Meningite subaguda e crónica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Inflamação das meninges com duração superior a 2 semanas (meningite subaguda) ou superior a 1 mês (meningite crônica), de origem infecciosa ou não infecciosa (por exemplo, com câncer).

O diagnóstico é baseado no exame do LCR, geralmente após tomografia computadorizada ou ressonância magnética preliminar. O tratamento é direcionado à causa subjacente.

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O que causa meningite subaguda e crônica?

A meningite subaguda ou crônica pode ter origem infecciosa ou não infecciosa e pode ser meningite asséptica. As causas infecciosas mais prováveis são infecções fúngicas (principalmente Cryptococcus neoformans), tuberculose, doença de Lyme, AIDS, actinomicose e sífilis; as causas não infecciosas da meningite subaguda ou crônica incluem muitas doenças, incluindo sarcoidose, vasculite, doença de Behçet, malignidades como linfomas, leucemias, melanomas, alguns tipos de carcinomas e gliomas (particularmente glioblastoma, ependimoma e meduloblastoma). Reações químicas à administração endolombar de certos medicamentos também são consideradas causas não infecciosas.

O uso generalizado de imunossupressores e a epidemia de AIDS levaram a um aumento na incidência de meningite fúngica. O patógeno mais provável em pacientes com AIDS, linfoma de Hodgkin ou linfossarcoma, bem como em indivíduos que recebem altas doses de glicocorticoides por um longo período, serão representantes de Cryptococcus spp., enquanto representantes dos gêneros Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma e Aspergillus são detectados com muito menos frequência.

Sintomas de meningite subaguda e crônica

Na maioria dos casos, as manifestações clínicas são as mesmas da meningite aguda, mas o curso da doença é mais lento, com desenvolvimento gradual dos sintomas ao longo de várias semanas. A febre pode ser mínima, enquanto dor de cabeça, dor nas costas e sintomas de lesão dos nervos cranianos e periféricos estão quase sempre presentes. Complicações na forma de hidrocefalia comunicante são carregadas com o desenvolvimento de demência. O aumento da pressão intracraniana induz dor de cabeça persistente, vômitos e reduz a capacidade de trabalho por um período de vários dias a várias semanas. Sem tratamento, pode ocorrer morte em várias semanas ou meses (por exemplo, com tuberculose ou um tumor) ou sintomas crônicos por muitos anos (por exemplo, com doença de Lyme).

Diagnóstico e tratamento da meningite subaguda e crônica

Suspeita-se de meningite aguda ou crônica em pacientes com sintomas prolongados (> 2 semanas), incluindo sintomas meníngeos e sintomas neurológicos focais (opcional), especialmente se o paciente apresentar outras condições médicas que possam causar meningite (p. ex., tuberculose ativa, câncer). O LCR é examinado para confirmar o diagnóstico. TC ou RM são necessárias para excluir uma lesão de massa responsável por sintomas neurológicos focais (p. ex., tumor, abscesso, derrame subdural) e para confirmar a segurança da punção lombar. A pressão do LCR costuma estar elevada, mas pode estar normal, a pleocitose predominantemente linfocitária é característica, a concentração de glicose está ligeiramente diminuída e o nível de proteína está elevado.

A necessidade de exames complementares do líquido cefalorraquidiano (coloração específica, cultura em meio nutriente seletivo para culturas de fungos e bacilos álcool-ácido resistentes) é determinada com base em dados clínicos e anamnésicos e nos fatores de risco existentes. Em particular, em indivíduos que abusam do álcool, são infectados pelo HIV ou são de regiões endêmicas para tuberculose, há motivos para suspeitar de tuberculose. A identificação bacteriológica do patógeno requer coloração especial para resistência a ácidos ou o uso de corantes imunofluorescentes, bem como uma bacterioscopia mais trabalhosa e completa de 30 a 50 ml de líquido cefalorraquidiano, que requer de 3 a 5 punções lombares. O padrão-ouro para o diagnóstico é a obtenção de uma cultura com identificação subsequente, o que requer 30 a 50 ml adicionais de líquido cefalorraquidiano, além de um período de 2 a 6 semanas. Um dos métodos específicos para o diagnóstico da infecção por tuberculose é a detecção de ácido tubuloesteárico no líquido cefalorraquidiano por cromatografia gás-líquido, mas devido à complexidade técnica, esse método tem aplicação limitada. A PCR é o método mais promissor para o diagnóstico rápido da tuberculose, mas pode apresentar resultados falso-positivos ou falso-negativos, em parte devido às diferenças nos padrões vigentes nos laboratórios.

O diagnóstico bacterioscópico de fungos Cryptococcus é realizado em uma preparação úmida ou após coloração com tinta nanquim. Em culturas de LCR, Cryptococcus e Candida crescem em poucos dias, enquanto culturas de outros patógenos fúngicos menos comuns crescem em poucas semanas. Um método altamente sensível e específico para o diagnóstico de infecção criptocócica é a determinação do antígeno criptocócico no LCR. Para detectar neurossífilis, uma reação não treponêmica é realizada no LCR (teste VDRL - Venereal Disease Research Laboratory). A detecção de anticorpos para Borrelia burgdorferi no líquido cefalorraquidiano confirma o diagnóstico da doença de Lyme.

Para verificar meningite neoplásica, células tumorais devem ser detectadas no LCR. A probabilidade de detecção depende da quantidade de LCR disponível, da frequência da coleta de LCR (células malignas podem entrar na circulação do LCR episodicamente, portanto, punções repetidas aumentam a probabilidade de sua detecção), do local da coleta de LCR (a probabilidade de detecção é maior no LCR de cisternas) e da fixação imediata da amostra para preservar a morfologia celular. A sensibilidade de 95% da análise é garantida pela coleta de LCR em uma quantidade de 30 a 50 ml (o que requer 5 punções lombares) com entrega imediata ao laboratório. Se houver suspeita de neurossarcoidose, o nível de ECA no LCR é determinado; geralmente está elevado em metade dos indivíduos. Marcadores tumorais (por exemplo, CD27 solúvel em tumores linfoides - leucemia linfoblástica aguda e linfoma não Hodgkin) são usados para diagnosticar e monitorar a atividade de alguns tipos de tumores. Entretanto, o diagnóstico da doença de Behçet é feito apenas com base nos sintomas clínicos e não é confirmado por alterações específicas no líquido cefalorraquidiano.

O tratamento é direcionado à doença subjacente que causou a meningite subaguda ou crônica.

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