Mastite purulenta

Apesar dos avanços significativos da medicina moderna no tratamento e prevenção de infecções, a mastite purulenta continua sendo um problema cirúrgico urgente. Longos períodos de hospitalização, uma alta porcentagem de recidivas e a necessidade de cirurgias repetidas, casos de sepse grave e resultados estéticos insatisfatórios do tratamento ainda acompanham essa patologia comum.

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Causas mastite purulenta

A mastite purulenta lactacional ocorre em 3,5% a 6% das mulheres em trabalho de parto. Mais da metade das mulheres a apresenta nas primeiras três semanas após o parto. A mastite purulenta é precedida pela lactostase. Se esta não se resolver em 3 a 5 dias, desenvolve-se uma das formas clínicas.

O quadro bacteriológico da mastite purulenta lactacional tem sido bastante estudado. Em 93,3-95,0% dos casos, é causada por Staphylococcus aureus, detectado em monocultura.

A mastite purulenta não lactacional ocorre quatro vezes menos frequentemente do que a mastite lactacional. As causas de sua ocorrência são:

• trauma da glândula mamária;
• doenças purulentas-inflamatórias e alérgicas agudas da pele e do tecido subcutâneo da glândula mamária (furúnculo, carbúnculo, eczema microbiano, etc.);
• mastopatia fibroquística;
• tumores benignos da mama (fibroadenoma, papiloma intraductal, etc.);
• neoplasias malignas da glândula mamária;
• implantação de materiais sintéticos estranhos no tecido glandular;
• doenças infecciosas específicas da glândula mamária (actinomicose, tuberculose, sífilis, etc.).

O quadro bacteriológico da mastite purulenta não lactacional é mais diverso. Em aproximadamente 20% dos casos, são detectadas bactérias da família Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, bem como infecção anaeróbica não clostridial em associação com Staphylococcus aureus ou Enterobacteria.

Dentre as diversas classificações de mastite purulenta aguda apresentadas na literatura, a mais notável é a classificação generalizada de NN Kanshin (1981).

I. Serosa aguda.

II. Infiltrativa aguda.

III. Mastite purulenta com abscesso:

1. Mastite purulenta apostematosa:
   • limitado,
   • difuso.
2. Abscesso mamário:
   • solitário,
   • multicavidade.
3. Mastite purulenta mista com abscessos.

IV. Mastite purulenta flegmonosa.

V. Gangrenoso necrótico.

Dependendo da localização da inflamação purulenta, a mastite purulenta é diferenciada:

• subcutâneo,
• subareolar,
• intramamária,
• retromamária,
• total.

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Sintomas mastite purulenta

A mastite purulenta lactacional tem início agudo. Geralmente, passa pelas fases de serosa e infiltrativa. A glândula mamária aumenta ligeiramente de volume, e a hiperemia da pele sobre ela varia de quase imperceptível a intensa. A palpação revela um infiltrado dolorosamente intenso, sem limites claros, no centro do qual se detecta um foco de amolecimento. O bem-estar da mulher sofre significativamente. Há fraqueza grave, distúrbios do sono, distúrbios do apetite, aumento da temperatura corporal para 38-40 °C e calafrios. O exame clínico de sangue observa leucocitose com desvio neutrofílico e aumento da VHS.

A mastite purulenta não lactacional apresenta um quadro clínico mais nebuloso. Nos estágios iniciais, o quadro é determinado pelo quadro clínico da doença de base, à qual se soma a inflamação purulenta do tecido mamário. Na maioria das vezes, a mastite purulenta não lactacional se manifesta como um abscesso subareolar.

Formulários

A mastite purulenta é dividida em dois grandes grupos: lactacional e não lactacional. Elas diferem na causa da doença, nas características clínicas e no diagnóstico, e nos métodos de tratamento cirúrgico.

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Diagnósticos mastite purulenta

A mastite purulenta é diagnosticada com base nos sintomas típicos do processo inflamatório e não causa dificuldades. Em caso de dúvida, a punção da glândula mamária com agulha grossa é de grande auxílio, revelando a localização, a profundidade da destruição purulenta, a natureza e a quantidade de exsudato.

Nos casos mais difíceis de diagnosticar (por exemplo, mastite purulenta apostematosa), a ultrassonografia da glândula mamária permite esclarecer o estágio do processo inflamatório e a presença de formação de abscessos. Durante o exame, na forma destrutiva, observa-se diminuição da ecogenicidade do tecido glandular com formação de zonas hipoecogênicas em locais onde se acumula conteúdo purulento, expansão dos ductos lactíferos e infiltração tecidual. Na mastite purulenta não lactacional, a ultrassonografia auxilia na identificação de neoplasias da glândula mamária e outras patologias.

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Tratamento mastite purulenta

A escolha da abordagem cirúrgica depende da localização e do volume dos tecidos afetados. Em caso de mastite purulenta subareolar e intramamária central, é realizada uma incisão paraareolar. Em uma glândula mamária pequena, uma CGO pode ser realizada pela mesma abordagem, ocupando no máximo dois quadrantes. No tratamento cirúrgico da mastite purulenta que se espalha para 1-2 quadrantes superiores ou mediais, com a forma intramamária dos quadrantes superiores, é feita uma incisão radial de acordo com Angerer. O acesso aos quadrantes laterais da glândula mamária é feito ao longo da prega de transição externa de acordo com Mostkov. Se o foco da inflamação estiver localizado nos quadrantes inferiores, com mastite purulenta retromamária e total, uma incisão CGO da glândula mamária é realizada usando a abordagem de Hennig; além de um resultado cosmético insatisfatório, é possível o desenvolvimento de mamoptose de Bardengeuer, que corre ao longo da prega de transição inferior da glândula mamária. As abordagens de Hennig e Rovninsky não são cosméticas, não apresentam vantagens sobre as mencionadas acima e, portanto, praticamente não são utilizadas atualmente.

O tratamento cirúrgico da mastite purulenta baseia-se no princípio da CHO. O volume de excisão dos tecidos afetados da glândula mamária ainda é decidido de forma ambígua por muitos cirurgiões. Alguns autores preferem métodos de tratamento suaves para prevenir a deformação e a desfiguração da glândula mamária, consistindo na abertura e drenagem do foco purulento a partir de uma pequena incisão com necrectomia mínima ou mesmo sem ela. Outros, frequentemente observando com tais táticas a persistência a longo prazo dos sintomas de intoxicação, a alta necessidade de cirurgias repetidas, os casos de sepse associados à remoção insuficiente dos tecidos afetados e à progressão do processo, em nossa opinião, inclinam-se, com razão, a favor da CHO radical.

A excisão de tecidos inviáveis e infiltrados da glândula mamária é realizada dentro dos tecidos sadios, antes que ocorra sangramento capilar. Em caso de mastite purulenta não lactacional com antecedentes de mastopatia fibroquística ou fibroadenomas, a intervenção é realizada por meio de ressecção setorial. Em todos os casos de mastite purulenta, é necessário realizar um exame histológico dos tecidos removidos para excluir neoplasias malignas e outras doenças da glândula mamária.

A questão do uso de sutura primária ou primária tardia após CHO radical com drenagem e lavagem por fluxo-aspiração da ferida na forma de abscesso é amplamente discutida na literatura. Observando as vantagens desse método e a redução na duração do tratamento hospitalar associado ao seu uso, ainda deve ser notado que há uma incidência bastante alta de supuração da ferida, cujas estatísticas são geralmente ignoradas na literatura. De acordo com AP Chadayev (2002), a incidência de supuração da ferida após a aplicação de uma sutura primária em uma clínica que trata especificamente de mastite purulenta é de pelo menos 8,6%. Apesar da pequena porcentagem de supuração, um método aberto de tratamento de feridas com aplicação subsequente de uma sutura primária tardia ou secundária ainda deve ser considerado mais seguro para uso clínico generalizado. Isso se deve ao fato de que nem sempre é clinicamente possível avaliar adequadamente o volume de dano tecidual pelo processo purulento-inflamatório e, portanto, realizar uma necrectomia completa. A formação inevitável de necrose secundária e a alta contaminação da ferida com microrganismos patogênicos aumentam o risco de recidiva da inflamação purulenta após a aplicação da sutura primária. A extensa cavidade residual formada após a sutura radical de CHO é difícil de eliminar. O exsudato ou hematoma acumulado leva à supuração frequente da ferida, mesmo em condições de drenagem aparentemente adequada. Apesar da cicatrização da ferida mamária por intenção primária, o resultado estético após a cirurgia com a sutura primária geralmente deixa muito a desejar.

A maioria dos médicos adere às táticas de tratamento em duas etapas da mastite purulenta. Na primeira etapa, realizamos a CHO radical. Tratamos a ferida aberta com pomadas hidrossolúveis, soluções de iodo ou sorventes de drenagem. Em caso de sintomas de SIRS e lesão extensa da glândula mamária, prescrevemos terapia antibacteriana (oxacilina 1,0 g 4 vezes ao dia por via intramuscular ou cefazolina 2,0 g 3 vezes por via intramuscular). Em caso de mastite purulenta não lactacional, a terapia antibacteriana empírica inclui cefazolina + metronidazol ou lincomicina (clindamicina) ou amoxiclav em monoterapia.

Durante o tratamento pós-operatório, o cirurgião tem a oportunidade de controlar o processo da ferida, direcionando-a na direção correta. Com o tempo, as alterações inflamatórias na área da ferida são interrompidas de forma estável, a contaminação por microflora diminui abaixo do nível crítico e a cavidade é parcialmente preenchida com granulações.

Na segunda etapa, após 5 a 10 dias, realizamos o enxerto de pele da ferida da glândula mamária com tecidos locais. Considerando que mais de 80% das pacientes com mastite purulenta são mulheres com menos de 40 anos, consideramos a etapa do tratamento restaurador extremamente importante e necessária para a obtenção de bons resultados estéticos.

O enxerto de pele é realizado pela técnica de J. Zoltan. As bordas da pele, paredes e fundo da ferida são excisados, dando-lhe uma forma de cunha conveniente para sutura, se possível. A ferida é drenada com uma drenagem fina e perfurada, trazida para fora através de contra-aberturas. A cavidade residual é eliminada pela aplicação de suturas profundas de fio absorvível em uma agulha atraumática. Uma sutura intradérmica é aplicada à pele. A drenagem é conectada a um aspirador pneumático. Não há necessidade de lavagem constante da ferida com as táticas de tratamento em dois estágios; apenas a aspiração da secreção da ferida é realizada. A drenagem geralmente é removida no 3º dia. Em caso de lactoréia, a drenagem pode ser deixada na ferida por um período mais longo. A sutura intradérmica é removida no 8º ao 10º dia.

A realização de enxerto de pele após o desaparecimento do processo purulento permite reduzir o número de complicações para 4,0%. Ao mesmo tempo, o grau de deformação da glândula mamária diminui e o resultado estético da intervenção aumenta.

Geralmente, o processo purulento-inflamatório afeta apenas uma glândula mamária. A mastite lactacional purulenta bilateral é bastante rara, ocorrendo em apenas 6% dos casos.

Em alguns casos, quando a mastite purulenta resulta em uma pequena ferida plana na glândula mamária, ela é suturada firmemente, sem o uso de drenagem.

O tratamento de formas graves de mastite purulenta não lactacional, que cursam com a participação da flora anaeróbica, especialmente em pacientes com anamnese sobrecarregada, apresenta dificuldades significativas. O desenvolvimento de sepse em um contexto de foco purulento-necrótico extenso leva a alta mortalidade.