Análise das manifestações clínicas da estenose espinal lombar

A estenose espinhal lombar (ESL), sendo bem definida do ponto de vista morfológico, apresenta manifestações clínicas heterogêneas. O polimorfismo das síndromes clínicas em pacientes com estenose espinhal lombar sugere a difusividade das alterações morfológicas nas estruturas do canal vertebral e sua ambiguidade.

As paredes do canal vertebral são revestidas pela lâmina externa da dura-máter da medula espinhal e são formadas por formações ósseas (parte posterior do corpo vertebral, raízes dos arcos, articulações facetárias) e ligamentares (ligamento longitudinal posterior, ligamentos amarelos), bem como pelo disco intervertebral. Cada estrutura pode desempenhar um papel nas síndromes clínicas da estenose espinhal lombar.

O núcleo clínico da estenose espinhal lombar é representado por diversas dores, distúrbios neurodistróficos e vegetativo-vasculares, que, via de regra, são subcompensados e têm pouco impacto na qualidade de vida do paciente. Segundo L. A. Kadyrova, do ponto de vista clínico e anatômico, a estenose espinhal lombar continua sendo a Cinderela da neuroortopedia moderna.

De acordo com os dados de ressonância magnética analisados por nós, a base dos mecanismos de formação da estenose espinhal lombar são processos hiperplásicos e de luxação na coluna: diminuição da altura do disco, antelistese, retrolistese e lateralistese das vértebras, luxação das articulações facetárias, osteófitos dos corpos vertebrais, deformação hiperplásica dos arcos e processos articulares, osteófitos das facetas articulares, hipertrofia e ossificação dos ligamentos longitudinais posteriores e amarelos, levando à diminuição do tamanho da parte central do canal vertebral, suas bolsas laterais.

É óbvio que, para revelar o mecanismo de formação das manifestações clínicas da estenose espinhal lombar, é necessário comparar o número máximo de síndromes clínicas com os dados dos estudos de radiação e ressonância magnética da coluna lombar.

O objetivo do nosso trabalho foi analisar as características das manifestações clínicas da estenose espinhal lombar em pacientes.

Foram examinados 317 pacientes com idades entre 48 e 79 anos. Eles foram tratados na Instituição Estatal "Instituto de Cirurgia Pós-Correcional MI Sitenko da Academia Nacional de Ciências Médicas da Ucrânia" de 2008 a 2011 e foram diagnosticados com estenose espinhal lombar por meio de exames clínicos, radiológicos e de ressonância magnética. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo I (n = 137) incluiu pacientes com estenose espinhal lombar e déficit neurológico persistente; Grupo II (n = 180) incluiu pacientes com estenose espinhal lombar e sinais de distúrbios neurológicos transitórios objetivos.

Todos os indivíduos foram submetidos a um exame clínico e neurológico abrangente, um estudo usando a escala para avaliação quantitativa da gravidade dos distúrbios neurológicos (Z), a escala da gravidade geral da incapacidade antes e depois do tratamento (Oswestri), a escala JOA (a escala da Associação Ortopédica Japonesa), a escala ASIA e o Índice Barthel ADL foi determinado.

O processamento estatístico dos resultados foi realizado utilizando o programa Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., EUA). O grau de inter-relação dos indicadores individuais foi calculado utilizando métodos de análise de correlação pareada e múltipla. A confiabilidade das diferenças foi determinada utilizando o teste t de Student.

Na maioria das vezes, o primeiro sintoma foi álgico, de gravidade variável, na região lombar (em 94,95% dos pacientes) com irradiação para o(s) membro(s) inferior(es) (em 78,86% dos pacientes). A duração do período de lombalgia variou - de vários dias a vários anos, seguido de dor radicular em uma ou ambas as pernas unidas. Uma coleta detalhada de anamnese nos permitiu distinguir dois grupos de pacientes: com um curso progressivo-remitente e com um curso recidivante da doença. No primeiro caso, um aumento constante na síndrome da dor foi observado e cada exacerbação subsequente foi acompanhada por uma diminuição na distância percorrida, ou seja, sinais de claudicação foram formados. No grupo com um curso recidivante, um aumento e uma diminuição na síndrome da dor alternaram, no entanto, de acordo com os pacientes, isso não afetou a duração da caminhada. Um fato interessante, em nossa opinião, foi que a maioria dos pacientes com curso progressivo-remitente da síndrome da dor foi representada por pacientes do grupo I.

Os resultados de nossas observações mostraram que um dos primeiros sinais de estenose espinhal lombar são cãibras dolorosas – um sinal peculiar e pouco estudado de estenose espinhal lombar, relacionado a distúrbios paroxísticos do sistema nervoso periférico. Em nosso estudo, elas foram observadas em 39,41% e 21,11% dos pacientes nos grupos I e II, respectivamente, mas foram mais comuns em pacientes com estenose lateral e lesão de várias raízes em um dos lados. As cãibras ocorreram juntamente com as primeiras sensações dolorosas em grupos musculares individuais, mais frequentemente nos músculos gastrocnêmios e menos frequentemente nos músculos glúteos e adutores da coxa.

O escore JOA foi maior nos pacientes do grupo II, o que, em nossa opinião, é absolutamente justificado devido à ausência de sinais de déficit neurológico nessa categoria de pacientes. A escala ADL mostrou uma diminuição no nível de atividade diária por grupos sem diferenças estatisticamente significativas. Os valores médios da gravidade geral dos distúrbios neurológicos foram os mais baixos no grupo de pacientes com estenose central, os valores médios da escala Z em pacientes do grupo I mostraram a presença de alterações neurológicas mais graves em pacientes com estenose lateral. Ao estudar a dependência dos indicadores incluídos no Questionário do Índice de Oswestry no grupo de observação, verificou-se que a presença de distúrbios neurológicos, como esperado, piorou o bem-estar e, consequentemente, a qualidade de vida dos pacientes com estenose espinhal lombar.

A média de pontos das partes sensoriais e motoras da escala ASIA correspondeu topicamente ao nível de déficit radiculocaudal presente nos pacientes e indicou danos mais graves nas raízes da cauda equina nos subgrupos com estenose lombar lateral e combinada.

De acordo com a literatura, a manifestação clássica e mais comum da estenose espinhal lombar é a claudicação neurogênica intermitente (NIC). Isso foi confirmado por nosso estudo. Anamnesticamente, quase todos os pacientes apresentaram precursores clínicos de claudicação neurogênica intermitente na forma de aumento da dor ou sintomas transitórios de prolapso, ocorrência de dor, dormência e fraqueza nas pernas ao caminhar; os sintomas regrediram quando o paciente parou e se inclinou para a frente.

A claudicação neurogênica intermitente foi observada em 81,02% dos pacientes do grupo I e em 76,66% dos pacientes do grupo II, e em nosso estudo foi dividida por características clínicas e topográficas em claudicação caudogênica e radiculogênica. A forma mais comum de claudicação foi a claudicação intermitente caudogênica - em 64,86% dos pacientes do grupo I e em 70,29% dos pacientes do grupo II; claudicação radiculogênica unilateral foi observada em 35,14% e 29,71% dos pacientes, respectivamente. A claudicação caudogênica foi mais frequentemente encontrada no grupo de pacientes com estenose espinhal combinada - em 36,93% e 40,58% dos pacientes nos subgrupos 1C e 2C, respectivamente.

Claudicação grave (< 100 m) foi observada em 24,32% dos pacientes do Grupo I e em 30,43% dos pacientes do Grupo II. Uma distância de 100 a 200 m durante um teste de marcha foi avaliada como claudicação grave (28,82% e 28,98% dos pacientes, respectivamente). Claudicação moderada (200-500 m) foi detectada na maioria (46,85% e 40,58% dos pacientes nos grupos observados). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os subgrupos.

Entre pessoas com menos de 54 anos, observou-se o maior número de casos de claudicação grave – 15,67% dos pacientes. Na faixa etária de 55 a 71 anos, todos os graus de claudicação foram encontrados com aproximadamente a mesma frequência. No grupo de pacientes com mais de 72 anos, a claudicação foi mais frequentemente moderada (16,06%).

Observamos uma correlação direta entre NPH e excesso de peso e insuficiência venosa crônica da circulação sanguínea nos membros inferiores (p < 0,0005, r = 0,77). Uma correlação mais fraca, porém estatisticamente significativa, entre NPH e hipertensão também foi encontrada (p < 0,0021, r = 0,64). No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos.

Nossos dados mostram que a síndrome radicular foi observada com mais frequência do que outras nos pacientes observados - em 125 (91,24%) pacientes do grupo I. A síndrome monorradicular foi diagnosticada com mais frequência no subgrupo IB (30%), a birradiculopatia foi igualmente comum nos subgrupos IA e 1C (24,14% e 24,49%), a compressão foi mais frequentemente polirradicular em pacientes do subgrupo 1C (18,97%); a polirradiculopatia não foi observada no subgrupo IB.

As alterações sensíveis não foram específicas dependendo do grupo de observação. Distúrbios do movimento foram diagnosticados em 86,13% dos pacientes do grupo I. Os mais comuns foram diminuição da força muscular nos extensores (25,55%) e flexores dos pés (18,98%), fraqueza do extensor longo do hálux e do quadríceps femoral em 14,59% dos pacientes e do tríceps sural em 10,94%, o que correspondeu ao nível de estenose espinhal lombar. Entre os pacientes do grupo I com estenose central, a gravidade da paresia foi frequentemente limitada a 3-4 pontos (84,44%). Ao mesmo tempo, entre os pacientes com estenose mista, a paresia ocorreu com a mesma proporção de distúrbios do movimento moderados e significativos (42,25% e 40,84%, respectivamente). Em pacientes com estenose lateral, a paresia ocorreu em 72,41% dos casos, enquanto a proporção de paresia moderada e grave não diferiu estatisticamente (35,71% e 38,09%).

Distúrbios vegetativos foram observados em 30,61%, 63,33% e 55,17% dos pacientes, respectivamente, na forma de sensação de frio e hiperidrose no membro afetado. A hipotrofia dos músculos da panturrilha e glúteos foi moderada e sempre correspondeu à zona de inervação da raiz afetada e, independentemente do grupo, foi mais frequentemente observada em pacientes com estenose lateral (66,67% dos pacientes).

Distúrbios esfincterianos estavam ausentes em pacientes com estenose lateral e foram mais frequentemente observados no grupo de pacientes com estenose espinhal lombar combinada - 37,93%.

Encontramos uma correlação positiva (p < 0,05, r = 0,884) entre a hipertrofia das articulações facetárias e o aumento da dor durante os testes de carga. Além disso, em pacientes com espondiloartrose, observamos escores significativamente (p < 0,05) mais baixos (5,9 + 1,13) na escala JOA, ou seja, esses pacientes apresentavam pior estado funcional da coluna lombar em comparação com pacientes sem alterações da espondiloartrose (6,8 ± 1,23).

Assim, nosso estudo confirmou o polimorfismo das síndromes clínicas em pacientes com estenose espinhal lombar. Os resultados de diagnósticos complexos para estenose espinhal lombar nos permitem afirmar que somente um exame abrangente dos pacientes, utilizando não apenas métodos de pesquisa de visualização, mas também uma análise clínica detalhada, permitirá desenvolver táticas de tratamento racionais e prever os desfechos da doença. Para revelar o mecanismo de formação das manifestações clínicas da estenose espinhal lombar, é necessário comparar dados clínicos e de visualização, bem como levar em consideração as correlações identificadas.

Doutora IF Fedotova. Análise das manifestações clínicas da estenose espinhal lombar // International Medical Journal nº 4, 2012

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