Causas e factores de risco para o desenvolvimento do glaucoma

Se resumirmos os fatores causais do desenvolvimento do glaucoma, podemos formar o seguinte quadro: a disfunção do hipotálamo leva a distúrbios endócrinos e metabólicos, que por sua vez causam distúrbios locais. O glaucoma hereditário está associado à disfunção do hipotálamo e a distúrbios endócrinos e metabólicos. Fatores hereditários determinam a predisposição anatômica, distúrbios hidrostáticos e hidrodinâmicos, o que causa um aumento da pressão intraocular.

Teorias do Desenvolvimento do Glaucoma

O primeiro período (final do século XIX - início do século XX) - a teoria da retenção, ou seja, o atraso na saída do fluido intraocular do olho. O aumento da pressão intraocular foi explicado pelo desenvolvimento de goniossinéquias, pigmentação do ângulo da câmara anterior. As informações foram obtidas no estudo de olhos enucleados (pessoas cegas com glaucoma absoluto). Outros fatores (nervosos, vasculares, endócrinos) foram ignorados. Mas descobriu-se que a pigmentação das goniossinéquias nem sempre leva ao glaucoma.

O segundo período (década de 1920-1950) é neuro-humoral, caracterizado pelo estudo de vários aspectos da vida de pacientes com glaucoma, ou seja, o estado dos sistemas nervoso e endócrino. Fatores locais, mecânicos e vasculares foram ignorados.

O terceiro período (desde a década de 1950) é uma abordagem sintética que leva em consideração os mecanismos gerais e locais do aumento da pressão intraocular, com base em novos dados: o papel da hereditariedade na transmissão do glaucoma, o fenômeno do glaucoma esteroide, as causas imediatas do aumento da pressão intraocular (histológicas, histoquímicas, tonográficas, etc.), a patogênese da atrofia do nervo óptico glaucomatoso.

1. Hereditariedade. Existe predisposição genética para o glaucoma primário (foram encontrados pelo menos dois genes que contribuem para o desenvolvimento desta doença). Foi estabelecido que não apenas um gene é responsável pelo desenvolvimento do glaucoma. Existem vários genes que, se apresentarem alterações patológicas, levam à doença. A doença, além disso, só se manifesta quando outros fatores externos afetam o corpo ou quando mutações em vários genes estão presentes simultaneamente. Nos casos em que o glaucoma é bastante comum na família, a hereditariedade deve ser considerada um importante fator de risco. Também é importante que os membros da família, que vivem juntos, sejam expostos aos mesmos fatores ambientais. E essa combinação de predisposição genética desempenha um papel significativo no desenvolvimento do glaucoma. O "teste de esteroides" - um aumento da pressão intraocular com a introdução de esteroides - complementa a predisposição genética. A predisposição ao glaucoma é transmitida por um tipo dominante. Tribos isoméricas não têm glaucoma; na Normandia, Suécia e Dinamarca, o glaucoma ocorre em 2 a 3% da população.
2. Teoria neurogênica - uma violação da interação dos processos inibitórios do córtex e do subcórtex, o equilíbrio da excitabilidade dos sistemas simpático e parassimpático.
3. Violação da hemodinâmica do olho - segmentos anterior e posterior. Com a idade, a pressão de pulso do sangue diminui, o volume periférico de sangue circulante diminui, o que leva a uma diminuição do volume de sangue que flui pelo trato uveal, a parte anterior do olho. Isso causa fenômenos distróficos nas trabéculas, corpo ciliar, o que leva a uma alteração na pressão intraocular e à diminuição da função visual.

SN Fedorov, desenvolvendo a teoria hemodinâmica, propôs considerar que o glaucoma é uma doença isquêmica do olho e apresenta três estágios, tais como:

1. isquemia do segmento anterior;
2. aumento da pressão intraocular;
3. isquemia do nervo óptico com aumento da pressão intraocular.

N. V. Volkov sugeriu que a relação entre a pressão intracraniana, intraocular e arterial é o principal fator na gênese do glaucoma. A relação normal entre a pressão intraocular e intracraniana é alterada. Normalmente, essa relação aumenta 3:1, o que leva ao desenvolvimento de atrofia glaucomatosa do nervo óptico.

Patogênese do glaucoma primário segundo AP Nesterov

1. Distúrbios distróficos e funcionais relacionados à idade em um olho anatomicamente predisposto.
2. Desvios hidrostáticos são alterações na proporção normal da pressão intraocular em vários sistemas fechados e semifechados do olho (1/4-1/3 do fluido intraocular incha ao longo da via posterior).
3. Unidade funcional do sistema de drenagem ocular.
4. Violação da hidrodinâmica do olho.
5. Aumento da pressão intraocular, alterações degenerativas vasculares secundárias nos segmentos anterior e posterior do olho.
6. Bloqueio orgânico do sistema de drenagem do olho com atrofia do nervo óptico e perda das funções visuais.

Alterações secundárias no olho levam a um aumento na pressão intraocular, o que por sua vez causa alterações secundárias.

Pacientes com diabetes mellitus têm três vezes mais chances de ter glaucoma. 35% dos pacientes com glaucoma apresentam distúrbios do metabolismo de proteínas e hipercolesterolemia.

Alterações distróficas. A degeneração do tecido conjuntivo leva à desintegração fragmentada das substâncias do tecido conjuntivo nos vasos, as trabéculas. A distrofia do endotélio leva à sua proliferação e esclerose das trabéculas, resultando na obliteração dos coletores. A desintegração das fibras de colágeno leva à perda do tônus das trabéculas e à sua compressão na área do canal de Schlemm. O coeficiente de facilidade de saída do fluido (C) diminui quase pela metade, e então o fluxo quase cessa, interrompendo secundariamente a secreção.

Nos estágios iniciais do glaucoma, o coeficiente C diminui para 0,13, no estágio avançado do glaucoma - para 0,07, no estágio terminal - para 0,04 e menos.

Blocos de sistemas hidrostáticos e hidrodinâmicos segundo A.P. Nesterov e suas causas

1. Bloqueio escleral superficial. Causa: compressão e fusão dos vasos venosos episclerais.
2. Bloco do canal de Schlemm se forma. Motivo: as paredes internas do canal de Schlemm fecham as bocas dos canais coletores.
3. Bloqueio do canal de Schlemm. Causa: a parede interna do canal de Schlemm se desloca e bloqueia seu lúmen, ocorre o colapso do canal de Schlemm.
4. Bloqueio da malha trabecular. Causa: compressão das lacunas trabeculares, secreção de pigmentos sanguíneos esfoliativos. Alterações inflamatórias e distróficas.
5. Bloqueio do ângulo da câmara anterior. Causa: deslocamento anterior da raiz da córnea, desenvolvimento de goniossinéquias no glaucoma congênito - defeitos do desenvolvimento embrionário.
6. Bloqueio do cristalino. Causa: deslocamento do cristalino em direção à câmara anterior, o corpo ciliar toca o cristalino, direcionando-o para a cavidade vítrea.
7. Bloqueio do vítreo posterior. Causa: acúmulo de líquido intraocular no corpo vítreo, fazendo com que ele se mova para a frente.
8. O bloqueio pupilar pode ser relativo e absoluto. Causa: aderência estreita e aderência da córnea à cápsula anterior do cristalino - oclusão pupilar.

Fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma

A idade desempenha um papel importante, especialmente no glaucoma primário. A faixa etária mais frequentemente inclui pacientes com mais de 40 anos. Com a idade, observa-se um aumento da pressão intraocular mesmo em olhos saudáveis, visto que o processo de envelhecimento ocorre na rede trabecular. Durante esse período, a produção de humor aquoso também diminui, de modo que a pressão intraocular aumenta moderadamente. A pressão intraocular na maioria dos pacientes com glaucoma começa a aumentar entre os 40 e 50 anos de idade, às vezes mais tarde.

Gênero. Mulheres são mais propensas a sofrer de glaucoma de ângulo fechado, enquanto homens são mais propensos a sofrer de glaucoma pigmentar. Mulheres são mais propensas a ter glaucoma de pressão normal, embora seu disco óptico seja mais sensível à pressão intraocular.

Raça. Pacientes de ascendência africana frequentemente apresentam pressão intraocular mais alta. A pressão intraocular elevada ocorre mais precocemente. O glaucoma pigmentar é mais comum em pessoas de pele clara. O glaucoma de ângulo fechado é típico da Ásia; os japoneses frequentemente apresentam glaucoma com pressão normal. Pessoas de ascendência caucasiana que vivem em países do norte da Europa são mais suscetíveis ao desenvolvimento de glaucoma pseudoexfoliativo.

Hereditariedade. A predisposição hereditária ao glaucoma é conhecida há muito tempo. No entanto, isso não significa que uma criança cujos pais sofrem de glaucoma necessariamente desenvolverá a doença. O glaucoma pode surgir espontaneamente e sem predisposição familiar. Glaucoma congênito, infantil e juvenil são mais frequentemente hereditários, mas casos espontâneos de glaucoma também são observados nessa categoria de pacientes. No entanto, a predisposição genética para o desenvolvimento de pressão intraocular elevada e o risco de desenvolver glaucoma, às vezes mesmo com pressão intraocular normal, não são negados e são de grande importância.

A aterosclerose é um dos principais problemas de saúde da sociedade moderna. Os vasos sanguíneos do olho, como quaisquer outros vasos, podem sofrer de aterosclerose. Com a aterosclerose, cataratas e degeneração macular (alterações relacionadas à idade na zona central da retina) se desenvolvem com mais frequência e em idade mais precoce. Pesquisas mostram que a aterosclerose não aumenta o risco de desenvolver glaucoma, mas existe uma relação tênue entre aterosclerose e aumento da pressão intraocular. Pessoas que sofrem de aterosclerose têm maior probabilidade de apresentar aumento da pressão intraocular em comparação com pessoas saudáveis da mesma idade.

Miopia e hipermetropia. Olhos saudáveis com hipermetropia e miopia têm a mesma pressão intraocular média. No entanto, a hipermetropia apresenta maior risco de desenvolver glaucoma de ângulo fechado, enquanto a miopia tem maior probabilidade de desenvolver glaucoma pigmentar. Esses olhos são mais sensíveis aos efeitos do aumento da pressão intraocular.

Distúrbios do fluxo sanguíneo ocular. O fato de a diminuição do fluxo sanguíneo ocular geralmente ocorrer antes das lesões glaucomatosas, e de pacientes com glaucoma frequentemente apresentarem distúrbios circulatórios em outros órgãos, indica que alguns desses distúrbios são causais.

Alguns pacientes com glaucoma apresentam alterações na circulação sanguínea mesmo em repouso, mas especialmente após esforço físico, estresse emocional ou frio. Existem vários sinais que são mais provavelmente devidos à desregulação vascular do que a distúrbios circulatórios ateroscleróticos. Foi comprovado que pacientes com glaucoma sofrem de vários distúrbios circulatórios com muito mais frequência do que pessoas saudáveis da mesma idade. Em baixas pressões intraoculares, nas quais se desenvolvem danos glaucomatosos, existe a possibilidade de que distúrbios circulatórios também estejam envolvidos no processo patológico. Nos casos mais graves, a circulação sanguínea insuficiente (ou seja, a nutrição do nervo óptico) pode levar a danos estruturais, às vezes mesmo em níveis bastante baixos de pressão intraocular. A causa mais comum de redução do suprimento sanguíneo é a aterosclerose. Ela pode levar ao estreitamento dos vasos sanguíneos, trombose e embolia. A principal razão para a deterioração do fluxo sanguíneo ocular no glaucoma são os distúrbios desregulatórios nos vasos sanguíneos, incluindo os vasos oculares. Pacientes que sofrem de desregulação vascular têm tendência à pressão arterial baixa (hipotensão), especialmente à noite, e ao desenvolvimento de vasoespasmo.

Pressão arterial. A pressão alta, ou hipertensão, é um risco conhecido à saúde. Não existe pressão arterial constante. Ela pode variar ao longo do dia dependendo da atividade física, da posição da pessoa (horizontal ou vertical), da ingestão de alimentos e do uso de medicamentos.

O glaucoma é frequentemente associado à pressão arterial normal durante o dia, mas à noite ela pode diminuir ou aumentar, o que não acontece em pessoas saudáveis.

Para pacientes com glaucoma, uma queda significativa na pressão ortostática (ao mudar a posição do corpo da horizontal para a vertical) pode ser bastante perigosa.

A pressão alta no glaucoma não tem tanta importância, mas a pressão alta crônica leva à progressão da aterosclerose, o que resulta no desenvolvimento de oftalmopatologias, incluindo glaucoma.

Quedas temporárias na pressão arterial são comuns entre pacientes com síndrome vasoespástica, uma vez que sua circulação ocular é muito sensível a quedas na pressão arterial.

Os vasos sanguíneos do olho nutrem diversas partes do globo ocular. A regulação ativa do fluxo sanguíneo ocular ocorre da seguinte maneira: quando a luz entra no olho de uma pessoa saudável, o suprimento sanguíneo para a retina e o nervo óptico aumenta imediatamente. Isso leva a uma diminuição da pressão arterial nos vasos na entrada da retina e causa um déficit no suprimento sanguíneo. Para compensar esse déficit, os vasos se expandem. É assim que o fluxo sanguíneo ocular é regulado.

Diabetes mellitus. O diabetes pode causar danos oculares irreversíveis, especialmente com o desenvolvimento de glaucoma. O diabetes pode causar um aumento significativo da pressão intraocular, o que é considerado uma complicação do glaucoma. Há evidências de que o glaucoma é menos comum no diabetes.

Assim, os principais fatores de risco para o aumento da pressão intraocular e, consequentemente, para o desenvolvimento de glaucoma são idade, hereditariedade, raça, aterosclerose e miopia. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de danos glaucomatosos são o aumento da pressão intraocular, a desregulação vascular com hipotensão sistêmica e vasoespasmo, o sexo feminino e a raça.

Fatores adicionais (predisposição anatômica ao desenvolvimento do glaucoma)

1. Miopia e hipermetropia. Olhos hipermetropes e míopes saudáveis apresentam pressão intraocular média. No entanto, com hipermetropia, o risco de desenvolver glaucoma de ângulo fechado é maior, e com miopia, o glaucoma pigmentar é mais frequentemente observado. Esses olhos são mais sensíveis aos efeitos do aumento da pressão intraocular.
2. Eixo anterior e posterior menor do olho.
3. Localização posterior do canal de Schlemm.
4. Câmara anterior pequena.
5. Lente grande.
6. A pequena curvatura da córnea resulta em uma câmara anterior rasa.
7. Atopia do corpo ciliar, enfraquecimento do músculo de Brucke, que tensiona o esporão escleral, o que leva ao colapso dos graduados.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]