Diagnóstico do lúpus eritematoso sistémico

O diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico é feito com base na combinação de sinais clínicos, instrumentais, laboratoriais e morfológicos presentes no paciente, o que requer um exame completo.

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Diagnóstico laboratorial do lúpus eritematoso sistêmico

Exame de sangue clínico. O período ativo do lúpus eritematoso sistêmico é caracterizado por aumento da VHS, desenvolvimento de leucopenia com linfopenia, sendo a anemia hemolítica com reação de Coombs positiva menos comum. A anemia hipocrômica pode ser consequência de processo inflamatório crônico e intoxicação, sangramento oculto, etc.

Trombocitopenia (geralmente moderada) costuma ser diagnosticada em pacientes com SAF secundária. Em alguns casos, desenvolve-se trombocitopenia autoimune, causada pelo surgimento de anticorpos contra plaquetas.

Análise geral da urina. Proteinúria, hematúria, leucocitúria e cilindrúria de gravidade variável são detectadas, correlacionando-se com o tipo e a atividade da nefrite lúpica.

Exame bioquímico de sangue. Alterações nos parâmetros bioquímicos são inespecíficas e seu estudo é realizado para avaliar as funções de vários órgãos e sistemas. Um aumento nos níveis de proteína C-reativa não é típico do lúpus eritematoso sistêmico, sendo geralmente observado quando ocorre uma infecção secundária.

Diagnóstico imunológico do lúpus eritematoso sistêmico

O FAN (anticorpos antinucleares) é um grupo heterogêneo de anticorpos que reagem com vários componentes do núcleo. A sensibilidade deste teste é muito significativa (95% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico), mas a especificidade é baixa (é frequentemente determinado em pacientes com outras doenças reumáticas e não reumáticas).

Anticorpos anti-DNA de fita dupla são encontrados em 20% a 70% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Eles são altamente específicos para lúpus eritematoso sistêmico e seus níveis geralmente se correlacionam com a atividade da doença, especialmente na presença de nefrite lúpica.

Os anticorpos anti-histona são mais característicos da síndrome semelhante ao lúpus induzida por drogas; no lúpus eritematoso sistêmico, eles estão associados ao desenvolvimento de artrite.

Os anticorpos para o antígeno Sm são altamente específicos para lúpus eritematoso sistêmico, mas são detectados em apenas 20-30% dos pacientes.

Baixos títulos de AT para pequenas ribonucleoproteínas nucleares registrados no lúpus eritematoso sistêmico geralmente estão associados à síndrome de Raynaud e à leucopenia; seus altos títulos são encontrados em pacientes com doença mista do tecido conjuntivo.

Anticorpos para antígeno SS-A/Ro e antígeno SS-B/La são menos característicos do lúpus eritematoso sistêmico, estando associados a linfopenia, trombocitopenia, fotodermatite e fibrose pulmonar. São detectados em 60-80% dos pacientes com síndrome de Sjögren. Esses antígenos também são característicos do lúpus cutâneo subagudo e do lúpus induzido por medicamentos.

Anticorpos anticardiolipina (ACL), anticorpos para S2 glicoproteína 1 e anticoagulante lúpico são detectados em uma média de 60% das crianças com lúpus eritematoso sistêmico. Estes são marcadores de SAF secundária.

O fator reumatoide (autoanticorpos da classe IgM que reagem com o fragmento Fc da IgG) é frequentemente observado em crianças com lúpus eritematoso sistêmico que apresentam síndrome articular grave.

As células LE são neutrófilos polimorfonucleares (menos frequentemente eosinófilos ou basófilos) com núcleo celular fagocitado ou fragmentos individuais dele, formados na presença de anticorpos contra o complexo DNA-histona. Essas células são encontradas em média em 70% das crianças com lúpus eritematoso sistêmico.

Uma diminuição na atividade hemolítica total do complemento (CH50) e seus componentes (C3, C4) geralmente se correlaciona com a atividade da nefrite lúpica e, em alguns casos, pode ser consequência de uma deficiência geneticamente determinada.

Métodos instrumentais de diagnóstico do lúpus eritematoso

Sistema musculoesquelético: Raio X dos ossos e articulações, ultrassom das articulações e tecidos moles, ressonância magnética (se indicado), densitometria.

Sistema respiratório: radiografia de tórax (pelo menos uma vez ao ano), tomografia computadorizada de tórax (se indicado), ecocardiografia (para detectar hipertensão pulmonar).

Sistema cardiovascular: ECG, ecocardiografia, monitoramento de Holter ECG (se indicado).

Trato gastrointestinal: ultrassonografia de órgãos abdominais, esofagogastroduodenoscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética (se indicado).

Sistema nervoso: se indicado - eletroencefalografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética.

Os critérios de classificação da Associação Americana de Reumatologia são os mais amplamente utilizados para estabelecer o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico.

Critérios da Associação Americana de Reumatologia para o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (1997)

Critérios	Definição
Erupções cutâneas na região zigomática	Eritema fixo, plano ou elevado, nos arcos zigomáticos com tendência a estender-se aos sulcos nasolabiais
Erupção cutânea discóide	Placas eritematosas elevadas com lesões ceratóticas e tampões foliculares; lesões mais antigas podem apresentar cicatrizes atróficas
Fotossensibilização	Erupções cutâneas como resultado de uma reação incomum à exposição ao sol, com base no histórico médico ou observações
Úlceras orais	Úlceras na boca ou na região nasofaríngea, geralmente indolores, observadas por um médico
Artrite	Artrite não erosiva de 2 ou mais articulações periféricas caracterizada por dor, inchaço ou derrame
Serosite	A) Pleurisia (história de dor pleural, atrito pleural à ausculta, derrame pleural); B) pericardite (atrito pericárdico, derrame pericárdico, sinais de ECG)
Danos renais	A) Proteinúria persistente >0,5 g/dia; B) cilindrúria (eritrócitos, hemoglobina, granulares, cilindros mistos)
Distúrbios neurológicos	Convulsões ou psicose não relacionadas a medicamentos ou distúrbios metabólicos devido à uremia, cetoacidose, desequilíbrio eletrolítico
Distúrbios hematológicos	A) Anemia hemolítica com reticulocitose; B) leucopenia (<4x10 9 /l) com 2 ou mais determinações; B) linfopenia (<1,5x10 9 /l) em 2 ou mais estudos; D) trombocitopenia (<100x10 9 /l) não associada à ingestão de medicamentos
Distúrbios imunológicos	A) Anticorpos para DNA nativo em títulos elevados; B) a presença de anticorpos contra o antígeno Sm; B) a presença de AFA: Título elevado de anticoagulante lúpico (IgM ou IgG); detecção de anticoagulante lúpico pelo método padrão; reação de Wasserman falso-positiva por pelo menos 6 meses na ausência de sífilis, confirmada pela reação de imobilização do treponema pálido ou no teste de absorção de anticorpos antitreponêmicos fluorescentes
ANF (anticorpos antinucleares)	Aumento do título de FNA em um teste de imunofluorescência ou outro teste semelhante, não associado ao uso de medicamentos que podem causar lúpus induzido por drogas

Se o paciente apresentar 4 ou mais sinais em qualquer combinação, o diagnóstico é considerado confiável; se houver 3 sinais, o diagnóstico é considerado provável.

A sensibilidade desses critérios é de 78-96% e a especificidade é de 89-96%.

Estágios de atividade do lúpus eritematoso sistêmico

A atividade do lúpus eritematoso sistêmico é determinada com base na gravidade do quadro do paciente, levando em consideração a totalidade e o grau de gravidade dos sinais clínicos e laboratoriais existentes da doença.

Existem 3 graus de atividade do lúpus eritematoso sistêmico:

Em alta atividade (grau III), febre alta, alterações pronunciadas nos órgãos internos (nefrite com síndrome nefrótica, endomiocardite, pericardite com derrame e/ou pleurisia exsudativa), danos graves ao sistema nervoso central, pele (dermatite), sistema musculoesquelético (poliartrite aguda e/ou polimiosite) e outros são observados, acompanhados por alterações pronunciadas nos parâmetros laboratoriais, incluindo um aumento significativo na VHS (mais de 45 mm/h) e parâmetros imunológicos (aumento dos títulos de FAN e anticorpos para DNA, uma diminuição significativa na atividade hemolítica total do complemento e seus componentes C3, C4).

A crise lúpica é diagnosticada em pacientes em estado crítico, caracterizada pelo desenvolvimento de insuficiência funcional de qualquer órgão no contexto de atividade excessivamente alta do processo patológico.

Em atividade moderada (grau II)A febre é geralmente subfebril, com sinais moderados de danos em vários órgãos. Os pacientes podem apresentar poliartralgia ou poliartrite, dermatite, reação moderada das membranas serosas, nefrite sem síndrome nefrótica e disfunção renal, miocardite, etc. A VHS aumenta em 25-45 mm/h, com aumento dos títulos de FAN, anticorpos anti-DNA e imunocomplexos circulantes.

Em baixa atividade (grau I)O estado geral dos pacientes geralmente não é alterado, os parâmetros laboratoriais apresentam ligeiras alterações e os sinais de danos aos órgãos internos são determinados apenas por exames instrumentais complexos. Clinicamente, observam-se sinais leves de síndromes cutâneas e articulares.

Avaliar o grau de atividade do processo patológico é de crucial importância para determinar as táticas de tratamento do paciente em cada estágio da doença.

O estado de remissão é determinado na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de atividade do processo no paciente.

Para uma avaliação mais precisa da condição do paciente durante a observação dinâmica, vários índices de pontuação são usados.

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Avaliação da atividade do lúpus eritematoso sistêmico segundo a escala ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Sintomas gerais (qualquer um dos seguintes x 0,5 pontos)

Febre	Temperatura matinal acima de 37,5°C, não associada à infecção
Fadiga	Sensação subjetiva de aumento de fadiga

2. Sintomas de danos nas articulações (qualquer um dos seguintes x 0,5 pontos)

Artrite	Artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas (punho, articulações interfalângicas distais ou proximais, articulações metacarpofalângicas)
Artralgia	Dor localizada sem sintomas objetivos de inflamação de 2 ou mais articulações periféricas)

Para. Sintomas de lesões ativas da pele e da membrana mucosa

Erupção eritematosa na região malar	Eritema fixo, plano ou elevado, na região malar com tendência a espalhar-se para a região nasolabial
Erupção cutânea generalizada	Erupção cutânea maculopapular não associada a medicamentos. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, independentemente da exposição solar.
Erupção cutânea discóide	Placa elevada eritematosa ou despigmentada com escama cerática aderente ou tampão folicular
Vasculite cutânea	Incluindo úlceras digitais, púrpura, urticária, erupções bolhosas
Úlceras orais	Úlceras na boca ou nasofaringe, geralmente indolores, que podem ser detectadas por um médico

3b. Desenvolvimento de sintomas de danos na pele e nas mucosas (x 1 ponto se os sinais acima mencionados reaparecerem; +1 ponto se for observado um aumento na gravidade dos sinais após a última observação)
4. Miosite (x 2 pontos se confirmada por níveis elevados de CPK e/ou EMG ou exame histológico)
5. Pericardite (x 1 ponto se confirmada por ECG ou EcoCG ou pela ausculta do atrito pericárdico durante a ausculta)
6. Sinais de lesões intestinais (qualquer um dos seguintes x 2 pontos)
Vasculite intestinal	Sinais óbvios de vasculite intestinal aguda
Peritonite asséptica	Derrame abdominal na ausência de infecção
7. Sintomas de doenças pulmonares (qualquer um dos seguintes x 1 ponto)
Pleurisia	Adesivo ou exsudativo, confirmado por ausculta ou radiografia)
Pneumonite	Opacidades únicas ou múltiplas em radiografias que refletem a atividade da doença e não estão associadas à infecção
Dispneia progressiva	-
8. Sintomas de transtornos psiconeurológicos (qualquer um dos seguintes x 2 pontos)
Dor de cabeça/enxaqueca	Início recente, persistente ou recalcitrante, difícil de tratar com analgésicos e facilmente tratado com corticosteroides
Epilepsia	Convulsões menores ou maiores e síndrome coreocinética que não se desenvolvem devido a efeitos adversos de medicamentos ou distúrbios metabólicos
AVC	-
Encefalopatia	Diminuição da memória, orientação, percepção e matemática
Psicoses	Se os medicamentos não funcionarem
9a. Sintomas de danos renais (qualquer um dos seguintes x 0,5 pontos)
Proteinúria	Proteinúria diária >0,5 g/dia
Sedimento urinário	Eritrocitúria, cilindrúria
Hematúria	Macroscópico ou microscópico
Aumento dos níveis de creatinina ou diminuição da depuração de creatinina	"
9b. Desenvolvimento de sintomas de danos renais (x 2 pontos se algum dos sinais de danos renais acima for observado novamente ou se houver piora em comparação à última observação)
10. Sinais de distúrbios hematológicos (qualquer um dos seguintes x 1 ponto)
Anemia não hemolítica	Anemia hipocrômica ou normocrômica Coombs-negativa sem reticulocitose)
Anemia hemolítica	Anemia hemolítica Coombs-positiva com reticulocitose
Leucopenia	<3500 ou linfopenia <1500/µl
Trombocitopenia	<100.000 vmkl
11. VHS	<25 mm/h na ausência de outras causas
12. Hipocomplementemia (qualquer um dos seguintes x 1 ponto)
SZ	Difusão radial ou nefelometria
CH50	Método hemolítico padrão
12b. Desenvolvimento de hipocomplementemia (x 1 ponto com diminuição significativa do nível de complemento (C4) em relação à última observação

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Placar final

Se miosite, sintomas de distúrbios psiconeurológicos e danos renais forem os únicos registrados entre os pontos de 1 a 10, adicione 2 pontos. Se o cálculo não resultar em um número inteiro, ele deve ser arredondado para baixo se o valor for menor que 6 e para cima se for maior que 6. Se a pontuação final for maior que 10, ela deve ser arredondada para cima para 10.

Avaliação da atividade do lúpus eritematoso sistêmico usando a escala SLEDAI-2K

Pontos	Conta SLEDAI	Sintomas	Definição
8	-	Crise epiléptica	Início recente. Causas metabólicas, infecciosas e medicamentosas devem ser excluídas.
8		Psicose	Capacidade prejudicada de realizar atividades normais devido a alterações acentuadas na percepção da realidade, incluindo alucinações, pensamento inquieto, habilidades associativas acentuadamente reduzidas, exaustão dos processos de pensamento, pensamento ilógico acentuado, comportamento bizarro, desorganizado ou catatônico. Deve ser distinguido de condições semelhantes causadas por uremia ou medicamentos.
8		Síndromes cerebrais orgânicas	Comprometimento do funcionamento mental com perturbação da orientação, memória ou outras capacidades intelectuais, com início agudo e sintomas clínicos variáveis, incluindo turvação da consciência com diminuição da capacidade de concentração e incapacidade de manter a atenção no ambiente, além de pelo menos dois dos seguintes: percepção prejudicada, fala incoerente, insônia ou sonolência diurna, diminuição ou aumento da atividade psicomotora. Efeitos metabólicos, infeciosos e medicamentosos devem ser excluídos.
8		Deficiência visual	Alterações retinianas (incluindo corpos celulares, hemorragias, exsudatos serosos ou hemorragias na coroide) ou neurite óptica. Devem ser diferenciadas de distúrbios causados por hipertensão, infecção e efeitos de medicamentos.
8	-	Disfunção do nervo craniano	Neuropatia sensorial ou motora de início recente dos nervos cranianos
8	-	Dor de cabeça	Dor de cabeça persistente e intensa que não responde a analgésicos narcóticos
8	-	Distúrbio circulatório cerebral	Acidente vascular cerebral recente. Deve ser diferenciado de distúrbios decorrentes da aterosclerose.
8		Vasculite	Úlceras, gangrena, nódulos dolorosos nos dedos, infartos periungueais, hemorragias ou achados de biópsia ou angiografia sugestivos de vasculite
4	-	Artrite	>2 articulações doloridas com sinais de inflamação (inchaço ou derrame)
4	~	Miosite	Dor/fraqueza muscular proximal associada a níveis elevados de CPK/aldolase, ou achados de EMG ou biópsia consistentes com miosite
4	-	Cilindrúria	Cilindros granulares ou de hemácias
4		Hematúria	> 5 eritrócitos no campo de visão. Hematúria causada por urolitíase, infecções e outras causas deve ser descartada.
4	-	Proteinúria	>0,5 g/dia
4	-	Leucocitúria	> 5 leucócitos no campo de visão. A possibilidade de causas infecciosas de leucocitúria deve ser excluída.
2	-	Erupções cutâneas	Erupções inflamatórias
2	-	Alopecia	Aumento da perda de cabelo focal ou difusa
2	-	Úlceras da membrana mucosa	Ulceração da mucosa da boca e do nariz
2	-	Pleurisia	Dor no peito com atrito pleural ou derrame pleural ou derrame pleural
2	-	Pericardite	Dor pericárdica com um dos seguintes: atrito pericárdico, confirmação eletrocardiográfica ou ecográfica
2	-	Baixo complemento	Uma queda no nível de CH50, C3 ou C4 abaixo do limite inferior da norma (de acordo com o laboratório de testes)
2	-	Níveis elevados de anti-DNA	>25% de ligação de Farr ou acima da faixa de referência do laboratório de testes
1	-	Febre	>38 C, causas infecciosas devem ser excluídas
1	-	Trombocitopenia	< 100x10 7 l, o fator de exposição ao medicamento deve ser excluído
1	-	Leucopenia	<3x10 9 /l, a exposição ao medicamento deve ser excluída

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Pontuação total do SLEDAI

A coluna de pontuação do SLEDAI é preenchida com pontos se o sintoma estiver presente no momento do exame ou tiver ocorrido nos 10 dias anteriores ao exame. O SLEDAI-1K, diferentemente da escala SLEDAT, considera a atividade persistente associada à presença de erupções cutâneas, úlceras nas mucosas, alopecia e proteinúria. A escala SLEDAI considera apenas a recidiva ou a ocorrência primária de sinais como erupções cutâneas, alopecia, úlceras nas mucosas e proteinúria, enquanto a escala SLEDAI-2K considera qualquer variante desses sinais (recém-surgido, recidiva, atividade persistente).

Diagnóstico diferencial do lúpus eritematoso

Na maioria das crianças (>80%), um quadro clínico polissindrômico com sinais de danos em vários órgãos e sistemas geralmente se desenvolve dentro de algumas semanas (menos frequentemente meses) a partir do início dos primeiros sintomas. Se um paciente apresenta lúpus em "borboleta", o diagnóstico geralmente é estabelecido precocemente, desde o início da doença. As dificuldades no diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico surgem na ausência de erupções cutâneas eritematosas características na criança. O diagnóstico diferencial nesses casos deve ser realizado com doenças que apresentam um quadro clínico polissindrômico:

• formas sistêmicas reumáticas de artrite reumatoide juvenil, dermatomiosite juvenil, febre reumática aguda, doença de Henoch-Schonlein, síndrome antifosfolipídica primária, poliarterite nodosa, poliarterite microscópica, etc.;
• doenças hematológicas: anemia hemolítica, PTI;
• doenças linfoproliferativas: linfogranulomatose, linfoma;
• doenças infecciosas: borreliose (doença de Lyme), hepatite B e C com manifestações extra-hepáticas, tuberculose, sífilis, yersiniose, infecção pelo HIV, etc.;
• doenças inflamatórias intestinais: retocolite ulcerativa inespecífica com manifestações sistêmicas, doença de Crohn;
• doenças renais: glomerulonefrite, etc.;
• endocardite infecciosa;
• lúpus induzido por drogas e síndrome paraneoplásica semelhante ao lúpus.

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