Metodologia da ecografia da articulação do joelho

Ao realizar um exame de ultrassom (US) da articulação do joelho, deve-se seguir uma sequência específica e buscar posições (seções) padrão. Quatro abordagens padrão são utilizadas para visualizar todos os elementos da articulação durante um exame de ultrassom: anterior, medial, lateral e posterior.

Abordagem anterior

Esta abordagem permite a visualização do tendão do quadríceps, recesso anterior, patela, bursa suprapatelar, ligamento patelar, bursa infrapatelar e coxim adiposo da articulação do joelho. O paciente está em decúbito dorsal com o membro estendido. O exame começa com uma avaliação da condição do tendão do quadríceps, para a qual é obtido um corte longitudinal. O tendão do quadríceps não possui membrana sinovial e é circundado por uma faixa hiperecoica nas bordas. Para reduzir o efeito da anisotropia, o membro pode ser flexionado em 30-45 graus ou um suporte pode ser colocado sob o joelho.

Na parte distal, atrás do tendão do músculo quadríceps da coxa, há uma bursa suprapatelar. Normalmente, ela pode conter uma pequena quantidade de líquido.

Proximalmente para cima, a estrutura do tecido muscular é estudada, obtendo-se cortes transversais e longitudinais do músculo quadríceps da coxa. O modo de varredura panorâmica permite a visualização de todos os quatro feixes musculares que compõem o músculo quadríceps da coxa.

Em seguida, é obtida uma imagem da patela e do ligamento patelar. Ao mesmo tempo, é avaliada a condição da gordura do joelho e da bursa infrapatelar.

Abordagem medial

Essa abordagem fornece visualização do ligamento colateral medial, do corpo do menisco medial e da parte medial do espaço articular.

O paciente está em decúbito dorsal, com o membro estendido. O sensor é instalado na superfície medial da articulação, em posição longitudinal, ao longo da linha média em relação ao espaço articular.

Quando o sensor estiver instalado corretamente, o espaço articular deverá ser claramente visível na tela do monitor. Uma melhor visualização do menisco pode ser obtida flexionando a perna na articulação do joelho em um ângulo de 45 a 60 graus. A condição do espaço articular, os contornos do fêmur e da tíbia, a espessura e a condição da cartilagem hialina e a presença de derrame na cavidade articular são avaliados.

As fibras do ligamento colateral medial são visíveis acima do espaço articular, originando-se da parte proximal do côndilo medial do fêmur e inserindo-se na parte proximal da metáfise da tíbia. Para melhorar a visualização do corpo do menisco medial, o membro deve ser rotacionado para fora, o que faz com que o espaço articular se diverja e o menisco se localize posteriormente ao ligamento colateral medial.

O ligamento cruzado anterior pode, por vezes, ser visualizado pela abordagem medial. Para isso, pede-se ao paciente que flexione a perna na articulação do joelho o máximo possível. O sensor é posicionado abaixo da patela e o plano de varredura é direcionado para a cavidade articular. Os pontos de referência ósseos são o côndilo femoral e o epicôndilo tibial. As fibras do ligamento cruzado anterior são parcialmente visualizadas. Devido ao efeito de anisotropia, o ligamento pode ser hipoecoico, e apenas algumas das fibras localizadas perpendicularmente ao feixe de ultrassom serão hiperecoicas.

Abordagem lateral

Essa abordagem fornece a visualização da parte distal da fáscia larga da coxa, do tendão poplíteo, do ligamento colateral lateral, da parte distal do tendão do bíceps femoral, do corpo do menisco lateral e da parte lateral do espaço articular.

O paciente está em decúbito dorsal, a perna flexionada na articulação do joelho em um ângulo de 30 a 45 graus, rotacionada para dentro. O sensor é instalado na superfície lateral da articulação, em posição longitudinal, ao longo da linha média em relação ao espaço articular. Os pontos de referência ósseos são a cabeça da fíbula, o tubérculo de Gerdiy da tíbia e o côndilo lateral do fêmur. A varredura na direção cranial permite examinar as fibras da fáscia larga da coxa. O ponto de referência ósseo para a inserção das fibras do tendão é o tubérculo de Gerdiy na superfície anterolateral da tíbia. Entre o tubérculo de Gerdiy da tíbia e o côndilo lateral do fêmur, na incisura, está o tendão do músculo poplíteo, inserido na superfície posterior da tíbia.

Parte desse tendão pode ser visualizada por meio da varredura do ligamento colateral lateral. As fibras do ligamento colateral lateral passam sobre o espaço articular.

O ligamento colateral lateral origina-se do côndilo lateral do fêmur, passa sobre o tendão do músculo poplíteo e se insere na cabeça da fíbula, fundindo-se com as fibras do tendão da cabeça lateral do bíceps femoral.

Com o sensor fixado na região da cabeça da fíbula e a extremidade proximal do sensor rotacionada para baixo, o tendão da cabeça lateral do bíceps femoral é determinado. Para avaliar o corpo do menisco lateral ou determinar a integridade das fibras do ligamento colateral lateral, o membro deve ser rotacionado para dentro, com o menisco localizado posteriormente ao ligamento colateral lateral e separado de suas fibras pelo tendão do músculo poplíteo. Com a reconstrução tridimensional do menisco, é possível obter um corte frontal da superfície articular da tíbia e do fêmur, bem como avaliar a extensão das rupturas meniscais.

Acesso traseiro

Com essa abordagem, visualizam-se o feixe vásculo-nervoso da fossa poplítea, as cabeças medial e lateral do músculo gastrocnêmio, a parte distal das fibras do tendão do músculo semimembranoso, o corno posterior do menisco medial e o corno posterior do menisco lateral e o ligamento cruzado posterior.

O paciente está em decúbito ventral. O transdutor é posicionado transversalmente ao longo eixo do membro na fossa poplítea. O feixe neurovascular é deslocado lateralmente na fossa poplítea. A artéria poplítea está localizada atrás da veia, com os feixes musculares do músculo poplíteo visualizados abaixo. A varredura panorâmica usando mapeamento de potência pode traçar o curso da artéria poplítea. Os tendões das cabeças medial e lateral do músculo gastrocnêmio originam-se das superfícies condilares correspondentes do fêmur. O tendão do músculo semimembranoso se insere na superfície posteromedial da tíbia proximal. Entre o tendão do músculo semimembranoso e a cabeça medial do músculo gastrocnêmio há uma pequena bursa, que geralmente contém o colo de um cisto de Baker. Os pontos de referência para visualização desta bursa durante a varredura transversal são: a superfície posterior do côndilo medial do fêmur, coberta por cartilagem hialina, o tendão do músculo semimembranoso e as fibras do músculo gastrocnêmio.

Durante a varredura longitudinal da fossa poplítea, o sensor é deslocado lateralmente e rotacionado de acordo com o plano da cavidade articular. Nesse caso, o corno posterior do menisco lateral é visualizado. A partir dessa posição, o ligamento cruzado posterior também é visualizado, com o sensor rotacionado 30 graus no sentido anti-horário ao examinar o membro direito e 30 graus no sentido horário ao examinar o membro esquerdo. O ligamento cruzado posterior, assim como o anterior, são parcialmente visualizados. Suas fibras são hipoecoicas devido ao efeito de anisotropia.

Para avaliar o corno posterior do menisco medial, o transdutor deve ser movido medialmente na fossa poplítea para obter imagens das fibras do tendão da cabeça medial do bíceps femoral que se inserem no epicôndilo medial da tíbia. A partir dessa posição, o corpo do menisco medial é visualizado.

Pela abordagem posterior, também é possível avaliar o nervo fibular, que, partindo da parte lateral do nervo ciático na parte distal da coxa, segue lateralmente e para baixo ao longo da superfície posterior do tendão do bíceps femoral distal até a região poplítea, contornando a cabeça da fíbula até a superfície anterior da perna. Nessa área, lesões nervosas ocorrem frequentemente entre as fibras do túnel fibroso.