Insuficiência renal crónica - Tratamento

O tratamento conservador da insuficiência renal crônica divide-se em sintomático e patogênico. Suas funções incluem:

• inibição da progressão da insuficiência renal crônica (efeito nefroprotetor);
• retardar a formação de hipertrofia ventricular esquerda (efeito cardioprotetor);
• eliminação de intoxicação urêmica, distúrbios hormonais e metabólicos;
• eliminação de complicações infecciosas da insuficiência renal crônica.

O medicamento é ideal para monoterapia de insuficiência renal crônica; tem efeito nefroprotetor e cardioprotetor, é metabolicamente neutro e não apresenta efeitos colaterais.

As principais direções do tratamento conservador da insuficiência renal crônica são a correção da homeostase nitrogenada e hidroeletrolítica, o tratamento da hipertensão arterial e da anemia.

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Correção da homeostase e distúrbios metabólicos

A dieta hipoproteica (DPP) elimina os sintomas de intoxicação urêmica, reduz a azotemia, os sintomas de gota, a hipercalemia, a acidose, a hiperfosfatemia, o hiperparatireoidismo, estabiliza a função renal residual, inibe o desenvolvimento de uremia terminal e melhora o bem-estar e o perfil lipídico. O efeito de uma dieta hipoproteica é mais pronunciado quando utilizada nos estágios iniciais da insuficiência renal crônica e com progressão inicialmente lenta da doença. Uma dieta hipoproteica, limitando a ingestão de proteínas animais, fósforo e sódio, mantém os níveis de albumina sérica, preserva o estado nutricional e potencializa o efeito nefroprotetor e cardioprotetor da farmacoterapia (inibidores da ECA). Por outro lado, o tratamento com epoetina, com efeito anabólico, contribui para a adesão a longo prazo a uma dieta hipoproteica.

A escolha de uma dieta hipoproteica como um dos métodos prioritários de tratamento da insuficiência renal crônica depende da etiologia da nefropatia e do estágio da insuficiência renal crônica.

• Nos estágios iniciais da insuficiência renal crônica (creatinina inferior a 0,25 mmol/l), uma dieta com restrição proteica moderada (1,0 g/kg de peso corporal) e um teor calórico de pelo menos 35-40 kcal/kg é aceitável. Nesse caso, são preferíveis proteínas vegetais de soja (até 85%), enriquecidas com fitoestrógenos, antioxidantes e contendo menos fósforo do que a caseína, proteína da carne, peixe e leite. Nesse caso, produtos derivados de soja geneticamente modificada devem ser evitados.
• Na insuficiência renal crônica com creatinina entre 0,25 e 0,5 mmol/l, indica-se maior restrição proteica (0,6 a 0,7 g/kg), potássio (até 2,7 g/dia) e fósforo (até 700 mg/dia), mantendo-se o mesmo teor calórico (35 a 40 kcal/kg). Para o uso seguro de uma dieta hipoproteica e a prevenção de distúrbios nutricionais, recomenda-se o uso de análogos cetogênicos de aminoácidos essenciais [cetosteril na dose de 0,1 a 0,2 g/(kg x dia)].
• Na insuficiência renal crônica grave (creatinina acima de 0,5 mmol/l), as cotas de proteína e energia são mantidas em 0,6 g de proteína por 1 kg de peso corporal do paciente, 35-40 kcal/kg, mas o potássio é limitado a 1,6 g/dia e o fósforo a 400-500 mg/dia. Além disso, adiciona-se uma gama completa de ceto/aminoácidos essenciais [cetosteril 0,1-0,2 g/(kg x dia)]. O "cetosteril" não só reduz a hiperfiltração e a produção de PTH, como também elimina o balanço negativo de nitrogênio, e também reduz a resistência à insulina.
• Na insuficiência renal crônica em pacientes com nefropatia gotosa e diabetes tipo 2 (DMNID), recomenda-se uma dieta hipoproteica com propriedades hipolipemiantes, modificada por aditivos alimentares com efeito cardioprotetor. A dieta é enriquecida com AGPI: frutos do mar (ômega-3), óleo vegetal (ômega-6), produtos de soja, sorventes de colesterol alimentar (farelo, cereais, vegetais, frutas) e ácido fólico (5-10 mg/dia). Uma maneira importante de superar a resistência à insulina urêmica é a prática de exercícios físicos que normalizam o excesso de peso corporal. Ao mesmo tempo, a terapia com epoetina proporciona um aumento na tolerância à atividade física (veja abaixo).
• Para reduzir a ingestão de fósforo, além de proteínas animais, limite o consumo de leguminosas, cogumelos, pão branco, repolho roxo, leite, nozes, arroz e cacau. Se houver tendência à hipercalemia, exclua frutas secas (damascos secos, tâmaras), batatas crocantes, fritas e assadas, chocolate, café e cogumelos secos; limite sucos, bananas, laranjas, tomates, couve-flor, leguminosas, nozes, damascos, ameixas, uvas, pão preto, batatas cozidas e arroz.
• Uma restrição acentuada de produtos contendo fosfato (incluindo laticínios) na dieta de um paciente com insuficiência renal crônica leva à desnutrição. Portanto, juntamente com uma dieta hipoproteica que limita moderadamente a ingestão de fosfato, são utilizados medicamentos que se ligam aos fosfatos no trato gastrointestinal (carbonato de cálcio ou acetato de cálcio). Uma fonte adicional de cálcio são os cetoaminoácidos essenciais na forma de sais de cálcio. Se o nível de fosfato sanguíneo alcançado neste caso não suprimir completamente a hiperprodução de PTH, é necessário adicionar metabólitos ativos da vitamina D3 calcitriol - ao tratamento e também corrigir a acidose metabólica. Se a correção completa da acidose com uma dieta hipoproteica for impossível, citratos ou bicarbonato de sódio são prescritos por via oral para manter o nível de SB entre 20-22 mEq/l.

Uma porção de 1g de alimento contém 5g de proteína

Produtos	Peso da porção, g
Pão	60
Arroz	75
Cereais (trigo sarraceno, aveia)	55-75
Ovo de galinha (um)	50
Carne	25
Peixe	25
Queijo tipo cottage	30
Queijo	15-25
Banha (gordura)	300
Leite	150
Creme de leite, creme	200
Manteiga	500
Batata	300
Feijões	25
Ervilhas frescas	75
Cogumelos frescos	150
Chocolate	75
Sorvete cremoso	150

Enterosorbentes (povidona, lignina hidrolítica, carvão ativado, amido oxidado, oxicelulose) ou diálise intestinal são utilizados nos estágios iniciais da insuficiência renal crônica ou quando é impossível (relutante) seguir uma dieta hipoproteica. A diálise intestinal é realizada pela perfusão do intestino com uma solução especial (cloreto de sódio, cálcio, potássio, juntamente com bicarbonato de sódio e manitol). O uso de povidona por 1 mês reduz o nível de resíduos nitrogenados e fosfatos em 10 a 15%. Quando administrado por via oral 3 a 4 horas antes, 6 a 7 litros de solução de diálise intestinal removem até 5 g de nitrogênio não proteico. Como resultado, o nível de ureia sanguínea diminui em 15 a 20% por procedimento e a acidose diminui.

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Tratamento da hipertensão arterial

O tratamento da insuficiência renal crônica consiste na correção da hipertensão arterial. O nível ideal de pressão arterial, mantendo fluxo sanguíneo renal suficiente na insuficiência renal crônica e não induzindo hiperfiltração, varia na faixa de 130/80-85 mm Hg na ausência de aterosclerose coronariana ou cerebral grave. Em um nível ainda mais baixo - 125/75 mm Hg - é necessário manter a pressão arterial em pacientes com insuficiência renal crônica com proteinúria superior a 1 g/dia. Bloqueadores ganglionares são contraindicados em qualquer estágio da insuficiência renal crônica; guanetidina, uso sistemático de nitroprussiato de sódio e diazóxido são inadequados. Saluréticos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, betabloqueadores e medicamentos de ação central atendem melhor aos objetivos da terapia hipotensiva para o estágio conservador da insuficiência renal crônica.

Medicamentos de ação central

Fármacos de ação central reduzem a pressão arterial estimulando os receptores adrenérgicos e os receptores imidazolínicos no sistema nervoso central, o que leva ao bloqueio da inervação simpática periférica. A clonidina e a metildopa são mal toleradas por muitos pacientes com insuficiência renal crônica devido ao agravamento da depressão e à indução de hipotensão ortostática e intradialítica. Além disso, o envolvimento dos rins no metabolismo desses fármacos determina a necessidade de ajuste da dose na insuficiência renal crônica. A clonidina é usada para aliviar crises hipertensivas na insuficiência renal crônica e bloqueia a diarreia na neuropatia urêmica autônoma do trato gastrointestinal. A moxonidina, diferentemente da clonidina, tem efeito cardioprotetor e antiproteinúrico, menor efeito central (depressor) e potencializa o efeito hipotensor de fármacos de outros grupos sem perturbar a estabilidade hemodinâmica central. A dose de moxonidina deve ser reduzida à medida que a insuficiência renal crônica progride, visto que 90% do fármaco é excretado pelos rins.

Saluréticos

Os saluréticos normalizam a pressão arterial corrigindo a hipervolemia e removendo o excesso de sódio. A espironolactona, usada no estágio inicial da insuficiência renal crônica, tem efeito nefroprotetor e cardioprotetor, neutralizando o hiperaldosteronismo urêmico. Com FC inferior a 50 ml/min, os diuréticos de alça e os diuréticos tiazídicos são mais eficazes e seguros. Eles aumentam a excreção de potássio e são metabolizados pelo fígado; portanto, na insuficiência renal crônica, suas dosagens não são alteradas. Dos diuréticos tiazídicos, a indapamida é o mais promissor para a insuficiência renal crônica. A indapamida controla a hipertensão tanto pelo efeito diurético quanto pela vasodilatação, reduzindo a OPSS. Na insuficiência renal crônica grave (FC inferior a 30 ml/min), a combinação de indapamida com furosemida é eficaz. Os diuréticos tiazídicos prolongam o efeito natriurético dos diuréticos de alça. Além disso, a indapamida, devido à inibição da hipercalciúria causada por diuréticos de alça, corrige a hipocalcemia e, assim, retarda o desenvolvimento do hiperparatireoidismo urêmico. No entanto, os saluréticos não são usados como monoterapia para hipertensão na insuficiência renal crônica, pois, com o uso prolongado, agravam a hiperuricemia, a resistência à insulina e a hiperlipidemia. Por outro lado, os saluréticos potencializam o efeito hipotensor de anti-hipertensivos centrais, betabloqueadores e inibidores da ECA, e garantem a segurança da espironolactona nos estágios iniciais da insuficiência renal crônica, devido à excreção de potássio. Portanto, a administração periódica (1 a 2 vezes por semana) de saluréticos, em um contexto de uso constante dos grupos de anti-hipertensivos acima, é mais benéfica. Devido ao alto risco de hipercalemia, a espironolactona é contraindicada em pacientes com nefropatia diabética em estágio inicial de insuficiência renal crônica e em pacientes com nefropatia não diabética com FC inferior a 50 ml/min. Diuréticos de alça, indapamida e xipamida são recomendados para pacientes com nefropatia diabética. No estágio inicial da insuficiência renal crônica, o uso de diuréticos de alça sem controle adequado do equilíbrio hídrico e eletrolítico frequentemente leva à desidratação com insuficiência renal aguda-crônica, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, arritmias cardíacas e tetania. Os diuréticos de alça também causam distúrbios vestibulares graves. A ototoxicidade aumenta acentuadamente com a combinação de saluréticos com antibióticos aminoglicosídeos ou cefalosporinas. Na hipertensão associada à nefropatia ciclosporínica, os diuréticos de alça podem piorar e a espironolactona pode reduzir a nefrotoxicidade da ciclosporina.

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II

Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II apresentam os efeitos nefro e cardioprotetores mais pronunciados. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II, saluréticos, bloqueadores dos canais de cálcio e estatinas potencializam, enquanto o ácido acetilsalicílico e os AINEs enfraquecem o efeito hipotensor dos inibidores da ECA. Se os inibidores da ECA forem mal tolerados (tosse dolorosa, diarreia, angioedema), são substituídos por bloqueadores dos receptores da angiotensina II (losartana, valsartana, eprosartana). A losartana tem um efeito uricosúrico que corrige a hiperuricemia. A eprosartana tem as propriedades de um vasodilatador periférico. São preferidos os fármacos de liberação prolongada metabolizados no fígado e, portanto, prescritos a pacientes com insuficiência renal crônica em doses ligeiramente alteradas: fosinopril, benazepril, espirapril, losartana, valsartana, eprosartana. As doses de enalapril, lisinopril, perindopril e cilazapril devem ser reduzidas de acordo com o grau de diminuição da FC; São contraindicados em casos de doença renal isquêmica, nefroangioesclerose grave, hipercalemia, insuficiência renal crônica terminal (creatinina sanguínea acima de 6 mg/dl) e, após transplante, em casos de hipertensão causada por nefrotoxicidade da ciclosporina. O uso de inibidores da ECA em condições de desidratação grave (com o uso prolongado de altas doses de saluréticos) leva à insuficiência renal aguda pré-renal. Além disso, os inibidores da ECA às vezes reduzem o efeito antianêmico dos medicamentos à base de epoetina.

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Bloqueadores dos canais de cálcio

As vantagens dos bloqueadores dos canais de cálcio incluem um efeito cardioprotetor com inibição da calcificação da artéria coronária, um efeito normalizador sobre o ritmo circadiano da pressão arterial na insuficiência renal crônica e a ausência de retenção de Na e ácido úrico. Ao mesmo tempo, devido ao efeito inotrópico negativo, os bloqueadores dos canais de cálcio não são recomendados para insuficiência cardíaca crônica. Na hipertensão e na nefrotoxicidade da ciclosporina, sua capacidade de influenciar a vasoconstrição aferente e inibir a hipertrofia glomerular é útil. A maioria dos medicamentos (exceto isradipina, verapamil e nifedipina) é usada na insuficiência renal crônica em doses normais devido ao seu metabolismo predominantemente hepático. Os bloqueadores dos canais de cálcio da série das di-hidropiridinas (nifedipina, amlodipina, isradipina, felodipina) reduzem a produção de endotelina-1, mas, em comparação com os inibidores da ECA, têm menos efeito sobre os distúrbios da autorregulação glomerular, proteinúria e outros mecanismos de progressão da insuficiência renal crônica. Portanto, no estágio conservador da insuficiência renal crônica, os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos devem ser usados em combinação com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Verapamil ou diltiazem, que apresentam distinto efeito nefroprotetor e antianginoso, são mais adequados para monoterapia. Esses medicamentos, assim como o felodipino, são os mais eficazes e seguros no tratamento da hipertensão arterial em casos de nefrotoxicidade aguda e crônica, como ciclosporina e tacrolimus. Eles também apresentam efeito imunomodulador que normaliza a fagocitose.

Terapia anti-hipertensiva da hipertensão renal dependendo da etiologia e das características clínicas da insuficiência renal crônica

Etiologia e características da insuficiência renal crônica	Contraindicado	Mostrado
DIC	Bloqueadores ganglionares, vasodilatadores periféricos	Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitroglicerina
Doença renal isquêmica	Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II	Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, vasodilatadores periféricos
Insuficiência cardíaca crônica	Betabloqueadores não seletivos, bloqueadores dos canais de cálcio	Diuréticos de alça, espironolactona, inibidores da ECA, betabloqueadores, carvedilol
Nefropatia diabética	Diuréticos tiazídicos, espironolactona, betabloqueadores não seletivos, bloqueadores ganglionares, metildopa	Ansa, diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio, moxonidina, nebivolol, carvedilol
Nefropatia gotosa	Diuréticos tiazídicos	Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, betabloqueadores, diuréticos de alça, bloqueadores dos canais de cálcio
Hiperplasia prostática benigna	Bloqueadores ganglionares	Bloqueadores adrenérgicos A1
Nefropatia por ciclosporina	Ansa, diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA	Bloqueadores dos canais de cálcio, espironolactona, betabloqueadores
Hiperparatireoidismo com hipercalcemia descontrolada	Diuréticos tiazídicos, betabloqueadores	Diuréticos de alça, bloqueadores dos canais de cálcio

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Betabloqueadores, vasodilatadores periféricos

Betabloqueadores e vasodilatadores periféricos são usados na hipertensão renal grave dependente de renina, com contraindicações ao uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II. A maioria dos betabloqueadores, assim como carvedilol, prazosina, doxazosina e terazolina, são prescritos para insuficiência renal crônica em dosagens normais, e o propranolol é usado para aliviar crises hipertensivas, mesmo em dosagens significativamente maiores do que a média terapêutica. As dosagens de atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol e hidralazina devem ser reduzidas, pois sua farmacocinética é prejudicada na insuficiência renal crônica. Os betabloqueadores têm um efeito antianginoso e antiarrítmico pronunciado, por isso são usados para tratar a hipertensão em pacientes com insuficiência renal crônica complicada por doença coronariana e arritmias supraventriculares. Medicamentos betasseletivos (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) são indicados para uso sistemático na insuficiência renal crônica. Na nefropatia diabética, nebivolol e carvedilol são preferíveis, pois têm pouco efeito sobre o metabolismo de carboidratos, normalizam o ritmo diário da pressão arterial e a síntese de NO no endotélio. Metoprolol, bisoprolol e carvedilol protegem eficazmente o miocárdio dos efeitos do aumento do tônus da inervação simpática e das catecolaminas. Na cardiomiopatia urêmica grave (fração de ejeção inferior a 30%), reduzem a mortalidade cardíaca em 30%. Ao prescrever bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (doxazosina, alfuzosina, terazosina), deve-se levar em consideração que, juntamente com o efeito hipotensor, retardam o desenvolvimento da hiperplasia prostática benigna.

As contraindicações ao uso de betabloqueadores, além das bem conhecidas (bradicardia grave, condução atrioventricular prejudicada, diabetes mellitus instável), na insuficiência renal crônica incluem hipercalemia, acidose metabólica descompensada e hiperparatireoidismo urêmico grave, quando há alto risco de calcificação do sistema de condução cardíaco.

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Terapia imunossupressora

É usado em pacientes com nefrite primária e secundária.

Na insuficiência renal crônica, os sinais sistêmicos extrarrenais de glomerulonefrite secundária frequentemente estão ausentes ou não refletem a atividade do processo renal. Portanto, com um rápido aumento da insuficiência renal em pacientes com glomerulonefrite primária ou secundária com rins de tamanho normal, deve-se considerar uma exacerbação da nefrite no contexto de insuficiência renal crônica. A detecção de sinais de exacerbação grave de glomerulonefrite durante biópsia renal requer terapia imunossupressora ativa. As dosagens de ciclofosfamida devem ser ajustadas na insuficiência renal crônica. Glicocorticosteroides e ciclosporina, metabolizados principalmente pelo fígado, também devem ser prescritos em doses reduzidas na insuficiência renal crônica devido ao risco de agravamento da hipertensão e distúrbios hemodinâmicos intrarrenais.

Tratamento da anemia

Como nem uma dieta hipoproteica nem medicamentos anti-hipertensivos corrigem a anemia renal (os inibidores da ECA às vezes a agravam), o uso de medicamentos com epoetina no estágio conservador da insuficiência renal crônica é frequentemente necessário. Indicações para o tratamento com epoetina. No estágio conservador da insuficiência renal crônica, a epoetina é administrada por via subcutânea na dose de 20-100 U/kg uma vez por semana. É necessário buscar a correção completa e precoce da anemia (Ht acima de 40%, Hb 125-130 g/l). A deficiência de ferro que se desenvolveu durante o tratamento com epoetina no estágio conservador da insuficiência renal crônica é geralmente corrigida pela administração oral de fumarato ferroso ou sulfato ferroso juntamente com ácido ascórbico. Ao eliminar a anemia, a epoetina tem um efeito cardioprotetor pronunciado, retardando a hipertrofia ventricular esquerda e reduzindo a isquemia miocárdica na doença coronariana. A epoetina normaliza o apetite e aumenta a síntese de albumina no fígado. Ao mesmo tempo, a ligação dos fármacos à albumina aumenta, o que normaliza seu efeito na insuficiência renal crônica. No entanto, em caso de distúrbios nutricionais, pode ocorrer hipoalbuminemia, resistência a antianêmicos e outros fármacos, sendo recomendada a correção rápida desses distúrbios com cetoacidose/aminoácidos essenciais. Desde que a hipertensão esteja totalmente controlada, a epoetina tem efeito nefroprotetor, reduzindo a isquemia renal e normalizando o débito cardíaco. Com o controle insuficiente da pressão arterial, a hipertensão induzida pela epoetina acelera a progressão da insuficiência renal crônica. No desenvolvimento de resistência relativa à epoetina causada por inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, as táticas de tratamento devem ser selecionadas individualmente. Se os inibidores da ECA forem usados para corrigir a hipertensão arterial, é aconselhável substituí-los por bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores. Se os inibidores da ECA (ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) forem usados para tratar nefropatia diabética ou miocardiopatia urêmica, o tratamento é continuado com o aumento da dose de epoetina.

Tratamento de complicações infecciosas

Em pneumonia aguda e infecção do trato urinário, penicilinas semissintéticas ou cefalosporinas de segunda e terceira geração são preferíveis, pois proporcionam concentração bactericida no sangue e na urina e apresentam toxicidade moderada. Macrolídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina e tetraciclinas sintéticas (doxiciclina), metabolizadas pelo fígado e que não requerem ajuste significativo da dose, podem ser usados. Na doença policística com infecção do cisto, apenas fármacos lipofílicos (cloranfenicol, macrolídeos, doxiciclina, fluoroquinolonas, clindamicina, cotrimoxazol) administrados por via parenteral são usados. Em infecções generalizadas causadas por flora oportunista (geralmente gram-negativa), fármacos do grupo das fluoroquinolonas ou antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina) são usados, caracterizados por alta toxicidade geral e nefrotoxicidade. As doses desses medicamentos metabolizados pelos rins devem ser reduzidas de acordo com a gravidade da insuficiência renal crônica, e a duração do seu uso deve ser limitada a 7 a 10 dias. O ajuste da dose é necessário para muitos medicamentos antivirais (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) e antifúngicos (anfotericina B, fluconazol).

O tratamento da insuficiência renal crônica é um processo muito complexo e requer o envolvimento de médicos de diversas especialidades.