Meningioma anaplásico

O endotelioma aracnóide ou meningioma anaplásico é uma patologia tumoral originária do tecido endotelial aracnóide. O tumor pertence à categoria de relativamente maligno e, de acordo com a classificação da OMS, recebe o terceiro grau de malignidade.

O meningioma anaplásico é caracterizado por rápido crescimento e penetração intensiva nas estruturas saudáveis circundantes com subsequente destruição. O tumor é considerado uma corrente agressiva, pode aumentar, atingindo grandes volumes, após apenas alguns meses. O processo maligno possui uma atipia celular estrutural bem definida. [1]

Epidemiologia

O meningioma anaplásico se origina das células da medula aracnóide. É o tumor primário mais comum do sistema nervoso central. Está mais frequentemente localizado na área do cofre craniano (meningioma convexal), o seio sagital superior (meningioma parasagital) e as asas do osso principal.

Não é tão comum encontrar o tumor em outras partes da base craniana:

• Na fossa craniana anterior ou posterior;
• Da tuberosidade da sela turca;
• Da tenda cerebelar;
• Ventrículos laterais;
• Da bainha do nervo óptico.

Cerca de 6% dos meningiomas estão localizados no canal espinhal.

O meningioma anaplásico afeta principalmente pacientes idosos e de meia idade. Nas crianças, a doença é encontrada apenas em casos isolados. As mulheres têm a doença com mais frequência do que os homens, o que se deve a alterações hormonais frequentes. [2]

Causas Meningioma anaplásico

Os cientistas não podem dar uma causa clara de meningioma anaplásico. Presumivelmente, alguns fatores provocadores estão associados à aparência da doença, por exemplo:

• Exposição à radiação (nuclear, exposição à radiação).
• Predisposição hereditária.
• Efeitos negativos das intoxicações, produtos químicos que podem entrar no corpo através do sistema respiratório, membranas mucosas, produtos alimentares.
• Lesões na cabeça traumática, lesões craniocerebrais (principalmente na forma de consequências remotas).

Os riscos potenciais podem ser tabagismo, doenças infecciosas crônicas, vivendo estreita nas linhas de energia, dieta imprópria com predominância de alimentos não naturais, estresse frequente e humor psicoemocional negativo.

Um dos tópicos de reflexão são os carcinógenos de alimentos. Estamos falando de margarinas e óleos hidrogenados, salsichas e produtos semi-acabados, lanches e batatas fritas, bebidas carbonatadas, etc. Todos esses produtos causam danos irreparáveis, especialmente contra o fundo de baixo consumo de alimentos à base de plantas. Todos esses produtos causam danos irreparáveis, especialmente no contexto de baixo consumo de alimentos vegetais.

Fatores exógenos sempre incluíram o meio ambiente, incluindo radiação ionizante, umidade e poluição do ar. A relação com a incidência de oncologia neste caso é direta. As células atípicas começam a crescer, dividem-se incontrolavelmente, formando meningioma anaplásico. [3]

Fatores de risco

É importante estar ciente dos fatores de risco que aumentam a probabilidade de desenvolver meningioma anaplásico:

• Idade avançada;
• Patologias oncológicas na anamnese (até tratadas com sucesso);
• Patologias do câncer em parentes de sangue;
• Fumar, abuso de álcool;
• Distúrbios metabólicos, trauma de cabeça;
• Certos processos infecciosos - por exemplo, papilomavírus humano;
• Exposição a agentes químicos e tóxicos;
• Efeitos ionizantes (incluindo raios ultravioleta).

Os riscos das neoplasias do SNC, incluindo meningioma anaplásico, aumentam repetidamente contra o fundo da imunossupressão, provocados pela terapia medicamentosa no transplante de tecidos e órgãos, bem como em outros casos de enfraquecimento grave ou estresse do sistema imunológico. [4]

Patogênese

Em alguns pacientes, o desenvolvimento de meningioma anaplásico pode ser devido à presença de uma das patologias hereditárias, em particular, os tipos de neurofibromatose I e II e assim por diante. A maioria dessas síndromes é transmitida por herança autossômica dominante. No entanto, a participação de doenças herdadas não é superior a 5-6%. A porcentagem restante de casos de meningiomas anaplásicos primários ocorre esporadicamente - ou seja, sem nenhuma causa claramente definida.

O tipo difuso de crescimento com penetração (broto) em tecido cerebral saudável próximo é típico para esse processo tumoral.

A questão de provocar fatores no desenvolvimento do meningioma anaplásico ainda é relevante. Há uma alta probabilidade de doenças geneticamente determinadas, mas a hereditariedade não prevalece em todos os casos. As possíveis mutações são expressas por uma violação do número de cromossomos, danos ao DNA. Essas mudanças não afetam todo o organismo, mas apenas os tecidos de uma certa localização. Mutações adquiridas ou generativas são baseadas no conceito de "fatores de câncer", mas nem sempre são transmitidas "pela herança".

Assim, o mecanismo patogenético do desenvolvimento do meningioma deve ser considerado individualmente. Para a ocorrência do processo patológico está mais predisposto às pessoas que tiveram casos de doença entre os parentes mais próximos. Se havia tumores do sistema nervoso central na linha da família, o risco de meningioma anaplásico realmente dobra.

Sintomas Meningioma anaplásico

A sintomatologia do meningioma anaplásica é diversa e depende principalmente da localização e prevalência do processo patológico. O principal local para determinar o quadro clínico é ocupado pela avaliação de sinais neurológicos.

• Sintomas cerebrais gerais:
  • Dor na cabeça;
  • Aumento da pressão arterial, hidrocefalia.
• Sintomas neurológicos focais:
  • Prejuízo ou perda de algumas funções - particularmente comprometimento motor e sensorial, disfunção do nervo craniano, distúrbios mentais e de fala, comprometimento da memória, etc.;
  • Convulsões.
• Distúrbios endócrinos (quando a glândula pituitária está envolvida).

Dependendo do curso, os meningiomas aplásticos podem ser evidentes e assintomáticos. Os primeiros sinais geralmente aparecem abruptamente - por exemplo, na forma de uma convulsão epileptiforme ou com hidrocefalia ou hemorragia.

As manifestações iniciais mais comuns da doença:

• Dor na cabeça (monótona, constante, propensa a agravar);
• Vômito, náusea não relacionada à ingestão de alimentos;
• Tontura, distúrbios vestibulares;
• Deficiência visual, deficiência de fala;
• Convulsões;
• Sensação diminuída, enfraquecimento dos membros, paresia ou paralisia (mais frequentemente unilateral).

Estágios

Classificação de grau de meningiomas:

1. Neoplasias benignas, sem brotar nos tecidos circundantes.
2. Focos malignos com alta taxa de recorrência, crescimento relativamente agressivo e rápido.
3. Focos malignos com uma alta taxa de recorrência, rápido crescimento e envolvimento do tecido cerebral circundante.

Classificação Chang:

• T1 - Neoplasma de até 30 cm de diâmetro, com localização dentro do Vermis cerebelar e o teto do 4º ventrículo.
• T2 - Neoplasia com mais de 30 mm de diâmetro, com brotação em tecidos adjacentes ou com enchimento parcial do 4º ventrículo.
• T3a - um nidus com mais de 30 mm de diâmetro que cresce na área do canal cerebral ou no forame de Luschka e Majandie, provocando hidrocefalia.
• T3B - focos acima de 30 mm, crescendo no tronco cerebral.
• T4 - massa acima de 30 mm com hidrocefalia causada pelo bloqueio da via de saída do fluido cefalorraquidiano e com o broto no tronco cerebral.
• M0 - Sem metástases.
• M1 - A microscopia revela células tumorais no líquido cefalorraquidiano.
• M2 - Metástase dentro do espaço subpautino dos 3º e 4º ventrículo.
• M3 - Metástase no espaço subpautino da medula espinhal.
• M4 - metástase além do sistema nervoso central.

Formulários

Os meningiomas têm diferentes afiliação de espécies histológicas. De acordo com esse princípio, os seguintes tipos de patologia são distinguidos:

• O meningiomoma meningoteliomatosa inclui células que aparecem em mosaico com um núcleo redondo ou oval e um número moderado de cromatina. O estroma tumoral possui uma pequena vasculatura e fibras de tecido conjuntivo fino circulando os campos celulares. A estrutura é típica, consistindo em camadas de células tumorais escamosas, com uma parte central calcificada do foco.
• O meningioma fibroso é representado por estruturas semelhantes a fibroblastos dispostas em paralelo e entrelaçadas na forma de feixes contendo fibras de tecido conjuntivo. A forma dos núcleos é alongada.
• A neoplasia de transição consiste em elementos de meningioma fibroso e meningoteliomatosos.
• Uma neoplasia psammomatosa inclui muitos psammomas.
• O meningioma angiomatosa recebe uma rede vascular bem desenvolvida.
• O meningioma microcístico é representado por múltiplos cistos microscópicos cercados por células tumorais da configuração do tipo estrela.
• O meningioma secretor é um tumor raro que tende a secretar componentes que formam inclusões hialinas.
• O meningioma metaplásico é acompanhado pela transformação de estruturas meningoteliais em estruturas de outros tipos.

Complicações e consequências

A probabilidade de recorrência anaplásica de meningioma após o tratamento é estimada em 60-80%. A taxa de sobrevivência geralmente não excede 2 anos.

No estágio pós-operatório, é possível desenvolver complicações de natureza infecciosa-inflamatória, incluindo supuração da ferida, meningite, processos purulentos nos ossos cranianos, etc. Essas complicações requerem antibiotico terapêutico intensivo, às vezes intervenção cirúrgica repetida. [5]

Em pacientes com transtornos de coagulação sanguínea ou tendência à hipertensão na fase pós-operatória inicial, é possível desenvolver sangramento interno na área da operação. [6]

Outras complicações possíveis incluem:

• Recorrência de meningioma anaplásico (recaída);
• Espalhamento de focos tumorais filha para outros tecidos e órgãos (metástases).

Diagnósticos Meningioma anaplásico

A ressonância magnética do cérebro é considerada o padrão de diagnóstico para suspeita de tumor primário do sistema nervoso central. Injeção do agente de contraste, modos T1 sem aprimoramento de contraste, modos T2, talento T2, T1 com aprimoramento de contraste ou em três projeções ou no modo SPGR. Esses métodos fornecem as informações mais completas sobre a localização, escala, estrutura da neoplasia, sua penetração nos tecidos vizinhos, brotando em vasos.

O critério básico para o diagnóstico final de meningioma anaplásico é o resultado da análise histológica. As principais características de um processo tumoral altamente maligno são consideradas atipia celular, polimorfismo, pequeno volume citoplasmático, alta atividade mitótica, localização densa dos elementos celulares, proliferação de endotélio vascular, áreas de hemorragias pontuais e necrose tecidual e matriz intercelular alterada.

Em casos graves com um risco acentuado de mortalidade, o diagnóstico de meningioma anaplásico pode ser feito com base em informações clínicas e radiológicas. [7]

Os exames de sangue - gerais e bioquímicos - são prescritos como parte das medidas de diagnóstico padrão. A qualidade da coagulação do sangue, a probabilidade de anemia e processos inflamatórios são avaliados.

• Trabalho de sangue clínico estendido.
• Bioquímica no sangue (uréia, creatinina, proteína total, albumina, bilirrubina total, lactato desidrogenase, alanina aminotransferase, níveis de aspartato aminotransferase).
• Estudo do sistema de coagulação sanguínea, indicadores de hemostasia.
• Exames de sangue para marcadores tumorais (AFP plasmática, gonadotrofina coriônica, atividade da lactato desidrogenase).

Recomenda-se a análise genética molecular das mutações do gene IDH1-IDH2 no biomaterial e na avaliação da metilação do gene MGMT.

O diagnóstico instrumental é apresentado na maioria dos casos:

• Com uma tomografia computadorizada com contraste;
• Ressonância magnética com contraste.

O benefício das medidas diagnósticas precoces não deve ser subestimado, porque o meningioma anaplásico cresce mais rápido ao longo do tempo e se torna mais agressivo em relação aos tecidos e estruturas vizinhos, o que pode representar uma ameaça direta à vida do paciente. [8]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com patologias não-oncológicas - por exemplo, com hemorragia em pacientes com malformações arteriais ou arteriovenosas, com o tipo de desmielinização da pseudotumorose, doenças inflamatórias do cérebro (abscessos, toxoplasmose, etc.).

Além disso, os processos tumorais primários do sistema nervoso central e metástases são distinguidos. Para esse fim, é realizada ressonância magnética, que identifica os meningiomas anaplásicos com uma precisão bastante alta e indica os pontos distintos de outras patologias semelhantes.

Quando indicado, o médico assistente pode ordenar uma tomografia computadorizada com ou sem contraste, angiografia por tomografia computadorizada ou angiografia por RM, tractografia de ressonância magnética, ressonância magnética funcional com avaliação de áreas motoras e centros de fala, perfusão por TC ou perfusão por RM.

Tratamento Meningioma anaplásico

O meningioma nem sempre está localizado de uma maneira que seria conveniente para sua remoção. A cirurgia é indicada apenas quando não há risco ou minimizado o risco de danos a áreas cerebrais funcionais importantes.

O meningioma anaplásico é considerado uma neoplasia maligna, embora tenha as propriedades de tumores malignos e benignos. O processo patológico pode destruir o tecido cerebral, espremer-o, espalhar metástases. Para interromper a doença, principalmente as táticas cirúrgicas (idealmente) e radiocirúrgicas são usadas.

Uma contra-indicação para realizar a cirurgia é considerada:

• A idade avançada do paciente;
• Falta de acesso adequado ao nidus (por exemplo, seu crescimento no seio cavernoso).

A terapia de radiação clássica praticamente não é usada devido à sua ineficácia e alta probabilidade de danos a áreas saudáveis do cérebro e da medula espinhal. Em alguns casos, a radiação é prescrita em combinação com a ressecção cirúrgica para destruir o foco patológico em áreas inoperáveis ou para reduzir o risco de reformar de meningioma.

A terapia de radiação com o dispositivo cibernético é considerada uma das maneiras mais modernas e minimamente traumáticas de eliminar os meningiomas com tamanhos diamétricos de até 35-40 mm. Um fluxo de radiação ionizante é direcionado ao foco. O risco de danos às estruturas circundantes é minimizado.

Graças ao cyberknife, os meningiomas anaplásicos podem ser removidos com segurança. O procedimento é realizado em um paciente ambulatorial e nenhuma hospitalização é necessária. [9]

Medicamentos

É possível administrar quimioterapia em regimes individualizados, [10] Por exemplo:

• Lomustina 100 mg/m², Vinncristina 1,5 mg/m², procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomida como parte do tratamento de quimiorradiação 75-100 mg/m²;
• Temozolomida 150-200 mg/m², cisplatina ou carboplatina 80 mg/m².

Os seguintes regimes são indicados para meningioma anaplásico recorrente:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dia 1, 15) e irinotecano 125-200 mg/m² (dia 1, 15) a cada 28 dias;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dia 1, 15, 29) e lomustina 90 mg/m² (dia 1) a cada 6 semanas;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dia 1, 15) e lomustina 40 mg/m² (dia 1, 8, 15, 22) a cada seis semanas;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dia 1, 15) a cada 28 dias.

A terapia complementar também é prescrita individualmente:

• Medicamentos corticosteróides dexametasona, prednisolona em doses, dependendo da gravidade dos sintomas (a dose efetiva mínima é prescrita). Após a regressão dos sintomas, a dose é gradualmente reduzida até a retirada completa. Simultaneamente com corticosteróides, é recomendável tomar gastroprotetores (bloqueadores da bomba de prótons). No caso de edema grave, prescreve também saluretics (furosemida) ou diuréticos osmóticos (manitol).
• Na presença de convulsões ou manifestações epileptiformes, são utilizados anticonvulsivantes. O ácido valpróico, levetiracetam e lamotrigina são preferidos. O uso de carbamazepina, fenobarbital e fenitoína no fundo da quimioterapia é altamente indesejável. Para evitar convulsões, os anticonvulsivantes não são usados. Os regimes de terapia são individualizados.
• Os analgésicos são prescritos para pacientes com medula espinhal ou lesões da coluna espinhal. Eles são principalmente analgésicos narcóticos, como fentanil, trimeperidina em doses individuais.
• A correção da hemostasia envolve a administração perioperatória de heparinas de baixo peso molecular, como nadroparina de cálcio, dalteparina de sódio, etc., para prevenir a embolia pulmonar. Pacientes que constantemente tomam drogas de afinamento do sangue (aspirina, clopidogrel), substituem-os por heparinas de baixo peso molecular o mais tardar uma semana antes da intervenção, com retirada adicional um dia antes da cirurgia e retomada 48 horas após a cirurgia.

Tratamento cirúrgico

A operação é realizada para reduzir o tamanho do meningioma anaplásico o máximo possível, bem como normalizar a pressão intracraniana, reduzir a insuficiência neurológica e remover o material morfológico necessário.

Para realizar a ressecção e a biópsia, o paciente é admitido em um departamento ou clínica neurocirúrgica especial, cujos especialistas têm experiência na realização de intervenções neuro-oncológicas. Técnicas microcirúrgicas e um microscópio cirúrgico devem ser usados durante a operação.

O acesso operacional é realizado por trepanação óssea-plástica na projeção das manipulações cirúrgicas pretendidas.

Se a operação estiver planejada para ser realizada anatomicamente perto das áreas motoras das vias do córtex ou motor, ou perto dos núcleos dos nervos cranianos, o monitoramento eletro-fisiológico intraoperatório será incluído adicionalmente.

É ideal intervir dentro de duas semanas após o diagnóstico. Não fazer isso pode resultar em pior andamento do quadro neurológico e no desenvolvimento de uma condição com risco de vida.

As suítes de neuronavigação e a navegação intraoperatória de fluorescência com ácido 5-aminolevulenic são usadas para tornar a cirurgia o mais completa e radical possível.

No estágio pós-operatório, pacientes com ressecção de meningioma anaplásico sofrem tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética.

Prevenção

Os fatores provocadores de desenvolvimento e métodos de prevenção do desenvolvimento do câncer do sistema nervoso central são constantemente estudados por cientistas de todo o mundo. Infelizmente, milhares de pessoas são diagnosticadas com meningiomas todos os anos, e a maioria desses pacientes não pode ser curada da doença devido à detecção tardia.

É importante que absolutamente todos os fatores de risco sejam percebidos no âmbito da responsabilidade individual por sua própria saúde. As recomendações sobre nutrição, eliminação de maus hábitos, a necessidade de proteção contra radiação ultravioleta são frequentemente ignorados pela maioria das pessoas. Apesar da presença de causas radiculares comprovadas e lógicas, as pessoas continuam a abusar de álcool, fumaça, consumindo produtos contendo muitos agentes cancerígenos.

A prevenção mais simples e acessível envolve, em primeiro lugar, levando um estilo de vida saudável. Isso reduz significativamente os riscos de meningioma anaplásico e outras neoplasias malignas e aumenta as chances de sobrevivência para muitos pacientes que já estão lutando contra a doença.

Previsão

O resultado da patologia depende da localização, a prevalência de meningioma anaplásico. Em muitos casos, as neoplasias se repetem, metastatize, que piora significativamente o prognóstico da doença. Nem sempre é possível remover completamente esses processos tumorais - por exemplo, há dificuldades com a ressecção de meningiomas do ângulo tentatório de Falx, base craniana e seio cavernoso, focos de petroclival, múltiplas massas.

Devido à sintomatologia diversificada e pouco clara, o diagnóstico oportuno geralmente é difícil. Em pacientes idosos, a imagem do processo tumoral às vezes é confundida com mudanças cerebrais relacionadas à idade, o que agrava ainda mais a situação. É muito importante suspeitar do problema no tempo e encaminhar o paciente para medidas de diagnóstico - ressonância magnética e tomografia computadorizada, bem como para consulta com um oncologista, neurocirurgião, radioterapeuta.

Em média, o meningioma anaplásico se repete em 70% dos casos. A sobrevivência é limitada a 1-2 anos.