Infeção da ferida - Tratamento

Táticas de manejo de pacientes com infecção de ferida. Existem diferentes visões sobre o manejo de pacientes com infecção de ferida. As diferenças dizem respeito principalmente ao grau de intervenção cirúrgica no processo da ferida.

Princípios do tratamento cirúrgico ativo de feridas purulentas:

• tratamento cirúrgico de ferida ou foco purulento;
• drenagem da ferida com dreno perfurado de policloreto de vinila e lavagem prolongada com antissépticos;
• o fechamento mais precoce possível da ferida usando suturas primárias, primárias tardias, secundárias precoces ou enxerto de pele;
• terapia antibacteriana geral e local;
• aumentando a reatividade específica e não específica do corpo.

O tratamento conservador, incluindo terapia antibacteriana direcionada, uso de imunomoduladores e medicamentos que melhoram o trofismo tecidual, é realizado paralelamente ao tratamento principal.

Tratamento cirúrgico da ferida. Feridas purulentas primárias são feridas formadas após operações para processos purulentos agudos (abertura de abscessos, fleuma), bem como após as bordas da ferida pós-operatória serem afastadas devido à supuração. Podem ser feridas na parede abdominal anterior ou no períneo.

O tratamento cirúrgico da ferida com ressecção do tecido necrótico previne a eventração e a formação de defeitos extensos na aponeurose.

Princípios do tratamento de uma ferida purulenta:

• alívio adequado da dor;
• observância rigorosa da assepsia;
• ampla abertura da ferida e revisão de bolsas e vazamentos não apenas na gordura subcutânea, mas também no espaço subaponeurótico;
• remoção de pus, hematomas, ligaduras, higienização de feridas com soluções antissépticas;
• remoção de todos os tecidos purulentos-necróticos não viáveis - tecidos com fusão purulenta (macro e microabscessos); tecidos necróticos (áreas de cor "preta") devem ser removidos;
• o aparecimento de sangramento durante o tratamento (o tecido necrótico não é suprido com sangue) serve como um indicador confiável da determinação correta do limite de viabilidade do tecido;
• realizando hemostasia cuidadosa;
• troca de ferramentas, roupa de cama;
• re-higienização da ferida;
• sutura camada por camada da ferida com suturas individuais pouco frequentes;
• a posição fundamental é a rejeição de todos os tipos de drenagem passiva em caso de infecção de feridas (turundas, elásticos, tubos, "feixes" de tubos, tampões); no início do século foi comprovado experimentalmente (Petrov VI, 1912) que após apenas 6 horas os tampões de gaze se transformam em tampões embebidos em pus, que não só não têm propriedades higienizantes, mas também impedem o escoamento natural do exsudato, cujo acúmulo e absorção levam ao aparecimento de sintomas de febre purulenta-reabsortiva;
• se for impossível realizar a drenagem por aspiração-lavagem (falta de equipamento), recomenda-se que o paciente fique em posição natural - do lado oposto ou de bruços, e também realize sondagens e afastamentos periódicos das bordas da pele da ferida;
• tratamento "seco" de uma ferida na pele - tratamento da pele com uma solução de verde brilhante ou permanganato de potássio;
• uso obrigatório de bandagem;
• remoção de suturas secundárias no 10º-12º dia.

Caso não seja possível suturar a ferida imediatamente após o tratamento cirúrgico, recomenda-se a higienização da ferida aberta. Para isso, lavamos a ferida com soluções antissépticas e, em seguida, aplicamos compressas com enzimas (tripsina, quimotripsina) umedecidas com solução salina nas superfícies da ferida, inicialmente 2 vezes ao dia e, em seguida, uma vez, o que promove a rejeição precoce do tecido purulento-necrótico, a limpeza enzimática da ferida e o aparecimento de novas granulações.

Após a limpeza da ferida (geralmente em 5 a 7 dias), as suturas são aplicadas e a ferida é fechada, aplicando-se as chamadas suturas secundárias precoces. As suturas são aplicadas de acordo com o método descrito anteriormente, com a única diferença de que, via de regra, uma ampla revisão da ferida e a necrectomia não são mais necessárias. Boa anestesia, cumprimento das regras de assepsia, higienização da ferida com dioxidina, aplicação de suturas raras com comparação cuidadosa das bordas da ferida, sua subsequente sondagem e tratamento "a seco" das suturas — isso geralmente é necessário para obter um bom resultado cirúrgico e cosmético quando a ferida é difícil de distinguir de uma cicatrizada por intenção primária.

O mesmo se aplica a feridas infectadas no períneo em pacientes obstétricas ou ginecológicas com complicações de cirurgia plástica.

Retiramos os pontos no 10º ou 12º dia, geralmente em regime ambulatorial.

Na presença de grandes hematomas da parede abdominal anterior, estes são esvaziados na sala de cirurgia sob anestesia geral. As bordas da ferida cutânea são afastadas e as suturas são removidas da aponeurose. Como regra, é impossível encontrar um vaso sangrante em tecidos imobilizados, e neste momento ele está trombosado ou comprimido mecanicamente pelo hematoma. A assistência adequada neste caso é a remoção de sangue e coágulos, fragmentos de material de sutura, higienização com solução de dioxidina e sutura camada por camada da parede abdominal anterior com suturas infrequentes. Em caso de sangramento tecidual difuso, bem como em caso de supuração do hematoma, um tubo para aspiração e drenagem de lavagem é inserido no espaço subaponeurótico; em outros casos, a aplicação tradicional de frio e peso é limitada.

Fazemos o mesmo em casos de hematomas (hematomas supurantes) do períneo e da vagina. No pós-operatório, realizamos a ativação precoce das pacientes, complementando as prescrições com duchas higiênicas (duas vezes ao dia).

Também é fundamental que nos recusemos a tratar passivamente pacientes com infecções de feridas - dando alta a pacientes com feridas não cicatrizadas e recomendando várias opções de intervenções paliativas, por exemplo, juntando as bordas da ferida com um curativo, etc., etc., bem como curativos no local de residência.

Sabe-se que o epitélio cresce na superfície das granulações a uma taxa baixa – 1 mm ao longo do perímetro da ferida em 7 a 10 dias. Com um cálculo elementar, a diástase de 1 cm entre as bordas da ferida é completamente epitelizada em no máximo 2 meses.

Durante todos esses meses, os pacientes ficam "presos" à clínica, visitando o cirurgião pelo menos uma vez a cada três dias, com procedimentos de higiene limitados e, às vezes, obrigados a fazer os curativos eles mesmos (ou com a ajuda de familiares). Isso sem mencionar a redução dos efeitos cirúrgicos (possibilidade de formação de hérnia) e estéticos (cicatrizes amplas e deformantes) da operação, além dos custos morais. Ao contrário dos pacientes com tratamento passivo de infecção de ferida, os pacientes com suturas secundárias (se as suturas não foram removidas no hospital) visitam o cirurgião em regime ambulatorial no máximo 2 a 3 vezes – para monitorar a condição das suturas e removê-las.

Componente medicinal do tratamento de pacientes com infecção de feridas.

A natureza da terapia é individual e depende da gravidade da infecção da ferida, da presença de doenças concomitantes e da fase do processo da ferida.

Na fase de infiltração e supuração, antibióticos são indicados. Se um antibiograma estiver disponível, o tratamento é realizado com antibióticos mais sensíveis ao patógeno em um curso energético (com observância de doses únicas, diárias e em um curso com duração de 5 a 7 dias). Na ausência de estudos bacteriológicos, a terapia empírica é realizada, levando em consideração o curso clínico da infecção da ferida. O mais adequado é o uso de lincosamidas, que têm amplo espectro de ação na flora gram-positiva e anaeróbica.

Por exemplo: lincomicina em dose única de 0,6 g, dose diária de 2,4 g, dose do curso de 12 g, clindamicina em dose única de 0,15 g, dose diária de 0,6 g, dose do curso de 3 g.

Em casos graves, são prescritos em combinação com aminoglicosídeos que apresentam alta sensibilidade seletiva à flora gram-negativa, por exemplo, lincomicina + gentamicina ou clindamicina + gentamicina (lincomicina em dose única de 0,6 g, dose diária de 2,4 g, dose de curso de 12 g, clindamicina em dose única de 0,3 g, dose diária de 0,9 g, dose de curso de 4,5 g, gentamicina em dose única de 0,08 g, dose diária de 0,24 g, dose de curso de 1,2 g).

Também é altamente eficaz a administração de fluoroquinolonas, por exemplo, ciprofloxacino 200 mg 2 vezes por via intravenosa, em casos graves em combinação com metrogil 0,5 g (100 ml) 3 vezes ao dia.

Em caso de infecção por Pseudomonas aeruginosa, recomenda-se prescrever medicamentos com alta atividade antipseudomonas - cefalosporinas de terceira geração, por exemplo, cefotaxima (claforan) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de curso de 15 g ou ceftazidima (Fortum) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de curso de 15 g.

Em casos mais leves, lincosamidas ou fluoroquinolonas são prescritas por via oral, por exemplo, klindafer 0,6 g 3 vezes ao dia ou ciprofloxacino (Cyplox) 0,5 g 2 vezes em combinação com trichopolum 0,5 g 2 vezes por 5 dias.

Prevenção de infecção de feridas

A base para a prevenção da infecção de feridas é a administração perioperatória de antibióticos.

Para evitar infecção da ferida, é necessário seguir rigorosamente uma série de princípios durante a intervenção cirúrgica:

• realizar hemostasia cuidadosa;
• manuseie os tecidos com cuidado, causando o mínimo de trauma neles;
• evitar coagulação excessiva;
• evitar a imposição de suturas frequentes (menos de 0,6 cm) e constritivas;
• use um dispositivo de sucção;
• No final da operação, irrigue o tecido subcutâneo com um antisséptico - uma solução de dioxidina.

O conhecimento da anatomia da parede abdominal anterior ajuda a evitar defeitos de hemostasia que levam ao desenvolvimento de hematomas. O risco de formação de hematomas é representado por:

• hemostasia insuficiente dos vasos epigástricos superficiais durante a laparotomia segundo Pfannenstiel (localizados no tecido subcutâneo dos cantos da ferida), o que pode causar sangramento da ferida e formação de hematomas subcutâneos (prevenção - dopagem cuidadosa, se necessário com sutura dos vasos);
• numerosos vasos de vários calibres que alimentam os músculos retos são cruzados durante a laparotomia de Pfannenstiel, quando a aponeurose é separada dos músculos retos do abdômen e hematomas subaponeuróticos são formados; prevenção - ligadura cuidadosa dos vasos na base (aponeurose) e no músculo, seguida de cruzamento entre as duas ligaduras; o coto do vaso deve ter comprimento suficiente para evitar que a ligadura escorregue; em casos duvidosos, é melhor suturar adicionalmente o vaso;
• lesão dos vasos epigástricos inferiores - grandes vasos localizados ao longo da borda externa dos músculos retos abdominais - com deslocamento do centro da parede abdominal anterior (linha branca do abdômen) durante a mediana inferior (geralmente laparotomia repetida), separação adicional áspera dos músculos retos abdominais com a mão ou espelhos durante qualquer tipo de laparotomia; o resultado são hematomas subgaleais extensos (prevenção - dissecção do tecido apenas por meios cortantes, exclusão da prática de técnicas "manuais" para alargamento da ferida).

Se os vasos acima forem lesionados, é necessário realizar hemostasia cuidadosa com revisão e sutura isolada dos vasos antes de suturar a parede abdominal anterior.

Assim, a importância da infecção de ferida na prática clínica dos ginecologistas não pode ser subestimada, uma vez que suas consequências podem ser não apenas morais (período de recuperação prolongado após a cirurgia, necessidade de curativos, experiências subjetivas desagradáveis), econômicas, estéticas, mas também problemas médicos subsequentes que exigem intervenção cirúrgica repetida (formação de hérnias), sem mencionar a possibilidade de desenvolver sepse da ferida.