Meningioma anaplásico

Endotelioma aracnoide ou meningioma anaplásico é uma patologia tumoral originária do tecido endotelial aracnoide. O tumor pertence à categoria de relativamente maligno e, de acordo com a classificação da OMS, é classificado como terceiro grau de malignidade.

O meningioma anaplásico é caracterizado por crescimento rápido e penetração intensiva nas estruturas saudáveis circundantes, com subsequente destruição. O tumor é considerado agressivo-corrente, podendo aumentar, atingindo grandes volumes, após apenas alguns meses. O processo maligno apresenta atipia celular estrutural bem definida. [ 1 ]

Epidemiologia

O meningioma anaplásico origina-se das células da medula aracnoide. É o tumor primário mais comum do sistema nervoso central. Localiza-se mais frequentemente na região da abóbada craniana (meningioma convexital), no seio sagital superior (meningioma parassagital) e nas asas do osso principal.

Não é tão comum encontrar o tumor em outras partes da base do crânio:

• Na fossa craniana anterior ou posterior;
• Da tuberosidade da sela turca;
• Da tenda cerebelar;
• Ventrículos laterais;
• Da bainha do nervo óptico.

Cerca de 6% dos meningiomas estão localizados no canal vertebral.

O meningioma anaplásico afeta principalmente pacientes idosos e de meia-idade. Em crianças, a doença é encontrada apenas em casos isolados. As mulheres apresentam a doença com um pouco mais de frequência do que os homens, devido às frequentes alterações hormonais. [ 2 ]

Causas meningioma anaplásico

Os cientistas não conseguem identificar uma causa clara para o meningioma anaplásico. Presumivelmente, alguns fatores desencadeantes estão associados ao aparecimento da doença, por exemplo:

• Exposição à radiação (nuclear, exposição à radiação).
• Predisposição hereditária.
• Efeitos negativos de intoxicações, produtos químicos que podem entrar no corpo através do sistema respiratório, membranas mucosas, produtos alimentares.
• Traumatismos cranianos, lesões craniocerebrais (principalmente na forma de consequências remotas).

Os riscos potenciais podem ser tabagismo, doenças infecciosas crônicas, viver perto de linhas de energia, dieta inadequada com predominância de alimentos não naturais, estresse frequente e humor psicoemocional negativo.

Um dos temas para reflexão são os carcinógenos alimentares. Estamos falando de margarinas e óleos hidrogenados, salsichas e produtos semiacabados, salgadinhos e batatas fritas, refrigerantes doces, etc. Todos esses produtos causam danos irreparáveis, especialmente em um contexto de baixo consumo de alimentos de origem vegetal.

Fatores exógenos sempre incluíram o meio ambiente, incluindo radiação ionizante, umidade e poluição do ar. A relação com a incidência de oncologia neste caso é direta. Células atípicas começam a crescer, dividem-se descontroladamente, formando meningiomas anaplásicos. [ 3 ]

Fatores de risco

É importante estar ciente dos fatores de risco que aumentam a probabilidade de desenvolver meningioma anaplásico:

• Idade avançada;
• Patologias oncológicas na anamnese (mesmo tratadas com sucesso);
• Patologias cancerígenas em parentes consanguíneos;
• Fumar, abuso de álcool;
• Distúrbios metabólicos, traumatismo craniano;
• Certos processos infecciosos - por exemplo, papilomavírus humano;
• Exposição a agentes químicos e tóxicos;
• Efeitos ionizantes (incluindo raios ultravioleta).

Os riscos de neoplasias do SNC, incluindo meningioma anaplásico, aumentam repetidamente no contexto da imunossupressão, provocada pela terapia medicamentosa no transplante de tecidos e órgãos, bem como em outros casos de enfraquecimento grave ou estresse do sistema imunológico. [ 4 ]

Patogênese

Em alguns pacientes, o desenvolvimento de meningioma anaplásico pode ser devido à presença de uma das patologias hereditárias, em particular, neurofibromatose tipos I e II, e assim por diante. A maioria dessas síndromes é transmitida por herança autossômica dominante. No entanto, a proporção de doenças hereditárias não passa de 5 a 6%. A porcentagem restante de casos de meningiomas anaplásicos primários ocorre esporadicamente, ou seja, sem uma causa claramente definida.

O tipo difuso de crescimento com penetração (brotamento) no tecido cerebral saudável próximo é típico desse processo tumoral.

A questão dos fatores desencadeantes no desenvolvimento do meningioma anaplásico ainda é relevante. Há uma alta probabilidade de doenças geneticamente determinadas, mas a hereditariedade não prevalece em todos os casos. Possíveis mutações são expressas por uma violação do número de cromossomos e danos ao DNA. Essas alterações não afetam todo o organismo, mas apenas os tecidos de uma determinada localização. Mutações adquiridas ou generativas baseiam-se no conceito de "fatores cancerígenos", mas nem sempre são transmitidas "por herança".

Portanto, o mecanismo patogênico do desenvolvimento do meningioma deve ser considerado individualmente. Pessoas que tiveram casos da doença entre parentes próximos são mais predispostas à ocorrência do processo patológico. Se houver tumores do sistema nervoso central na linhagem familiar, o risco de meningioma anaplásico na verdade dobra.

Sintomas meningioma anaplásico

A sintomatologia do meningioma anaplásico é diversa e depende principalmente da localização e prevalência do processo patológico. O papel principal na determinação do quadro clínico é ocupado pela avaliação dos sinais neurológicos.

• Sintomas cerebrais gerais:
  • Dor de cabeça;
  • Aumento da pressão arterial, hidrocefalia.
• Sintomas neurológicos focais:
  • Comprometimento ou perda de algumas funções - particularmente comprometimento motor e sensorial, disfunção dos nervos cranianos, transtornos mentais e da fala, comprometimento da memória, etc.;
  • Convulsões.
• Distúrbios endócrinos (quando a glândula pituitária está envolvida).

Dependendo da evolução, os meningiomas aplásticos podem ser manifestos e assintomáticos. Os primeiros sinais costumam surgir abruptamente – por exemplo, na forma de uma convulsão epileptiforme ou hidrocefalo-oclusiva, ou hemorragia.

As manifestações iniciais mais comuns da doença:

• Dor de cabeça (surda, constante, propensa a piorar);
• Vômitos, náuseas não relacionadas à ingestão de alimentos;
• Tonturas, distúrbios vestibulares;
• Deficiência visual, deficiência de fala;
• Convulsões;
• Diminuição da sensibilidade, enfraquecimento dos membros, paresia ou paralisia (mais frequentemente unilateral).

Estágios

Classificação de grau dos meningiomas:

1. Neoplasias benignas, sem proliferação nos tecidos adjacentes.
2. Focos malignos com alta taxa de recorrência, crescimento relativamente agressivo e rápido.
3. Focos malignos com alta taxa de recorrência, crescimento rápido e envolvimento do tecido cerebral circundante.

Classificação Chang:

• T1 - neoplasia de até 30 cm de diâmetro, com localização no vermis cerebelar e no teto do 4º ventrículo.
• T2 - neoplasia com mais de 30 mm de diâmetro, com expansão para tecidos adjacentes, ou com preenchimento parcial do 4º ventrículo.
• T3A - um ninho com mais de 30 mm de diâmetro crescendo na área do conduto cerebral ou no forame de Luschka e Majandie, provocando hidrocefalia.
• T3B - focos maiores que 30 mm, crescendo no tronco encefálico.
• T4 - massa maior que 30 mm com hidrocefalia causada por bloqueio da via de saída do líquido cefalorraquidiano e com brotamento no tronco encefálico.
• M0 - sem metástases.
• M1 - microscopia revela células tumorais no líquido cefalorraquidiano.
• M2 - metástase no espaço subpautino do 3º e 4º ventrículos.
• M3 - metástase para o espaço subpautino da medula espinhal.
• M4 - metástase além do sistema nervoso central.

Formulários

Os meningiomas têm diferentes afiliações histológicas a espécies. De acordo com este princípio, distinguem-se os seguintes tipos de patologia:

• O meningioma meningoteliomatoso apresenta células em mosaico, com núcleo redondo ou oval e quantidade moderada de cromatina. O estroma tumoral apresenta pequena vasculatura e finas fibras de tecido conjuntivo circundando os campos celulares. A estrutura é típica, consistindo em camadas de células tumorais escamosas, com uma parte central calcificada do foco.
• O meningioma fibroso é representado por estruturas semelhantes a fibroblastos dispostas paralelamente e entrelaçadas em forma de feixes contendo fibras de tecido conjuntivo. O formato dos núcleos é alongado.
• A neoplasia transicional consiste em elementos de meningioma fibroso e meningoteliomatoso.
• Uma neoplasia psamomatosa inclui muitos psamomas.
• O meningioma angiomatoso é provido de uma rede vascular bem desenvolvida.
• O meningioma microcístico é representado por múltiplos cistos microscópicos circundados por células tumorais de configuração estelar.
• Meningioma secretor é um tumor raro que tende a secretar componentes que formam inclusões hialinas.
• O meningioma metaplásico é acompanhado pela transformação de estruturas meningoteliais em estruturas de outros tipos.

Complicações e consequências

A probabilidade de recorrência do meningioma anaplásico após o tratamento é estimada em 60-80%. A taxa de sobrevida geralmente não excede 2 anos.

No estágio pós-operatório, é possível desenvolver complicações de natureza infecciosa-inflamatória, incluindo supuração da ferida, meningite, processos purulentos nos ossos cranianos, etc. Essas complicações requerem terapia antibiótica intensiva, às vezes - intervenção cirúrgica repetida. [ 5 ]

Em pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea ou tendência à hipertensão na fase pós-operatória inicial, é possível desenvolver sangramento interno na área da operação. [ 6 ]

Outras complicações possíveis incluem:

• Recorrência de meningioma anaplásico (recidiva);
• Disseminação de focos tumorais filhos para outros tecidos e órgãos (metástase).

Diagnósticos meningioma anaplásico

A ressonância magnética cerebral é considerada o padrão diagnóstico para suspeita de tumor primário do sistema nervoso central. São utilizados métodos como injeção de contraste, modos T1 sem realce, modos T2, T2 FLAIR, T1 com realce, em três projeções ou no modo SPGR. Esses métodos fornecem as informações mais completas sobre a localização, extensão, estrutura da neoplasia, sua penetração nos tecidos vizinhos e sua expansão para os vasos.

O critério básico para o diagnóstico final de meningioma anaplásico é o resultado da análise histológica. As principais características de um processo tumoral altamente maligno são consideradas atipia celular, polimorfismo, pequeno volume citoplasmático, alta atividade mitótica, densa localização de elementos celulares, proliferação de endotélio vascular, áreas de hemorragias pontuais e necrose tecidual, e matriz intercelular alterada.

Em casos graves com risco acentuado de mortalidade, o diagnóstico de meningioma anaplásico pode ser feito com base em informações clínicas e radiológicas. [ 7 ]

Exames de sangue — gerais e bioquímicos — são prescritos como parte das medidas diagnósticas padrão. A qualidade da coagulação sanguínea, a probabilidade de anemia e processos inflamatórios são avaliados.

• Exame de sangue clínico prolongado.
• Bioquímica do sangue (ureia, creatinina, proteína total, albumina, bilirrubina total, lactato desidrogenase, alanina aminotransferase, níveis de aspartato aminotransferase).
• Estudo do sistema de coagulação sanguínea, indicadores de hemostasia.
• Exames de sangue para marcadores tumorais (AFP plasmático, gonadotrofina coriônica, atividade da lactato desidrogenase).

Recomenda-se a análise genética molecular das mutações dos genes IDH1-IDH2 no biomaterial, bem como a avaliação da metilação do gene MGMT.

O diagnóstico instrumental é apresentado na maioria dos casos:

• Com uma tomografia computadorizada com contraste;
• Ressonância magnética com contraste.

O benefício das medidas de diagnóstico precoce não deve ser subestimado, porque o meningioma anaplásico cresce mais rápido com o tempo e se torna mais agressivo em relação aos tecidos e estruturas vizinhos, o que pode representar uma ameaça direta à vida do paciente. [ 8 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com patologias não oncológicas - por exemplo, com hemorragia em pacientes com malformações arteriais ou arteriovenosas, com processo desmielinizante do tipo pseudotumorose, doenças inflamatórias do cérebro (abscessos, toxoplasmose, etc.).

Além disso, são diferenciados processos tumorais primários do sistema nervoso central e metástases. Para tanto, é realizada ressonância magnética, que identifica meningiomas anaplásicos com alta precisão e indica os pontos de diferenciação de outras patologias semelhantes.

Quando indicado, o médico assistente pode solicitar tomografia computadorizada com ou sem contraste, angiotomografia ou angiorressonância, tractografia por ressonância magnética, ressonância magnética funcional com avaliação das áreas motoras e centros da fala, perfusão por TC ou perfusão por RM.

Tratamento meningioma anaplásico

O meningioma nem sempre está localizado de forma conveniente para sua remoção. A cirurgia só é indicada quando há risco inexistente ou mínimo de danos a áreas funcionais importantes do cérebro.

O meningioma anaplásico é considerado uma neoplasia maligna, embora apresente características tanto de tumores malignos quanto benignos. O processo patológico pode destruir o tecido cerebral, comprimi-lo e disseminar metástases. Para interromper a doença, são utilizadas principalmente táticas cirúrgicas (de preferência) e radiocirúrgicas.

Considera-se contraindicação à realização de cirurgia:

• Idade avançada do paciente;
• Falta de acesso adequado ao nicho (por exemplo, seu crescimento no seio cavernoso).

A radioterapia clássica praticamente não é utilizada devido à sua ineficácia e à alta probabilidade de danos a áreas saudáveis do cérebro e da medula espinhal. Em alguns casos, a radioterapia é prescrita em combinação com a ressecção cirúrgica para destruir o foco patológico em áreas inoperáveis ou para reduzir o risco de recorrência do meningioma.

A radioterapia com o dispositivo CyberKnife é considerada uma das formas mais modernas e minimamente traumáticas de eliminar meningiomas com diâmetros de até 35-40 mm. Um fluxo de radiação ionizante é direcionado ao foco. O risco de danos às estruturas adjacentes é minimizado.

Graças ao CyberKnife, os meningiomas anaplásicos podem ser removidos com segurança. O procedimento é realizado em regime ambulatorial e não requer hospitalização. [ 9 ]

Medicamentos

É possível administrar quimioterapia em regimes individualizados, [ 10 ] por exemplo:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristina 1,5 mg/m², Procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomida como parte do tratamento de quimiorradiação 75-100 mg/m²;
• Temozolomida 150-200 mg/m², Cisplatina ou Carboplatina 80 mg/m².

Os seguintes regimes são indicados para meningioma anaplásico recorrente:

• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15) e Irinotecano 125-200 mg/m² (dia 1, 15) a cada 28 dias;
• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15, 29) e Lomustina 90 mg/m² (dia 1) a cada 6 semanas;
• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15) e Lomustina 40 mg/m² (dia 1, 8, 15, 22) a cada seis semanas;
• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15) a cada 28 dias.

A terapia complementar também é prescrita individualmente:

• Corticosteroides: Dexametasona, Prednisolona, em doses que dependem da gravidade dos sintomas (prescrita a dose mínima eficaz). Após a regressão dos sintomas, a dose é reduzida gradualmente até a retirada completa. Recomenda-se o uso concomitante de gastroprotetores (bloqueadores da bomba de prótons) com corticosteroides. Em caso de edema grave, prescrever adicionalmente saluréticos (Furosemida) ou diuréticos osmóticos (Manitol).
• Na presença de convulsões ou manifestações epileptiformes, são utilizados anticonvulsivantes. Ácido valproico, levetiracetam e lamotrigina são preferíveis. O uso de carbamazepina, fenobarbital e fenitoína durante a quimioterapia é altamente indesejável. Para prevenir convulsões, não são utilizados anticonvulsivantes. Os regimes terapêuticos são individualizados.
• Analgésicos são prescritos para pacientes com lesões na medula espinhal ou na coluna vertebral. São principalmente analgésicos narcóticos, como Fentanil e Trimeperidina em doses individuais.
• A correção da hemostasia envolve a administração perioperatória de heparinas de baixo peso molecular, como nadroparina cálcica, dalteparina sódica, etc., para prevenir embolia pulmonar. Pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes (Aspirina, Clopidogrel) constantemente devem substituí-los por heparinas de baixo peso molecular no máximo uma semana antes da intervenção, com suspensão posterior um dia antes da cirurgia e retomada 48 horas após a cirurgia.

Tratamento cirúrgico

A operação é realizada para reduzir o tamanho do meningioma anaplásico o máximo possível, bem como para normalizar a pressão intracraniana, reduzir a insuficiência neurológica e remover o material morfológico necessário.

Para realizar a ressecção e a biópsia, o paciente é internado em um departamento ou clínica neurocirúrgica especializada, cujos especialistas têm experiência na realização de intervenções neuro-oncológicas. Técnicas microcirúrgicas e um microscópio cirúrgico devem ser utilizados durante a operação.

O acesso operatório é realizado por trepanação osteoplástica na projeção dos procedimentos cirúrgicos pretendidos.

Se a operação for planejada para ser realizada anatomicamente perto das áreas motoras do córtex ou das vias motoras, ou perto dos núcleos dos nervos cranianos, o monitoramento eletrofisiológico intraoperatório também é incluído.

O ideal é intervir dentro de duas semanas após o diagnóstico. A não observância dessa recomendação pode resultar em rápida piora do quadro neurológico e no desenvolvimento de uma condição com risco de vida.

Suítes de neuronavegação e navegação por fluorescência intraoperatória com ácido 5-aminolevulênico são usadas para tornar a cirurgia o mais completa e radical possível.

No pós-operatório, pacientes com ressecção de meningioma anaplásico são submetidos à tomografia computadorizada com contraste ou à ressonância magnética.

Prevenção

Os fatores desencadeantes do desenvolvimento e os métodos de prevenção do câncer do sistema nervoso central são constantemente estudados por cientistas em todo o mundo. Infelizmente, milhares de pessoas são diagnosticadas com meningiomas todos os anos, e a maioria desses pacientes não consegue se curar da doença devido à detecção tardia.

É importante que todos os fatores de risco sejam percebidos dentro da responsabilidade individual pela própria saúde. Recomendações sobre nutrição, eliminação de maus hábitos e a necessidade de proteção contra a radiação ultravioleta são frequentemente ignoradas pela maioria das pessoas. Apesar da existência de causas comprovadas e lógicas, as pessoas continuam a abusar do álcool, fumar e consumir produtos que contêm muitos agentes cancerígenos.

A prevenção mais simples e acessível envolve, antes de tudo, adotar um estilo de vida saudável. Isso reduz significativamente os riscos de meningioma anaplásico e outras neoplasias malignas, e aumenta as chances de sobrevivência de muitos pacientes que já lutam contra a doença.

Previsão

O resultado da patologia depende da localização e da prevalência do meningioma anaplásico. Em muitos casos, as neoplasias recorrem e metastatizam, o que piora significativamente o prognóstico da doença. Nem sempre é possível remover completamente esses processos tumorais – por exemplo, há dificuldades com a ressecção de meningiomas do ângulo tentorial da foice, base do crânio e seio cavernoso, focos petroclivais e múltiplas massas.

Devido à sintomatologia diversa e pouco clara, o diagnóstico precoce costuma ser difícil. Em pacientes idosos, o quadro de processo tumoral às vezes é confundido com alterações cerebrais relacionadas à idade, o que agrava ainda mais a situação. É muito importante suspeitar do problema a tempo e encaminhar o paciente para medidas diagnósticas – ressonância magnética e tomografia computadorizada, bem como para consulta com oncologista, neurocirurgião e radioterapeuta.

Em média, o meningioma anaplásico recorre em 70% dos casos. A sobrevida é limitada a 1 a 2 anos.