Lesões dos extensores das vértebras cervicais III-VII: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Ao tratar vítimas com lesões na coluna cervical, frequentemente encontramos pacientes com distúrbios graves na coluna, incluindo a ruptura fisiológica completa da medula espinhal no nível da lesão, que ocorrem com luxações mínimas e leves das vértebras, muitas vezes limitadas a um leve deslocamento anterior do corpo da vértebra sobrejacente.

A incomum do quadro clínico observado é ainda mais agravada pelo fato de que muitas vítimas com lesões da coluna cervical, nas quais deslocamentos anteriores radiologicamente muito mais graves de até 1/2 ou 3/4 do diâmetro anteroposterior do corpo são detectados, apresentam distúrbios neurológicos mínimos ou nenhum. Por muito tempo, essas lesões graves da medula espinhal com lesões aparentemente inofensivas com alterações radiológicas mínimas permaneceram um mistério e não encontraram explicação. Os sintomas da medula espinhal nessas vítimas foram explicados por lesões isoladas, hematomielia, etc. O véu do mistério sobre a origem dessas lesões graves da medula espinhal cervical foi levantado por Taylor e Blackwood (1948), que descreveram o mecanismo de deslocamento posterior das vértebras cervicais, e Forsyth (1964), que descreveu em detalhes as alterações que ocorrem com lesões de extensão da coluna cervical.

É geralmente aceito que lesões de extensão da coluna, incluindo a coluna cervical média e inferior, são raras.

Em 1964, Forsyth relatou que, em uma análise retrospectiva de 159 pacientes com lesões na coluna cervical, observados ao longo de um período de 12 anos, o mecanismo de extensão da violência ocorreu em metade dos casos. Portanto, lesões por extensão da coluna cervical são comuns e frequentemente acompanhadas de lesões graves na medula espinhal.

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Causas de lesões de extensão das vértebras cervicais III-VII

Lesões por extensão das vértebras cervicais ocorrem quando a força aplicada ao queixo, rosto ou testa da vítima estende repentina e bruscamente a coluna cervical sem suporte. O mecanismo de extensão das lesões das vértebras cervicais tem sido cada vez mais observado em motoristas durante frenagens bruscas em alta velocidade, quando a cabeça é jogada para trás bruscamente. A força de ruptura atua na coluna vertebral na direção para trás e para baixo. A cabeça e o pescoço se estendem simultânea e bruscamente, o que leva a uma convergência forçada dos processos articulares e espinhosos. A cabeça e a seção sobrejacente do pescoço continuam a girar para trás em torno do eixo frontal, passando por esses processos articulares, o que leva à ruptura do ligamento longitudinal anterior. Então, ou o disco intervertebral se rompe, ou ocorre uma fratura do corpo da vértebra sobrejacente acima de sua placa terminal caudal. A seção sobrejacente da coluna, localizada acima do local dessa ruptura, é deslocada posteriormente, rompendo o ligamento longitudinal posterior intacto da superfície posterior do corpo da vértebra abaixo. No nível da lesão, a medula espinhal fica presa entre os arcos e o ângulo posterior da placa terminal caudal do corpo deslocado posteriormente da vértebra sobrejacente, no caso de uma hérnia de disco, ou o ângulo posteroinferior do corpo, no caso de uma ruptura do osso esponjoso próximo e paralelo à placa terminal caudal. O ligamento longitudinal posterior separado também contribui para a compressão e até mesmo o esmagamento da medula espinhal.

É assim que ocorre uma “luxação” de extensão ou fratura-luxação das vértebras cervicais.

Como podemos explicar o deslocamento anterior da vértebra localizada acima do local da lesão na violência em extensão? Afinal, tal deslocamento é geralmente característico da violência em flexão. Forsyth (1964) explica isso pela direção e natureza da força de ruptura. A violência em extensão na coluna não atua estritamente para trás, mas para trás e para baixo. Seu efeito imediato causa as lesões descritas acima. Continuando sua ação, a violência faz com que a cabeça e a parte superior do pescoço continuem a se mover ao longo de uma curva elíptica, que retorna a cabeça e a parte superior da coluna.

Isso explica a situação em que uma lesão medular grave é combinada com achados radiográficos mínimos, já que a espondilografia é realizada após o término da violência, e a lesão medular ocorreu no momento de seu impacto máximo.

No momento do impacto máximo da força de extensão com um ligamento longitudinal anterior suficientemente forte, pode ocorrer uma fratura na região das raízes dos arcos, processos articulares, arcos e processos espinhosos. Com a ação contínua da força, superando a resistência do ligamento longitudinal anterior, juntamente com danos aos elementos posteriores das vértebras, ocorrem os danos e deslocamentos descritos anteriormente. Nesses casos, tanto nos elementos anteriores quanto posteriores das vértebras, o dano mais grave ocorre na forma de uma fratura-luxação complexa, cuja gravidade é agravada pela instabilidade completa na área do dano, enquanto as lesões de extensão sem fratura dos elementos posteriores das vértebras são estáveis na posição de flexão.

Por fim, se a força de extensão não for capaz de superar a força do ligamento longitudinal anterior, o dano se limita a uma fratura nos elementos posteriores das vértebras mencionados acima.

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Sintomas de lesões de extensão das vértebras cervicais III-VII

Os sintomas de lesões por extensão da coluna cervical são caracterizados pela manifestação de distúrbios neurológicos em graus variados de intensidade. Os sintomas de lesão medular podem ser mínimos, mas, mais frequentemente, podem ser extremamente graves, chegando ao desenvolvimento imediato de tetraplegia. Lesões por extensão sem distúrbios neurológicos também ocorrem.

O reconhecimento correto de lesões por extensão é auxiliado pela determinação das circunstâncias da lesão, da presença de hematomas, escoriações e contusões no queixo, na face e na região da testa. A natureza da lesão é finalmente esclarecida por um espondilograma de perfil.

Uma lesão por extensão da coluna cervical pode ser reconhecida com base em: presença de hematomas, escoriações e outros sinais de contusão na área do rosto, queixo e testa, que foram resultado da queda da vítima sobre a cabeça ou de um objeto pesado caindo sobre a cabeça da vítima; presença de dor na parte de trás do pescoço, dor local e inchaço nas partes posterolaterais do pescoço; mobilidade limitada do pescoço e da cabeça, aumento da dor com o movimento e vários graus de instabilidade da coluna cervical.

Nas lesões da coluna cervical, Kienbock distingue três graus de instabilidade: grave, moderada e leve.

O grau grave é caracterizado pela presença do sintoma de "guilhotina", que se expressa na incapacidade de sustentar a cabeça e na sua queda, semelhante à queda da cabeça de uma pessoa guilhotinada. Este sintoma ocorre em lesões graves na coluna cervical com grau extremo de instabilidade e danos graves à medula espinhal.

O grau médio de instabilidade é expresso no fato de que a vítima só consegue sustentar a cabeça com apoio externo adicional: ela segura a cabeça na posição vertical com as mãos.

A instabilidade leve se manifesta pelo fato de a vítima manter a cabeça, sem apoio externo adicional, apenas em uma posição específica e estritamente especificada. Ao tentar mudar a posição da cabeça, a estabilidade é prejudicada. Se for necessário mudar a posição da cabeça, mesmo que seja uma leve inclinação para olhar para o lado, ela não vira a cabeça na direção desejada, como costumam fazer pessoas saudáveis, mas gira todo o corpo. Wagner e Stolper, figurativamente, chamaram essa condição da vítima de "cabeça de estátua".

A presença de sintomas radiculares e principalmente espinhais, muitas vezes graves, em combinação com as alterações radiográficas descritas acima, sendo as principais um leve deslocamento anterior, às vezes quase imperceptível, e a ruptura de uma pequena área de tecido ósseo no local da ruptura do ligamento longitudinal anterior, tornam confiável o diagnóstico de lesão por extensão da coluna cervical.

Diagnóstico de lesões de extensão das vértebras cervicais III-VII

As alterações descritas acima que ocorrem com lesões de extensão das vértebras cervicais explicam os achados mínimos que podem ser detectados com a espondilografia. Um espondilograma lateral geralmente mostra um leve deslocamento anterior do corpo vertebral localizado acima da área da lesão. Às vezes, esse deslocamento anterior pode ser mais significativo. Bastante típica é a ruptura de um pequeno pedaço de tecido ósseo do ângulo ântero-inferior da vértebra que se deslocou para a frente, o que corresponde ao nível da ruptura do ligamento longitudinal anterior. Nos elementos posteriores das vértebras, pode-se notar uma fratura das raízes dos arcos ou arco, do próprio arco ou do processo espinhoso. A lesão mais típica dos elementos posteriores das vértebras é uma luxação ou fratura-luxação do processo articular póstero-inferior da vértebra sobrejacente, em contraste com as lesões em flexão, nas quais as fraturas do processo articular ântero-superior da vértebra subjacente são mais comuns.

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Tratamento de lesões de extensão das vértebras cervicais III-VII

A escolha do tratamento para lesões em extensão da coluna cervical depende do grau de manifestações clínicas, refletindo as alterações anatômicas e fisiológicas causadas pela lesão. É importante ressaltar que as lesões em extensão, exceto em casos com danos graves às estruturas de suporte posteriores, o que não é tão comum, geralmente são estáveis quando a coluna cervical é colocada em flexão. Isso determina em grande parte a escolha do método de tratamento.

Em caso de deslocamento anterior leve do corpo vertebral sobrejacente, manifestação mínima de sintomas neurológicos ou sua ausência completa, o tratamento limita-se à imobilização com bandagem craniotorácica ou colar gessado do tipo Shantz por 3 a 6 meses. O prognóstico nesses casos geralmente é favorável. Geralmente, após 4 a 6 meses, um bloqueio ósseo anterior espontâneo é detectado radiograficamente devido à calcificação do ligamento longitudinal anterior.

Na presença de um deslocamento anterior mais pronunciado, a redução é realizada simultaneamente por meios manuais, conferindo a extensão necessária, ou por tração com alça de Glisson, ou por tração esquelética com os ossos da abóbada craniana. A tração é direcionada ao longo do eixo longitudinal da coluna e um pouco posteriormente. Após a redução, a imobilização é realizada utilizando um dos métodos mencionados acima.

Na presença de instabilidade grave, a tração é contraindicada. Nesses casos, deve-se realizar imobilização externa ou interna.

Em casos de instabilidade grave da coluna vertebral com distúrbios neurológicos, a revisão do conteúdo do canal vertebral e a imobilização interna são indicadas. Isso é alcançado por intervenção cirúrgica. A necessidade de imobilização interna confiável em lesões instáveis é óbvia e compreensível. Em casos de lesões de extensão relativamente estáveis das vértebras cervicais, que requerem revisão do conteúdo do canal vertebral e, portanto, laminectomia, a necessidade de imobilização interna primária precoce é ditada pelo fato de que, durante a laminectomia, as estruturas de suporte posteriores das vértebras que fornecem estabilidade à coluna são removidas, e a lesão se torna instável. Consideramos as tentativas de redução fechada de vértebras deslocadas nesses casos arriscadas. A redução fechada pode ser complicada pela presença de fragmentos ósseos livres na área das raízes dos arcos ou processos articulares e, mais importante, não fornece a capacidade de revisar o conteúdo do canal vertebral. Durante a redução fechada, a possibilidade de dano secundário adicional à medula espinhal não pode ser descartada.

A preparação pré-operatória, a anestesia e o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica são semelhantes aos descritos para a occipitospondilodese. A aplicação preliminar de tração esquelética nos ossos da abóbada craniana é absolutamente necessária.

Utilizando a abordagem mediana posterior ao longo da linha que conecta os topos dos processos espinhosos, os tecidos moles são dissecados camada por camada, estritamente ao longo da linha média, na extensão necessária. A área lesionada é exposta. Os processos espinhosos e os arcos são esqueletizados de forma que pelo menos dois arcos sejam expostos acima e abaixo do local lesionado. A lampectomia é realizada na extensão necessária.

A técnica de laminectomia é bem conhecida; daremos atenção apenas aos seguintes pontos. O comprimento da incisão na pele é determinado pelo nível da laminectomia e pelo grau de expressão da gordura subcutânea e dos músculos subjacentes. Como os topos dos processos articulares na região cervical estão localizados bem profundamente e são cobertos por poderosos músculos cervicais, a incisão deve ser feita estritamente ao longo da linha média, através do ligamento nucal, pobre em vasos. A esqueletização dos processos espinhosos das vértebras cervicais apresenta algumas dificuldades devido à bifurcação de seus topos. Não menos difícil é a esqueletização dos arcos das vértebras cervicais devido à sua mobilidade e resistência relativamente baixa. A esqueletização deve ser realizada subperiostalmente com uso mínimo de bisturi. Após a dissecção do periósteo, o descolamento dos tecidos moles das superfícies laterais dos processos espinhosos e arcos é realizado usando uma raspadora suficientemente larga ou, melhor, um cinzel. I.S. Babchin recomenda a realização do descolamento rombo com uma bola de gaze. Os pequenos tendões e músculos presos aos processos espinhosos e arcos que não são descolados são cortados com tesoura. O tecido mole é descolado de ambos os lados. Para estancar o sangramento, o espaço entre os processos espinhosos e arcos de um lado e o tecido mole descolado do outro é firmemente tamponado com compressas de gaze embebidas em solução salina quente. O sangramento de vasos maiores, geralmente venosos, é estancado por eletrocoagulação.

Os processos espinhosos são mordidos em suas bases com pinças curvas ou em forma de baioneta e, após o corte dos ligamentos que os sustentam, são removidos. Utilizando pinças ósseas com mandíbulas grandes e arredondadas, o tecido ósseo adicional é removido na área da base dos processos espinhosos. Em um local, com a pinça, o tecido ósseo é afinado e removido a ponto de formar um defeito no osso. Através desse defeito, utilizando uma laminectomia, os arcos são gradualmente mordidos - laminectomia. Deve-se ter cuidado ao remover as seções laterais dos arcos perto de suas raízes, onde existem troncos venosos não colapsáveis. Todas essas manipulações requerem cuidado especial em condições de uma coluna vertebral danificada. O tecido epidural exposto é frequentemente embebido em sangue e não apresenta a cor amarelada inerente a ele normalmente. O tecido é separado com uma escápula medular estreita e descamado. A dura-máter é exposta. Ao cortá-la, deve-se evitar danificar a membrana aracnoide subjacente. O saco dural é aberto quando há necessidade de examinar a medula espinhal.

Após a abertura do canal vertebral, é realizado um exame completo da área lesionada. Pequenos fragmentos ósseos livres e áreas de ligamentos rompidos são removidos. É necessária atenção especial à revisão da parede anterior do canal vertebral e à eliminação das causas da compressão das seções anteriores da medula espinhal. Se isso não puder ser feito pela abordagem posterior, deve-se recorrer à descompressão anterior após imobilização interna confiável da seção lesionada da coluna.

As superfícies laterais dos processos espinhosos e os arcos das vértebras aos quais os enxertos serão fixados são cuidadosa e completamente esqueletizados previamente. Como mencionado acima, dois arcos acima e abaixo do local da lesão ou defeito após a laminectomia devem ser expostos. O osso compacto é cuidadosamente removido dos arcos expostos ao longo de sua superfície posterior, e o osso esponjoso subjacente é exposto. Enxertos ósseos corticais suficientemente fortes, retirados da crista tibial, são colocados nas laterais dos arcos e fixados com uma sutura de fio aos arcos, dos quais, como mencionado acima, os ligamentos amarelos foram previamente separados. Para isso, usando um elevador fino inserido entre a superfície anterior de cada arco e a superfície posterior do saco dural, o saco dural é empurrado para frente o suficiente para permitir a passagem do fio. Uma sutura fina de fio, cobrindo a superfície anterior de cada arco e a superfície posterior do enxerto no nível apropriado, à direita e à esquerda da linha dos processos espinhosos, segura e fixa as vértebras cervicais de forma firme e confiável, o que devolve à coluna a estabilidade perdida. A ferida é suturada camada por camada. Dependendo do estado da vítima e da presença ou ausência de lesões concomitantes, a tração esquelética é mantida pelos próximos dias pelos ossos da calota craniana e, em seguida, um molde gessado craniotorácico bem modelado é aplicado ou aplicado imediatamente. Na ausência de contraindicações devido ao estado geral da vítima, à medida que os sintomas neurológicos regridem, ela pode ser colocada em pé.

No pós-operatório, é realizado tratamento medicamentoso sintomático e administrados antibióticos. Conforme as indicações, se necessário, é prescrita terapia de desidratação.

A duração da imobilização externa depende das características da lesão de extensão anterior, da extensão e prevalência da laminectomia e do grau de confiabilidade e força da fixação interna.

A duração da incapacidade e o prognóstico da lesão são amplamente determinados pela natureza da lesão medular e pelo grau de sintomas neurológicos residuais. Mais frequentemente, com essas lesões complicadas pelo envolvimento da medula espinhal, o prognóstico é menos favorável.