Insuficiência autonómica periférica - Tratamento

O tratamento da insuficiência autonômica periférica é sintomático e uma tarefa bastante difícil para o médico. O tratamento de muitas manifestações da insuficiência autonômica periférica ainda não está suficientemente desenvolvido. Abordaremos as questões do tratamento dos distúrbios mais graves que afetam os pacientes mal-adaptativos.

Tratamento da hipotensão ortostática. Existem dois princípios no tratamento da hipotensão ortostática. Um é limitar o volume que pode ser ocupado pelo sangue na posição vertical, o outro é aumentar o volume de sangue circulante. Como regra, utiliza-se um tratamento complexo. Primeiramente, o paciente deve ser orientado sobre as regras de prevenção de distúrbios ortostáticos. Para prevenir a hipertensão arterial na posição supina e uma queda acentuada da pressão arterial ao levantar-se pela manhã, recomenda-se elevar a cabeça e a parte superior do corpo durante o sono. Os alimentos devem ser ingeridos em pequenas porções, mas com mais frequência (5 a 6 vezes ao dia). Para aumentar o volume de fluido circulante, recomenda-se consumir sal de cozinha até 3-4 g/dia e líquidos até 2,5-3,0 l/dia (400 ml durante as refeições e 200-300 ml entre as refeições). O aparecimento de pequenos edemas costuma ser bem tolerado pelos pacientes e ajuda a manter a pressão arterial. Aos primeiros sinais de desmaio, é aconselhável fazer um ou mais agachamentos; Se for necessário ficar em pé por muito tempo, recomenda-se cruzar as pernas e alternar o movimento de um pé para o outro. Essas técnicas simples promovem a compressão mecânica dos vasos periféricos e evitam que o sangue se deposite neles, reduzindo, consequentemente, a pressão arterial sistêmica. Para o mesmo propósito, bandagens apertadas nas extremidades inferiores, cintura pélvica e abdômen; uso de meias elásticas (meias-calças) e trajes antigravidade são usados para o tratamento. Recomenda-se aos pacientes nadar, andar de bicicleta e caminhar. Em geral, a atividade física isotônica é mais preferível do que a isométrica. Os pacientes devem ser alertados sobre situações que afetam negativamente a pressão arterial e contribuem para sua redução: consumo de álcool, tabagismo, deitar-se por muito tempo, comer grandes quantidades de alimentos, permanecer em condições de calor, hiperventilação, sauna.

O tratamento medicamentoso envolve o uso de medicamentos que aumentam o volume de líquido circulante, aumentam a atividade endógena do sistema nervoso simpático e promovem a vasoconstrição, bloqueando a vasodilatação.

O medicamento mais eficaz com as propriedades mencionadas é a α-fludrocortisona (Florinef), do grupo dos mineralocorticoides. É prescrito na dose de 0,05 mg, duas vezes ao dia, com aumento gradual, se necessário, de 0,05 mg por semana até uma dose diária de 0,3-1,0 mg.

Com grande cautela, levando em consideração o fenômeno da hipertensão arterial na posição supina, são prescritos agonistas alfa-adrenérgicos, cujo principal efeito é a vasoconstrição dos vasos periféricos. Esses medicamentos incluem midodrina (Gutron): 2,5-5,0 mg a cada 2-4 horas, máximo de 40 mg/dia, metilfenidato (Ritalina): 5-10 mg, 3 vezes ao dia, 15-30 minutos antes das refeições, a última dose até às 18h, fenilpropanolamina (Propagest): 12,5-25,0 mg, 3 vezes ao dia, aumentando, se necessário, para 50-75 mg/dia. É necessário garantir que a pressão arterial na posição supina não aumente para 200/100 mm Hg. A pressão arterial na posição supina na faixa de 180/100-140/90 mm Hg é considerada positiva no tratamento da hipotensão ortostática. Também são utilizadas preparações contendo efedrina e ergotamina. O medicamento Regulton (metilsulfato de amesínia) tem a capacidade de aumentar a pressão arterial, sendo prescrito nesses casos 10 mg, 13 vezes ao dia. Além disso, para aumentar a pressão arterial, às vezes basta tomar café (2 xícaras) ou 250 mg de cafeína pela manhã.

Para reduzir e prevenir a vasodilatação periférica em pacientes com hipotensão ortostática, os seguintes medicamentos têm sido utilizados: betabloqueadores (obzidan: 10-40 mg 3-4 vezes ao dia, pindolol (visken): 2,5-5,0 mg 2-3 vezes ao dia), anti-inflamatórios não esteroidais (aspirina: 500-1500 mg/dia, indometadina 25-50 mg 3 vezes ao dia, ibuprofeno 200-600 mg 3 vezes ao dia durante as refeições). Cerucal (metoclopramida (reglan): 5-10 mg 3 vezes ao dia) tem a mesma propriedade.

Recentemente, houve relatos da eficácia da eritropoietina (um hormônio glicoproteico relacionado aos fatores de crescimento que estimulam a eritropoiese e têm efeito simpatomimético) no tratamento da hipotensão ortostática, usada nesses casos na dose de 2000 UI por via subcutânea, 3 vezes por semana, num total de 10 injeções.

Clonidina, antagonistas dos receptores de histamina, ioimbina, desmopressina e inibidores da MAO também foram propostos para o tratamento da hipotensão ortostática. No entanto, devido aos efeitos colaterais graves, seu uso é atualmente extremamente limitado.

O tratamento de distúrbios urinários na insuficiência autonômica periférica é extremamente difícil. Para aumentar a contratilidade do detrusor, utiliza-se o medicamento colinérgico aceclidina (betanicol). Na bexiga atônica, o uso de aceclidina na dose de 50-100 mg/dia leva ao aumento da pressão intravesical, à diminuição da capacidade vesical, ao aumento da pressão intravesical máxima na qual a micção se inicia e à diminuição da quantidade de urina residual. Um certo efeito pode ser obtido com a prescrição de agonistas alfa-adrenérgicos, como a fenilpropanolamina (50-75 mg, 2 vezes ao dia), para melhorar a função do esfíncter interno. Para o mesmo propósito, a melipramina é às vezes prescrita na dose de 40-100 mg/dia. A adição de infecção urinária requer antibioticoterapia imediata. Além dos medicamentos, recomenda-se o uso de compressão mecânica da parede abdominal anterior e estimulação elétrica dos músculos do assoalho pélvico. Obviamente, se a terapia medicamentosa for ineficaz, a cateterização vesical é realizada. Em caso de distúrbios urinários graves, o que raramente ocorre com insuficiência autonômica periférica, realiza-se a ressecção do colo vesical. A retenção urinária permanece possível devido à integridade do esfíncter externo, que possui inervação somática.

Tratamento de distúrbios gastrointestinais. Em caso de função motora insuficiente do trato gastrointestinal, recomenda-se o consumo de alimentos de fácil digestão (com baixo teor de gordura e fibras), em pequenas porções. Laxantes comuns também podem ser eficazes. Medicamentos com propriedades colinomiméticas (como a aceclidina) também são indicados. Recentemente, têm sido feitas tentativas de utilizar o método de feedback biológico e estimulação elétrica das raízes espinhais da medula espinhal para tratar a insuficiência autonômica periférica no sistema gastrointestinal.

Tratamento da impotência na insuficiência autonômica periférica. Recomenda-se o uso do bloqueador alfa-1 adrenérgico ioimbina. Além disso, papaverina e nitroglicerina podem ser utilizadas. No entanto, os efeitos colaterais do uso desta última limitam seu uso generalizado. O tratamento medicamentoso geralmente é ineficaz e, portanto, os pacientes frequentemente utilizam diversas próteses mecânicas. Às vezes, são realizadas cirurgias reconstrutivas nos vasos, garantindo a vascularização normal do pênis.

Geralmente, a baixa eficácia do tratamento das síndromes de insuficiência autonômica periférica é agravada pela subestimação de suas manifestações clínicas ou pela interpretação clínica inadequada. O conhecimento das manifestações clínicas da insuficiência autonômica periférica, bem como dos métodos de seu diagnóstico (especialmente para o sistema cardiovascular), sem dúvida abre perspectivas para uma correção mais bem-sucedida desses distúrbios, melhorando assim o prognóstico da insuficiência autonômica periférica.

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Prognóstico da insuficiência autonômica periférica

A detecção oportuna dos sintomas de insuficiência autonômica periférica é importante principalmente do ponto de vista do prognóstico da doença. Numerosos estudos sobre insuficiência autonômica periférica em pacientes com diabetes mellitus, bem como na síndrome de Guillain-Barré, alcoolismo, síndrome de Shy-Drager, etc., demonstraram que a presença da síndrome de insuficiência autonômica periférica em um paciente é um sinal de mau prognóstico. Assim, ao estudar pacientes com diabetes mellitus, foi demonstrado que pacientes que sofrem de insuficiência autonômica periférica morrem dentro de 5 a 7 anos, com metade deles morrendo nos primeiros 2,5 anos. As possíveis causas de morte incluem infarto do miocárdio indolor, taquiarritmia cardíaca, "paradas cardiorrespiratórias" e apneia do sono. Portanto, a detecção de insuficiência autonômica periférica em um paciente requer maior atenção por parte de médicos e enfermeiros ao manejo do paciente, à seleção de medicamentos adequados e à consideração do impacto dos fármacos utilizados nas diversas funções autonômicas.