Insuficiência renal aguda - Diagnóstico

Diagnóstico laboratorial e instrumental da insuficiência renal aguda

Um exame de sangue clínico pode mostrar anemia moderada e aumento da VHS. A anemia nos primeiros dias de anúria geralmente é relativa. É causada por hemodiluição, não atinge um grau elevado e não requer correção. Alterações sanguíneas são típicas durante a exacerbação da infecção do trato urinário. Na insuficiência renal aguda, há diminuição da imunidade, resultando em tendência ao desenvolvimento de complicações infecciosas: pneumonia, supuração de feridas cirúrgicas e locais de saída para a pele de cateteres instalados em veias centrais, etc.

No início do período de oligúria, a urina é escura, contém muita proteína e cilindros, e sua densidade relativa é reduzida. Durante o período de recuperação da diurese, a baixa densidade relativa da urina, a proteinúria, a leucocitúria quase constante como resultado da liberação de células tubulares mortas e da reabsorção de infiltrados intersticiais, a cilindrúria e a eritrocitúria são preservadas.

Em pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência renal aguda, inclusive após grandes cirurgias, é necessário monitorar os níveis de creatinina diariamente. O diagnóstico de insuficiência renal aguda requer a determinação da concentração de ureia, mas este estudo não pode ser usado isoladamente; no entanto, este indicador caracteriza a gravidade do catabolismo. Mesmo em caso de suspeita de insuficiência renal aguda, é extremamente importante monitorar os eletrólitos sanguíneos do paciente e, principalmente, a quantidade de potássio. Uma diminuição nos níveis de sódio indica hiperidratação.

O monitoramento bioquímico da função hepática é importante. É necessário realizar um estudo do sistema de coagulação sanguínea. A insuficiência renal aguda é caracterizada por comprometimento da microcirculação com o desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID).

O monitoramento por ECG é necessário, pois é uma boa maneira de monitorar o conteúdo de potássio no músculo cardíaco e possíveis complicações cardíacas. Em 1/4 dos pacientes, a insuficiência renal aguda pode se manifestar como arritmia, incluindo parada cardíaca, aumento da excitabilidade muscular e hiperreflexia.

Um exame geral de urina pode revelar hematúria e proteinúria. Em caso de sintomas de exacerbação de infecção do trato urinário, é necessário um exame bacteriológico de urina.

Durante o período de recuperação, é necessário determinar o SCF com base na creatinina endógena.

A ultrassonografia renal pode determinar a presença de obstrução, o tamanho e a espessura do parênquima renal, e o nível de fluxo sanguíneo nas veias renais. A renografia isotópica pode detectar assimetria das curvas, indicando obstrução do trato urinário.

O monitoramento radiográfico dos órgãos torácicos é necessário. A condição dos pulmões é de grande importância. Isso se refere principalmente à hiperidratação do tecido pulmonar ou edema nefrogênico, uma síndrome clínica e radiológica específica. Ao mesmo tempo, a dinâmica do tamanho cardíaco é monitorada para descartar pericardite. A hiperidratação do tecido pulmonar frequentemente serve como a principal indicação para hemodiálise urgente com ultrafiltração.

A identificação correta e oportuna da causa da insuficiência renal aguda permitirá que o paciente saia do estado crítico mais rapidamente e também aumentará a probabilidade de reversibilidade dos distúrbios funcionais nos rins.

O diagnóstico de insuficiência renal aguda raramente é difícil.

Diagnóstico diferencial de insuficiência renal aguda

Nos estágios iniciais do diagnóstico diferencial, é necessário identificar uma possível causa de insuficiência renal aguda. É importante diferenciar as formas pré-renal e renal de insuficiência renal, pois a primeira forma pode evoluir rapidamente para a segunda. Também é necessário distinguir a forma pós-renal de insuficiência renal aguda, que se desenvolveu em um contexto de obstrução do trato urinário, da insuficiência renal. Para isso, são utilizadas urografia excretora com altas doses de contraste, renografia isotópica e ultrassonografia. A ureteropielografia retrógrada é menos utilizada. A determinação do tamanho dos rins por ultrassonografia ajuda a distinguir a insuficiência renal aguda da insuficiência renal crônica, a identificar ou descartar uma violação do fluxo de urina pelo trato urinário.

Se o paciente apresentar anúria (oligúria) com anemia grave na ausência de uma fonte de sangramento, isso indica uma natureza crônica da síndrome renal. Anemia grave não é típica de insuficiência renal aguda.

É importante determinar o momento do início da anúria, os sintomas que a precedem, a presença de histórico de doença renal crônica e a presença de anemia. Frequentemente, a síndrome renal é a primeira manifestação de doença renal progressiva com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica ou síndrome de descompensação da insuficiência renal crônica latente. Nesses casos, ela é sempre acompanhada de anemia.

Com o desenvolvimento da poliúria, o quadro do paciente melhora rapidamente, apesar da alta concentração de metabólitos de nitrogênio: pode até aumentar ligeiramente devido à desidratação intensa. Geralmente, o desenvolvimento da poliúria até o nível máximo leva vários dias ou semanas. O início tardio da poliúria ou a limitação da diurese em 1,0-1,5 l, assim como a instabilidade do aumento da diurese, indicam, via de regra, um estado somático geral desfavorável, a adição de complicações na forma de sepse ou outros processos purulentos, e a presença de uma doença ou lesão não diagnosticada.

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Diagnóstico diferencial de anúria e retenção urinária aguda

Para o diagnóstico diferencial entre anúria verdadeira e retenção urinária aguda, é necessário garantir que não haja urina na bexiga por percussão, ultrassom ou cateterismo vesical. Se menos de 30 ml/h de urina forem excretados através de um cateter inserido na bexiga, é necessário determinar com urgência o conteúdo de creatinina, ureia e potássio no sangue.

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Diagnóstico diferencial de insuficiência renal aguda e crônica

O seguinte permite diferenciar rapidamente a insuficiência renal aguda da insuficiência renal crônica:

• estudo de sintomas gerais e dados de anamnese;
• avaliação da aparência da urina;
• avaliação da dinâmica da azotemia e da diurese;
• Determinação do tamanho do rim (ultrassonografia, raio-X)

Também é necessário estabelecer a forma de insuficiência renal aguda (pré-renal, renal, pós-renal).

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Indicações para consulta com outros especialistas

Considerando a polietiologia da insuficiência renal aguda e a possibilidade de sua ocorrência em qualquer departamento clínico, ações conjuntas de médicos de diversas especialidades são absolutamente necessárias no tratamento da insuficiência renal aguda.

Recomenda-se que todos os pacientes com suspeita de insuficiência renal aguda ou diagnóstico estabelecido de "insuficiência renal aguda" consultem e sejam submetidos a observação dinâmica por um nefrologista, bem como por especialistas em desintoxicação e terapia intensiva. Em caso de diagnóstico de insuficiência renal aguda associada à obstrução dos vasos renais, por exemplo, com trombose dos mesmos, é necessário o envolvimento de um cirurgião vascular no tratamento. No desenvolvimento da forma renal da insuficiência renal aguda devido à intoxicação exógena, é necessária a assistência de toxicologistas. Em caso de insuficiência renal aguda pós-renal, o tratamento e a observação por um urologista são indicados.

Formulação do diagnóstico de "insuficiência renal aguda"

O diagnóstico de "insuficiência renal aguda" expressa resumidamente a essência e a integralidade de todo o processo patológico. O diagnóstico principal deve refletir:

• a doença subjacente que causou insuficiência renal aguda;
• principais síndromes;
• complicações em ordem de gravidade.

Em cada caso, é necessário determinar a localização da insuficiência renal aguda no processo patológico – seja ela uma manifestação da doença de base ou uma complicação dela. Isso tem um significado não apenas lógico-formal, mas também significativo, pois caracteriza o processo patológico de base.

O diagnóstico de insuficiência renal aguda inclui a determinação de:

• a doença subjacente que causou insuficiência renal aguda;
• forma de insuficiência renal aguda (pré-renal, pós-renal ou renal);
• estágio da doença (manifestações iniciais, oligúrica, diurética ou de recuperação).