Insuficiência renal aguda - Tratamento

O tratamento da insuficiência renal aguda é determinado pela etiologia, forma e estágio da doença. Como se sabe, tanto a forma pré-renal quanto a pós-renal são necessariamente transformadas na forma renal durante o desenvolvimento. Por isso, o tratamento da insuficiência renal aguda será bem-sucedido com o diagnóstico precoce da doença, a determinação de sua causa e o início oportuno da terapia eferente.

O tratamento da insuficiência renal aguda tem os seguintes objetivos:

• tratamento da doença de base que levou ao desenvolvimento da insuficiência renal aguda;
• restauração do equilíbrio hidroeletrolítico, bem como correção do equilíbrio ácido-base;
• substituição da função renal;
• garantir uma nutrição adequada;
• tratamento de doenças concomitantes.

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Indicações para hospitalização

Todos os pacientes com suspeita ou confirmação de insuficiência renal aguda estão sujeitos à internação de emergência em um hospital multidisciplinar com serviço de hemodiálise.

No momento da alta, os pacientes ainda apresentam poliúria com concentrações normalizadas de metabólitos de nitrogênio e eletrólitos. Durante o período de recuperação, pacientes que sofreram insuficiência renal aguda necessitam de observação ambulatorial de longo prazo e tratamento por um nefrologista em seu local de residência por pelo menos 3 meses.

Tratamento não medicamentoso da insuficiência renal aguda

O tratamento da insuficiência renal aguda deve começar com a terapia da doença subjacente que a causou.

Para avaliar o grau de retenção de líquidos no corpo do paciente, é desejável a pesagem diária. Para uma determinação mais precisa do grau de hidratação, do volume da terapia de infusão e de suas indicações, é necessário instalar um cateter na veia central. Também é necessário levar em consideração a diurese diária, bem como a pressão arterial do paciente.

Na insuficiência renal aguda pré-renal, é necessário restaurar rapidamente o volume sanguíneo circulante e normalizar a pressão arterial.

Para o tratamento da insuficiência renal aguda causada por diversas substâncias medicamentosas e não medicamentosas, bem como por algumas doenças, é necessário iniciar a terapia de desintoxicação o mais precocemente possível. É aconselhável levar em consideração o peso molecular das toxinas que causaram a insuficiência renal aguda e a capacidade de depuração do método de terapia eferente aplicado (plasmaférese, hemossorção, hemodiafiltração ou hemodiálise), bem como a possibilidade de administração o mais precoce possível do antídoto.

Na insuficiência renal aguda pós-renal, a drenagem imediata do trato urinário é necessária para restaurar o fluxo urinário adequado. Ao escolher as táticas de intervenção cirúrgica no rim em condições de insuficiência renal aguda, é necessário obter informações sobre a função adequada do rim contralateral antes da operação. Pacientes com rim único não são tão raros. Durante o estágio de poliúria, que geralmente se desenvolve após a drenagem, é necessário monitorar o equilíbrio hídrico no corpo do paciente e a composição eletrolítica do sangue. O estágio poliúrico da insuficiência renal aguda pode se manifestar como hipocalemia.

Tratamento medicamentoso da insuficiência renal aguda

Com a passagem sem problemas pelo trato gastrointestinal, é necessária nutrição enteral adequada. Se isso não for possível, a necessidade de proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais é suprida com nutrição intravenosa. Levando em consideração a gravidade do distúrbio de filtração glomerular, a ingestão de proteínas é limitada a 20-25 g por dia. A ingestão calórica necessária deve ser de pelo menos 1500 kcal/dia. A quantidade de líquidos necessária para o paciente antes do desenvolvimento do estágio poliúrico é determinada com base no volume de diurese do dia anterior e em 500 ml adicionais.

As maiores dificuldades no tratamento são causadas pela combinação de insuficiência renal aguda e urossepse em um paciente. A combinação de dois tipos de intoxicação simultaneamente – urêmica e purulenta – complica significativamente o tratamento e também piora significativamente o prognóstico de vida e recuperação. No tratamento desses pacientes, é necessário o uso de métodos eferentes de desintoxicação (hemodiafiltração, plasmaférese, oxidação eletroquímica indireta do sangue), a seleção de medicamentos antibacterianos com base nos resultados da análise bacteriológica do sangue e da urina, bem como sua dosagem levando em consideração a filtração glomerular real.

O tratamento de um paciente com hemodiálise (ou hemodiálise modificada) não pode servir como contraindicação ao tratamento cirúrgico de doenças ou complicações que levaram à insuficiência renal aguda. As possibilidades modernas de monitoramento do sistema de coagulação sanguínea e sua correção medicamentosa permitem evitar o risco de sangramento durante as operações e no período pós-operatório. Para terapia eferente, é aconselhável o uso de anticoagulantes de curta ação, como a heparina sódica, cujo excesso pode ser neutralizado ao final do tratamento com um antídoto - sulfato de protamina; o citrato de sódio também pode ser usado como coagulante. Para monitorar o sistema de coagulação sanguínea, geralmente são utilizados um estudo do tempo de tromboplastina parcial ativada e a determinação da quantidade de fibrinogênio no sangue. O método para determinar o tempo de coagulação sanguínea nem sempre é preciso.

O tratamento da insuficiência renal aguda, mesmo antes do desenvolvimento do estágio poliúrico, requer a administração de diuréticos de alça, por exemplo, furosemida até 200-300 mg por dia em doses divididas.

Para compensar os processos catabólicos, são prescritos esteroides anabolizantes.

Na hipercalemia, indica-se a administração intravenosa de 400 ml de solução de glicose a 5% com 8 U de insulina, bem como de 10 a 30 ml de solução de gluconato de cálcio a 10%. Se a hipercalemia não puder ser corrigida por métodos conservadores, o paciente é submetido a hemodiálise de emergência.

Tratamento cirúrgico da insuficiência renal aguda

Para substituir a função renal durante a oligúria, qualquer método de purificação do sangue pode ser usado:

• hemodiálise;
• diálise peritoneal;
• hemofiltração;
• hemodiafiltração;
• hemodiafiltração de baixo fluxo.

Em caso de falência de múltiplos órgãos, é melhor iniciar com hemodiafiltração de baixo fluxo.

Tratamento da insuficiência renal aguda: hemodiálise

As indicações para hemodiálise ou sua modificação na insuficiência renal crônica e aguda são diferentes. No tratamento da insuficiência renal aguda, a frequência, a duração do procedimento, a carga de diálise, a taxa de filtração e a composição do dialisato são selecionadas individualmente no momento do exame, antes de cada sessão de tratamento. O tratamento de hemodiálise é continuado, evitando-se um aumento do teor de ureia no sangue acima de 30 mmol/l. Quando a insuficiência renal aguda se resolve, a concentração de creatinina no sangue começa a diminuir mais cedo do que a concentração de ureia no sangue, o que é considerado um sinal prognóstico positivo.

Indicações de emergência para hemodiálise (e suas modificações):

• hipercalemia "descontrolada";
• hiperidratação grave;
• hiperidratação do tecido pulmonar;
• intoxicação urêmica grave.

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Indicações planejadas para hemodiálise:

• teor de ureia no sangue maior que 30 mmol/l e/ou concentração de creatinina maior que 0,5 mmol/l;
• sinais clínicos pronunciados de intoxicação urêmica (como encefalopatia urêmica, gastrite urêmica, enterocolite, gastroenterocolite);
• hiperidratação;
• acidose grave;
• hiponatremia;
• aumento rápido (em poucos dias) do conteúdo de toxinas urêmicas no sangue (aumento diário do conteúdo de ureia superior a 7 mmol/l e creatinina - 0,2-0,3 mmol/l) e/ou diminuição da diurese

Com o início do estágio de poliúria, a necessidade de tratamento de hemodiálise desaparece.

Possíveis contraindicações à terapia eferente:

• sangramento afibrinogênico;
• hemostasia cirúrgica não confiável;
• sangramento parenquimatoso.

Um cateter bidirecional inserido em uma das veias centrais (subclávia, jugular ou femoral) é usado como acesso vascular para tratamento de diálise.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Dependendo da doença subjacente que levou ao desenvolvimento da insuficiência renal aguda, o período de incapacidade pode variar de 1 a 4 meses.

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Gestão adicional

Os pacientes devem ser orientados a limitar a atividade física e seguir uma dieta com teor moderado de proteína.

Prognóstico da insuficiência renal aguda

Um grande número de pacientes sobreviventes apresenta recuperação completa da função renal; em 10-15% dos casos, a recuperação é incompleta: a função renal é reduzida em graus variados.