Infeção por citomegalovírus - Diagnóstico

O diagnóstico clínico da infecção por citomegalovírus requer confirmação laboratorial obrigatória.

O exame de sangue de um paciente para a presença de anticorpos IgM e/ou IgG específicos não é suficiente para estabelecer a replicação ativa do CMV ou para confirmar a forma manifesta da doença. A presença de IgG anti-CMV no sangue significa apenas a exposição ao vírus. O recém-nascido recebe anticorpos IgG da mãe, e estes não servem como evidência de infecção por citomegalovírus. O conteúdo quantitativo de anticorpos IgG no sangue não se correlaciona com a presença da doença, nem com a forma assintomática ativa da infecção, nem com o risco de infecção intrauterina da criança. Apenas um aumento de 4 vezes ou mais na quantidade de IgG anti-CMV em "soros pareados" durante exames em intervalos de 14 a 21 dias tem valor diagnóstico definitivo. A ausência de IgG anti-CMV em combinação com a presença de anticorpos IgM específicos indica infecção aguda por citomegalovírus. A detecção de IgM anti-CMV em crianças nas primeiras semanas de vida é um critério importante para infecção intrauterina pelo vírus, mas uma séria desvantagem da determinação de anticorpos IgM é sua frequente ausência na presença de um processo infeccioso ativo e frequentes resultados falso-positivos. A presença de infecção aguda por citomegalovírus é indicada pela presença de anticorpos IgM neutralizantes no sangue por no máximo 60 dias a partir do momento da infecção pelo vírus. A determinação do índice de avidez da IgG anti-CMV, que caracteriza a taxa e a força de ligação do antígeno ao anticorpo, tem certo valor diagnóstico e prognóstico. A detecção de um baixo índice de avidez de anticorpos (inferior a 0,2 ou inferior a 30%) confirma infecção primária recente (dentro de 3 meses) pelo vírus. A presença de anticorpos de baixa avidez em uma gestante serve como um marcador de alto risco de transmissão transplacentária do patógeno para o feto. Ao mesmo tempo, a ausência de anticorpos de baixa avidez não exclui completamente uma infecção recente.

O diagnóstico virológico da infecção por citomegalovírus é baseado no isolamento do citomegalovírus de fluidos biológicos em cultura de células, é específico, mas trabalhoso, demorado, caro e insensível.

Na prática da saúde, um método de cultura rápida é utilizado para detectar antígenos virais em materiais biológicos por meio da análise de células infectadas em cultura. A detecção de antígenos de citomegalovírus precoces e muito precoces indica a presença de um vírus ativo no paciente.

No entanto, os métodos de detecção de antígenos são inferiores em sensibilidade aos métodos moleculares baseados em PCR, que oferecem a possibilidade de detecção qualitativa e quantitativa direta do DNA do citomegalovírus em fluidos e tecidos biológicos no menor tempo possível. A significância clínica da determinação do DNA ou antígeno do citomegalovírus em diferentes fluidos biológicos não é a mesma.

A presença do patógeno na saliva é apenas um marcador de infecção e não indica atividade viral significativa. A presença de DNA ou antígeno do citomegalovírus na urina comprova o fato da infecção e uma certa atividade viral, o que é importante, em particular, ao examinar uma criança nas primeiras semanas de vida. O valor diagnóstico mais importante é a detecção de DNA ou antígeno do vírus no sangue total, indicando replicação altamente ativa do vírus e seu papel etiológico na patologia orgânica existente. A detecção de DNA do citomegalovírus no sangue de uma gestante é o principal marcador de alto risco de infecção fetal e do desenvolvimento de infecção congênita por citomegalovírus. O fato da infecção fetal é comprovado pela presença de DNA do citomegalovírus no líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical e, após o nascimento da criança, é confirmado pela detecção de DNA viral em qualquer fluido biológico nas primeiras 2 semanas de vida. A infecção manifesta por citomegalovírus em crianças dos primeiros meses de vida é baseada na presença de DNA do citomegalovírus no sangue; Em indivíduos imunossuprimidos (receptores de órgãos, pacientes com infecção pelo HIV), é necessário determinar a quantidade de DNA viral no sangue. O conteúdo de DNA do citomegalovírus no sangue total igual ou superior a 3,0 log10 em 10 leucócitos indica de forma confiável a natureza citomegaloviral da doença. A determinação quantitativa do DNA do citomegalovírus no sangue também tem grande valor prognóstico. O aparecimento e o aumento gradual do conteúdo de DNA do citomegalovírus no sangue total superam significativamente o desenvolvimento de sintomas clínicos. A detecção de citomegalocélulas durante o exame histológico de materiais de biópsia e autópsia confirma a natureza citomegaloviral da patologia orgânica.

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Indicações para consulta com outros especialistas

As indicações para consulta com especialistas para pacientes com infecção por citomegalovírus incluem danos graves aos pulmões (pneumologista e tisiatra), sistema nervoso central (neurologista e psiquiatra), visão (oftalmologista), órgãos auditivos (otorrinolaringologista) e medula óssea (oncohematologista).

Indicações para hospitalização

Infecção grave por citomegalovírus é motivo de hospitalização.

Padrão para diagnóstico de infecção por citomegalovírus

Triagem de gestantes para determinar a presença de infecção ativa por citomegalovírus e o grau de risco de transmissão vertical do vírus para o feto.

• Exame de sangue total para DNA do citomegalovírus ou antígeno viral.
• Teste de urina para a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno viral.
• Exame de sangue para detecção de anticorpos IgM contra citomegalovírus pelo método ELISA.
• Determinação do índice de avidez de anticorpos IgG para citomegalovírus pelo método ELISA.
• Determinação da quantidade de IgG anti-CMV no sangue em intervalos de 14-21 dias.
• Teste de líquido amniótico ou sangue do cordão umbilical para detectar a presença de DNA do citomegalovírus (conforme indicado).

Exames de sangue e urina para detectar a presença de DNA ou do antígeno do vírus são realizados rotineiramente pelo menos duas vezes durante a gravidez ou conforme indicações clínicas.

Triagem de recém-nascidos para confirmar infecção pré-natal por citomegalovírus (infecção congênita por citomegalovírus).

• Teste de urina ou raspados da mucosa oral para detectar a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno viral nas primeiras 2 semanas de vida da criança.
• Um teste de sangue total para a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno viral nas primeiras 2 semanas de vida de uma criança; se o resultado for positivo, a determinação quantitativa do DNA do citomegalovírus no sangue total é indicada.
• Exame de sangue para detecção de anticorpos IgM contra citomegalovírus pelo método ELISA.
• Determinação da quantidade de anticorpos IgG no sangue em intervalos de 14-21 dias.

É possível realizar um exame de sangue da mãe e do filho para IgG anti-CMV para comparar a quantidade de anticorpos IgG em “soros pareados”.

Exame de crianças para confirmar infecção intranatal ou pós-natal precoce por citomegalovírus e a presença de infecção ativa por citomegalovírus (na ausência do vírus no sangue, urina ou saliva, IgM anti-CMV durante as primeiras 2 semanas de vida).

• Teste de urina ou saliva para detectar a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno viral nas primeiras 4 a 6 semanas de vida de uma criança.
• Um teste de sangue total para a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno viral nas primeiras 4-6 semanas de vida de uma criança; se o resultado for positivo, uma determinação quantitativa de DNA do citomegalovírus no sangue total é indicada.
• Exame de sangue para detecção de anticorpos IgM contra citomegalovírus pelo método ELISA.

Exame de crianças pequenas, adolescentes e adultos com suspeita de infecção aguda por CMV.

• Exame de sangue total para DNA do citomegalovírus ou antígeno viral.
• Teste de urina para a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno viral.
• Exame de sangue para detecção de anticorpos IgM contra citomegalovírus pelo método ELISA.
• Determinação do índice de avidez de anticorpos IgG para citomegalovírus pelo método ELISA.
• Determinação da quantidade de anticorpos IgG no sangue em intervalos de 14 a 21 dias. Exame de pacientes com suspeita de infecção ativa por citomegalovírus e forma manifesta da doença (doença por citomegalovírus).
• Um teste de sangue total para a presença de DNA do citomegalovírus ou antígeno do citomegalovírus com determinação quantitativa obrigatória do conteúdo de DNA do citomegalovírus no sangue.
• Determinação de DNA do citomegalovírus no líquido cefalorraquidiano, líquido pleural, líquido de lavagem broncoalveolar, biópsias brônquicas e de órgãos na presença de patologia de órgão correspondente.
• Exame histológico de materiais de biópsia e autópsia para a presença de citomegalocélulas (coloração com hematoxilina e eosina).

Diagnóstico diferencial da infecção por citomegalovírus

O diagnóstico diferencial da infecção por citomegalovírus é realizado com rubéola, toxoplasmose, herpes neonatal, sífilis, infecção bacteriana, doença hemolítica do recém-nascido, traumatismo craniano e síndromes hereditárias. O diagnóstico laboratorial específico da infecção por citomegalovírus nas primeiras semanas de vida da criança e o exame histológico da placenta com o uso de métodos de diagnóstico molecular são de importância decisiva. Em caso de doença semelhante à mononucleose, excluem-se infecções causadas por EBV, herpesvírus tipos 6 e 7, infecção aguda por HIV, bem como amigdalite estreptocócica e o início de leucemia aguda. Em caso de desenvolvimento de doença respiratória por citomegalovírus em crianças pequenas, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com coqueluche, traqueíte ou traqueobronquite bacteriana e traqueobronquite herpética. Em pacientes com imunodeficiência, a infecção manifesta por citomegalovírus deve ser diferenciada de pneumonia por Pneumocystis, tuberculose, toxoplasmose, pneumonia por micoplasma, sepse bacteriana, neurossífilis, leucoencefalopatia multifocal progressiva, doenças linfoproliferativas, infecções fúngicas e herpéticas e encefalite por HIV. A polineuropatia e a polirradiculopatia de etiologia por citomegalovírus requerem diferenciação com a polirradiculopatia causada por vírus herpes, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia tóxica associada ao uso de drogas, álcool e substâncias narcóticas e psicotrópicas. Para estabelecer um diagnóstico etiológico oportuno, juntamente com uma avaliação do estado imunológico, exames laboratoriais padrão, ressonância magnética do cérebro e da medula espinhal, um exame de sangue é realizado para a presença de DNA do citomegalovírus. Exames instrumentais com o estudo do líquido cefalorraquidiano, fluido de lavagem, derrame pleural e materiais de biópsia para a presença de DNA do patógeno.

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