Lesão da coluna cervical

Lesões na coluna cervical, especialmente em adultos, são um dos tipos mais graves de lesão. Tais lesões são caracterizadas por:

• alto risco de desenvolver complicações neurológicas graves, incluindo tetraplegia;
• alta frequência de lesões fatais, com a morte ocorrendo frequentemente na fase pré-hospitalar;
• a natureza variada do dano ósseo, causada pela estrutura anatômica única da coluna cervical.

A gravidade de uma lesão na coluna cervical é frequentemente agravada por cuidados médicos inadequados. Isso se deve a vários fatores, tanto objetivos quanto subjetivos:

• médicos, incluindo traumatologistas e neurocirurgiões, são praticamente desinformados sobre as características das lesões da coluna cervical e métodos de seu tratamento;
• Atualmente, o “mercado” de órteses cervicais não está suficientemente preenchido, cujo papel nas etapas de tratamento de lesões da coluna cervical é difícil de superestimar;
• Há uma clara escassez contínua de instrumentos domésticos modernos para cirurgias de baixo trauma na coluna cervical, incluindo meios para sua fixação instrumental interna. Isso não permite um volume suficiente de intervenções cirúrgicas completas em todas as partes das vértebras cervicais e na região craniovertebral.

Tudo isso exigiu a familiarização do leitor com os tipos mais comuns de lesões na articulação atlantoaxial e nas vértebras cervicais, alguns mecanismos típicos de sua ocorrência, bem como os princípios básicos de seu tratamento.

A luxação anterior do segmento Q, acompanhada de ruptura do ligamento transverso e estreitamento acentuado da distância retrodental (SAC, ver abreviação), é, na maioria dos casos, uma lesão letal devido à compressão da medula oblongata distal e da medula espinhal craniana pelo dente C2. Esse tipo de lesão requer a fixação da coluna cervical e da cabeça em extensão cefálica. Métodos conservadores, via de regra, não conseguem obter estabilidade adequada do segmento Q-C2, o que leva ao desenvolvimento de instabilidade atlantoaxial crônica, que neste caso é potencialmente letal e requer fixação cirúrgica precoce ou tardia.

A subluxação anterior de C1 com fratura da base do dente C2 é uma lesão mais favorável em termos de complicações neurológicas em comparação à luxação anterior de C1. Em crianças, um análogo de uma fratura do dente C2 é uma ruptura da sincondrose corporodental ou epifisiólise do dente C1. O tratamento dessa lesão consiste na tração na alça de Glisson ou no aparelho Halo na posição de extensão da cabeça. Após a eliminação da subluxação, confirmada por exame radiográfico, é realizada fixação gessada ou ortótica por 12 a 16 semanas em adultos ou 6 a 8 semanas em crianças com uma bandagem craniocervical rígida, como Minerva ou fixação com hardware Halo-cast. Na ausência de consolidação da fratura a longo prazo, confirmada por radiografias funcionais na posição de flexão/extensão, recomenda-se a estabilização cirúrgica da zona craniovertebral.

A luxação transdental posterior de C1 é típica de trauma acompanhado de extensão acentuada da cabeça, frequentemente observada com um golpe na região submandibular (em adultos). Em recém-nascidos, essa lesão ocorre com a extensão excessiva da cabeça durante o parto, especialmente ao usar várias técnicas obstétricas para o parto. A redução (redução) da luxação é alcançada por tração axial moderada na cabeça com subsequente movimento de extensão-flexão da cabeça. O ligamento transverso não é danificado nesse tipo de lesão, portanto, a imobilização em um colete como Minerva ou Halo-cast por 6 a 8 semanas geralmente é suficiente. A estabilização cirúrgica é realizada na presença de mobilidade patológica do segmento a longo prazo ou na presença de síndrome dolorosa persistente.

A subluxação rotacional do Q é o tipo mais comum de lesão da articulação atlantoaxial, cuja manifestação clínica típica é a mobilidade limitada da coluna cervical, acompanhada de síndrome dolorosa. O mecanismo de sua ocorrência é diferente, mais frequentemente associado a uma rotação acentuada da cabeça. Com a anomalia de Kimerly concomitante (ver termos), a lesão pode ser acompanhada de acidente vascular cerebral agudo. O tratamento consiste na eliminação da subluxação com tração funcional na alça de Glisson, seguida de imobilização no colar de Shantz por 7 a 10 dias.

É necessário atentar para o fato de que qualquer desvio da cabeça em relação ao plano frontal é acompanhado, nas radiografias anteroposteriores da zona atlantoaxial, por assimetria de projeção dos espaços paradentais, articulações atlantoaxiais laterais e massas laterais do atlas. Isso nos permite considerar que, para a confirmação radiológica do diagnóstico de subluxação rotacional da vértebra C1, a tomografia computadorizada é mais objetiva do que o exame radiológico tradicional dessa zona com a boca aberta, que é acompanhado por hiperdiagnóstico da patologia especificada.

A peculiaridade da estrutura anatômica da vértebra C2 requer atenção a uma lesão tão específica quanto uma fratura de seu processo odontoide. Existem três variantes típicas de tal dano: fratura por avulsão transversal ou oblíqua do ápice odontoide ao nível do ligamento alar (fratura tipo I), fratura transversal da base do odontoide (fratura tipo II) e uma fratura que atravessa um ou ambos os processos articulares superiores (fratura tipo III). Esses tipos de dano são caracterizados por graus variados de instabilidade do segmento atlantoaxial. Uma fratura por avulsão do ápice odontoide de C2 raramente é acompanhada por deslocamento de fragmento e instabilidade do segmento d-C2, enquanto para outros tipos de fratura, instabilidade atlantoaxial mecânica e complicações neurológicas são típicas.

Anteriormente, mencionamos as peculiaridades da formação da sinostose corporodentária, que pode ser confundida com uma lesão traumática. Acrescentaremos que, em crianças, uma variante anatômica do desenvolvimento, designada como osso odontoide (ver termos), bem como a zona de crescimento apofisária de seu núcleo de ossificação, pode ser confundida com uma fratura da vértebra C2.

Subluxações e luxações das vértebras cervicais podem ser observadas tanto como lesões independentes quanto em combinação com fraturas das vértebras cervicais complicadas por ruptura do aparelho ligamentar dos segmentos motores vertebrais. Dependendo do grau de deslocamento nas articulações intervertebrais das vértebras cervicais, distinguem-se subluxações simples e superiores, bem como luxações vertebrais associadas.

Os sinais radiológicos de luxação (subluxação) das vértebras cervicais, revelados em uma radiografia na projeção anteroposterior, são:

• desvio em degrau da linha dos processos espinhosos, enquanto:
• com deslocamento anterior unilateral nas articulações facetárias, o processo espinhoso desvia para o lado afetado;
• com deslocamento posterior unilateral, o processo espinhoso desvia para o lado saudável (deve-se lembrar que a ausência de deformação dos processos espinhosos não exclui a possibilidade de violação da relação nas articulações, o que, segundo VP Selivanov e MN Nikitin (1971), pode ser explicado pela variabilidade do desenvolvimento dos processos espinhosos;
• diferentes tamanhos dos processos transversos da vértebra deslocada à direita e à esquerda: o processo transverso se projeta mais no lado girado para trás e menos no lado girado para a frente;
• aumento de mais de 1,5 vezes na distância entre os ápices dos processos espinhosos ao nível do segmento danificado;

Os sinais de luxações e subluxações das vértebras cervicais, revelados na projeção lateral, são o tamanho do ângulo formado pelas linhas traçadas ao longo das bordas inferiores das vértebras adjacentes, mais de 1G e estreitamento local do canal vertebral.

De acordo com a natureza da luxação vertebral, há deslocamentos "inclinados" das vértebras cervicais em ângulo e deslocamentos "deslizantes" no plano horizontal. Luxações deslizantes são frequentemente acompanhadas de distúrbios da coluna vertebral, que estão associados ao estreitamento do canal vertebral que ocorre com essa lesão.

Alguns tipos de lesões da coluna cervical, nomeadamente fraturas das vértebras cervicais, receberam nomes especiais pelos quais são designadas na literatura vertebrológica.

A fratura de Jefferson é uma fratura dos arcos e/ou massas laterais do atlas C1. O mecanismo típico da lesão é uma carga vertical axial sobre a cabeça. Caracterizam-se pela presença de extensos hematomas pré e paravertebrais e dor cervical. Distinguem-se os seguintes tipos de lesão:

• Fratura típica de Jefferson - uma fratura multifragmentária em explosão ("explosão") ou fratura "verdadeira" de Jefferson, com lesão dos semiarcos anterior e posterior do atlas. A presença de fraturas pareadas (duas na frente e duas atrás) é típica. Os ligamentos longitudinais anterior e posterior geralmente permanecem intactos, a medula espinhal não é danificada. A lesão pode ocorrer sem ruptura dos ligamentos transversos (lesão estável) e com ruptura dos ligamentos transversos (lesão potencialmente instável);
• Fratura atípica de Jefferson - uma fratura das massas laterais do atlas, geralmente bilateral, mas pode ser unilateral. A fratura é estável.

A fratura-luxação do enforcado (fratura do enforcado) é uma espondilolistese traumática de C2. O mecanismo típico da lesão é
uma extensão brusca da cabeça com uma carga axial. O termo historicamente estabelecido "fratura do enforcado" está associado ao fato de que essa lesão nas vértebras cervicais é típica de pessoas executadas por enforcamento.

Lesões na coluna cervical também podem ser observadas em acidentes de carro (impacto direto da cabeça no para-brisa). Dependendo do grau de listese, distinguem-se 3 tipos de lesões:

• I - desvio anterior menor que 3 mm, sem ruptura dos ligamentos longitudinais anterior e posterior; lesão estável;
• II - deslocamento anterior superior a 3 mm sem ruptura dos ligamentos longitudinais anterior e posterior, a lesão é condicionalmente estável;
• III - lesão com ruptura dos ligamentos longitudinais anterior e posterior e do disco intervertebral: acompanhada de verdadeira instabilidade do segmento motor espinhal e complicada por lesão medular, até sua ruptura.

A fratura do escavador é uma fratura por avulsão dos processos espinhosos de C7, C6 e T (as vértebras são classificadas de acordo com a frequência de lesão). O mecanismo típico da lesão é uma flexão acentuada da cabeça e das vértebras cervicais superiores, com tensão nos músculos do pescoço. O nome está associado à lesão sofrida por uma pessoa em um poço ("escavador"), sobre cuja cabeça, inclinada para a frente, cai uma carga (terra desabada). A lesão é clinicamente acompanhada de dor localizada associada apenas à lesão na coluna posterior da coluna. A lesão é mecânica e neurologicamente estável.

Lesão por mergulho é uma fratura por explosão das vértebras cervicais abaixo de C2, acompanhada de ruptura dos ligamentos longitudinais anterior e posterior, ligamentos interósseos posteriores e disco intervertebral. O mecanismo típico da lesão é a carga axial, com flexão súbita da cabeça e do pescoço. A lesão é mecânica e neurologicamente instável.

Lesões da coluna cervical das vértebras C3-C7, acompanhadas de estiramento dos complexos de suporte anterior e posterior, são classificadas como tipo “C” (o mais grave) na classificação AO/ASIF devido ao pior prognóstico e à necessidade de tratamento cirúrgico mais ativo.

Instabilidade da coluna cervical. O termo instabilidade tornou-se especialmente amplamente utilizado nos últimos anos em relação à coluna cervical, o que está associado à crescente atenção à sua patologia. O diagnóstico é frequentemente feito com base em dados radiográficos, sem levar em consideração não apenas as características da coluna cervical relacionadas à idade (a mobilidade fisiológica dos segmentos motores da coluna cervical em crianças é significativamente maior do que em adultos), mas também as características constitucionais características de algumas displasias sistêmicas, principalmente como a hipermobilidade dos segmentos motores da coluna.

Classificação NoAO/ASIF de Lesões de Vértebras Cervicais

Nível de dano	Tipo de fratura
	UM	EM	COM
Fratura do atlas (C1)	Fratura de apenas um arco	Fratura por explosão (fratura de Jefferson)	Luxação da articulação atlantoaxial
Fratura C2	Fratura transístmica (fratura do arco vertebral ou fratura do enforcado)	Fratura do processo odontoide	Fratura transistal combinada com fratura dentária
Fraturas (danos)	Fraturas por compressão	Lesão dos complexos de suporte anterior e posterior com ou sem rotação	Qualquer dano aos complexos de suporte anterior e posterior com alongamento

Para avaliar a gravidade das manifestações clínicas da mielopatia cervical de diversas etiologias (causadas por defeitos congênitos do canal vertebral cervical, lesões traumáticas, espondilose e outras doenças degenerativas), a Associação Ortopédica Japonesa (JOA, 1994) propôs uma escala de avaliação de 17 pontos. A escala parece um tanto exótica (devido a algumas características nacionais), mas isso não diminui sua importância e, com as devidas modificações, pode ser usada em qualquer outro país. Utilizamos os princípios estabelecidos na escala JOA ao criar nossa própria escala para avaliar o estado de adaptação de pacientes com patologia espinhal.

Se for impossível determinar com precisão o parâmetro avaliado (um "valor intermediário"), a ele é atribuída a pontuação mais baixa. Se houver assimetria nas pontuações avaliadas nos lados direito e esquerdo, a característica também recebe o valor mais baixo.

Escala JOA para avaliação da gravidade das manifestações clínicas da mielopatia cervical

Indicadores avaliados	Critérios de avaliação	Pontos
Funções motoras dos membros superiores	Paciente...
	Não consegue comer alimentos sozinho usando talheres (colher, garfo, pauzinhos) e/ou não consegue abotoar botões de qualquer tamanho;	0
	Capaz de se alimentar de forma independente usando colher e garfo, mas não consegue usar pauzinhos;	1
	Pode, mas raramente usa os hashis, pode escrever com uma caneta ou abotoar os punhos;	2
	Pode usar e usa pauzinhos para comer, escreve com uma caneta e abotoa os punhos;	3
	Não apresenta limitações nas funções dos membros superiores.	4
Funções motoras dos membros inferiores	Paciente...
	Não consegue ficar em pé nem andar;	0
	Não consegue ficar em pé ou andar sem uma bengala ou outro suporte externo no chão;	1
	Consegue andar independentemente em uma superfície horizontal, mas precisa de ajuda para subir escadas;	2
	Pode andar rápido, mas desajeitadamente.	3
	Não apresenta limitações nas funções dos membros superiores.	4
Sensibilidade
A. Membros superiores	Distúrbios sensoriais óbvios	0
	Distúrbios sensoriais mínimos	1
	Norma	2
B. Membros inferiores	Distúrbios sensoriais óbvios	0
	Distúrbios sensoriais mínimos	1
	Norma	2
S. Corpo	Distúrbios sensoriais óbvios	0
	Distúrbios sensoriais mínimos	1
	Norma	2
Micção	Retenção urinária e/ou incontinência	0
	Sensação de atraso e/ou aumento da frequência e/ou esvaziamento incompleto e/ou afinamento do fluxo	1
	Violação da frequência urinária	2
	Norma	3
Quantidade máxima de pontos		17

O nível de radiodiagnóstico de diversas patologias da coluna cervical, que aumentou nos últimos anos, levou a uma situação em que as alterações detectadas são, a priori, aceitas como causa de queixas, na maioria das vezes de natureza cerebral geral. Não são levadas em consideração as características clínicas dos sintomas nem a ausência de sinais patológicos revelados por outros métodos objetivos de pesquisa – ou seja, tudo o que permite questionar a natureza vertebrogênica das queixas apresentadas. O diagnóstico de "lesão da coluna cervical" deve ser estabelecido apenas com base na combinação de sintomas clínicos, dados de métodos de diagnóstico radiológico (principalmente radiografia e/ou ressonância magnética) e um estudo funcional do fluxo sanguíneo dos principais vasos da cabeça na região do pescoço.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]