Infeção por citomegalovírus - Sintomas

O período de incubação da infecção por citomegalovírus é de 2 a 12 semanas.

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Os principais sintomas da infecção por citomegalovírus e a dinâmica do seu desenvolvimento

Na infecção congênita por citomegalovírus, a natureza do dano fetal depende do período de infecção. A infecção aguda por citomegalovírus na mãe nas primeiras 20 semanas de gestação pode levar a patologias fetais graves, resultando em aborto espontâneo, morte fetal intrauterina, natimorto e defeitos, na maioria dos casos incompatíveis com a vida. Em caso de infecção por citomegalovírus nos estágios finais da gestação, o prognóstico para a vida e o desenvolvimento normal da criança é mais favorável. Sintomas expressos de infecção por citomegalovírus nas primeiras semanas de vida são observados em 10 a 15% dos recém-nascidos infectados com citomegalovírus. A forma manifesta da infecção congênita por citomegalovírus é caracterizada por hepatoesplenomegalia, icterícia persistente, erupção cutânea hemorrágica ou maculopapular, trombocitopenia grave, aumento da atividade da ALT e dos níveis de bilirrubina direta no sangue e aumento da hemólise dos eritrócitos. Os bebês frequentemente nascem prematuros, com baixo peso corporal e sinais de hipóxia intrauterina. A patologia do SNC é típica na forma de microcefalia, menos frequentemente hidrocefalia, encefaloventriculite, síndrome convulsiva e perda auditiva. A infecção por citomegalovírus é a principal causa de surdez congênita. Enterocolite, fibrose pancreática, nefrite intersticial, sialadenite crônica com fibrose das glândulas salivares, pneumonia intersticial, atrofia do nervo óptico, catarata congênita, bem como dano generalizado a órgãos com desenvolvimento de choque. Síndrome de DIC e morte da criança. O risco de morte nas primeiras 6 semanas de vida de recém-nascidos com infecção clinicamente expressa por citomegalovírus é de 12%. Cerca de 90% das crianças sobreviventes que sofreram infecção manifesta por citomegalovírus apresentam consequências remotas da doença na forma de desenvolvimento mental diminuído, surdez neurossensorial ou perda auditiva bilateral, distúrbios de percepção da fala com audição preservada, síndrome convulsiva, paresia e diminuição da visão. Em caso de infecção intrauterina por citomegalovírus, é possível uma forma assintomática de infecção com baixo grau de atividade, quando o vírus está presente apenas na urina ou saliva, e alto grau de atividade se o vírus for detectado no sangue. Em 8 a 15% dos casos, a infecção pré-natal por citomegalovírus, sem se manifestar com sintomas clínicos brilhantes, leva à formação de complicações tardias na forma de perda auditiva, diminuição da visão, distúrbios convulsivos e atraso no desenvolvimento físico e mental. Um fator de risco para o desenvolvimento da doença com danos ao sistema nervoso central é a presença persistente de DNA do citomegalovírus no sangue total no período do nascimento aos 3 meses de vida. Crianças com infecção congênita por citomegalovírus devem estar sob supervisão médica por 3 a 5 anos, pois a deficiência auditiva pode progredir nos primeiros anos de vida e complicações clinicamente significativas podem persistir até 5 anos após o nascimento.

Na ausência de fatores agravantes, a infecção por citomegalovírus intranatal ou pós-natal precoce é assintomática, manifestando-se clinicamente em apenas 2% a 10% dos casos, mais frequentemente como pneumonia. Em crianças prematuras, debilitadas e com baixo peso ao nascer, infectadas com citomegalovírus durante o parto ou nos primeiros dias de vida por transfusões de sangue, desenvolve-se, por volta da 3ª a 5ª semana de vida, uma doença generalizada, cujas manifestações são pneumonia, icterícia prolongada, hepatoesplenomegalia, nefropatia, lesão intestinal, anemia e trombocitopenia. A infecção por citomegalovírus é recorrente a longo prazo. A mortalidade máxima por infecção por citomegalovírus ocorre entre 2 e 4 meses de idade.

Os sintomas da infecção adquirida por citomegalovírus em crianças mais velhas e adultos dependem da forma da infecção (infecção primária, reinfecção, reativação do vírus latente), das vias de infecção, da presença e do grau de imunossupressão. A infecção primária por citomegalovírus em indivíduos imunocompetentes é geralmente assintomática e, em apenas 5% dos casos, apresenta-se sob a forma de síndrome semelhante à mononucleose, cujas características distintivas são febre alta, síndrome astênica grave e prolongada, linfocitose relativa no sangue e linfócitos atípicos. Dor de garganta e linfonodos aumentados não são típicos. A infecção pelo vírus por meio de transfusões de sangue ou durante o transplante de um órgão infectado leva ao desenvolvimento de uma forma aguda da doença, incluindo febre alta, astenia, dor de garganta, linfadenopatia, mialgia, artralgia, neutropenia, trombocitopenia, pneumonia intersticial, hepatite, nefrite e miocardite. Na ausência de distúrbios imunológicos pronunciados, a infecção aguda por citomegalovírus torna-se latente com a presença do vírus no corpo humano por toda a vida. O desenvolvimento da imunossupressão leva à retomada da replicação do citomegalovírus, ao aparecimento do vírus no sangue e à possível manifestação da doença. A entrada repetida do vírus no corpo humano durante um estado de imunodeficiência também pode ser a causa de viremia e do desenvolvimento de infecção clinicamente expressa por citomegalovírus. Durante a reinfecção, a manifestação da infecção por citomegalovírus ocorre com mais frequência e é mais grave do que durante a reativação do vírus.

A infecção por citomegalovírus em indivíduos imunossuprimidos é caracterizada por um desenvolvimento gradual da doença ao longo de várias semanas. Os sintomas da infecção por citomegalovírus manifestam-se na forma de fadiga rápida, fraqueza, perda de apetite, perda de peso significativa, febre ondulante prolongada de tipo irregular com elevação da temperatura corporal acima de 38,5 °C e, com menos frequência, sudorese noturna, artralgia e mialgia. Esse complexo de sintomas é denominado "síndrome associada ao CMV". Em crianças pequenas, o início da doença pode ocorrer sem toxicose inicial pronunciada, com temperatura normal ou subfebril. Uma ampla gama de lesões orgânicas está associada à infecção por citomegalovírus, sendo os pulmões os primeiros a sofrer. Tosse seca ou improdutiva, de aumento gradual, e falta de ar moderada, e os sintomas de intoxicação aumentam. Os sinais radiológicos de patologia pulmonar podem estar ausentes, mas durante o pico da doença, sombras bilaterais, pequenas, focais e infiltrativas, localizadas principalmente nas partes média e inferior dos pulmões, são frequentemente observadas contra um fundo de um padrão pulmonar deformado e aumentado. Se o diagnóstico não for feito em tempo hábil, podem ocorrer insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório e morte. O grau de dano pulmonar em pacientes com infecção por citomegalovírus varia de pneumonia intersticial minimamente expressa a bronquiolite fibrosante disseminada e alveolite com formação de fibrose pulmonar polissegmentar bilateral.

O vírus frequentemente afeta o trato gastrointestinal. O citomegalovírus é o principal fator etiológico de defeitos ulcerativos do trato gastrointestinal em pacientes infectados pelo HIV. Os sinais típicos de esofagite por citomegalovírus incluem febre, dor no peito durante a passagem do bolo alimentar, ausência de efeito da terapia antifúngica, úlceras redondas superficiais e/ou erosões no esôfago distal. A lesão gástrica é caracterizada por úlceras agudas ou subagudas. O quadro clínico da colite ou enterocolite por citomegalovírus inclui diarreia, dor abdominal persistente, sensibilidade do cólon à palpação, perda de peso significativa, fraqueza grave e febre. A colonoscopia revela erosões e úlceras na mucosa intestinal.

A hepatite é uma das principais formas clínicas de infecção por citomegalovírus na infecção transplacentária de uma criança, em receptores após transplante de fígado e em pacientes infectados com o vírus durante transfusões de sangue. Uma característica da lesão hepática na infecção por citomegalovírus é o envolvimento frequente dos ductos biliares no processo patológico. A hepatite por citomegalovírus é caracterizada por um curso clínico leve, mas com o desenvolvimento de colangite esclerosante, ocorrem dor na parte superior do abdômen, náusea, diarreia, sensibilidade hepática, aumento da atividade da fosfatase alcalina e GGTT, e colestase é possível. A lesão hepática é caracterizada por hepatite granulomatosa; em casos raros, fibrose grave e até mesmo cirrose hepática são observadas. A patologia do pâncreas em pacientes com infecção por citomegalovírus é geralmente assintomática ou com um quadro clínico apagado com aumento da concentração de amilase no sangue. As células epiteliais dos pequenos ductos das glândulas salivares, principalmente as parótidas, são altamente sensíveis ao citomegalovírus. Alterações específicas nas glândulas salivares com infecção por citomegalovírus em crianças ocorrem na grande maioria dos casos. A sialoadenite não é típica em adultos com infecção por citomegalovírus.

O citomegalovírus é uma das causas de patologia adrenal (frequentemente em pacientes com infecção pelo HIV) e do desenvolvimento de insuficiência adrenal secundária, manifestada por hipotensão persistente, fraqueza, perda de peso, anorexia, disfunção intestinal, diversos transtornos mentais e, menos comumente, hiperpigmentação da pele e das mucosas. A presença de DNA do citomegalovírus no sangue do paciente, bem como hipotensão persistente, astenia e anorexia, requer a determinação dos níveis sanguíneos de potássio, sódio e cloretos, e a realização de estudos hormonais para analisar a atividade funcional das glândulas suprarrenais. A adrenalite por citomegalovírus é caracterizada por uma lesão inicial da medula, com o processo se espalhando para as camadas profundas e, posteriormente, para todas as camadas do córtex.

A infecção manifesta por citomegalovírus frequentemente se manifesta com danos ao sistema nervoso na forma de encefaloventriculite, mielite, polirradiculopatia e polineuropatia dos membros inferiores. A encefalite por citomegalovírus em pacientes com infecção pelo HIV é caracterizada por sintomas neurológicos escassos (dores de cabeça intermitentes, tontura, nistagmo horizontal, menos frequentemente paresia do nervo oculomotor, neuropatia do nervo facial), mas alterações pronunciadas no estado mental (alterações de personalidade, comprometimento grave da memória, diminuição da capacidade intelectual, enfraquecimento acentuado da atividade mental e motora, comprometimento da orientação espacial e temporal, anosognosia, diminuição do controle sobre a função dos órgãos pélvicos). Alterações mnésico-intelectuais frequentemente atingem o grau de demência. Em crianças que sofreram de encefalite por citomegalovírus, também é detectada uma desaceleração no desenvolvimento mental e intelectual. Os exames do líquido cefalorraquidiano mostram níveis elevados de proteínas, ausência de resposta inflamatória ou pleocitose mononuclear. Níveis normais de glicose e cloreto. O quadro clínico da polineuropatia e da polirradiculopatia é caracterizado por dor nas extremidades inferiores distais, menos frequentemente na região lombar, combinada com dormência, parestesia, hiperestesia, causalgia e hiperpatia. A polirradiculopatia pode ser acompanhada por paresia flácida das extremidades inferiores, acompanhada por diminuição da dor e da sensibilidade tátil nas extremidades distais das pernas. Níveis aumentados de proteína e pleocitose linfocítica são encontrados no líquido cefalorraquidiano de pacientes com polirradiculopatia. O citomegalovírus desempenha um papel importante no desenvolvimento de mielite em pacientes infectados pelo HIV. O dano à medula espinhal é difuso e é uma manifestação tardia da infecção por citomegalovírus. No início, a doença apresenta um quadro clínico de polineuropatia ou polirradiculopatia. Posteriormente, de acordo com o nível predominante de dano à medula espinhal, desenvolve-se tetraplegia espástica ou paresia espástica das extremidades inferiores, aparecem sinais piramidais, uma diminuição significativa em todos os tipos de sensibilidade, principalmente nas partes distais das pernas; distúrbios tróficos. Todos os pacientes sofrem de distúrbios graves dos órgãos pélvicos, principalmente do tipo central. No líquido cefalorraquidiano, observa-se aumento moderado do conteúdo proteico e pleocitose linfocítica.

A retinite por citomegalovírus é a causa mais comum de perda de visão em pacientes infectados pelo HIV. Essa patologia também foi descrita em receptores de órgãos, crianças com infecção congênita por citomegalovírus e, em casos isolados, em gestantes. Os pacientes observam os seguintes sintomas de infecção por citomegalovírus: pontos flutuantes, manchas, um véu diante do olhar, diminuição da acuidade visual e defeitos. A oftalmoscopia revela focos brancos com hemorragias ao longo dos vasos retinianos na retina, na periferia do fundo. A progressão do processo leva à formação de um infiltrado extenso e difuso com zonas de atrofia retiniana e focos de hemorragia ao longo da superfície da lesão. A patologia inicial de um olho após 2 a 4 meses torna-se bilateral e, na ausência de terapia etiotrópica, leva, na maioria dos casos, à perda de visão. Em pacientes com infecção pelo HIV com histórico de retinite por citomegalovírus, a uveíte pode se desenvolver como uma manifestação da síndrome de reconstituição imunológica durante o tratamento com HAART.

A surdez neurossensorial ocorre em 60% das crianças com infecção congênita por citomegalovírus clinicamente expressa. A perda auditiva também é possível em indivíduos adultos infectados pelo HIV com infecção manifesta por citomegalovírus. Os defeitos auditivos relacionados ao citomegalovírus são baseados em danos inflamatórios e isquêmicos à cóclea e ao nervo auditivo.

Vários estudos demonstram o papel do citomegalovírus como fator etiológico em patologias do coração (miocardite, cardiopatia dilatada), baço, linfonodos, rins e medula óssea, com desenvolvimento de pancitopenia. A nefrite intersticial causada por infecção por citomegalovírus geralmente ocorre sem manifestações clínicas. Microproteinúria, microhematúria, leucocitúria e, raramente, síndrome nefrótica secundária e insuficiência renal são possíveis. Trombocitopenia é frequentemente registrada em pacientes com infecção por citomegalovírus, sendo menos comum anemia moderada, leucopenia, linfopenia e monocitose.

Classificação da infecção por citomegalovírus

Não existe uma classificação universalmente aceita para a infecção por citomegalovírus. A seguinte classificação da doença é recomendada.

• Infecção congênita por citomegalovírus:
  • forma assintomática;
  • forma manifesta (doença por citomegalovírus).
• Infecção adquirida por citomegalovírus.
  • Infecção aguda por citomegalovírus.
    • forma assintomática;
    • mononucleose por citomegalovírus;
    • forma manifesta (doença por citomegalovírus).
  • Infecção latente por citomegalovírus.
  • Infecção ativa por citomegalovírus (reativação, reinfecção):
    • forma assintomática;
    • síndrome associada ao citomegalovírus;
    • forma manifesta (doença por citomegalovírus).

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