Lúpus eritematoso e nefrite lúpica: sintomas

Os sintomas da nefrite lúpica são polimórficos e consistem em uma combinação de vários sintomas, alguns dos quais são específicos para o lúpus eritematoso sistêmico.

• Aumento da temperatura corporal (de febre subfebril a febre alta).
• lesões de pele: o rosto eritema mais frequentemente relatados na forma de "borboleta", erupção cutânea discóide, mas pode haver exantema eritematoso em outros locais, bem como os tipos mais raros de lesões na pele (urticária, hemorrágica, erupção cutânea papulonekroticheskie, ou net-lived árvore com ulceração).

• A derrota das articulações é mais freqüentemente representada pela poliartralgia e artrite das pequenas articulações das mãos, que raramente são acompanhadas por deformidades das articulações.
• Polisserotic (pleurite, pericardite).
• Vasculite periférica: pontas capilares dos dedos, raramente palmas e solas, cheilite (vasculite ao redor da borda vermelha dos lábios), enanthema da mucosa oral.
• A derrota dos pulmões: alveolite fibrosante, atelectasia discóide, alto diafragma em pé, levando ao desenvolvimento de insuficiência respiratória restritiva.
• Lesão do SNC: lúpus cerebrovascular, mais frequentemente manifestado por dores de cabeça intensas, convulsões convulsivas, transtornos mentais. As lesões raras do sistema nervoso incluem mielite transversa, que tem um valor prognóstico desfavorável.
• Derrota do coração: mais frequentemente a miocardite se desenvolve, menos frequentemente a endocardite de Liebman-Saks; também é possível danificar os vasos coronários.
• Dano renal: glomerulonefrite de severidade variável.
• Distúrbios tróficos: perda rápida de peso, alopecia, danos nas unhas.
• Linfadenopatia.

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Patologia de lúpus eritematoso e nefrite lúpica

O quadro morfológico da nefrite lúpica é distinguido por um polimorfismo significativo. Juntamente com o histológica muda glomerulonefrite característica, em geral, (a proliferação de células glomerulares, a expansão do mesângio, alterações em capilares basal túbulos danos de membrana e intersticial), observar o específica (embora não patognomónica) especificamente para o lúpus nefrite características morfológicas: necrose fibrinoide de capilares, alterações patológicas em células núcleos (e cariorrexe de cariopicnose), um espessamento focal afiado da membrana basal glomerular de capilares em forma de "alças de fio" Trom hialina iria, os corpos de hematoxilina.

O exame imuno-histoquímico em glomérulos revela depósitos de IgG, muitas vezes em combinação com IgM e IgA, bem como componentes C3 do complemento e fibrina. No exame microscópico eletrônico, são encontrados depósitos de complexos imunes de diferentes localizações: subendotelial, subepitelial, intramembranosa e mesangial. Os sinais patognomónicos de nefrite lúpica são inclusões do tipo intra-endotelial semelhantes aos vírus nos capilares glomerulares que se assemelham aos paramixovírus.

Em 50% dos casos, além de glomerular, também são observadas alterações tubulointersticiais (sob a forma de distrofia e atrofia do epitélio tubular, infiltração de interstício por células mononucleares, focos de esclerose). Como regra geral, a gravidade das alterações tubulointersticiais corresponde à gravidade da lesão glomerular; A lesão tubulointersticial isolada ocorre extremamente raramente. Em 20-25% dos pacientes, os pequenos vasos dos rins são afetados.

Opções clínicas para nefrite lúpica

A classificação clínica moderna da nefrite lúpica foi proposta por I.E. Tareeva (1976). Dependendo da gravidade dos sintomas da nefrite lúpica, a natureza do curso, o prognóstico, existem várias variantes da nefrite lúpica, nas quais várias abordagens terapêuticas são necessárias.

• Jade activo.
  • Nefrite lúpica rapidamente progressiva.
  • Nefrite lúpica lentamente progressiva:
    • com síndrome nefrótica;
    • com síndrome urinária grave.
• Nefrite Inativa com síndrome urinária mínima ou proteinúria subclínica.
• Os sintomas da nefrite lúpica dependem da sua variante morfológica.
• A nefrite lúpica rapidamente progressiva desenvolve em 10-15% dos pacientes.
  • De acordo com o quadro clínico, corresponde à glomerulonefrite maligna subaguda clássica e é caracterizada por um aumento rápido da insuficiência renal devido à atividade do processo renal, bem como a síndrome nefrotica, a atividade eritrocítica e a hipertensão arterial, predominantemente intensa.
  • Uma característica da nefrite rapidamente lúpus é frequente (maior do que 30% dos pacientes) desenvolvimento de síndrome DIC clinicamente manifestada sangramento (síndrome hemorrágica pele, nasal, uterino, sangramento gastrointestinal) e trombose e tendo esses sinais de laboratório como o surgimento ou crescimento de trombocitopenia, anemia, redução do fibrinogênio no sangue, aumento da concentração de produtos de degradação da fibrina no sangue.
  • Muitas vezes, a nefrite lúpica rapidamente progressiva é combinada com lesões do coração e do SNC.
  • Morfológicamente, esta opção é mais frequentemente associada à nefrite lúpica proliferativa difusa (classe IV), muitas vezes com semilunar.
  • O isolamento desta forma da doença é devido a um prognóstico severo, a semelhança do quadro clínico com outra nefrite rapidamente progressiva, a necessidade de usar a terapia mais ativa.
• A nefrite lúpica activa com síndrome nefrotica desenvolve em 30-40% dos pacientes.

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Lupus Jade

A nefrite lúpica é uma das causas mais comuns de síndrome nefrótica em mulheres jovens. As características especiais da síndrome nefrótica lúpus incluem invulgarmente muito alta proteinúria (tal tipo é observado, por exemplo, amiloidose renal) e, consequentemente, menos hypoproteinemia gravidade e hipoalbuminemia, frequente combinação com hipertensão e hematúria, tendência a recorrência do que na glomerulonefrite crónica reduzida. A maioria dos pacientes relata hipergamaglobulinemia, por vezes expressa e, em contraste com pacientes com uma etiologia diferente da síndrome nefrótica, níveis moderadamente elevados de _2- globulina e colesterol. O exame morfológico geralmente revela nefrite lúpica proliferativa ou focal, menos frequentemente - membranosa (classes III, IV e V, respectivamente).

• A nefrite lúpica activa com síndrome urinária grave, caracterizada por proteinúria de 0,5 a 3 g / dia, eritrocítica e
  leucocitúria, é observada em cerca de 30% dos pacientes.
  • A hematúria é um critério importante para a atividade da nefrite lúpica. Na maioria dos pacientes, uma microhematuria pronunciada e persistente é detectada, geralmente em associação com proteinúria, e em 2-5% dos casos, observa-se macro-hematuria. A hematúria isolada (nefrite hematúrgica) raramente é observada.
  • A leucocitria pode ser uma conseqüência tanto do processo lúpico adequado nos rins quanto da ligação de uma infecção do trato urinário secundário. Para diferenciar estes processos (para resolver o problema da terapia antibiótica precoce oportuna), é aconselhável para explorar a contagem de sangue diferencial, sedimento de urina: em caso de agravamento de lúpus nefrite mostra limfotsituriyu (linfócitos para mais do que 20%), e a infecção secundária no sedimento urinário é dominado por neutrófilos (80%) .
  • A hipertensão arterial é observada em mais de 50% dos pacientes com essa nefrite lúpica.
  • A imagem morfológica é igualmente frequentemente representada por nefrite lúpica proliferativa e formas mesangiais da doença (classes II, III, IV).
  • Se os pacientes com nefrite lúpica rapidamente progressiva e nefrite lúpus activo com síndrome nefrótica, o quadro clínico é dominado por sintomas de doença renal, os pacientes com síndrome urinária grave para as lesões extra-renais dianteiras (pele, juntas, membranas serosas, pulmões).
• A nefrite lúpica com síndrome urinária mínima é caracterizada por proteinúria inferior a 0,5 g / dia (proteinúria subclínica) sem leucocitúria e, o mais importante, sem eritrocitúria. A doença prossegue com a preservação da função renal em norma e sem hipertensão artírica. O isolamento deste tipo de jade é importante para a escolha da terapia; enquanto a intensidade do tratamento é determinada pelas lesões de outros órgãos. As alterações morfológicas correspondem a classe I ou II, embora às vezes sejam acompanhadas de componentes tubulointersticiais e fibroplásticos.

Tais sintomas clínicos de nefrite lúpica, como insuficiência renal e hipertensão, têm um prognóstico sério.

• A insuficiência renal é o principal sintoma da nefrite lúpica progressiva. Para o diagnóstico, a taxa de crescimento da concentração de creatinina no sangue é importante: duplicar o conteúdo de creatinina em menos de 3 meses é um critério para a rápida progressão. Uma pequena percentagem de doentes com nefrite de lúpus (5-10%) de insuficiência renal aguda, o que, além de uma elevada actividade nefrite pode ser devido a síndrome de ICE, trombótica microangiopatia vascular intra na síndrome antifosfolido (ver. "Doença renal em síndrome antifosfolido"), infecção secundária, bem como medicação renal como resultado de terapia antibiótica. Ao contrário de Bright Jade, em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, o desenvolvimento de insuficiência renal não significa falta de atividade da doença, mesmo na presença de sinais clínicos de uremia, e alguns pacientes precisam continuar a terapia imunossupressora após hemodiálise.
• A hipertensão arterial ocorre em média em 60-70% dos pacientes com nefrite lúpica. A freqüência de desenvolvimento da hipertensão arterial e o estado da hemodinâmica estão intimamente relacionados ao grau de atividade da nefrite (por exemplo, na nefrite de progresso rápido, a hipertensão arterial é observada em 93% dos pacientes e para inativo - em 39%). O efeito prejudicial da hipertensão arterial nos rins, coração, cérebro e vasos sanguíneos no lúpus eritematoso sistêmico é exacerbado pelo dano auto-imune a esses mesmos órgãos alvo. A hipertensão arterial piora a sobrevida global e renal, aumenta o risco de morte por complicações cardiovasculares e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. A normalização da pressão arterial ao atingir a remissão da nefrite lúpica também confirma a conexão da hipertensão arterial com nefrite lúpica com a gravidade da atividade do processo. A nefrosclerose afeta a pressão arterial apenas quando atinge níveis significativos. Com atividade moderada de nefrite lúpica e lúpus eritematoso sistêmico em geral, uma síndrome antifosfolipídica desempenha um papel especial como causa da hipertensão arterial. O risco de desenvolver hipertensão arterial "esteróide" em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico é de 8-10%, e no caso de danos nos rins - até 20%. Para o desenvolvimento da hipertensão arterial "esteróide", não só a dose, mas também a duração do tratamento com os glucocorticóides são importantes.

Classificação do lúpus eritematoso e nefrite lúpica

Dependendo da natureza do início, a taxa de progressão do lúpus eritematoso e da nefrite lúpica, a polissindromicidade do processo é afetada pelo curso agudo, subagudo e crônico do lúpus eritematoso sistêmico (classificação de VA Nasonova, 1972).

• Em curso agudo, a doença começa de repente com febre alta, poliartrite, serosite, erupções cutâneas. Já no início da doença ou nos próximos meses, observa-se sinais de danos aos órgãos vitais, principalmente os rins e o sistema nervoso central.
• Com o mais freqüente, subagudo, a doença se desenvolve mais devagar, ondulada. Os visceritos não aparecem simultaneamente com lesões da pele, articulações, membranas serosas. A caracteristica caracteristica da polysyndromicidade do lúpus eritematoso sistêmico é formada em 2-3 anos.
• O curso crônico da doença por um longo período de tempo é manifestação de recidivas de certas síndromes: articular, Reynaud, Verlhof; lesões viscerais se desenvolvem tarde.

Lúpus nefrite - a lesão do órgão mais grave no lúpus eritematoso sistémico, são encontrados em 60% dos adultos e 80% das crianças, no entanto, um sintoma precoce de lúpus, juntamente com artralgias, lesões na pele e membranas serosas, lúpus nefrite é de apenas 25% dos pacientes, e entre pacientes com uma doença de estréia com idade superior a 50 anos - menos de 5%. A freqüência do início da nefrite lúpica depende da natureza do curso e da atividade da doença: na maioria das vezes os rins são afetados no fluxo agudo e subagudo e muito menos freqüentemente - em casos crônicos. A nefrite lúpica, como regra, se desenvolve nos primeiros anos após o início do lúpus eritematoso sistêmico, com alta atividade imunológica, durante uma das exacerbações da doença. Em casos raros, esse dano renal é o primeiro sintoma da nefrite lúpica precedente extrarenal manifestações ( "nephritic" máscara lúpus eritematoso sistémico, que flui geralmente com síndrome nefrótica, que pode, em alguns pacientes se repetem ao longo de vários anos antes do desenvolvimento de manifestações sistêmicas, ou sinais de atividade da doença imunológica ). As formas mais agudas e ativas de nefrite se desenvolvem predominantemente em pacientes jovens, em pessoas mais velhas, o curso mais silencioso da nefrite lúpica e do lúpus eritematoso sistêmico é mais freqüentemente detectado. À medida que a duração da doença aumenta, a incidência de nefrite lúpica aumenta.

Os sintomas da nefrite lúpica é muito diversificada: de um mínimo de proteinúria persistente não refletem o estado de saúde dos pacientes e praticamente não tem influência sobre o prognóstico da doença, ao subaguda mais difícil (rapidamente progressiva) nefrite com edema, anasarca, hipertensão e insuficiência renal. Em 75% dos pacientes, o dano renal se desenvolve no contexto de um quadro clínico expandido da doença ou na presença de 1 ou 2 sintomas (mais frequentemente artralgia, eritema ou polissonossitis). Nesses casos, às vezes é o apego de sinais de danos nos rins que permitem fazer um diagnóstico correto, apesar da ausência de quaisquer sintomas peculiares apenas da nefropatia lúpica.

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Classificação morfológica do lúpus eritematoso e nefrite lúpica

De acordo com a classificação morfológica dos autores domésticos, as seguintes formas de nefrite lúpica são distinguidas.

• Nefrite proliferativa do lúpus focal.
• Nefrite proliferativa do lúpus difusa.
• Membranous.
• Mesangioproliferativa.
• Mesangiocapilar.
• Fibroplastia.

A classificação morfológica da nefrite lúpica, proposta pela OMS em 1982 e aprovada em 2004 pela Sociedade Internacional de Nefrologistas, que a acrescentou e clarificou, inclui 6 classes de mudanças.

• Classe I - nefrite lúpica mesangial mínima: com microscopia óptica, os glomérulos parecem normais e em imuno-fluorescente - no mesangium, os depósitos imunes são revelados.
• II classe - nefrite lúpica mesangioproliferativa: com microscopia óptica, observa-se hipercelularidade mesangial de diferentes graus ou expansão da matriz mesangial.
• Classe III - focal lúpus nefrite: sob microscopia de luz mostram menos do que 50% dos glomérulos segmentar (menos do que 50% de perda de feixe vascular) activa ou inactiva, ou global (mais de 50% de perda de feixe vascular) endokapillyarny ou glomerulonefrite extracapilar, envolvendo também o mesângio.
• Classe IV - nefrite lúpica difusa: com microscopia óptica em mais de 50% dos glomérulos, identifica-se uma glomerulonefrite endocapilar ou extracapilar segmentar ou global, incluindo alterações necróticas e envolvimento mesangênico. Com esta forma, geralmente são encontrados depósitos subendoteliais.
• Classe V - nefrite lúpica membranosa é caracterizada pela presença de depósitos imunes subepiteliais, detectados por imunofluorescência ou microscopia eletrônica e por um espessamento significativo da parede capilar dos glomérulos.
• Classe VI - nefrite lúpica esclerosante, na qual mais de 90% dos glomérulos são completamente esclerotizados.

Ao comparar as 2 últimas classificações, pode-se identificar sua semelhança: a classe da classe II da OMS está próxima da glomerulonefrite mesangioproliferativa de acordo com a classificação da V.V. A classe de Serov, V de acordo com a classificação da OMS corresponde inteiramente à nefrite da membrana na classificação doméstica, classe VI - fibroplástica, no entanto, as classes III e IV de acordo com a classificação da OMS são conceitos mais amplos do que a nefrite lúpica focal e difusa de acordo com a classificação VV Serov, uma vez que incluem, além da nefrite lúpica proliferativa focal e difusa, vários casos de glomerulonefrite mesangioproliferativa e mesangiocapilar de acordo com a classificação doméstica. O tipo morfológico da doença é a base para a escolha da terapia ideal para a nefrite lúpica.