Investigação da taxa de filtração glomerular

Para medir a taxa de filtração glomerular (TFG), utiliza-se a depuração de substâncias que são apenas filtradas durante o transporte pelos rins, sem serem reabsorvidas ou secretadas nos túbulos, são bem solúveis em água, passam livremente pelos poros da membrana basal glomerular e não se ligam às proteínas plasmáticas. Essas substâncias incluem inulina, creatinina endógena e exógena e ureia. Nos últimos anos, o ácido etilenodiaminotetracético e radiofármacos glomerulotrópicos, como dietilenotriaminopentaacetato ou iotalamato marcados com radioisótopos, tornaram-se amplamente utilizados como substâncias marcadoras. Agentes de contraste não marcados (iotalamato não marcado e iogexol) também passaram a ser utilizados.

A taxa de filtração glomerular é o principal indicador da função renal em pessoas saudáveis e doentes. Sua determinação é utilizada para avaliar a eficácia da terapia que visa prevenir a progressão da doença renal difusa crônica.

A inulina, um polissacarídeo com peso molecular de 5200 dáltons, pode ser considerada um marcador ideal para determinar a taxa de filtração glomerular. Ela é filtrada livremente pelo filtro glomerular, não é secretada, não é reabsorvida e não é metabolizada nos rins. Nesse sentido, a depuração de inulina é usada hoje como o "padrão ouro" para determinar a taxa de filtração glomerular. Infelizmente, existem dificuldades técnicas na determinação da depuração de inulina, e este é um estudo caro.

O uso de marcadores radioisótopos também permite determinar a taxa de filtração glomerular. Os resultados das determinações correlacionam-se estreitamente com a depuração da inulina. No entanto, os métodos de pesquisa com radioisótopos estão associados à introdução de substâncias radioativas, à presença de equipamentos caros e à necessidade de cumprir certos padrões para o armazenamento e administração dessas substâncias. Nesse sentido, os estudos da taxa de filtração glomerular com isótopos radioativos são realizados em laboratórios radiológicos especializados.

Nos últimos anos, um novo método utilizando cistatina C sérica, um inibidor de protease, foi proposto como marcador de FCS. Atualmente, devido à incompletude dos estudos populacionais que avaliam esse método, faltam informações sobre sua eficácia.

Até recentemente, a depuração de creatinina endógena era o método mais utilizado para determinar a taxa de filtração glomerular na prática clínica. Para determinar a taxa de filtração glomerular, realiza-se coleta diária de urina (por 14 a 40 minutos) ou coleta-se urina em intervalos separados (geralmente em 2 intervalos de 2 horas) com uma carga hídrica preliminar para atingir diurese suficiente. A depuração de creatinina endógena é calculada utilizando a fórmula da depuração.

A comparação dos resultados do FCS obtidos no estudo da depuração de creatinina e da depuração de inulina em indivíduos saudáveis revelou uma estreita correlação entre os indicadores. No entanto, com o desenvolvimento de insuficiência renal moderada e, especialmente, grave, o FCS calculado a partir da depuração da creatinina endógena excedeu significativamente (em mais de 25%) os valores do FCS obtidos a partir da depuração da inulina. Com um FCS de 20 ml/min, a depuração da creatinina excedeu a depuração da inulina em 1,7 vezes. A razão para a discrepância nos resultados foi que, em condições de insuficiência renal e uremia, o rim começa a secretar creatinina pelos túbulos proximais. A administração preliminar (2 horas antes do início do estudo) de cimetidina ao paciente, uma substância que bloqueia a secreção de creatinina, na dose de 1200 mg, ajuda a nivelar o erro. Após a pré-administração de cimetidina, a depuração da creatinina em pacientes com insuficiência renal moderada e grave não diferiu da depuração da insulina.

Atualmente, métodos de cálculo para determinar o FCS, levando em consideração a concentração de creatinina no soro sanguíneo e uma série de outros indicadores (sexo, altura, peso corporal, idade), são amplamente introduzidos na prática clínica. Cockcroft e Gault propuseram a seguinte fórmula para calcular o FCS, que é atualmente utilizada pela maioria dos médicos em atividade.

A taxa de filtração glomerular para homens é calculada usando a fórmula:

(140 - idade) xm: (72 x R _cr ),

Onde P _cr é a concentração de creatinina no plasma sanguíneo, mg%; m é o peso corporal, kg. O FCS para mulheres é calculado pela fórmula:

(140 - idade) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Onde P _cr é a concentração de creatinina no plasma sanguíneo, mg%; m é o peso corporal, kg.

A comparação do FCS calculado pela fórmula de Cockcroft-Gault com os valores de FCS determinados pelos métodos de depuração mais precisos (depuração de inulina, 1,125 ^- iotalamato) revelou alta comparabilidade dos resultados. Na grande maioria dos estudos comparativos, o FCS calculado diferiu do valor real em 14% ou menos na direção negativa e em 25% ou menos na direção positiva; em 75% dos casos, as diferenças não excederam 30%.

Nos últimos anos, a fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) foi amplamente introduzida na prática para determinar o SCF:

SCF+6,09x(creatinina sérica, mol/L) ^-0,999x (idade) ^-0,176x (0,762 para mulheres (1,18 para afro-americanos)x(ureia sérica, mol/L) ^-0,17x (albumina sérica, g/L) ⁰³¹⁸.

Estudos comparativos demonstraram a alta confiabilidade desta fórmula: em mais de 90% dos casos, os desvios dos resultados dos cálculos usando a fórmula MDRD não excederam 30% dos valores de FCS medidos. Apenas em 2% dos casos o erro excedeu 50%.

Normalmente, a taxa de filtração glomerular para homens é de 97-137 ml/min, para mulheres - 88-128 ml/min.

Em condições fisiológicas, a taxa de filtração glomerular aumenta durante a gravidez e com o consumo de alimentos ricos em proteínas, diminuindo com o envelhecimento. Assim, após 40 anos, a taxa de declínio da TFG é de 1% ao ano, ou 6,5 ml/min por década. Entre 60 e 80 anos, a TFG diminui pela metade.

Em patologias, a taxa de filtração glomerular frequentemente diminui, mas também pode aumentar. Em doenças não associadas à patologia renal, a diminuição da TFG é mais frequentemente devida a fatores hemodinâmicos – hipotensão, choque, hipovolemia, insuficiência cardíaca grave, desidratação e uso de AINEs.

Nas doenças renais, a diminuição da função de filtração dos rins está associada principalmente a distúrbios estruturais que levam à diminuição da massa de néfrons ativos, à diminuição da superfície filtrante do glomérulo, à diminuição do coeficiente de ultrafiltração, à diminuição do fluxo sanguíneo renal e à obstrução dos túbulos renais.

Esses fatores causam uma diminuição na taxa de filtração glomerular em todas as doenças renais difusas crônicas [glomerulonefrite crônica (GNC), pielonefrite, doença renal policística, etc.], danos renais no contexto de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, com o desenvolvimento de nefroesclerose no contexto de hipertensão arterial, insuficiência renal aguda, obstrução do trato urinário, danos graves ao coração, fígado e outros órgãos.

Em processos patológicos renais, um aumento no LSC é detectado com muito menos frequência devido ao aumento da pressão de ultrafiltração, do coeficiente de ultrafiltração ou do fluxo sanguíneo renal. Esses fatores são importantes no desenvolvimento de LSC elevado nos estágios iniciais do diabetes mellitus, hipertensão, lúpus eritematoso sistêmico e no período inicial da síndrome nefrótica. Atualmente, a hiperfiltração prolongada é considerada um dos mecanismos não imunológicos da progressão da insuficiência renal.

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Testes de carga para determinar a reserva de filtração glomerular

A taxa de filtração glomerular em condições fisiológicas varia ao longo do dia, dependendo do estado físico e psicológico do indivíduo, da composição dos alimentos consumidos e da administração de medicamentos. Os valores máximos são detectados após a ingestão de grande quantidade de proteína cárnea. A capacidade dos rins de aumentar o FCS em resposta a um estímulo foi utilizada como base para a determinação da reserva de filtração glomerular ou reserva funcional renal (RFR).

Para avaliar o PFR, geralmente é utilizada uma carga única (aguda) de proteína ou aminoácidos ou a administração de pequenas doses de dopamina.

Carga aguda de proteína

O teste envolve a ingestão de 70-90 g de proteína de carne (1,5 g de proteína por 1 kg de peso corporal, o que corresponde a 5 g de carne cozida por 1 kg de peso corporal), 100 g de proteína vegetal ou administração intravenosa de um conjunto de aminoácidos.

Em indivíduos saudáveis, em resposta a uma carga proteica aguda ou à introdução de aminoácidos, o FCS aumenta em 20-65% nas 1-2,5 horas seguintes à carga. O FCS médio é de 20-35 ml/min.

O cálculo do Fundo de Pensões é feito de acordo com a fórmula:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

Onde SCF ₁ é o SCF em condições basais (pela manhã, em jejum), SCF ₂ é o SCF após a introdução de carne ou aminoácidos (SCF estimulado). O resultado é expresso em porcentagem.

Em doenças renais, o PFR pode permanecer em um nível normal ou diminuir. Uma queda acentuada (inferior a 10%) ou a ausência de reserva (inferior a 5%) refletem indiretamente o estado de hiperfiltração nos néfrons funcionais. Valores baixos de PFR podem ser observados tanto com um valor normal de SCF (nos estágios iniciais da nefropatia diabética, com síndrome nefrótica) quanto com a supressão do SCF em pacientes com insuficiência renal.

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