Lúpus eritematoso e nefrite lúpica - Diagnóstico

Diagnóstico laboratorial de lúpus eritematoso e nefrite lúpica

Os exames laboratoriais para nefrite lúpica visam identificar sinais de lúpus eritematoso sistêmico e sintomas que caracterizam a atividade da nefrite lúpica e o estado da função renal.

As anormalidades laboratoriais características incluem anemia, leucopenia com linfopenia, trombocitopenia, aumento acentuado da VHS, hipergamaglobulinemia, presença de células LE, fator antinuclear e anticorpos para DNA nativo, hipocomplementemia (diminuição da atividade hemolítica total do complemento CH-50, bem como das frações C3 e C4).

A atividade da nefrite lúpica é avaliada pela gravidade da proteinúria, pela presença de síndromes nefríticas e/ou nefróticas agudas, pela natureza do sedimento urinário e pela deterioração da função renal (aumento da concentração de creatinina no sangue e diminuição do LSC).

Diagnóstico diferencial de lúpus eritematoso e nefrite lúpica

No caso de um quadro clínico completo de lúpus eritematoso sistêmico, o diagnóstico de nefrite lúpica praticamente não é difícil. O diagnóstico é estabelecido na presença de 4 ou mais dos 11 critérios diagnósticos da Sociedade Americana de Reumatologia (1997).

• Eritema da face ("borboleta").
• Erupção cutânea discóide.
• Fotossensibilidade.
• Queilite, úlceras orais.
• Artrite não erosiva.
• Serosite (pleurisia, pericardite).
• Dano renal (proteinúria maior que 0,5 g/dia e/ou hematúria).
• Distúrbios neurológicos (convulsões ou psicose).
• Distúrbios hematológicos (anemia hemolítica, leucopenia e/ou linfopenia, trombocitopenia).
• Aumento do título de anticorpos para DNA, presença de anticorpos para Sm-Ar, anticorpos antifosfolipídeos (incluindo anticorpos IgG e IgM para cardiolipina ou anticoagulante lúpico).
• Teste de fator antinuclear positivo.

O diagnóstico diferencial da nefrite lúpica é realizado com outras doenças sistêmicas que cursam com lesão renal: poliarterite nodular, púrpura de Henoch-Schonlein, doença medicamentosa, hepatite autoimune, artrite reumatoide, mieloma múltiplo e infecções (endocardite infecciosa subaguda, tuberculose). Em caso de manifestações sistêmicas apagadas, é necessário diferenciar a nefrite lúpica da glomerulonefrite crônica. Nesses casos, a biópsia renal pode ser inestimável, pois o exame histológico do material obtido pode revelar sinais morfológicos específicos da nefrite lúpica.

• A poliarterite nodosa, diferentemente do lúpus eritematoso sistêmico, desenvolve-se predominantemente em homens entre 30 e 50 anos e cursa com polineurite assimétrica periférica, abdominalgia, doença arterial coronariana e leucocitose. A lesão renal na poliarterite nodosa manifesta-se por vasculite dos vasos renais, com desenvolvimento de hipertensão arterial persistente, frequentemente maligna, com síndrome urinária moderada (proteinúria, frequentemente associada a microhematúria). A síndrome nefrótica é extremamente rara.
• A lesão renal na púrpura de Henoch-Schonlein (vasculite hemorrágica) costuma ser combinada com danos às grandes articulações, à pele (caracterizada por erupções hemorrágicas simétricas recorrentes nas canelas, nádegas e cotovelos) e síndrome da dor abdominal. Crianças e adolescentes têm maior probabilidade de adoecer, frequentemente após uma infecção respiratória. A nefrite, via de regra, ocorre com macrohematúria, incomum no lúpus eritematoso sistêmico, e com níveis elevados de IgA no sangue.
• Um quadro clínico semelhante ao da nefrite lúpica pode ocorrer na artrite reumatoide com lesão renal, especialmente na presença de outras manifestações sistêmicas (linfadenopatia, anemia, lesão pulmonar). No entanto, a artrite reumatoide é caracterizada por um curso prolongado da doença, com desenvolvimento de deformidades articulares persistentes, alterações radiográficas pronunciadas (artrite erosiva) e altos títulos de fator reumatoide no sangue (no lúpus eritematoso sistêmico, o fator reumatoide no sangue é observado com pouca frequência e em baixos títulos). Na biópsia renal, a amiloide é detectada em mais de 30% dos pacientes, o que praticamente não é detectado no lúpus eritematoso sistêmico.
• Às vezes é difícil diferenciar a nefrite lúpica da lesão renal em doenças induzidas por medicamentos, bem como na hepatite autoimune, devido às numerosas manifestações sistêmicas características dessas doenças, bem como do lúpus eritematoso sistêmico.
  • A lesão renal em doenças induzidas por medicamentos frequentemente se manifesta como nefrite intersticial, cuja característica, além da síndrome urinária moderada e da insuficiência renal aguda de gravidade variável, é considerada distúrbio tubular, manifestando-se principalmente por uma diminuição da densidade relativa da urina. O exame morfológico revela predomínio de alterações nos túbulos e no interstício.
  • Na hepatite autoimune, a nefrite raramente é acompanhada de proteinúria maciça; o componente túbulo-intersticial é o mais característico, frequentemente com disfunções tubulares pronunciadas. Sinais de lesão hepática grave são de importância decisiva no diagnóstico diferencial.
• O diagnóstico diferencial de nefrite lúpica com nefropatia por mieloma é realizado em mulheres com mais de 40 anos de idade com VHS acentuadamente elevado, anemia, dor óssea em combinação com proteinúria maciça sem a formação de síndrome nefrótica ou insuficiência renal progressiva. A doença do mieloma é confirmada por exame radiográfico de ossos planos, imunoeletroforese de proteínas sanguíneas e urinárias e punção esternal. A biópsia renal é indesejável em caso de suspeita de doença do mieloma devido ao risco de sangramento.
• Para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, o diagnóstico diferencial de nefrite lúpica com infecções que requerem terapia antibacteriana maciça, principalmente com endocardite infecciosa subaguda e tuberculose com reações paraespecíficas, é extremamente importante.
  • A endocardite infecciosa subaguda é acompanhada por febre, leucocitose, menos frequentemente leucopenia, anemia, aumento da VHS, lesão cardíaca e, às vezes, lesão renal. A nefrite é frequentemente de natureza hematúrica, mas podem ocorrer síndrome nefrótica e até mesmo glomerulonefrite rapidamente progressiva. Um importante sinal diagnóstico diferencial é a formação de insuficiência aórtica, que raramente se desenvolve com endocardite de Libman-Sachs em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Sinais "menores" de endocardite infecciosa subaguda são de importante valor diagnóstico diferencial: sintomas de "coxas de frango" e "vidros de relógio", sinal de Lukin-Libman, sintoma de pinçamento positivo. Em casos duvidosos, hemocultura e tratamento experimental com altas doses de antibacterianos são necessários.
  • É igualmente importante excluir a tuberculose (que pode se juntar à nefrite lúpica após terapia imunossupressora maciça).

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