Meningite crônica

A meningite crônica é uma doença inflamatória que, diferentemente da forma aguda, se desenvolve gradualmente ao longo de várias semanas (às vezes mais de um mês). A sintomatologia da doença é semelhante à da meningite aguda: os pacientes apresentam dor de cabeça, febre alta e, às vezes, distúrbios neurológicos. Existem também alterações patológicas características no líquido cefalorraquidiano.

Epidemiologia

Um dos surtos mais pronunciados de meningite ocorreu em 2009 em áreas propensas a epidemias da África Ocidental, na região do “cinturão de meningite” ao sul do Saara, entre o Senegal e a Etiópia. O surto afetou países como Nigéria, Mali, Níger: foram registadas quase 15 mil pessoas doentes. Tais surtos nessas regiões ocorrem regularmente, aproximadamente a cada 6 anos, e o agente causador da doença é mais frequentemente a infecção meningocócica.

A meningite, incluindo a meningite crônica, é caracterizada por um risco bastante elevado de morte. Muitas vezes surgem complicações, imediatas e distantes.

Nos países europeus, a doença é registada com muito menos frequência - cerca de 1 caso por cem mil habitantes. As crianças são mais frequentemente afetadas (cerca de 85% dos casos), embora pessoas de qualquer idade sejam geralmente capazes de contrair a doença. A meningite é especialmente comum em bebês.

A patologia foi descrita pela primeira vez por Hipócrates. Os primeiros surtos de meningite registados oficialmente ocorreram no século XIX na Suíça, na América do Norte, depois em África e na Rússia. Naquela época, a letalidade da doença era superior a 90%. Este número diminuiu significativamente somente após a invenção e introdução na prática de uma vacina específica. A descoberta dos antibióticos também contribuiu para a redução da mortalidade. No século XX, os surtos epidémicos eram registados cada vez com menos frequência. Mas mesmo agora, as meningites agudas e crónicas são consideradas doenças letais que requerem diagnóstico e tratamento imediatos.

Causas Meningite crônica

A meningite crônica geralmente é provocada por um agente infeccioso. Entre os muitos microrganismos diferentes, os "culpados" do desenvolvimento da doença são mais frequentemente:

• Mycobacterium tuberculose;[1]
• o agente causador da doença de Lyme (Borrelia burgdorferi);
• Infecção fúngica (incluindo Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis pode provocar meningite crônica rapidamente progressiva. A doença se desenvolve quando o paciente é inicialmente infectado, mas em algumas pessoas o patógeno permanece no corpo em estado “adormecido”, tornando-se ativo em condições favoráveis ​​e causando o desenvolvimento de meningite. A ativação pode ocorrer no contexto do uso de medicamentos que deprimem a imunidade (por exemplo, imunossupressores, medicamentos quimiopreventivos) ou outras reduções acentuadas na defesa imunológica.

A meningite resultante da doença de Lyme é aguda e crônica. A maioria dos pacientes apresenta uma progressão lenta da patologia.

A infecção fúngica provoca o desenvolvimento de inflamação crônica das membranas cerebrais, principalmente em indivíduos imunocomprometidos que sofrem de diversas condições de imunodeficiência. Às vezes, a infecção fúngica assume um curso ondulatório: os sintomas aumentam lentamente, depois desaparecem e reaparecem.

Os agentes patológicos menos comuns da meningite crônica são:

• o treponema;[2]
• protozoários (por exemplo, Toxoplasma gondii);
• vírus (particularmente enterovírus).

A meningite crônica é frequentemente diagnosticada em pacientes infectados pelo HIV, especialmente no contexto de infecções bacterianas e fúngicas. [3]Além disso, a doença pode ter etiologia não infecciosa. Assim, a meningite crónica é por vezes encontrada em pacientes com sarcoidose, [4]lúpus eritematoso sistémico, [5]artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, doença de Behçet, linfoma, leucemia.[6]

A meningite crônica fúngica pode se desenvolver após a injeção de corticosteróides no espaço epidural com violação das regras assépticas: tais injeções são praticadas para controlar a síndrome da dor em pacientes com ciática. Neste caso, os sinais da doença ocorrem vários meses após a injeção.[7], [8]

A aspergilose cerebral ocorre em aproximadamente 10-20% dos pacientes com doença invasiva e resulta da disseminação hematogênica do organismo ou da disseminação direta da rinossinusite.[9]

Em alguns casos, as pessoas são diagnosticadas com meningite crônica, mas nenhuma infecção é detectada durante os exames. Em tal situação, diz-se meningite crônica idiopática. Vale ressaltar que esse tipo de doença não responde bem ao tratamento, mas muitas vezes desaparece por conta própria - ocorre a autocura.

Fatores de risco

Os fatores provocadores no desenvolvimento da meningite crônica podem ser quase qualquer patologia infecciosa que cause inflamação. A fraqueza do sistema imunológico aumenta ainda mais o risco.

Uma pessoa pode contrair uma doença infecciosa de uma pessoa doente ou de um portador bacteriano (portador de vírus) - uma pessoa aparentemente saudável que é contagiosa para outras pessoas. A infecção pode ser transmitida por gotículas transportadas pelo ar ou por contato domiciliar nas condições diárias habituais - por exemplo, pelo uso de talheres comuns, beijos ou convivência (acampamento, quartel, dormitório, etc.).

O risco de meningite crónica aumenta significativamente em crianças com defesas imunitárias imaturas (infância), em pessoas que viajam para regiões epidémicas perigosas e em pacientes com imunodeficiência. O tabagismo e o abuso de álcool também têm efeitos adversos.

Patogênese

No mecanismo patogenético da meningite crônica, o papel principal no desenvolvimento da meningite crônica é desempenhado por processos infecciosos-tóxicos. São causadas por bacteremia em grande escala com acentuada deterioração bacteriana e liberação de produtos tóxicos no sangue. O efeito da endotoxina é causado pela liberação de toxinas das paredes celulares do patógeno, o que acarreta uma violação da hemodinâmica, da microcirculação, leva a distúrbios metabólicos intensos: aumento gradual da deficiência de oxigênio e acidose, agravamento da hipocalemia. Sofre sistemas sanguíneos de coagulação e anticoagulação. No primeiro estágio do processo patológico ocorre hipercoagulabilidade com aumento do nível de fibrinogênio e outros fatores de coagulação, e no segundo estágio em pequenos vasos cai fibrina, formam-se trombos. Com uma diminuição adicional no nível de fibrinogênio no sangue, aumenta a probabilidade de hemorragia, sangramento em vários órgãos e tecidos do corpo.

A entrada do patógeno nas membranas cerebrais torna-se o início para o desenvolvimento dos sintomas e do quadro patomorfológico da meningite crônica. A princípio, o processo inflamatório afeta as membranas moles e aracnídeos, depois pode passar para a substância do cérebro. O tipo de inflamação é predominantemente seroso e, na ausência de tratamento, torna-se purulento. Um sinal característico da meningite crônica é uma lesão gradualmente crescente das raízes espinhais e dos nervos cranianos.

Sintomas Meningite crônica

Os principais sintomas da meningite crônica incluem dor de cabeça persistente (possivelmente combinada com tensão muscular occipital e hidrocefalia), radiculopatia com neuropatia dos nervos cranianos, distúrbios de personalidade, comprometimento da memória e do desempenho mental e outros comprometimentos cognitivos. Estas manifestações podem ocorrer simultaneamente ou separadamente umas das outras.

Devido à excitação das terminações nervosas das membranas cerebrais, a dor pronunciada na cabeça é complementada por dores no pescoço e nas costas. Podem ocorrer hidrocefalia e aumento da pressão intracraniana, o que por sua vez causa aumento de dor de cabeça, vômitos, apatia, sonolência e irritabilidade. Há edema dos nervos ópticos, deterioração da função visual, paresia ao olhar para cima. Possíveis fenômenos de lesão do nervo facial.

Com o acréscimo de distúrbios vasculares, surgem problemas cognitivos, distúrbios comportamentais e convulsões. Podem ocorrer distúrbios circulatórios cerebrais agudos e mielopatias.

Com o desenvolvimento de meningite basal num contexto de deterioração da visão, são detectadas fraqueza dos músculos faciais, deterioração da audição e do olfato, distúrbios sensoriais e fraqueza dos músculos mastigatórios.

Com o agravamento do processo inflamatório podem ocorrer complicações na forma de edema e inchaço do cérebro, choque tóxico infeccioso com desenvolvimento de DIC.

Primeiros sinais

Como a meningite crônica progride lentamente, os primeiros sinais de patologia não se manifestam imediatamente. O processo infeccioso se manifesta por aumento gradual da temperatura, dor de cabeça, fraqueza geral, deterioração do apetite, bem como sintomas de reação inflamatória fora do sistema nervoso central. Em indivíduos imunodeficientes, as leituras da temperatura corporal podem estar dentro dos limites normais.

A meningite crônica deve ser descartada primeiro se o paciente apresentar cefaleia persistente e persistente, hidrocefalia, comprometimento cognitivo progressivo, síndrome radicular ou neuropatia de nervos cranianos. Se esses sinais estiverem presentes, uma punção lombar deve ser realizada ou pelo menos uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

Os sintomas iniciais mais prováveis ​​​​de meningite crônica:

• Aumento da temperatura (valores estáveis ​​entre 38-39°C);
• dor na cabeça;
• distúrbios psicomotores;
• deterioração da marcha;
• visão dupla;
• contrações musculares espásticas;
• problemas visuais, auditivos e olfativos;
• sinais meníngeos de intensidade variável;
• distúrbios dos músculos mímicos, reflexos tendinosos e periosteais, aparecimento de paraparesia espástica e paraparesia, raramente - paralisia com hiper ou hipoestesia, distúrbios de coordenação;
• distúrbios corticais na forma de transtornos mentais, amnésia parcial ou completa, alucinações auditivas ou visuais, estados eufóricos ou depressivos.

A sintomatologia na meningite crônica pode durar meses ou até anos. Em alguns casos, os pacientes podem apresentar melhora aparente, seguida de recaída.

Complicações e consequências

As consequências da meningite crônica são quase impossíveis de prever. Na maioria dos casos, eles se desenvolvem no período remoto e podem se expressar nos seguintes distúrbios:

• complicações neurológicas: epilepsia, demência, defeitos neurológicos focais;
• complicações sistêmicas: endocardite, trombose e tromboembolismo, artrite;
• neuralgia, paralisia de nervos cranianos, hemiparesia contralateral, deficiência visual;
• perda auditiva, enxaquecas.

Em muitos casos, a probabilidade de complicações depende da causa subjacente da meningite crônica e do estado de imunidade da pessoa. A meningite provocada por infecção parasitária ou fúngica é mais difícil de curar e tende a recorrer (especialmente em pacientes infectados pelo HIV). A meningite crônica, que se desenvolveu no contexto de leucemia, linfoma ou neoplasias cancerígenas, tem um prognóstico particularmente ruim.

Diagnósticos Meningite crônica

Se houver suspeita de meningite crônica, um exame de sangue geral deve ser realizado e uma punção lombar para examinar o líquido cefalorraquidiano (a menos que seja contra-indicado). Após a punção lombar, o sangue é examinado para avaliar os níveis de glicose.

Testes adicionais:

• química do sangue;
• determinação da contagem de glóbulos brancos;
• hemocultura com PCR.

Se não houver contra-indicações, uma punção lombar é realizada o mais rápido possível. Uma amostra de líquido cefalorraquidiano é enviada ao laboratório: procedimento fundamental para o diagnóstico da meningite crônica. As determinações padrão são:

• contagem de células, proteínas, glicose;
• Coloração de Gram, cultura, PCR.

Os seguintes sinais podem indicar a presença de meningite:

• pressão arterial elevada;
• turbidez do licor;
• Aumento do número de leucócitos (principalmente neutrófilos polimorfonucleares);
• níveis elevados de proteína;
• baixo valor da proporção de indicadores de glicose no licor e no sangue.

Outros materiais biológicos - como amostras de urina ou escarro - podem ser coletados para semeadura bacteriana para microflora.

O diagnóstico instrumental pode incluir ressonância magnética, tomografia computadorizada, biópsias de pele alterada (para criptococose, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Lyme, tripanossomíase) ou linfonodos aumentados (para linfoma, tuberculose, sarcoidose, sífilis secundária ou infecção por HIV).

É realizado um exame completo por um oftalmologista. Podem ser detectadas uveíte, ceratoconjuntivite seca, iridociclite, deterioração da função visual devido à hidrocefalia.

O exame geral revela estomatite aftosa, hipópio ou lesões ulcerativas - particularmente aquelas características da doença de Behçet.

O aumento do fígado e do baço pode indicar a presença de linfoma, sarcoidose, tuberculose, brucelose. Além disso, pode-se suspeitar de meningite crônica se houver fontes adicionais de infecção na forma de otite média purulenta, sinusite, patologias pulmonares crônicas ou fatores provocadores na forma de desvio de sangue intrapulmonar.

É muito importante coletar informações epidemiológicas de maneira competente e abrangente. Os dados anamnésicos mais importantes são:

• Ter tuberculose ou ter contato com paciente com tuberculose;
• viajar para regiões epidemiologicamente desfavoráveis;
• A presença de condições de imunodeficiência ou enfraquecimento grave do sistema imunológico.[10]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com diferentes tipos de meningite (viral, tuberculose, borreliose, fúngica, provocada por protozoários), bem como:

• com meningite asséptica associada a patologias sistêmicas, processos neoplásicos, quimioterapia;
• com encefalite viral;
• com abscesso cerebral, hemorragia subaracnóidea;
• com neoblastose do sistema nervoso central.

O diagnóstico de meningite crônica é baseado nos resultados do exame do líquido cefalorraquidiano, bem como nas informações obtidas durante o diagnóstico etiológico (cultura, reação em cadeia da polimerase).[11]

Tratamento Meningite crônica

Dependendo da origem da meningite crônica, o médico prescreve o tratamento adequado:

• Se diagnosticado com tuberculose, sífilis, doença de Lyme ou outro processo bacteriano - prescrever antibioticoterapia de acordo com a sensibilidade de microrganismos específicos;
• se houver infecção fúngica - prescrever antifúngicos, principalmente Anfotericina B, Flucitosina, Fluconazol, Voriconazol (por via oral ou injetável);
• Se for diagnosticada a natureza não infecciosa da meningite crônica - em particular sarcoidose, síndrome de Behçet - são prescritos corticosteróides ou imunossupressores por um longo período;
• se forem detectadas metástases de câncer nas membranas cerebrais - combine radioterapia na área da cabeça e quimioterapia.

Na meningite crônica provocada por criptococose, a Anfotericina B é prescrita juntamente com Flucitosina ou Fluconazol.

Além disso, aplicar tratamento sintomático: quando indicado, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, diuréticos e medicamentos desintoxicantes.[12]

Prevenção

As medidas preventivas para prevenir o desenvolvimento de meningite crônica incluem estas recomendações:

• higiene pessoal;
• evitar contato próximo com pessoas doentes;
• inclusão na dieta alimentar de alimentos ricos em vitaminas e oligoelementos;
• Durante períodos de surtos sazonais de doenças, evite permanecer em áreas lotadas (especialmente em ambientes fechados);
• Beber apenas água fervida ou engarrafada;
• Consumo de carnes, laticínios e peixes processados ​​termicamente;
• Evitar nadar em águas paradas;
• limpeza úmida de instalações residenciais pelo menos 2 a 3 vezes por semana;
• endurecimento geral do corpo;
• evitando estresse, hipotermia;
• levar um estilo de vida ativo, apoiando a atividade motora;
• tratamento oportuno de diversas doenças, especialmente de origem infecciosa;
• parar de fumar, beber álcool e entorpecentes;
• sem automedicação.

Em muitos casos, a meningite crónica pode ser prevenida através do diagnóstico e tratamento atempados de doenças sistémicas.