Infecção da ferida: tratamento

Táticas de manejo de pacientes com infecção da ferida. Existem diferentes pontos de vista sobre o gerenciamento de pacientes com infecção da ferida. A discrepância está relacionada principalmente ao grau de intervenção cirúrgica no processo da ferida.

Princípios do tratamento cirúrgico ativo de feridas purulentas:

• tratamento cirúrgico de uma ferida ou foco purulento;
• drenagem da ferida com drenagem perfurada de cloreto de polivinilo e lavagem prolongada com anti-sépticos;
• o mais cedo possível o fechamento da ferida com a ajuda de suturas primárias primárias primárias, secundárias iniciais ou de plastilina;
• terapia antibiótica geral e local;
• aumento da reatividade específica e não específica do organismo.

O tratamento conservador, incluindo a terapia antibacteriana direta, o uso de imunomoduladores e drogas que melhoram o trofismo dos tecidos, é realizado em paralelo com o tratamento principal.

Tratamento cirúrgico da ferida. As feridas purulentas primárias são feridas, formadas após a cirurgia para processos purulentos agudos (abcessos de abertura, fleuma) e após diluição das bordas da ferida pós-operatória devido à supuração. Estes podem ser feridas na parede abdominal dianteira, perineu.

O tratamento cirúrgico da ferida com ressecção de tecidos necróticos evita a evacuação e a formação de defeitos extensos da aponeurose.

Princípios do tratamento de feridas purulentas:

• anestesia adequada;
• observância estrita da assepsia;
• abertura ampla da ferida e revisão de bolsas e incrustação não só no tecido adiposo subcutâneo, mas também no espaço subpopneurotico;
• remoção de pus, hematomas, ligaduras, saneamento da ferida com soluções anti-sépticas;
• remoção de todos os tecidos necróticos purulentos não viáveis - tecidos com fusão purulenta (macro e microabscessos); Os tecidos necróticos estão sujeitos a remoção obrigatória (áreas de cor "preta");
• a aparência durante o tratamento do sangramento (os tecidos necróticos não são o fornecimento de sangue) serve como um indicador correto da correção da determinação do limite de viabilidade do tecido;
• hemostasia cuidadosa;
• mudança de ferramentas, linho;
• re-saneamento da ferida;
• costura camada-por-camada da ferida com costuras infreqüentes;
• A principal posição é a rejeição de todos os tipos de drenagem passiva em caso de infecção da ferida (borrachas, faixas de borracha, tubos, "fardos" de tubos, tampões); (Petrov VI, 1912) que, em 6 horas, os esfregos de gaze são transformados em tampões impregnados de pus, não só não possuindo propriedades sanificadoras, mas também impedindo a saída natural do exsudado, cuja acumulação e absorção leva à aparência de sintomas de febre de resorção purulenta;
• se não for possível realizar a drenagem por aspiração (falta de aparelho), recomenda-se que o paciente fique na posição natural - no lado oposto ou no abdômen, e também para testar e diluir periodicamente as bordas da pele da ferida;
• Manejo "seco" da ferida cutânea - tratamento da pele com uma solução de permanganato verde brilhante ou de potássio;
• vestígio obrigatório da atadura;
• remoção de juntas secundárias no décimo-12º dia.

Se os pontos sobre a ferida após o tratamento cirúrgico não é apenas possível, é aconselhável realizar um saneamento ferida aberta. Para este efeito, a lavagem da ferida soluções anti-sépticas, e, subsequentemente, aplicar sobre a superfície da ferida da junta com enzimas (tripsina, quimotripsina), humedecidos com solução salina, primeiros 2 vezes por dia, em seguida, uma vez que promove a rejeição precoce de tecido necrosado, purificação enzimática feridas e granulação fresco.

Ao limpar a ferida (como regra, isso ocorre dentro de 5-7 dias) produzem sutura e fecham a ferida, impondo as chamadas suturas secundárias precoces. Os pontos são aplicados de acordo com a técnica descrita anteriormente, com a única diferença de que, como norma, não há mais necessidade de uma ampla revisão da ferida e necrectomia. Boa anestesia, asséptico, feridas saneamento Dioxydinum, a imposição de costuras raros com uma comparação minuciosa das bordas da ferida, a sua detecção e posterior tratamento articulações "secos" - isto é o que é geralmente necessária para alcançar um bom resultado cirúrgico e cosméticos, quando a ferida é difícil de distinguir de curado por intenção primária .

O mesmo se aplica às feridas infectadas no perineo em pacientes obstétricos ou pacientes ginecológicos com complicações da cirurgia plástica.

As suturas são removidas no dia 10 a 12, muitas vezes já são ambulatoriais.

Na presença de hematomas da parede abdominal anterior de grandes dimensões, o esvaziamento é realizado sob condições operacionais sob anestesia. Dilate as bordas da ferida cutânea, retire as costuras da aponeurose. Como regra geral, não é possível encontrar um vaso hemorrágico nos tecidos imobilizados, além disso, é thrombosed ou mecanicamente comprimido por este tempo por um hematoma. Um benefício adequado neste caso é a remoção de sangue e coágulos, fragmentos de material de sutura, sanação com uma solução de dioxidina e costura camada por camada da parede abdominal anterior por suturas infreqüentes. Em caso de hemorragia difusa de tecidos, bem como em caso de supuração de hematoma, é inserido um tubo para drenagem por aspiração no espaço submaxoneurótico, em outros - está limitado à aplicação tradicional de frio e carga.

Da mesma forma, também tratamos casos de hematomas (hematomas supurantes) do periné e da vagina. No pós-operatório realizamos a ativação precoce dos pacientes, as consultas são complementadas com duplicações (duas vezes por dia).

Nossa rejeição do manejo passivo de pacientes com infecção da ferida também é fundamental: alta de pacientes com feridas não cicatrizadas e recomendações de várias variantes de intervenções paliativas, por exemplo, trazendo as bordas da ferida junto com um band-aid, etc. Etc., bem como curativos no local de residência.

Sabe-se que o epitélio cresce na superfície de granulações com baixa velocidade - 1 mm ao redor do perímetro da ferida em 7-10 dias. Na contagem elementar, a diastase entre as bordas da ferida é totalmente epitelizada antes de 2 meses depois.

Todos esses meses, os pacientes estão "ligados" à clínica, visitando o cirurgião pelo menos uma vez a cada três dias, eles são limitados em procedimentos higiênicos, às vezes os pacientes são forçados (ou pelos esforços dos parentes) a fazer curativos. E isso não significa a redução na cirurgia (a possibilidade de formação de hérnias) e os efeitos cosméticos (cicatrizes de deformação ampla) de cirurgia e custos morais. Ao contrário dos pacientes com manejo passivo da infecção da ferida, os pacientes com costuras secundárias (se as costuras não são removidas no hospital) são visitados pelo cirurgião no máximo 2-3 vezes - para monitorar a condição das articulações e removê-las.

Um componente medicamentoso do tratamento de pacientes com infecção da ferida.

A natureza da terapia é individual e depende da gravidade da infecção da ferida, da presença de doenças concomitantes, da fase do processo da ferida.

No estágio de infiltração e supuração, os antibióticos são indicados. Na presença de um antibiótico, o tratamento é realizado com o curso mais energético, mais sensível ao patógeno (com observação de doses únicas, diárias e de curso de 5-7 dias de duração). Na ausência de estudos bacteriológicos, a terapia empírica é realizada, levando em consideração o curso clínico da infecção da ferida. É muito conveniente usar lincosamidas, que têm um amplo espectro de ação na flora gram-positiva e anaeróbica.

Por exemplo: lincomicina em uma dose única de 0,6 g, uma dose diária de 2,4 gramas, uma dose de curso de 12 gramas, clindamicina em uma dose única de 0,15 g, uma dose diária de 0,6 g, uma dose de curso de 3 g.

Em casos graves, eles são administrados em associação com aminoglicósidos, possuindo alta sensibilidade selectiva contra a flora gramotritsagelnoy, por exemplo, gentamicina, lincomicina ou clindamicina + + gentamicina (lincomicina a uma dose única de 0,6 gramas, uma dose diária de 2,4 g, uma dose de campo de 12 g, clindamicina numa dose única de 0,3 gramas, uma dose diária de 0,9 g, uma dose de curso de 4,5 gramas, gentamicina numa dose única de 0,08 g, uma dose diária de 0,24 g, uma dose de 1,2 g de dose).

Também é altamente eficaz administrar fluoroquinolonas, por exemplo, ciprofloxacina 200 mg duas vezes por via intravenosa, em casos graves em combinação com metrogil, 0,5 g (100 ml) 3 vezes ao dia.

No caso de infecções de Pseudomonas mostra a atribuição de fármacos com elevada actividade antipsevdomonadnoy - cefalosporinas III geração, por exemplo, cefotaxima (Claforan) uma dose única de 1 g, a dose diária de 3 g, de um curso dose de 15 g ou ceftazidima (Fortum) uma dose única de 1 g, a dose diária de 3 g, a dose do curso de 15 g.

Em casos mais leves, as lincosamidas ou fluoroquinolonas são administradas por via oral, por exemplo, clindefer 0,6 g 3 vezes ao dia ou ciprofloxacina (cilix) 0,5 g 2 vezes em combinação com tricopole 0,5 g duas vezes por dia durante 5 dias.

Prevenção da infecção da ferida

A base para a prevenção da infecção da ferida é a administração perioperatória de um antibiótico.

Para evitar a infecção da ferida, você deve aderir claramente a uma série de princípios para a intervenção cirúrgica:

• realizar hemostasias completas;
• Tratando os tecidos com cuidado, minimizando seu trauma;
• evitar coagulação excessiva;
• evitar a imposição de conflitos frequentes (menos de 0,6 cm);
• use sucção;
• irrigar o tecido subcutâneo com uma solução anti-séptica de dioxidina no final da operação.

O conhecimento da anatomia da parede abdominal anterior ajuda a evitar defeitos de hemostasia, levando ao desenvolvimento de hematomas. O risco de formação de hematoma é:

• hemóstase insuficiente vasa epigástrica superficial na laparotomia por Pfannestiel (localizado nas subcutâneas ângulos feridas dos tecidos) que pode causar hemorragia a partir da ferida e a formação de hematomas subcutânea (prevenção - subsídios completas, opcionalmente com agulhamento vascular);
• Numerosos vasos de calibre diferente que alimente os músculos retos se cruzam no abdômen em Pfannenstil, quando a aponeurose é separada dos músculos diretos do abdome e formam-se hematomas subaponeuróticos; profilaxia - ligadura cuidadosa dos vasos na base (aponeurose) e músculo, seguida da interseção entre as duas ligaduras; o coto do recipiente deve ter um comprimento suficiente para evitar o deslizamento da ligadura, em casos duvidosos é melhor nivelar o vaso;
• ferida vasa epigástrica inferiora - grandes vasos localizados na margem exterior do rectus abdominis, - pelo deslocamento do centro da parede abdominal anterior (linea alba) em nizhnesredinnoy (laparotomia frequentemente repetido), ásperas mãos músculos diluição reto adicionais ou os espelhos para qualquer forma de laparotomia ; O resultado são extensos hematomas subpanoneuroticos (profilaxia - dissecção de tecidos apenas por via aguda, exclusão da prática de métodos "manual" de alargamento da ferida).

Ao ferir os vasos acima, é necessário realizar uma hemostasia completa com revisão e costura isolada dos vasos antes de suturar a parede abdominal anterior.

Assim, a importância da infecção da ferida na prática clínica dos ginecologistas não pode ser subestimada, uma vez que pode ser não só conseqüências morais (prolongamento do período de recuperação após a cirurgia, necessidade de bandagens, experiências subjetivas desagradáveis), aspectos econômicos e cosméticos, mas também problemas médicos subsequentes que requerem intervenção cirúrgica repetida (formação de hérnia), sem mencionar a possibilidade de desenvolver sepsis de ferida.