Métodos de diagnóstico do glaucoma

A detecção precoce do glaucoma é muito importante, pois o tratamento bem-sucedido é possível logo no início da doença. Alterações nos estágios iniciais da doença às vezes são difíceis de distinguir de variantes normais que não representam uma ameaça. Ao diagnosticar o glaucoma, um conjunto de cinco sintomas principais é levado em consideração, como:

1. dificuldade e deterioração do escoamento da umidade;
2. instabilidade da pressão intraocular (as flutuações diárias normalmente não são maiores que 5 mm Hg; são detectadas durante testes de carga e descarga usando elastotonometria);
3. aumento da pressão intraocular;
4. escavação glaucomatosa;
5. diminuição da função visual.

Por muito tempo, um paciente com glaucoma pode não notar nenhuma alteração na visão, mas durante o exame inicial por um oftalmologista, alterações significativas já são detectadas. E, em casos raros, um ataque agudo de glaucoma obriga o paciente a ir diretamente à clínica, quando, com um aumento repentino da pressão intraocular, surgem dores de cabeça, náuseas, vômitos, deficiência visual e vermelhidão nos olhos.

Recomenda-se que todas as pessoas se submetam a um exame oftalmológico quando surgirem problemas de visão ou quaisquer sintomas oculares (dor ou vermelhidão nos olhos, visão dupla). O primeiro exame oftalmológico deve ser realizado aos 40 anos, quando, em geral, a maioria das pessoas apresenta problemas de visão para ler e precisa de óculos. No entanto, se surgirem certos sintomas ou se houver pacientes com glaucoma na família, bem como outros fatores de risco listados acima, recomenda-se um exame oftalmológico mais cedo.

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Exame oftalmológico

Atualmente, existem todas as tecnologias modernas que permitem métodos seguros e indolores para conduzir um exame oftalmológico de um paciente.

Primeiramente, a acuidade visual, o nível de correção óptica necessária e a suscetibilidade potencial do olho são verificados por meio de tabelas e diversos objetos. O V de pessoas saudáveis é designado como 1,0 (100%). Se a visão estiver prejudicada, é necessário encontrar a causa. No caso do glaucoma, a acuidade visual pode não sofrer alterações por muito tempo. Mas se um paciente com glaucoma tiver outras doenças oculares (por exemplo, catarata), a visão é reduzida.

Após determinar a acuidade visual, é realizado um exame com lâmpada de fenda.

Uma lâmpada de fenda é um microscópio oftalmológico especial equipado com uma fonte de luz. A lâmpada de fenda gira para que o olho e suas áreas internas possam ser examinados de diferentes ângulos. Normalmente, o feixe de luz tem o formato de uma fenda, permitindo que o olho seja examinado camada por camada, ou seja, em "seções ópticas". O fundo e as seções posteriores do olho são examinados com uma lâmpada de fenda equipada com uma lente convexa resistente. Para examinar a seção posterior do olho, a pupila é dilatada (algumas gotas de midriático são instiladas no olho). Após 15 a 20 minutos, quando a pupila estiver suficientemente dilatada, o exame é realizado.

A medição da pressão intraocular – tonometria – é descrita em detalhes acima. O nível normal da pressão intraocular verdadeira varia de 9 a 21 mm Hg; os padrões para um tonômetro de Maklakov de 10 g são de 17 a 26 mm Hg, e para um tonômetro de 5 g, de 11 a 21 mm Hg.

Após um aumento constante da pressão intraocular, a função visual começa a se deteriorar, mas pode haver glaucoma com pressão normal ou baixa. Dispositivos sem contato são usados para medir a pressão intraocular, que usam um fluxo de ar para achatar a córnea. Um sensor óptico registra quando e com que rapidez a córnea mudou sua curvatura para um determinado grau. O dispositivo então converte o tempo necessário para o achatamento em milímetros de mercúrio. Este método não requer anestesia local. No entanto, este estudo não é tão preciso. Se os dados obtidos por meios sem contato forem duvidosos, eles devem ser verificados novamente por um método de exame de contato.

Exame do ângulo da câmara anterior

O ângulo da câmara anterior é a parte mais estreita da câmara anterior. A parede anterior do ângulo da câmara anterior é formada pelo anel de Schwalbet, o TA e o esporão escleral, a parede posterior é formada pela raiz da íris e o ápice é formado pela base da coroa ciliar. Ângulo amplo (40-45°) - todas as estruturas do ângulo da câmara anterior são visíveis (IV), médio-largo (25-35°) - apenas uma parte do ápice do ângulo é determinada (III), estreito (15-20°) - o corpo ciliar e o esporão escleral não são visíveis (II), em forma de fenda (5-10°) - apenas uma parte do TA é determinada (I), fechado - as estruturas do ângulo da câmara anterior não são visíveis (0).

O pigmento é depositado no ângulo da câmara anterior pela quebra de células do epitélio pigmentar da íris e do corpo ciliar.

O exame do ângulo da câmara anterior é chamado de gonioscopia. É examinado para determinar as causas do aumento da pressão intraocular ou quando há preocupação de que o ângulo possa se fechar e causar um ataque agudo de glaucoma. Como a periferia da córnea é opaca, o ângulo da câmara anterior é examinado durante a gonioscopia usando uma lente gonioscópica especial que fica em contato com o olho. Após a instilação de um anestésico local, gônios, uma lente cônica é colocada no olho, e um sistema completo de espelhos dentro da lente gonioscópica é usado para o exame. Com essa técnica, o ângulo da câmara é examinado para a presença de uma substância que não deveria estar lá (pigmento, sangue ou material celular), o que é um sinal de inflamação. Também é necessário verificar se há aderências em qualquer parte da íris. Ao avaliar a largura do ângulo, é possível prever a ameaça de fechamento do ângulo e determinar a presença de anomalias congênitas dentro do ângulo da câmara anterior.

Exame do disco óptico

A parte intraocular do nervo óptico é chamada de cabeça ou disco, que é uma seção do nervo de 1 a 3 mm de comprimento. O suprimento sanguíneo para o disco depende, em certa medida, do nível de pressão intraocular. O disco óptico consiste em axônios das células ganglionares da retina, astróglia, vasos sanguíneos e tecido conjuntivo. O número de fibras nervosas no nervo óptico varia de 700.000 a 1.200.000 e diminui gradualmente com a idade. O disco óptico é dividido em quatro seções: superficial (retiniana), pré-laminar, laminar e retrolaminar. Na seção laminar, o tecido conjuntivo é adicionado às fibras nervosas e à astróglia, que forma a lâmina cribriforme da esclera, consistindo em várias lâminas perfuradas de tecido conjuntivo separadas por camadas astróglias. As perfurações formam de 200 a 400 canais, através de cada um dos quais passa um feixe de fibras nervosas. Quando a pressão intraocular aumenta, os segmentos superior e inferior da lâmina cribriforme, que são mais finos e as aberturas neles são mais largas, são deformados mais facilmente.

O diâmetro do disco do nervo óptico é de 1,2 a 2 mm e sua área é de 1,1 a 3,4 mm² ^. O tamanho do disco do nervo óptico depende do tamanho do canal escleral. Na miopia, o canal é mais largo; na hipermetropia, é mais estreito. No disco do nervo óptico, distinguem-se um anel neural (neurorretiniano) e uma depressão central – uma escavação fisiológica na qual se localiza o filamento fibroglial, contendo os vasos centrais da retina.

O suprimento sanguíneo para a cabeça do nervo óptico é segmentar, devido à existência de zonas de divisão da rede vascular. O suprimento sanguíneo para as seções pré-laminar e laminar da cabeça do nervo óptico é realizado a partir dos ramos das artérias ciliares curtas posteriores, e a seção regional é suprida pelo sistema da artéria central da retina. A dependência do fluxo sanguíneo da pressão intraocular na seção retrolaminar da cabeça do nervo óptico se deve à existência de ramos arteriais recorrentes provenientes da parte intraocular da cabeça do nervo óptico.

O exame do disco óptico é a parte mais importante do diagnóstico do glaucoma. Primeiramente, avalia-se o tamanho do disco óptico – um disco grande apresenta uma escavação fisiológica mais pronunciada do que um pequeno, mas isso não é sinal da doença. A forma da escavação é avaliada. Seu formato determina se a escavação é congênita ou se desenvolveu como resultado de um processo patológico.

Atrofia ao redor do disco óptico indica glaucoma, embora também possa ser observada em outras doenças e até mesmo em condições normais.

A escavação glaucomatosa, atrofia, desenvolve-se como resultado da pressão intraocular elevada e prolongada. A obstrução do fluxo sanguíneo leva à depressão da lâmina cribriforme, ocorrendo deslocamento e compressão das fibras do nervo óptico, o fluxo plasmático através dos espaços perineurais é interrompido e ocorre isquemia crônica do nervo óptico, o que leva à atrofia glial.

A escavação glaucomatosa é vertical-oval, com uma curvatura nos vasos na borda do nervo óptico. A escavação se expande em todas as direções, mas ainda mais nas direções temporais inferior ou superior. As bordas da escavação podem ser íngremes, socavadas ou levemente inclinadas (escavação em forma de pires).

No glaucoma, essas alterações podem ser observadas dinamicamente.

No estágio inicial, o feixe vascular desloca-se para o lado nasal, e então o disco óptico começa a atrofiar, sua cor muda e o número de vasos que o atravessam diminui. Uma pequena hemorragia no anel neurorretiniano do disco óptico é quase sempre um sinal de glaucoma. Hemorragias no disco são sinais específicos de desenvolvimento de lesão glaucomatosa. O estreitamento local dos vasos retinianos é outro sinal de glaucoma, mas também pode ser observado em outras lesões discais. Se o vaso se curvar bruscamente ao cruzar a borda da escavação, isso dá ainda mais motivos para suspeitar de sua natureza glaucomatosa.

Simultaneamente à atrofia do nervo óptico, as funções visuais são prejudicadas. Esses distúrbios são inicialmente transitórios, imperceptíveis para o paciente e de progressão lenta, sendo detectados somente após a perda de 30% ou mais das fibras nervosas do disco óptico. O comprometimento das funções visuais se expressa em alterações no campo visual, adaptação ao ritmo, aumento do limiar da frequência crítica de cintilação e diminuição da visão e da percepção de cores.

O exame dos campos visuais é chamado de perimetria, e avalia o estado de todo o campo visual ou de sua seção central dentro de um raio de 25 a 30 graus a partir do ponto de fixação do olhar. Ao examinar o campo visual de um paciente com glaucoma, as seguintes alterações são encontradas:

1. aumento do ponto cego, aparecimento de escotomas paracentrais na área localizada a 10-20 graus do ponto de fixação do olhar. Podem ser transitórios. A medição dos limites do ponto cego é importante em testes de esforço. Em jejum, o ponto cego é medido por meio de um teste de ingestão de água: pela manhã, em jejum, é necessário beber rapidamente 200 g de água; o exame deve ser realizado após 30 minutos. Se o ponto cego aumentar em 5 arcos, o teste é considerado positivo;
2. o campo visual periférico começa a sofrer no quadrante superonasal;
3. o campo de visão é estreitado concentricamente;
4. percepção de luz com projeção de luz incorreta;
5. As alterações iniciais no campo visual são reversíveis.

A duração média do glaucoma é de cerca de 7 anos (sem tratamento, podem ocorrer complicações graves e cegueira).