Isquémia mesentérica aguda

Isquemia mesentérica aguda é um distúrbio do fluxo sanguíneo no intestino causado por embolia, trombose ou diminuição do fluxo sanguíneo. Isso leva à liberação de mediadores, inflamação e, por fim, infarto. O padrão de dor abdominal é inconsistente com os achados do exame físico.

O diagnóstico precoce é difícil, mas os mais informativos são a angiografia e a laparotomia diagnóstica; outros métodos de investigação permitem o diagnóstico apenas em estágios avançados da doença. O tratamento da isquemia mesentérica aguda consiste em embolectomia, revascularização de segmentos viáveis ou ressecção intestinal; às vezes, a terapia vasodilatadora é eficaz. A mortalidade é alta.

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O que causa isquemia mesentérica aguda?

A mucosa intestinal possui alta taxa metabólica e, consequentemente, alta necessidade de bom fluxo sanguíneo (aproximadamente 20-25% do débito cardíaco), o que aumenta a sensibilidade do intestino à diminuição da perfusão. A isquemia destrói a barreira mucosa, criando condições para a penetração de microflora, toxinas e mediadores vasoativos, o que, por sua vez, leva à fraqueza miocárdica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, falência múltipla de órgãos e morte. A liberação de mediadores pode ocorrer mesmo antes do desenvolvimento de um infarto completo. A necrose geralmente se desenvolve apenas 10-12 horas após o início dos sintomas iniciais.

Três vasos principais suprem os órgãos abdominais com sangue: o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior (AMS) e a artéria mesentérica inferior (AMI). O tronco celíaco supre o esôfago, o estômago, o duodeno proximal, o fígado, a vesícula biliar, o pâncreas e o baço. A artéria mesentérica superior supre o duodeno distal, o jejuno, o íleo e o cólon até a flexura esplênica. A artéria mesentérica inferior supre o cólon descendente, o cólon sigmoide e o reto. Vasos colaterais são abundantes no estômago, duodeno e reto; essas áreas raramente estão sujeitas a isquemia. A flexura esplênica representa o limite do suprimento sanguíneo entre a AMS e a AMI e apresenta certo risco de isquemia.

O fluxo sanguíneo mesentérico pode ser prejudicado pelo envolvimento vascular venoso ou arterial. Tipicamente, os seguintes tipos de oclusão e fatores de risco são observados em pacientes com mais de 50 anos de idade e com risco muito alto.

1. Embolia arterial (50%), fatores de risco: doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cardíaca valvar, fibrilação atrial e histórico de embolia arterial.
2. Trombose arterial (10%), fatores de risco: aterosclerose sistêmica.
3. Trombose venosa (10%), fatores de risco: hipercoagulabilidade, doenças inflamatórias (por exemplo, pancreatite, diverticulite), trauma, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hipertensão portal e doença de descompressão.
4. Isquemia não oclusiva (25%), fatores de risco: diminuição do fluxo sanguíneo (insuficiência cardíaca, choque, circulação extracorpórea) e espasmo dos vasos abdominais (vasopressores, cocaína).

Entretanto, muitos pacientes não apresentam fatores de risco conhecidos.

Sintomas de isquemia mesentérica aguda

Os primeiros sintomas da isquemia mesentérica são dor abdominal intensa, mas achados físicos mínimos. O abdome permanece flácido, com pouca ou nenhuma sensibilidade. Taquicardia moderada pode estar presente. Posteriormente, com o desenvolvimento da necrose, surgem sinais de peritonite, com sensibilidade abdominal, defesa, rigidez e ausência de peristaltismo. As fezes podem apresentar sangue (mais provável à medida que a isquemia progride). Geralmente, surgem sintomas de choque, e a doença costuma ser fatal.

O início súbito da dor não é diagnóstico, mas pode sugerir embolia arterial, enquanto um início mais gradual é típico de trombose venosa. Pacientes com histórico de desconforto abdominal pós-prandial (sugerindo angina intestinal) podem apresentar trombose arterial.

Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica aguda é particularmente importante, pois a mortalidade aumenta significativamente quando ocorre infarto intestinal. A isquemia mesentérica deve ser considerada em qualquer paciente com mais de 50 anos de idade com dor abdominal súbita e intensa, fatores de risco conhecidos ou doenças predisponentes.

Em pacientes com sintomas abdominais óbvios de isquemia, a laparotomia é necessária para tratamento e diagnóstico. Em outros casos, a angiografia seletiva dos vasos mesentéricos é o método diagnóstico de escolha. Outros estudos instrumentais e exames de sangue podem mostrar alterações, mas não são específicos e informativos o suficiente nos estágios iniciais da doença, quando o diagnóstico oportuno é necessário. Radiografias abdominais de rotina são úteis principalmente para excluir outras causas de dor (por exemplo, perfuração de um órgão oco), mas gás ou pneumatização do intestino podem ser visualizados se a veia porta for afetada. Esses sinais também são detectados pela TC, que pode visualizar diretamente a oclusão vascular - mais precisamente, um fragmento venoso. A ultrassonografia Doppler às vezes pode identificar a oclusão arterial, mas a sensibilidade do método é insuficiente. A RM pode diagnosticar com precisão a oclusão no segmento proximal do vaso, mas o estudo é menos informativo para a oclusão distal. Alguns parâmetros bioquímicos séricos (por exemplo, creatina fosfoquinase e lactato ) aumentam à medida que a necrose progride, mas são inespecíficos e ocorrem mais tarde. Os ácidos graxos séricos ligados às proteínas intestinais podem ser um marcador precoce valioso no futuro.

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Tratamento da isquemia mesentérica aguda

Se o diagnóstico e o tratamento da isquemia mesentérica aguda forem possíveis antes do desenvolvimento do infarto, a mortalidade será baixa; mais tarde, com o desenvolvimento do infarto intestinal, a mortalidade se aproxima de 70-90%.

Se o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda for estabelecido durante a laparotomia diagnóstica, as opções de tratamento incluem embolectomia, revascularização ou ressecção intestinal. Se o diagnóstico for confirmado por angiografia, a infusão do vasodilatador papaverina através de um cateter angiográfico pode melhorar o fluxo sanguíneo em etiologias oclusivas e não oclusivas de isquemia. 60 mg do medicamento são administrados durante 2 minutos, seguidos por uma infusão de 30-60 mg/hora. A papaverina é bastante eficaz antes da cirurgia, bem como durante a cirurgia e no período pós-operatório. Além disso, trombólise ou embolectomia cirúrgica são possíveis em caso de oclusão arterial. O desenvolvimento de sintomas abdominais durante o processo diagnóstico sugere intervenção cirúrgica. A trombose mesentérica venosa sem sinais de peritonite requer infusões de papaverina seguidas de terapia anticoagulante, incluindo heparina e, em seguida, varfarina.

Pacientes com embolia arterial ou trombose venosa requerem terapia anticoagulante de longo prazo com varfarina. Pacientes com isquemia não oclusiva podem ser tratados com terapia antiplaquetária.