realizada por varfarina e heparina de baixo peso molecular, o INR deve estar no nível de 2,5-3,5. O risco de trombose não depende do tamanho do clone APG.

A imunossupressão é realizada por ciclosporina e imunoglobulina antitumocitária. Durante a hemólise aguda, a prednisolona é administrada em um curso curto.

O transplante de células estaminais é o único método que dá a chance de uma cura completa. Infelizmente, as complicações e dificuldades de seleção do doador, associadas ao transplante alogênico, limitam o uso desse método. A mortalidade de pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna em transplante alogênico é de 40%.

Desde 2002, o mundo usa o medicamento ekulizumab, que é um agente biológico. O medicamento é um anticorpo que bloqueia o componente C5 do sistema do complemento. A experiência da aplicação mostrou um aumento na taxa de sobrevivência, uma diminuição da hemólise e tromboses, uma melhora na qualidade de vida.

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O caso clínico da variante "clássica" da hemoglobinúria paroxística noturna

Paciente D., 29 anos. As queixas de fraqueza, a cor amarela da esclera, urina escura na parte da manhã, alguns dias - urina é amarela, mas lamacento com um odor desagradável. Em maio de 2007, a urina escura apareceu pela primeira vez. Em setembro de 2007, ela foi examinada no centro de pesquisa hematológica (SSC), Moscou. Com base na presença de amostras positivas e Hema amostra sacarose, detecção no sangue de 37% (norma - 0) clone de eritrócitos imunofenotipagem CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemia, reticulocitose sangue a 80% (norma - 0,7-1%), hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta foi diagnosticado como hemoglobinúria paroxística noturna, folievo- secundário e anemia por deficiência de ferro.

A hemólise foi ferida no fundo da gravidez em 2008. Em Junho de 2008, o período de 37 semanas foi efectuada uma cesariana devido ao descolamento parcial da placenta e a ameaça de hipóxia fetal. O pós-operatório foi complicado pela insuficiência renal aguda, hipoproteinemia grave. Contra o pano de fundo da terapia intensiva, o OPN resolveu no quarto dia, as contagens sanguíneas voltaram ao normal, a síndrome edematosa foi interrompida. Após uma semana, a temperatura subiu para 38-39 ° C, fraqueza, calafrios. A medendometrite foi diagnosticada. A terapia conduzida foi ineficaz, a extirpação do útero com tubos foi realizada. O pós-operatório foi complicado por doença hepática com colestase, citolítica, inflamação mesenquimais, hipoproteinemia grave, trombocitopenia. De acordo com o ultra-som, a trombose das próprias veias do fígado e veia porta é diagnosticada. Conduzida a terapia antibiótica e anticoagulante, a introdução de hepática, a terapia de substituição prednisona FFP EMOLT, plaquetas.

Ela foi re-hospitalizada no Centro Científico do Estado em conexão com a trombose do portal e veias próprias do fígado, trombose de pequenos ramos da artéria pulmonar, desenvolvimento de complicações infecciosas, aumento rápido da ascite. A terapia anticoagulante intensiva conduzida, a terapia com antibióticos levou a uma recanalização parcial da veia porta e suas próprias veias do fígado, observou-se uma diminuição da ascite. Mais tarde, o paciente foi injetado com heparina-clexano de baixo peso molecular por um longo período de tempo.

Atualmente, de acordo com os parâmetros laboratoriais, o paciente retém a hemólise - uma diminuição da hemoglobina para 60-65 g / l (norma 120-150 g / l), reticulocitose para 80% (a norma é 0,7-1%), um aumento no nível de LDH para 5608 U / l (norma - 125-243 E / L), hiperbilirrubinemia até 300 μmol / l (a norma é de 4-20 μmol / l). Imunofenotipagem do sangue periférico - o valor total do clone APG de eritrócitos 41% (normal - 0), granulócitos - FLAER- / CD24- 97,6% (norma-0), Monócitos - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma-0) . Terapia de reposição constante com hemácias lavadas (2-3 transfusões a cada 2 meses), ácido fólico, preparações de ferro, vitamina B _{12 é} realizada . Dado um risco trombogénico muito elevado, é realizada terapia com varfarina (INR 2.5). O paciente é inscrito no registro nacional da APG para planejar o tratamento com o medicamento ekulizumab.

Um caso clínico de uma combinação de anemia aplástica e hemoglobinúria paroxística noturna

Paciente E., 22 anos. Queixas de fraqueza geral, zumbido, sangrando gengivas, hematomas no corpo, perda de peso de 3 kg, aumento da temperatura corporal para 38 g.

O início da doença é gradual, cerca de 1 ano, quando as contusões no corpo começaram a aparecer. Há seis meses, as gengivas hemorrágicas se juntaram, a fraqueza geral aumentou. Em abril de 2012, houve uma diminuição da hemoglobina para 50 g / l. Na CRH realizada terapia com vitamina B ₁₂, preparações de ferro não deu um efeito positivo. No departamento hematológico do RCB - anemia grave, Hb - 60 g / l, leucopenia 2,8x10 ⁹ / l (norma - 4,5-9x10 ⁹ / l), trombopenia 54x10 ⁹ / l (norma - 180-320x10 ⁹ / l), aumentar LDG - 349 Е / л (a norma é 125-243 Е / л).

De acordo com a biópsia por aspiração da medula óssea, uma diminuição no germe dos megacariócitos. Imunofenotipagem do sangue periférico - o valor total do clone APG de eritrócitos 5,18%, granulócitos - FLAER- / CD24 - 69,89%, Monócitos - FLAER- / CD14- 70,86%.

O paciente foi transfundido três vezes com massa de eritrócitos. Atualmente, está sendo considerada a possibilidade de transplante de células-tronco alogênicas ou a determinação da terapia biológica.

Assistente do Departamento de Terapia Hospitalar da KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Métodos modernos de diagnóstico e tratamento da hemoglobinúria paroxística nocturna // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1

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