Isquemia mesentérica aguda

Isquemia mesentérica aguda - uma violação da circulação sanguínea nos intestinos, causada por embolia, trombose ou diminuição do fluxo sanguíneo. Isso leva à liberação de mediadores, inflamação e, finalmente, um ataque cardíaco. A natureza da dor abdominal não corresponde aos dados de um exame físico.

O diagnóstico precoce é difícil, mas os mais informativos são a angiografia e a laparotomia diagnóstica; Outros métodos de pesquisa permitem o diagnóstico apenas no estágio tardio da doença. O tratamento da isquemia mesentérica aguda consiste em embobectomia, revascularização de segmentos viáveis ou ressecção do intestino; Às vezes, a terapia com vasodilatadores é efetiva. A mortalidade é alta.

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O que causa isquemia mesentérica aguda?

A mucosa intestinal tem um alto nível de metabolismo e, portanto, uma alta demanda por bom fluxo sanguíneo (aproximadamente 20-25% do volume cardíaco do minuto), o que cria uma maior sensibilidade do intestino a uma diminuição da perfusão. A isquemia destrói a barreira mucosa, criando condições para a penetração de microflora, toxinas e mediadores vasoativos, que por sua vez conduzem à fraqueza miocárdica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, falência de múltiplos órgãos e morte. A saída dos mediadores pode ocorrer mesmo antes do desenvolvimento de um ataque cardíaco completo. A necrose geralmente ocorre apenas 10-12 horas após a aparição dos sinais iniciais.

Os três vasos principais fornecem suprimento de sangue aos órgãos da cavidade abdominal: o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior (BWA) e a artéria mesentérica inferior (NBA). O fornecimento de sangue do tronco celíaco ao esôfago, estômago, parte proximal do duodeno, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço. A artéria mesentérica superior fornece a parte distal do duodeno, jejuno, íleo e cólon ao ângulo esplênico. A artéria mesentérica inferior fornece o cólon e o recto sigmoides descendentes. Os vasos colaterais são amplamente desenvolvidos no estômago, duodeno e reto; estas áreas raramente são expostas à isquemia. O canto esplênico representa o limite do fornecimento de sangue entre o BWA e a NBA e constitui um certo risco de isquemia.

O fluxo sanguíneo mesentérico pode ser perturbado como resultado de lesões de vasos venosos ou arteriais. Normalmente, em pacientes com idade superior a 50 anos e com risco muito alto, observam-se os seguintes tipos de oclusão e fatores de risco.

1. Embolia arterial (50%), fatores de risco: doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, lesões valvares cardíacas, fibrilação atrial e embolia arterial na anamnese.
2. Trombose arterial (10%), fatores de risco: aterosclerose sistêmica.
3. Trombose venosa (10%), fatores de risco: hipercoagulação, doenças inflamatórias (por exemplo, pancreatite, diverticulite), traumatismo, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hipertensão portal e doença de caixão.
4. Isquemia não oclusiva (25%), fatores de risco: diminuição do fluxo sanguíneo (insuficiência cardíaca, choque, circulação extracorpórea) e vasoespasmo abdominal (vasopressores, cocaína).

No entanto, muitos pacientes não têm fatores de risco conhecidos.

Sintomas de isquemia mesentérica aguda

Os primeiros sintomas da isquemia mesentérica são dor intensa no abdômen, mas com dados mínimos de exame físico. O abdômen permanece macio com pouca dor ou falta disso. Taquicardia moderada pode estar presente. Mais tarde, com o desenvolvimento de necrose, há sinais de peritonite com ternura abdominal, tensão muscular defensiva, rigidez e falta de peristaltismo. As fezes podem estar com sangue (mais provável com um aumento na isquemia). Normalmente, os sintomas de choque se desenvolvem, e muitas vezes a doença acaba fatal.

O desenvolvimento repentino da dor não é um sinal de diagnóstico, mas permite uma embolia arterial, enquanto que um início mais gradual é característico da trombose venosa. Pacientes com sinais de desconforto pós-prandial no abdome na anamnese (o que sugere angina intestinal) podem ter trombose arterial.

Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica aguda é especialmente importante, uma vez que a mortalidade aumenta significativamente com o desenvolvimento de um infarto intestinal. A isquemia mesentérica deve ser assumida em qualquer paciente com mais de 50 anos de idade com dor abdominal súbita e abdominal, com fatores de risco conhecidos ou doenças predisponentes.

Pacientes com óbvios sintomas abdominais de isquemia requerem laparotomia para tratamento e diagnóstico. Em outros casos, a angiografia seletiva dos vasos mesentéricos é o método de escolha de diagnóstico. Outros estudos instrumentais e exames de sangue podem mostrar mudanças, mas não são específicos o suficiente e informativos nos estágios iniciais da doença, quando o diagnóstico oportuno é necessário. Os exames radiográficos de rotina da cavidade abdominal são úteis principalmente para excluir outras causas de dor (por exemplo, perfuração do órgão oco), no entanto, se a veia porta está danificada, o gás ou a pneumatização do intestino podem ser visualizados. Estes sinais também são revelados pela TC, que pode visualizar diretamente a oclusão vascular - mais precisamente, o fragmento venoso. A ultra-sonografia Doppler às vezes pode identificar a oclusão arterial, mas a sensibilidade do método é inadequada. A ressonância magnética pode diagnosticar com precisão a oclusão na parte proximal do vaso, mas o estudo é menos informativo para a oclusão distal. Alguns parâmetros bioquímicos no soro sanguíneo (por exemplo, creatina fosfoquinase e lactato ) aumentam com o desenvolvimento da necrose, mas são inespecíficos e mais tarde. Os ácidos gordurosos séricos intestinais associados à proteína podem, no futuro, se revelar um marcador inicial valioso.

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Tratamento da isquemia mesentérica aguda

Se o diagnóstico eo tratamento da isquemia mesentérica aguda tornarem-se possíveis antes do desenvolvimento do infarto, a mortalidade é pequena; mais tarde, com o desenvolvimento de um infarto intestinal, a taxa de mortalidade se aproxima de 70-90%.

Se o diagnóstico de "isquemia mesentérica aguda" for estabelecido com laparotomia diagnóstica, são possíveis opções de tratamento - embobectomia, revascularização ou ressecção intestinal. Se o diagnóstico for verificado com angiografia, a infusão do vasodilatador de papaverina através do cateter angiográfico pode melhorar o fornecimento de sangue, tanto com etiologia oclusiva quanto não oclusiva da isquemia. São injectados 60 mg do fármaco durante 2 minutos, seguido de uma infusão de 30-60 mg / hora. A papaverina é eficaz o suficiente antes da intervenção cirúrgica, e também durante a operação e no pós-operatório. Além disso, com oclusão arterial, trombólise ou embobectomia cirúrgica é possível. O desenvolvimento de sintomas abdominais durante o processo de diagnóstico envolve a implementação da intervenção cirúrgica. A trombose mesentérica venosa sem sinais de peritonite requer infusões de papaverina seguida de terapia anticoagulante, incluindo heparina e, em seguida, varfarina.

Os pacientes com embolia arterial ou trombose venosa requerem terapia anticoagulante prolongada com varfarina. Pacientes com isquemia não oclusiva podem ser tratados com terapia antiplaquetária.