Lesões extensivas de vértebras cervicais III-VII: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

No tratamento de doentes com lesões da coluna cervical tem várias vezes para se encontrar com pacientes que têm transtorno espinal grave até a ruptura fisiológica da medula espinhal completa no nível de danos a ocorrer a baixa luxação, mínimo de vértebras, muitas vezes, limitada a um pequeno deslocamento do corpo frontal da vértebra sobrejacente.

A singularidade do quadro clínico observado é agravado pelo facto de que muitos pacientes com danos à coluna vertebral cervical, onde raio-X revelou uma frente muito mais áspera compensar a 1/2 ou 3/4 do diâmetro ântero-posterior do corpo, distúrbios neurológicos mínimas ou ausentes. Durante muito tempo, essas lesões graves da medula espinhal com lesões aparentemente inócuas com alterações radiográficas mínimas continuaram sendo um mistério e não podiam ser explicadas. Sintomatologia da medula espinhal em esses afectados explicado isolado seus ferimentos hemorrhachis e m. N. O mistério de origem de graves lesões da medula espinhal cervical foi aberta Taylor e Blackwood (1948), descrevem o mecanismo de deslocamento cervical e ajustável Forsyth (1964) , descrevem em detalhes as alterações que ocorrem com lesões extensoras da coluna cervical.

É universalmente reconhecido que as lesões extensoras da coluna vertebral, incluindo a coluna cervical média e inferior, são raras.

Em 1964, Forsyth relatou que, em uma análise retrospectiva de 159 pacientes com lesões da coluna cervical observadas durante 12 anos, o mecanismo extensor de violência ocorreu na metade dos casos. Conseqüentemente, as lesões extensoras da coluna cervical são freqüentemente encontradas e muitas vezes são acompanhadas por lesões graves da medula espinhal.

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Causas de lesões extensoras de vértebras cervicais III-VII

Os ferimentos do extensor nas vértebras cervicais ocorrem quando a violência aplicada ao queixo, a face ou a testa da vítima, desencadeia bruscamente a coluna cervical desenfreada a qualquer momento. O mecanismo extensor de dano à vértebra cervical tem sido observado recentemente em motoristas em fratura repentina repentina a alta velocidade, quando a cabeça é fortemente jogada para trás. A força de quebra atua na coluna vertebral na direção da parte de trás e para baixo. A cabeça e o pescoço, ao mesmo tempo e desdobra-se bruscamente, o que leva a uma aproximação dos processos articulares e espinhosos. A cabeça e o segmento superpontante do pescoço continuam a girar posteriormente ao redor do eixo frontal passando por esses processos articulares, o que leva à ruptura do ligamento longitudinal anterior. Além disso, o disco intervertebral é rompido, ou uma fratura do corpo da vértebra sobreposta ocorre sobre a placa de fecho caudal. A parte superior da coluna vertebral localizada acima do local desta ruptura é deslocada posteriormente, rasgando o ligamento longitudinal posterior intacto da superfície posterior do corpo da vértebra subjacente. Ao nível do dano, a medula espinhal é apertada entre os arcos e o canto posterior da placa oclusal caudal do corpo posterior deslocado da vértebra sobreposta em caso de ruptura do disco ou ângulo posterior do corpo inferior quando o osso esponjoso se rompe próximo e paralelo à placa de fecho caudal. Para a compressão e até mesmo esmagamento da medula espinhal, o ligamento longitudinal posterior separado também contribui.

Portanto, há uma "luxação" extensora ou fratura-deslocamento das vértebras cervicais.

Como explicar o deslocamento da vértebra dianteira, localizado acima do local do dano na violência extensora? Afinal, geralmente essa mudança é inerente à violência da violência. Forsyth (1964) explica isso pela direção e natureza da força de ruptura. A violência por extensores na coluna não é estritamente por trás, mas por trás e por baixo. A exposição instantânea causa o dano descrito acima. Continuando sua ação, a violência leva ao fato de que a cabeça e o segmento superior do pescoço continuam a se mover ao longo de uma curva elipsoidal que retorna a cabeça e a coluna superior.

Isso explica a posição de que o dano grave na medula espinhal é combinado com achados radiográficos mínimos, uma vez que a espondilografia ocorre após o término da violência e o dano na medula espinhal ocorreu no momento do seu impacto máximo.

No momento do máximo extensor violência do impacto suficientemente forte anterior fractura ligamento longitudinal pode ocorrer nas raízes de arcos, processos articulares, em arcos e processos espinhosos. Com continuação violência acção, supera a resistência do ligamento longitudinal anterior, juntamente com o dano ocorre deslocamento anteriormente descrito e danos aos elementos traseiros das vértebras. Nestes casos, ambos os elementos anterior e posterior das vértebras no dano mais grave, ocorre com o tipo de complexo fractura-luxação, cuja gravidade é agravada instabilidade total na dano enquanto danos sem elementos fractura extensor posteriores das vértebras são estáveis em flexão.

Finalmente, se a violência extensora não é capaz de superar a força do ligamento longitudinal anterior, o dano é limitado a uma fratura nos elementos vertebrais posteriores acima mencionados.

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Sintomas de lesão extensora de vértebras cervicais III-VII

Os sintomas de lesões extensoras da coluna cervical são caracterizados pela manifestação de diferentes graus de intensidade de distúrbios neurológicos. Os sintomas da lesão da medula espinhal podem ser mínimos, mas, como acontece com mais frequência, podem ser extremamente difíceis até o desenvolvimento instantâneo da tetraplegia. Existem lesões extensoras e sem distúrbios neurológicos.

O reconhecimento correto das lesões extensoras é ajudado a descobrir as circunstâncias da lesão, a presença de hematomas, abrasões, contusões no queixo, rosto, na testa. A natureza do dano é finalmente refinada pelo perfil espondilograma.

Reconhecer o dano extensor da coluna cervical pode basear-se em: presença de hematomas, abrasões e outros vestígios de contusão no rosto, queixo e testa, que resultaram da queda da vítima na cabeça ou na queda de gravidade na cabeça da vítima; a presença de dor na parte de trás do pescoço, a dor local e a presença de inchaço nas partes latero-laterais do pescoço; limitação da mobilidade do pescoço e da cabeça, aumento da dor durante o movimento e diferentes graus de instabilidade na coluna cervical.

Com lesões na coluna cervical, Kienbock distingue três graus de instabilidade: médio severo e leve.

O grau severo é caracterizado pela presença do sintoma de "guilhotina", expressado na impossibilidade de conter a cabeça e cair como uma cabeça que cai de uma guilhotina. Este sintoma ocorre com dano grave à coluna cervical com instabilidade extrema e dano grave à medula espinhal.

O grau médio de instabilidade é expresso no fato de que a vítima pode segurar sua cabeça apenas com um suporte externo adicional - ele apoia a cabeça em uma posição vertical com as próprias mãos.

Um grau fácil de instabilidade se manifesta no fato de que a vítima mantém sua cabeça sem suporte externo adicional apenas em uma determinada posição estritamente prescrita. Ao tentar mudar a posição da cabeça, a estabilidade é interrompida. Se você quiser mudar a posição da cabeça, mesmo uma mudança fácil para olhar para o lado, não gira a cabeça na direção certa, como as pessoas normais fazem, mas se vira com todo o corpo. Tal estado da vítima Wagner e Stolper figurativamente chamado de "cabeça da estátua".

A presença de radicular e, os sintomas mais graves, especialmente da coluna vertebral, juntamente com as alterações radiográficas acima descritos, os principais são frente menor, por vezes dificilmente deslocamento armadilha e a separação da área pequena do osso no sítio da ruptura do ligamento longitudinal anterior, tornando o diagnóstico extensor danificado coluna cervical fiável.

Diagnóstico de lesões extensoras de vértebras cervicais III-VII

As alterações descritas acima, decorrentes de lesões extensoras de vértebras cervicais, explicam os achados mínimos que podem ser detectados com espondilografia. No espondilograma lateral, geralmente é notado um pequeno deslocamento frontal do corpo vertebral localizado acima da área de dano. Às vezes, este viés direto pode ser mais significativo. Muito característica é a separação de pequenos pedaços de osso a partir do canto frontal inferior das vértebras deslocado anteriormente, que corresponde à ruptura do ligamento anterior longitudinal. Nos elementos posteriores das vértebras, pode-se notar uma fratura das raízes do arco ou arco, o próprio arco ou o processo espinhoso. Os elementos danos posteriores mais características do deslocamento vértebras é um processo articular luxação ou fractura vertebral-póstero sobrejacente ao contrário danos flexão quando fracturas ocorrem mais frequentemente processo articular ântero-superior da vértebra subjacente.

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Tratamento de lesões extensoras de vértebras cervicais III-VII

A escolha de um método de tratamento de lesões extensoras da coluna cervical depende do grau de manifestações clínicas que refletem as alterações anatômicas e fisiológicas causadas por trauma. Deve-se enfatizar que geralmente as lesões extensoras, com exceção de casos com danos severos das estruturas de suporte posterior, e isso não é tão comum, são estáveis quando a seção do pescoço é dada flexão. Isso determina em grande parte a escolha do método de tratamento.

Com um ligeiro deslocamento para a frente do corpo da vértebra sobreposta, uma manifestação mínima insignificante de sintomas neurológicos ou a ausência completa, o tratamento é limitado à imobilização com uma cura cranio-torácica ou um colar Shantz de tipo gesso por 3-6 meses. A previsão nesses casos, como regra geral, é favorável. Normalmente, após 4 a 6 meses, um bloqueio espontâneo do osso anterior é identificado de forma radiográfica por calcificação do ligamento longitudinal anterior.

Na presença de um deslocamento anterior mais pronunciado, a correção é feita de forma imediata ou manual, dando a extensão necessária, ou por alongamento com o auxílio do laço de Glisson ou por extensão esquelética além dos ossos da abóbada craniana. O impulso é direcionado ao longo do eixo longo da coluna e um pouco posterior. Ao atingir a direção, a imobilização é realizada por um dos métodos mencionados acima.

Na presença de instabilidade severa, o alongamento está contra-indicado. Nestes casos, a imobilização externa ou interna deve ser realizada.

Na instabilidade expressa da coluna vertebral com a presença de distúrbios neurológicos, a revisão do conteúdo do canal da coluna vertebral e imobilização interna é mostrada. Isto é conseguido por intervenção cirúrgica. A necessidade de imobilização interna confiável com danos instáveis é óbvia e compreensível. Em lesões extensores relativamente estáveis das vértebras cervicais, que requerem revisão do conteúdo do canal espinal, e, portanto, a laminectomia, a necessidade de início de imobilização interior primário ditada pelo facto de que no processo lamnnektomii suprimido estrutura de suporte traseiro vértebras conferir estabilidade à coluna vertebral, e dano se torna instável. Nestes casos, consideramos as tentativas arriscadas de ajuste fechado das vértebras deslocadas. A direção fechada pode ser dificultada pela presença de fragmentos de osso livres na região das raízes dos arcos ou processos articulares e, o mais importante, não oferece a possibilidade de revisar o conteúdo do canal da coluna vertebral. No processo de correção fechada, a possibilidade de danos secundários adicionais na medula espinhal não é descartada.

Preparação pré-operatória, anestesia, a posição dos feridos na mesa de operação são semelhantes às descritas na operação de occipitospondilodose. É absolutamente necessário aplicar preliminarmente uma tração esquelética além dos ossos da abóbada craniana.

O acesso do meio posterior através de uma linha que liga as pontas dos processos espinhosos ao comprimento desejado estritamente ao longo da linha intermediária disseca os tecidos macios. Exponha a área de danos. Os processos espinhosos e arcos são esqueletizados para que pelo menos dois arcos estejam expostos acima e abaixo do local da lesão. No comprimento certo, uma laminateectomia é realizada.

A técnica da laminectomia é bem conhecida, nós apenas prestamos atenção aos seguintes pontos. O comprimento do corte cutâneo é ditado pelo nível de laminectomia e pelo grau de expressão da gordura subcutânea e da musculatura subjacente. Uma vez que na região cervical as pontas dos processos articulares estão localizadas bastante profundas e cobertas com poderosa musculatura cervical, a incisão deve ser realizada estritamente ao longo da linha média através do feixe ligamentar, que é pobre nos vasos sanguíneos. A esqueletização dos processos espinhosos das vértebras cervicais apresenta certas dificuldades devido à bifurcação de seus ápices. É igualmente difícil esqueletizar o arco da vértebra cervical devido à sua mobilidade e resistência relativamente baixa. A esqueletização deve ser realizada subperiosteticamente com o uso mínimo do bisturi. Após a dissecção do periósteo, um destacamento de tecidos moles das superfícies laterais de processos e arcos espinhosos é realizado com um rasporotor suficientemente largo ou, melhor, um formão. I. S. Babchin recomenda fazer um descolamento estupidamente através de uma bola de gaze. Não destacados neste caso, pequenos tendões e músculos, unidos aos processos espinhosos e arcos, podados com tesoura. O desprendimento de tecidos macios é produzido em ambos os lados. Para parar o sangramento, o espaço entre os processos espinhosos e os arcos de um lado e os tecidos moles destacados - no outro, bem tapados com tampões de gaze humedecidos com solução salina quente. O sangramento de vasos maiores, geralmente venosos, é interrompido por eletrocoagulação.

Os processos espinhosos estão aborrecidos em suas bases com a ajuda de cortadores curvos ou em forma de baioneta e após a remoção do ligamento que os retém são removidos. Usando pinças ósseas com grandes esponjas arredondadas, eles também removem o tecido ósseo na base dos processos espinhosos. Em um lugar com a ajuda de pinças, o tecido ósseo é diluído e removido para que um defeito no osso seja formado. Através deste defeito com a ajuda de uma laminectomia, é produzida uma inclinação gradual dos arcos - uma laminectomia. Deve-se tomar cuidado ao remover as secções laterais do arco perto de suas raízes, onde há troncos venosos desintegrados. É necessário um cuidado especial para todas essas manipulações em condições de coluna vertebral danificada. A fibra epidural desnuda é mais frequentemente absorvida com sangue e não tem uma cor amarelada normal. A fibra é separada por uma espátula cerebral estreita e esfoliada para os lados. Eles expõem a dura-máter. Quando é dissecado, os danos causados ao aracnóide subjacente devem ser evitados. A abertura do saco dural é realizada se necessário para examinar a medula espinhal.

Na autópsia do canal da coluna vertebral, é realizado um exame minucioso da área de dano. Remova os pequenos fragmentos de ossos pequenos e manchas de ligamentos quebrados. É necessária atenção especial para auditar a parede anterior do canal da coluna vertebral e eliminar as causas que causam a compressão das partes anteriores da medula espinhal. Se isso não pode ser feito através do acesso traseiro, então, após uma imobilização interna confiável da coluna vertebral danificada, recorre à descompressão anterior.

Preliminar cuidadosamente e cuidadosamente esqueleto das superfícies laterais dos processos espinhosos e dos arcos dessas vértebras, às quais os transplantes serão consertados. Como mencionado acima, dois arcos acima e abaixo do local da lesão ou defeito após laminectomia devem ser expostos. Dos arcos despidos nas suas costas, remova cuidadosamente o osso compacto e exponha o elefante esponjoso sujeito. Nos lados dos processos espinhosos, um enxerto de osso cortical bastante forte, retirado da crista da tíbia, é colocado sobre os arcos e fixado com uma costura de arame para os arcos, dos quais, como mencionado acima, os ligamentos amarelos são previamente separados. Para fazer isso, um elevador fino, inserido entre a superfície frontal de cada arco e a superfície traseira do saco dural, o saco dural empurra para a frente, de modo que é possível conduzir o fio. A costura de arame fino, cobrindo a superfície frontal de cada arco e a superfície posterior do transplante no nível apropriado, à direita e à esquerda da linha de processo espinhosa, segura e seguramente segura e repara as vértebras cervicais, o que dá à coluna vertebral a perda de estabilidade. A ferida é camada por camada fechada. Dependendo da condição da vítima, a presença ou ausência de dano concomitante, nos próximos dias, a tração esquelética continua além dos ossos da abóbada craniana e, posteriormente, é aplicado ou aplicado imediatamente um molho de gimado craniotorácico bem modelado. Na ausência de contra-indicações do estado geral da vítima à medida que os sintomas neurológicos regredem, ele pode ser posto em pé.

No pós-operatório, a medicação sintomática é administrada e os antibióticos são administrados. De acordo com as indicações, se necessário, a terapia de desidratação é prescrita.

O tempo de imobilização externa depende das características da antiga lesão extensora, da extensão e prevalência da laminectomia, do grau de confiabilidade e da força da fixação interna.

O tempo de incapacidade para o trabalho ea previsão de danos são em grande parte determinados pela natureza da lesão da medula espinhal e pelo grau de sintomas neurológicos residuais. Mais frequentemente com estas lesões, complicadas pelo interesse da medula espinhal, o prognóstico não é favorável.