Ligamentos da articulação do joelho

Convencionalmente, todos os estabilizadores são divididos não em dois grupos, como era aceito anteriormente, mas em três: passivos, relativamente passivos e ativos. Os elementos passivos do sistema estabilizador incluem ossos, a cápsula sinovial da articulação; os relativamente passivos, meniscos, ligamentos da articulação do joelho, cápsula fibrosa da articulação; e os ativos, músculos e seus tendões.

Elementos relativamente passivos envolvidos na estabilização da articulação do joelho incluem aqueles que não deslocam ativamente a tíbia em relação ao fêmur, mas têm uma conexão direta com ligamentos e tendões (por exemplo, os meniscos) ou são estruturas ligamentares que têm uma conexão direta ou indireta com os músculos.

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Anatomia funcional do aparelho capsuloligamentar do joelho

Na articulação até 90°. O LCP assume o papel de estabilizador secundário para a rotação externa da tíbia a 90° de flexão, mas desempenha um papel menor com a extensão completa da tíbia. D. Veltry (1994) também observa que o LCP é um estabilizador secundário no desvio em varo da tíbia.

O LCA é o estabilizador primário do desvio em valgo da tíbia. É também o limitador primário da rotação externa da tíbia. O papel do LCA como estabilizador secundário é limitar o deslocamento anterior da tíbia. Assim, com um LCA intacto, a transecção do LCA não alterará a translação anterior da tíbia. No entanto, após lesão do LCA e transecção do LCA, há um aumento significativo no deslocamento patológico da tíbia para a frente. Além do LCA, a parte medial da cápsula articular também limita o deslocamento anterior da tíbia em certa medida.

O LCM é o estabilizador primário do desvio em varo da tíbia e de sua rotação interna. A parte posterolateral da cápsula articular é o estabilizador secundário.

Fixação dos ligamentos da articulação do joelho

Existem dois tipos de fixação: direta e indireta. O tipo direto é caracterizado pelo fato de que a maioria das fibras colágenas penetra diretamente no osso cortical no ponto de sua fixação. O tipo indireto é determinado pelo fato de que um número significativo de fibras colágenas na entrada continua nas estruturas periosteais e fasciais. Este tipo é característico de locais de fixação ao osso de comprimento significativo. Um exemplo do tipo direto é a fixação femoral do ligamento colateral medial da articulação do joelho, onde a transição do ligamento forte flexível para a placa cortical rígida é realizada através de estruturas de quatro paredes, a saber: ligamentos da articulação do joelho, cartilagem fibrosa não mineralizada, cartilagem fibrosa mineralizada, osso cortical. Um exemplo de diferentes tipos de fixação dentro de uma estrutura ligamentar é a fixação tibial do LCA. Por um lado, há uma grande e generalizada fixação indireta, onde a maioria das fibras colágenas continua no periósteo, e por outro lado, há algumas junções fibrocartilaginosas com entrada direta de fibras colágenas no osso.

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Isometricidade

Isometricidade é a manutenção de um comprimento constante do ligamento da articulação do joelho durante as articulações. Em uma articulação em dobradiça com amplitude de movimento de 135°, o conceito de isometricidade é extremamente importante para a correta compreensão de sua biomecânica em condições normais e patológicas. No plano sagital, os movimentos na articulação do joelho podem ser caracterizados como uma conexão de quatro componentes: dois ligamentos cruzados e pontes ósseas entre suas origens. O arranjo mais complexo é encontrado nos ligamentos colaterais, o que está associado à ausência de isometria completa durante as articulações em vários ângulos de flexão da articulação do joelho.

Ligamentos cruzados da articulação do joelho

Os ligamentos cruzados da articulação do joelho são supridos com sangue da artéria mediana. A inervação geral é fornecida pelos nervos do plexo poplíteo.

Os ligamentos cruzados anteriores da articulação do joelho são uma faixa de tecido conjuntivo (em média 32 mm de comprimento, 9 mm de largura) que se estende da superfície póstero-medial do côndilo lateral do fêmur até a fossa intercondilar posterior na tíbia. Um LCA normal tem um ângulo de inclinação de 27° a 90° de flexão, o componente rotacional das fibras nos locais de inserção na tíbia e no fêmur é de 110°, o ângulo de torção intrafascicular das fibras de colágeno varia dentro da faixa de 23-25°. Em extensão total, as fibras do LCA correm aproximadamente paralelas ao plano sagital. Há uma ligeira rotação do ligamento da articulação do joelho em relação ao eixo longitudinal, o formato da origem tibial é oval, mais longo na direção anteroposterior do que na direção médio-lateral.

O ligamento cruzado posterior da articulação do joelho é mais curto, mais forte (comprimento médio de 30 mm) e origina-se do côndilo femoral medial, com formato semicircular. É mais longo na direção anteroposterior em sua parte proximal e apresenta a aparência de um arco curvo na parte distal do fêmur. A inserção femoral alta confere ao ligamento um curso quase vertical. A inserção distal do LCP localiza-se diretamente na superfície posterior da extremidade proximal da tíbia.

O LCA é dividido em um feixe anteromedial estreito, que é alongado durante a flexão, e um feixe posterolateral largo, que apresenta tensão nas fibras durante a extensão. O LVCZ é dividido em um feixe anterolateral largo, que é alongado durante a flexão da perna, um feixe posteromedial estreito, que sofre tensão durante a extensão, e uma faixa meniscofemoral de vários formatos, que é tensionada durante a flexão.

No entanto, esta é uma divisão condicional dos feixes dos ligamentos cruzados da articulação do joelho em relação à sua tensão durante a flexão-extensão, uma vez que é claro que, devido à sua estreita relação funcional, não existem fibras absolutamente isométricas. Particularmente dignos de nota são os trabalhos de vários autores sobre a anatomia seccional-transversal dos ligamentos cruzados, que mostraram que a área da secção transversal do LCP é 1,5 vezes maior do que a do LCI (dados estatisticamente confiáveis foram obtidos na área da inserção femoral e no meio do ligamento da articulação do joelho). A área da secção transversal não muda durante os movimentos. A área da secção transversal do LCP aumenta da tíbia para o fêmur, e do LCI, ao contrário, do fêmur para a tíbia. Os ligamentos meniscofemorais da articulação do joelho constituem 20% em volume do ligamento cruzado posterior da articulação do joelho. O LCP é subdividido em partes anterolateral, posteromedial e meniscofemoral. Ficamos impressionados com as conclusões desses autores, pois estão em consonância com nossa compreensão deste problema, a saber:

1. A cirurgia reconstrutiva não restaura o complexo de três componentes do LCP.
2. O feixe anterolateral do LCP é duas vezes maior que o posteromedial e desempenha um papel importante na cinemática da articulação do joelho.
3. A porção meniscofemoral está sempre presente e possui dimensões transversais semelhantes às do feixe posteromedial. Sua posição, tamanho e resistência desempenham um papel significativo no controle do deslocamento posterior e posterolateral da tíbia em relação ao fêmur.

Uma análise mais aprofundada da anatomia funcional da articulação do joelho é mais apropriada para ser realizada identificando a região anatômica, uma vez que existe uma estreita relação funcional entre os componentes passivos (cápsula, ossos) relativamente passivos (meniscos, ligamentos da articulação do joelho) e ativos da estabilidade (músculos).

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Complexo capsuloligamentar medial

Em termos práticos, é conveniente dividir as estruturas anatômicas desta seção em três camadas: profunda, média e superficial.

A terceira camada mais profunda inclui a cápsula medial da articulação, fina na parte anterior. Não é longa e está localizada abaixo do menisco medial, proporcionando sua fixação mais forte à tíbia do que ao fêmur. A parte média da camada profunda é representada pela lâmina profunda do ligamento colateral medial da articulação do joelho. Este segmento é dividido nas partes meniscofemoral e meniscotibial. Na parte posteromedial, a camada média (II) se funde com a mais profunda (III). Esta área é chamada de ligamento oblíquo posterior.

Neste caso, a fusão próxima de elementos passivos com outros relativamente passivos é claramente visível, o que demonstra a convencionalidade de tal divisão, embora contenha um significado biomecânico muito específico.

As partes meniscofemorais do ligamento da articulação do joelho, mais para trás, tornam-se mais finas e apresentam menor tensão durante a flexão da articulação. Essa área é reforçada pelo tendão do músculo semimembranoso. Algumas das fibras do tendão são entrelaçadas no ligamento poplíteo oblíquo, que passa transversalmente da parte distal da superfície medial da tíbia para a parte proximal do côndilo lateral do fêmur, em direção reta até a parte posterior da cápsula articular. O tendão do músculo semimembranoso também fornece fibras anteriormente ao ligamento oblíquo posterior e ao menisco medial. A terceira porção do músculo semimembranoso está fixada diretamente à superfície posteromedial da tíbia. Nessas áreas, a cápsula é visivelmente espessada. As outras duas cabeças do músculo semimembranoso se fixam à superfície medial da tíbia, passando profundamente (em relação ao LCM) à camada que se conecta ao músculo poplíteo. A parte mais resistente da camada III é o folheto profundo do LCM, que possui fibras orientadas paralelamente às fibras do LCA em extensão total. Na flexão máxima, a inserção do LCM é tracionada anteriormente, fazendo com que o ligamento se estenda quase verticalmente (ou seja, perpendicular ao platô tibial). A inserção ventral da porção profunda do LCM situa-se distal e ligeiramente posterior à camada superficial do LCM. O folheto superficial do LCM se estende longitudinalmente na camada intermediária. Ele permanece perpendicular à superfície do platô tibial durante a flexão, mas é deslocado posteriormente à medida que o fêmur se desloca.

Assim, é visível uma clara interconexão e interdependência da atividade de vários feixes do ligamento do joelho. Assim, na posição de flexão, as fibras anteriores do ligamento do joelho estão tensas, enquanto as fibras posteriores estão relaxadas. Isso nos levou à conclusão de que, no tratamento conservador de rupturas do ligamento do joelho, dependendo da localização da lesão no ligamento do joelho, é necessário selecionar o ângulo de flexão ideal na articulação do joelho para maximizar a redução da diástase entre as fibras rompidas. No tratamento cirúrgico, a sutura do ligamento do joelho no período agudo também deve ser realizada, se possível, levando em consideração essas características biomecânicas do ligamento do joelho.

As porções posteriores das camadas II e III da cápsula articular são conectadas no ligamento oblíquo posterior. A origem femoral deste ligamento da articulação do joelho situa-se na superfície medial do fêmur, atrás da origem da cúspide superficial do ligamento colateral medial (LCB). As fibras do ligamento da articulação do joelho são direcionadas para trás e para baixo e estão fixadas na área do ângulo posteromedial da extremidade articular da tíbia. A parte menisco-tibial deste ligamento da articulação do joelho é muito importante na fixação da parte posterior do menisco. Esta mesma área é uma importante fixação do músculo semimembranoso.

Ainda não há consenso sobre se o ligamento oblíquo posterior é um ligamento separado ou se é a porção posterior da camada superficial do ligamento colateral medial (LCB). Em caso de lesão do LCA, essa área da articulação do joelho atua como um estabilizador secundário.

O complexo ligamentar colateral medial limita o desvio excessivo em valgo e a rotação externa da tíbia. O principal estabilizador ativo nessa área são os tendões dos músculos do grande "pé de ganso" (pé de ganso), que recobrem o LCM durante a extensão completa da tíbia. O LCM (porção profunda), juntamente com o LCA, também limita o deslocamento anterior da tíbia. A parte posterior do LCM, o ligamento oblíquo posterior, fortalece a parte posteromedial da articulação.

A camada I mais superficial consiste na continuação da fáscia profunda da coxa e na extensão tendínea do músculo sartório. Na parte anterior da porção superficial do ligamento coxofemoral (LCB), as fibras das camadas I e II tornam-se inseparáveis. Dorsalmente, onde as camadas II e III são inseparáveis, os tendões do músculo grácil e do músculo esquitendíneo situam-se sobre a articulação, entre as camadas I e II. Na parte posterior, a cápsula articular é afinada e consiste em uma única camada, com exceção de espessamentos discretos ocultos.

Complexo capsuloligamentar lateral

A parte lateral da articulação também consiste em três camadas de estruturas ligamentares. A cápsula articular é dividida nas partes anterior, média e posterior, bem como nas partes meniscofemoral e meniscotibial. Na parte lateral da articulação há um tendão intracapsular m. poplíteo, que vai para a inserção periférica do menisco lateral e está ligado à parte lateral da cápsula articular, na frente do m. poplíteo contém a. geniculare inferior. Existem vários espessamentos da camada mais profunda (III). O LCM é um cordão denso de fibras colágenas longitudinais, que se encontra livremente entre duas camadas. Este ligamento da articulação do joelho está localizado entre a fíbula e o côndilo lateral do fêmur. A origem femoral do LCM encontra-se no ligamento que conecta a entrada do tendão m. poplíteo (extremidade distal) e o início da cabeça lateral do m. gastrocnêmio (extremidade proximal). Um pouco posteriormente e mais profundamente está lg. O arco, que se origina da cabeça da fíbula, entra na cápsula posterior próximo ao músculo oblíquo poplíteo. O tendão do músculo poplíteo funciona como um ligamento. O músculo poplíteo produz rotação interna da tíbia com o aumento da flexão da perna. Ou seja, ele atua mais como rotador da perna do que como flexor ou extensor. O LCM é um limitador do desvio patológico em varo, apesar de relaxar com a flexão.

A camada superficial (I) na face lateral é uma continuação da fáscia profunda da coxa, que envolve o trato iliotibial anterolateralmente e o tendão do bíceps femoral posterolateralmente. A camada intermediária (II) é o tendão patelar, que se origina do trato iliotibial e da cápsula articular, passa medialmente e se insere na patela. O trato iliotibial auxilia o LCM na estabilização lateral da articulação. Há uma estreita relação anatômica e funcional entre o trato iliotibial e o septo intermuscular ao se aproximar do local de inserção no tubérculo de Gerdy. Muller V. (1982) o designou como ligamento tibiofemoral anterolateral, que desempenha o papel de um estabilizador secundário, limitando o deslocamento anterior da tíbia.

Existem também mais quatro estruturas ligamentares: ligamentos meniscopatelares lateral e medial da articulação do joelho e ligamentos patelofemorais lateral e medial da articulação do joelho. No entanto, em nossa opinião, essa divisão é bastante condicional, visto que esses elementos fazem parte de outras estruturas anatômicas e funcionais.

Vários autores distinguem parte do tendão do músculo poplíteo como uma estrutura ligamentar (Lg. poplíteo-fibular), visto que este ligamento da articulação do joelho, juntamente com o Lg. arcuaium, LCM e o músculo poplíteo, apoiam o LCP no controle do deslocamento posterior da tíbia. Diversas estruturas articulares, como, por exemplo, a gordura localizada e a articulação tibiofibular proximal, não serão consideradas aqui, visto que não estão diretamente relacionadas à estabilização da articulação, embora seu papel como certos elementos estabilizadores passivos não seja excluído.

Aspectos biomecânicos do desenvolvimento da instabilidade pós-traumática crônica do joelho

Métodos sem contato para medir movimentos articulares durante testes biomecânicos foram usados por J. Perry D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Dispositivos eletromagnéticos para os mesmos fins foram utilizados por J. Sidles et al. (1988). Foi proposta uma modelagem matemática para o processamento de informações sobre o movimento da articulação do joelho.

Os movimentos articulares podem ser considerados como várias combinações de translações e rotações controladas por vários mecanismos. Existem quatro componentes que influenciam a estabilidade articular, ajudando a manter as superfícies articulares em contato umas com as outras: estruturas passivas de tecidos moles, como os ligamentos cruzados e colaterais da articulação do joelho, os meniscos, que atuam diretamente tensionando os tecidos correspondentes, limitando os movimentos na articulação tibiofemoral ou indiretamente criando uma carga compressiva na articulação; forças musculares ativas (componentes ativos-dinâmicos da estabilização), como a tração do quadríceps femoral, músculos isquiotibiais, cujo mecanismo de ação está associado à limitação da amplitude dos movimentos na articulação e à transformação de um movimento em outro; influência externa na articulação, como momentos de inércia que surgem durante a locomoção; geometria das superfícies articulares (elementos absolutamente passivos de estabilidade), limitando os movimentos na articulação devido à congruência das superfícies articulares articulares dos ossos. Existem três graus de liberdade de movimento translacional entre a tíbia e o fêmur, descritos como anteroposterior, médio-lateral e proximal-distal; e três graus de liberdade de movimento rotacional, a saber: flexo-extensão, valgo-varo e rotação externa-interna. Além disso, existe a chamada rotação automática, que é determinada pelo formato das superfícies articulares da articulação do joelho. Assim, quando a perna é estendida, ocorre sua rotação externa, cuja amplitude é pequena e, em média, de 1°.

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O papel estabilizador dos ligamentos da articulação do joelho

Vários estudos experimentais nos permitiram estudar a função ligamentar com mais detalhes. O método de seccionamento seletivo foi utilizado. Isso nos permitiu formular o conceito de estabilizadores primários e secundários na normalidade e com lesão dos ligamentos da articulação do joelho. Publicamos uma proposta semelhante em 1987. A essência do conceito é a seguinte. A estrutura ligamentar que fornece a maior resistência à luxação anteroposterior (translação) e rotação que ocorrem sob a influência de uma força externa é considerada um estabilizador primário. Os elementos que fornecem uma menor contribuição para a resistência sob uma carga externa são limitadores secundários (estabilizadores). A intersecção isolada dos estabilizadores primários leva a um aumento significativo na translação e rotação, que essa estrutura limita. Ao cruzar os estabilizadores secundários, não se observa aumento no deslocamento patológico com a integridade do estabilizador primário. Com a lesão seccional do secundário e a ruptura do estabilizador primário, ocorre um aumento mais significativo no deslocamento patológico da tíbia em relação ao fêmur. O ligamento do joelho pode atuar como um estabilizador primário de certas translações e rotações, enquanto também limita secundariamente outros movimentos articulares. Por exemplo, o BCL é um estabilizador primário para o desvio em valgo da tíbia, mas também atua como um limitador secundário para o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur.

O ligamento cruzado anterior da articulação do joelho é o limitador primário do deslocamento anterior da tíbia em todos os ângulos de flexão da articulação do joelho, assumindo cerca de 80-85% da resistência a esse movimento. O valor máximo dessa limitação é observado a 30° de flexão na articulação. A secção isolada do LCA leva a uma maior translação a 30° do que a 90°. O LCA também fornece uma limitação primária do deslocamento medial da tíbia em extensão total e 30° de flexão na articulação. Um papel secundário do LCA como estabilizador é limitar a rotação da tíbia, especialmente em extensão total, e é uma restrição maior da rotação interna do que da rotação externa. No entanto, alguns autores apontam que, com danos isolados ao LCA, ocorre instabilidade rotacional menor.

Em nossa opinião, isso se deve ao fato de que tanto o LCA quanto o LCP são elementos do eixo central da articulação. A magnitude da força de alavanca do LCA sobre a rotação da tíbia é extremamente pequena e praticamente ausente para o LCP. Portanto, o efeito na limitação dos movimentos rotacionais dos ligamentos cruzados é mínimo. A intersecção isolada do LCA com as estruturas posterolaterais (tendões m. poplíteo, MCL, lg. poplíteo-fibular) leva a um aumento no deslocamento anterior e posterior da tíbia, desvio em varo e rotação interna.

Componentes de estabilização ativa-dinâmica

Em estudos dedicados a essa questão, maior atenção é dada ao efeito dos músculos sobre os elementos ligamentares passivos de estabilização por meio da tensão ou relaxamento em determinados ângulos de flexão da articulação. Assim, o músculo quadríceps da coxa tem o maior efeito sobre os ligamentos cruzados da articulação do joelho quando a canela é flexionada de 10 a 70°. A ativação do músculo quadríceps da coxa leva a um aumento na tensão do LCA. Ao contrário, a tensão do LCP diminui. Os músculos do grupo posterior da coxa (isquiotibiais) reduzem ligeiramente a tensão do LCA quando flexionados mais de 70°.

Para garantir consistência na apresentação do material, repetiremos brevemente alguns dos dados que discutimos em detalhes nas seções anteriores.

A função estabilizadora das estruturas capsuloligamentares e dos músculos periarticulares será discutida com mais detalhes um pouco mais adiante.

Quais mecanismos garantem a estabilidade de um sistema tão complexamente organizado em estática e dinâmica?

À primeira vista, as forças em ação aqui se contrabalançam no plano frontal (valgo-varo) e sagital (deslocamento anterior e posterior). Na realidade, o programa de estabilização da articulação do joelho é muito mais profundo e se baseia no conceito de torção, ou seja, o mecanismo de sua estabilização é baseado em um modelo espiral. Assim, a rotação interna da tíbia é acompanhada por seu desvio em valgo. A superfície articular externa se move mais do que a interna. Iniciando o movimento, os côndilos deslizam na direção do eixo de rotação nos primeiros graus de flexão. Na posição de flexão com desvio em valgo e rotação externa da tíbia, a articulação do joelho é muito menos estável do que na posição de flexão com desvio em varo e rotação interna.

Para entender isso, vamos considerar o formato das superfícies articulares e as condições de carga mecânica em três planos.

As formas das superfícies articulares do fêmur e da tíbia são discongruentes, ou seja, a convexidade da primeira é maior que a concavidade da segunda. Os meniscos as tornam congruentes. Como resultado, existem na verdade duas articulações - meniscofemoral e mesicotibial. Durante a flexão e a extensão na seção meniscofemoral da articulação do joelho, a superfície superior dos meniscos entra em contato com as superfícies posterior e inferior dos côndilos femorais. Sua configuração é tal que a superfície posterior forma um arco de 120° com raio de 5 cm, e a superfície inferior - 40° com raio de 9 cm, ou seja, existem dois centros de rotação e durante a flexão um substitui o outro. Na realidade, os côndilos se torcem em forma de espiral e o raio de curvatura aumenta constantemente na direção posteroanterior, e os centros de rotação anteriormente nomeados correspondem apenas aos pontos finais da curva ao longo dos quais o centro de rotação se move durante a flexão e a extensão. Os ligamentos laterais da articulação do joelho originam-se em locais correspondentes aos centros de sua rotação. À medida que a articulação do joelho se estende, os ligamentos da articulação do joelho são alongados.

Na secção menisco-femoral da articulação do joelho, ocorrem flexão e extensão, e na secção menisco-tibial, formada pelas superfícies inferiores dos meniscos e pelas superfícies articulares da tíbia, ocorrem movimentos rotacionais em torno do eixo longitudinal. Estes últimos são possíveis apenas quando a articulação está flexionada.

Durante a flexão e a extensão, os meniscos também se movem na direção anteroposterior ao longo das superfícies articulares da tíbia: durante a flexão, os meniscos se movem para trás juntamente com o fêmur, e durante a extensão, eles se movem para trás, ou seja, a articulação menisco-tibial é móvel. O movimento dos meniscos na direção anteroposterior é causado pela pressão dos côndilos do fêmur e é passivo. No entanto, a tração nos tendões dos músculos semimembranoso e poplíteo causa parte do seu deslocamento para trás.

Assim, pode-se concluir que as superfícies articulares da articulação do joelho são incongruentes, elas são reforçadas por elementos capsuloligamentares, que, quando carregados, estão sujeitos a forças direcionadas em três planos perpendiculares entre si.

O pivô central da articulação do joelho, que garante sua estabilidade, são os ligamentos cruzados da articulação do joelho, que se complementam.

O ligamento cruzado anterior origina-se na superfície medial do côndilo lateral do fêmur e termina na parte anterior da eminência intercondilar. Possui três feixes: posterolateral, anterolateral e intermediário. A 30° de flexão, as fibras anteriores são mais tensas que as fibras posteriores, a 90° elas são igualmente tensas e a 120' as fibras posteriores e laterais são mais tensas que as fibras anteriores. Em extensão total com rotação externa ou interna da tíbia, todas as fibras também são tensas. A 30° com rotação interna da tíbia, as fibras anterolaterais são tensas e as fibras posterolaterais são relaxadas. O eixo de rotação do ligamento cruzado anterior da articulação do joelho está localizado na parte posterolateral.

O ligamento cruzado posterior origina-se na superfície externa do côndilo medial do fêmur e termina na parte posterior da eminência intercondilar da tíbia. Possui quatro feixes: o anteromedial, o posterolateral, o meniscofemoral (Wrisbcrg) e o ligamento fortemente anterior, ou ligamento de Humphrey. No plano frontal, está orientado em um ângulo de 52-59°; no sagital, 44-59°. Essa variabilidade se deve ao fato de desempenhar um papel duplo: durante a flexão, as fibras anteriores são alongadas e, durante a extensão, as fibras posteriores. Além disso, as fibras posteriores participam da contração passiva da rotação no plano horizontal.

No desvio em valgo e na rotação externa da tíbia, o ligamento cruzado anterior limita o deslocamento anterior da parte medial do planalto tibial, e o ligamento cruzado posterior limita o deslocamento posterior de sua parte lateral. No desvio em valgo e na rotação interna da tíbia, o ligamento cruzado posterior limita o deslocamento posterior da parte medial do planalto tibial, e o ligamento cruzado anterior limita a luxação anterior da parte medial.

Quando os músculos flexores e extensores da perna são tensionados, a tensão do ligamento cruzado anterior da articulação do joelho muda. Assim, de acordo com P. Renstrom e SW Arms (1986), com flexão passiva de 0 a 75°, a tensão do ligamento da articulação do joelho não muda, com tensão isométrica dos músculos isquiocrurais, o deslocamento anterior da tíbia diminui (o efeito máximo é entre 30 e 60°), a tensão isométrica e dinâmica do músculo quadríceps é acompanhada pela tensão do ligamento da articulação do joelho geralmente de 0 a 30° de flexão, a tensão simultânea dos flexores e extensores da perna não aumenta sua tensão em um ângulo de flexão menor que 45°.

Na periferia, a articulação do joelho é limitada pela cápsula com seus espessamentos e ligamentos, que são estabilizadores passivos que neutralizam o deslocamento excessivo da tíbia na direção anteroposterior, seu desvio excessivo e rotação em várias posições.

O ligamento colateral medial lateral ou tibial consiste em dois feixes: um superficial, localizado entre o tubérculo do côndilo femoral e a superfície interna da tíbia, e o outro profundo, mais largo, que se estende à frente e atrás da fáscia superficial. As fibras profundas posteriores e oblíquas deste ligamento da articulação do joelho são alongadas durante a flexão de um ângulo de 90° até a extensão total. O ligamento colateral tibial impede que a tíbia sofra desvio excessivo em valgo e rotação externa.

Atrás do ligamento colateral tibial da articulação do joelho, há uma concentração de fibras chamada núcleo fibrotendinoso posterointerno (noyau fibro-tendineux-postero-interne) ou ponto angular posterointerno (point d'angle postero-inteme).

O ligamento colateral lateral ou ligamento colateral fibular é classificado como extra-articular. Origina-se do tubérculo do côndilo lateral do fêmur e se insere na cabeça da fíbula. A função deste ligamento da articulação do joelho é evitar que a tíbia sofra desvio excessivo em varo e rotação interna.

Na parte posterior está o ligamento fabelofibular, que se origina da fabela e se insere na cabeça da fíbula.

Entre esses dois ligamentos está localizado o núcleo fibrotendinoso posteroexterno (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) ou ponto angular posterointerno (point d'angle postero-externe), formado pela fixação do tendão do músculo poplíteo e das fibras mais externas dos espessamentos da cápsula (arco externo do arco poplíteo ou ligamentos da articulação do joelho).

O ligamento posterior desempenha um papel importante na limitação da extensão passiva. É composto por três partes: a média e duas laterais. A parte média está conectada à extensão do ligamento poplíteo oblíquo da articulação do joelho e às fibras terminais do músculo semimembranoso. Passando para o músculo poplíteo, o arco do ligamento poplíteo da articulação do joelho, com seus dois feixes, complementa as estruturas medianas posteriores. Este arco fortalece a cápsula em apenas 13% dos casos (segundo Leebacher) e o ligamento fabelofibular em 20%. Há uma relação inversa entre a importância desses ligamentos inconstantes.

Os ligamentos alares da articulação do joelho, ou retináculos patelares, são formados por uma multiplicidade de estruturas capsuloligamentares – as fibras femoropatelares, oblíquas e transversais do vasto femoral externo e interno, as fibras oblíquas da fáscia larga da coxa e a aponeurose do músculo sartório. A variabilidade da direção das fibras e a íntima conexão com os músculos circundantes, que podem esticá-las quando contraídas, explicam a capacidade dessas estruturas de desempenhar a função de estabilizadores ativos e passivos, semelhantes aos ligamentos cruzado e colateral.

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Base anatômica da estabilidade rotacional do joelho

Os núcleos fibrotendinosos periarticulares (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) entre as zonas de espessamento da cápsula articular são representados por ligamentos, entre os quais se distinguem quatro núcleos fibrotendinosos, ou seja, diferentes seções da cápsula e elementos músculo-tendinosos ativos. Os quatro núcleos fibrotendinosos são divididos em dois anteriores e dois posteriores.

O núcleo fibrotendinoso medial anterior está localizado na frente do ligamento colateral tibial da articulação do joelho e inclui as fibras de seu feixe profundo, os ligamentos femoropatelar e meniscopatelar medial; o tendão do músculo sartório, o músculo grácil, a parte oblíqua do tendão do músculo semimembranoso, as fibras oblíquas e verticais da parte tendinosa do vasto femoral.

O núcleo fibrotendíneo posteromedial está localizado atrás do feixe superficial do ligamento colateral tibial da articulação do joelho. Neste espaço, distinguem-se o feixe profundo do referido ligamento da articulação do joelho, o feixe oblíquo proveniente do côndilo, a inserção da cabeça interna do músculo gastrocnêmio e o feixe direto e recorrente do tendão do músculo semimembranoso.

O núcleo fibrotendinoso anterolateral está localizado na frente do ligamento colateral fibular e inclui a cápsula articular, os ligamentos femoropatelar e meniscopatelar lateral da articulação do joelho e as fibras oblíquas e verticais do músculo tensor da fáscia lata.

O núcleo fibrotendíneo posterolateral está localizado atrás do ligamento colateral fibular da articulação do joelho. É composto pelo tendão poplíteo, pelo tendão fabeloperoneal, pelas fibras mais superficiais provenientes do côndilo, com fibras da parte externa (arco) do arco poplíteo (ligamento da articulação do joelho), pela inserção da cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e pelo tendão do bíceps femoral.

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