Infeção angiogénica

Infecção angiogênica é uma infecção primária da corrente sanguínea originada em vasos sanguíneos ou cavidades cardíacas. A bacteremia é considerada um indicador laboratorial de infecção angiogênica, e um indicador clínico é um complexo de sintomas de sepse. Infecções angiogênicas incluem endocardite infecciosa, tromboflebite séptica e sepse causadas por infecção de próteses vasculares, stents, derivações e outros dispositivos intravasculares. Na prática de unidades de terapia intensiva, a esmagadora maioria dos casos de infecção angiogênica está associada ao uso de cateteres vasculares - arteriais, venosos periféricos e, principalmente, hemograma completo. Portanto, a descrição mais aprofundada abordará especificamente infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres (ICC).

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Epidemiologia

Não há dados nacionais sobre a incidência de infecção angiogênica, incluindo IAC, em unidades de terapia intensiva. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, a taxa média de IAC associada a hemograma completo na UTI é de 5,3 por 1.000 dias de cateter (a soma dos dias de uso do cateter). A cada ano, nos EUA, a soma dos dias de cateter de todos os pacientes de UTI é de 15 milhões, respectivamente, aproximadamente 80.000 casos de IAC associada a hemograma completo ocorrem por ano. A taxa de mortalidade devido a casos de infecção sistêmica intravascular permanece incerta.

Se avaliarmos o número de casos de CAIC não apenas na UTI, mas em todos os hospitais, 250.000 episódios são registrados anualmente. Nesses casos, a taxa de mortalidade por essa complicação é estimada em 12% a 25%, e o custo mínimo de assistência médica é de US$ 25.000 por caso.

A maioria dos casos de infecção sistêmica intravascular está associada ao uso de hemograma completo. Entre os pacientes com hemograma completo, a proporção de infecções da corrente sanguínea é significativamente maior do que em pacientes sem cateteres. A incidência de ICS associadas a hemograma completo varia de acordo com o tamanho e o perfil das unidades, variando de 2,9 (em UTIs de cirurgia cardíaca) a 11,3 (em recém-nascidos prematuros) casos por 1.000 dias de cateter.

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O que causa infecções angiogênicas?

Os patógenos mais comuns que causam BSIs nosocomiais na UTI são estafilococos coagulase-negativos e Staphylococcus aureus. Eles representam 27% e 13-16% de todos os casos de BSI, respectivamente. Mais de 50% dos isolados de Staphylococcus aureus obtidos de pacientes de UTI são resistentes à oxacilina. Nos últimos anos, a proporção de enterococos aumentou (de 8% para 12,5%) e surgiram cepas resistentes à vancomicina. Os fungos Candida são responsáveis por 8% das BSIs nosocomiais. A proporção de cepas de Candida resistentes aos antifúngicos comumente usados está crescendo. Até 10% dos isolados de C. albicans obtidos do sangue de pacientes hospitalizados são resistentes ao fluconazol. Em 48% dos casos de infecção da corrente sanguínea por Candida, os agentes causadores são C. glabrata e C. krusei, que são ainda mais frequentemente resistentes ao fluconazol e itraconazol do que C. albicans.

O número de casos de IAC causada por bactérias gram-negativas representa de 14 a 19% do total de IAC. Ao mesmo tempo, entre os patógenos gram-negativos, a porcentagem de isolados obtidos de pacientes em unidades de terapia intensiva aumentou. Esse aumento se deve a bactérias do gênero Enterobactenaceae, produtoras de beta-lactamases de espectro estendido, em particular Klebsiella pneumoniae. Esses microrganismos são resistentes não apenas às cefalosporinas de espectro estendido, mas também aos antibióticos de amplo espectro.

Patogênese

A infecção por cateter pode ocorrer de três maneiras. A primeira é a migração de microrganismos da pele através do local de saída do cateter ao longo de sua superfície externa na direção do segmento distal. Esse mecanismo é mais relevante nos primeiros 10 dias após a colocação do cateter. Em estágios posteriores, a prioridade é que os microrganismos entrem na corrente sanguínea através do lúmen do cateter, sendo as principais fontes de infecção cânulas, sistemas de infusão e soluções contaminadas do cateter. A terceira via é endógena, quando microrganismos que entram na corrente sanguínea de outras fontes se instalam no segmento intravascular do cateter. Nessa situação, o cateter pode se tornar uma fonte secundária de bacteremia.

A patogênese da CRM é baseada em uma interação complexa de vários fatores. O cateter se comporta como um corpo estranho, em resposta ao qual o organismo hospedeiro produz um filme de fibrina que recobre a superfície do segmento intravascular do cateter. Este filme é rico em fibrina e fibronectina, às quais Staphylococcus aureus e Candida spp. têm afinidade. Ambas as espécies produzem coagulase, ganhando vantagem no processo trombogênico que ocorre na superfície do cateter e aderindo firmemente ao filme. Estafilococos coagulase-negativos podem aderir à fibronectina. Eles produzem uma substância pegajosa, o glicocálice, que facilita a fixação e protege contra os efeitos do complemento, fagócitos e antibióticos. Este fato pode explicar por que os estafilococos coagulase-negativos predominam na CRM. Outros microrganismos, como Pseudomonas aeruginosa e Candida spp., podem sintetizar substâncias semelhantes, especialmente quando crescem em um meio rico em glicose. Os microrganismos aderidos multiplicam-se, formam microcolônias e secretam uma matriz polissacarídica extracelular que constitui a estrutura arquitetônica do biofilme. O aumento da massa do biofilme e sua fragmentação levam à entrada de microrganismos na corrente sanguínea (formas planctônicas), o que se manifesta clinicamente por bacteremia e um complexo de sintomas de sepse.

Classificação das infecções angiogênicas

Atualmente, a classificação de infecções associadas a cateteres desenvolvida pelo Comitê de Diretrizes de Práticas de Controle de Infecções Hospitalares dos EUA é usada na prática mundial.

• Colonização do crescimento do cateter >15 UFC por exame microbiológico semiquantitativo ou >102 UFC por exame quantitativo do segmento distal do cateter removido na ausência de sintomas clínicos concomitantes.
• Infecção no local de saída do cateter: eritema, dor, infiltrado, supuração dentro de 2 cm ao redor do local externo do cateter, secreção purulenta e aparecimento de febre, geralmente são combinados com bacteremia.
• Infecção de bolsa, eritema e necrose da pele sobre o reservatório de uma porta implantada ou exsudato purulento na bolsa subcutânea que contém a porta podem ser acompanhados de bacteremia.
• Infecção do túnel, eritema, dor e infiltração dos tecidos ao redor do cateter, estendendo-se além de 2 cm do local de saída do cateter, espalhando-se ao longo do túnel subcutâneo, podem ser acompanhados de bacteremia.
• Isolamento de KAIK do mesmo microrganismo (ou seja, mesma espécie e antibiograma) pelo método semiquantitativo ou quantitativo de estudo do segmento do cateter removido e sangue periférico em um paciente com sintomas concomitantes de infecção da corrente sanguínea e na ausência de outra fonte de infecção, na ausência de confirmação laboratorial, uma diminuição da temperatura após a remoção do cateter pode ser evidência indireta de KAIK.
• Infecção da corrente sanguínea associada ao infusato (um tipo raro de infecção que ocorre quando soluções de infusão ou componentes sanguíneos contaminados são administrados por via intravenosa através de um cateter e é determinada pelo isolamento do mesmo microrganismo do infusato e em uma hemocultura de uma veia periférica na ausência de outra fonte de infecção).

As complicações do CAIC incluem endocardite infecciosa, osteomielite, artrite séptica e secreções purulentas metastáticas de outros locais.

Levando em consideração os diferentes períodos de uso do cateter, a avaliação e a comparação da frequência de diferentes variantes de infecção associada ao cateter são realizadas não apenas pelo número de casos por 100 infecções associadas ao cateter funcional (em %), mas também pelo número de casos por 1000 dias de cateter (a soma dos dias de uso do cateter).

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Diagnóstico de infecções angiogênicas

O diagnóstico de CAIC é estabelecido com base em testes clínicos e microbiológicos.

Os sintomas clínicos da infecção associada ao cateter são divididos em locais e gerais. Os sintomas locais incluem dor, hiperemia, infiltração, necrose cutânea, secreção purulenta na área de saída do cateter, túnel subcutâneo ou "porta" implantada, bem como dor e endurecimento ao longo da veia (flebite). As manifestações gerais da IAC são caracterizadas por um complexo de sintomas de sepse e são classificadas por gravidade. O quadro clínico da IAC depende do grau de colonização do cateter e da natureza da microflora, variando de febre subfebril e calafrios leves após a introdução de soluções através do cateter (com colonização por estafilococos coagulase-negativos, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) a sepse grave e choque séptico (com colonização por Staphylococcus aureus e bactérias gram-negativas). A IAC fúngica é caracterizada por um curso prolongado com febre alta. Infecção local, especialmente purulenta, frequentemente está associada ao CAIC, mas sua ausência não exclui infecção da seção intravascular distal do cateter.

Dados clínicos por si só são insuficientes para o diagnóstico de IAC devido à baixa especificidade dos sintomas mais sensíveis (como febre e calafrios) ou à baixa sensibilidade de sintomas específicos (como inflamação ou supuração no local do cateter). Portanto, o aparecimento de sintomas de infecção sistêmica em um paciente com cateter vascular por 72 horas ou mais e sem outros focos de infecção deve ser considerado como provável IAC. O isolamento de estafilococos coagulase-negativos, Staphylococcus aureus ou Candida spp. em hemoculturas obtidas por punção de uma veia periférica aumenta a probabilidade do diagnóstico de IAC. Para um diagnóstico mais preciso, estudos microbiológicos quantitativos devem ser realizados.

Ao remover o cateter, é realizado um estudo microbiológico semiquantitativo ou quantitativo do segmento distal (intravascular) do cateter. Em condições assépticas, após tratar a pele na área do cateter sucessivamente com uma solução antisséptica e uma solução de álcool etílico a 70%, o cateter é removido, sua extremidade distal de 5 a 6 cm de comprimento é cortada com tesoura estéril e colocada em uma placa de Petri estéril. Para análise semiquantitativa, o segmento do cateter é rolado sobre a superfície do ágar sangue. Crescimento > 15 UFC indica colonização do cateter e alta probabilidade de IAC. Crescimento < 15 UFC deve ser avaliado como contaminação do cateter com baixa probabilidade de ter servido como fonte de infecção sistêmica (a sensibilidade do método é de cerca de 60%). Este método permite identificar a colonização externa do cateter e é mais informativo com uma duração de cateterização de até duas semanas, quando a via externa de infecção é mais provável. Na análise quantitativa, o segmento do cateter removido é processado de várias maneiras (lavagem a jato do lúmen, agitação ou exposição ao ultrassom), permitindo que os microrganismos sejam lavados em um meio nutriente líquido, não apenas da superfície externa, mas também do lúmen do cateter. Após a diluição, a lavagem resultante é semeada em ágar sangue e incubada. Crescimento > 102 UFC é considerado diagnóstico significativo.

Em combinação com a hemocultura realizada simultaneamente de uma veia periférica, os resultados do estudo bacteriológico são interpretados da seguinte forma. Na presença de sintomas clínicos de infecção sistêmica, microrganismos isolados da hemocultura obtida por punção de uma veia periférica e colonização do cateter (> 15 UFC com o método semiquantitativo e > 102 UFC com o método quantitativo), este último é considerado a fonte de bacteremia. Se microrganismos forem isolados da hemocultura obtida por punção de uma veia periférica e o cateter estiver contaminado (< 15 UFC com o método semiquantitativo ou < 102 UFC com o método quantitativo de cultura), o cateter provavelmente está contaminado pela corrente sanguínea e não serve como fonte de bacteremia. Na ausência de crescimento na hemocultura e colonização comprovada do cateter (> 15 UFC com o método semiquantitativo e > 102 UFC com o método quantitativo), a bacteremia mediada por cateter é intermitente.

Para os casos em que a remoção do cateter ou sua substituição por um fio-guia é impossível ou indesejável, métodos quantitativos que não requerem a remoção do cateter foram propostos. Volumes iguais de sangue são coletados simultaneamente do cateter e da veia periférica, semeados em ágar sangue derretido e incubados por 24 a 48 horas, após o que o número de colônias é contado. Se o número de colônias na cultura do cateter exceder o número de colônias semeadas da veia periférica por um fator de cinco ou mais, a DAC é considerada comprovada. Os sistemas modernos de diagnóstico automático permitem a realização de um teste quantitativo semelhante, comparando o tempo de uma resposta positiva em hemoculturas obtidas simultaneamente do hemograma e da veia periférica. O aparecimento do crescimento do mesmo microrganismo na amostra de hemograma antes do que no sangue periférico com uma diferença de mais de 120 minutos indica DAC (a sensibilidade do método é de 91%, a especificidade é de 94%).

Se houver suspeita de infecção associada à presença de um cateter na artéria pulmonar, é necessário realizar um exame bacteriológico do segmento intravascular do introdutor, pois ele é suscetível à infecção com muito mais frequência do que o segmento do cateter localizado na artéria pulmonar.

Um cateter venoso periférico infectado é removido com testes microbiológicos semiquantitativos subsequentes obrigatórios. Ao mesmo tempo, é necessária a realização de hemocultura de uma veia periférica intacta antes de iniciar o tratamento com antibióticos.

Em caso de infecção local, é necessário cultivar o exsudato do local de saída do cateter para exame de Gram e cultura em meio nutriente.

Hemoculturas do cateter ou de um segmento do cateter removido devem ser realizadas somente se houver suspeita de IAC. Estudos quantitativos ou semiquantitativos são apropriados, enquanto culturas qualitativas não são recomendadas devido ao seu baixo conteúdo informativo. Para detectar bacteremia, duas hemoculturas devem ser realizadas, uma do hemograma completo e outra de uma veia periférica. Se a cultura for isolada do sangue coletado apenas do cateter, é difícil determinar se há semeadura, colonização do cateter ou bacteremia. No entanto, uma hemocultura negativa do cateter é altamente sugestiva da ausência de infecção associada ao cateter. Se a cultura do segmento do cateter removido ou a hemocultura coletada do cateter for negativa, uma fonte adicional de infecção deve ser procurada.

Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva com outros focos de infecção (pneumonia, peritonite, feridas purulentas), a IAC apresenta características próprias. O tratamento sistêmico com antibióticos previne ou retarda o desenvolvimento da IAC, mas promove a seleção de cepas bacterianas resistentes (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) e aumenta a probabilidade de infecção fúngica. A infecção de fundo mascara as manifestações clínicas da IAC, sendo necessário estar atento à possibilidade de desenvolvimento da IAC e, à menor suspeita, realizar um estudo microbiológico. A cada novo episódio de febre crescente, leucocitose e outros sinais de inflamação sistêmica, além de avaliar o estado dos principais focos de infecção, é necessário repetir estudos microbiológicos quantitativos do sangue de um cateter e de uma veia periférica.

A persistência de febre e bacteremia após a remoção do cateter e o início da antibioticoterapia indica alta probabilidade de complicações. A combinação de sintomas de inflamação sistêmica e sinais de insuficiência venosa ou dor ao longo da veia cateterizada indica o desenvolvimento de tromboflebite séptica, que pode ser confirmada por ultrassonografia (duplex scanning), flebografia ou tomografia computadorizada com contraste vascular. Se S. aureus ou Candida spp. forem isolados em hemoculturas, deve-se realizar ecocardiografia transesofágica ou transtorácica para avaliar a condição das cúspides da valva mitral e identificar vegetações típicas de endocardite séptica. Semeaduras purulentas metastáticas de outras localizações (osteomielite, artrite séptica) são diagnosticadas com base nos sintomas clínicos locais e confirmadas por métodos radiográficos.

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Tratamento de infecções angiogênicas

Ao escolher o tratamento para IAC, é necessário levar em consideração uma série de circunstâncias: a gravidade das manifestações clínicas da infecção (febre subfebril, febre febril, sepse grave, choque séptico), a natureza do patógeno, a presença de inflamação local no local de inserção do cateter (infiltrado, secreção purulenta, dor), a necessidade de um hemograma completo e a possibilidade de acesso venoso alternativo, o tipo de hemograma completo (removível não tunelizado, tunelizado, "porta" implantada).

O tratamento do CAIC inclui uma série de medidas:

Remoção do cateter

O local de inserção do cateter deve ser examinado cuidadosamente. Se houver liberação de pus no local de inserção do cateter ou outros sinais de inflamação, o cateter deve ser removido. Em pacientes com choque séptico, na ausência de outra fonte de infecção, o cateter deve ser removido e um novo cateter inserido em outro local. Um hemograma completo tunelizado ou um "portal" implantado são removidos em caso de infecção do túnel ou da bolsa. Na ausência de sinais de inflamação local e hemograma completo sem complicações, pode-se tentar higienizar o hemograma completo tunelizado ou o "portal" implantado sem removê-lo. Se a natureza do microrganismo isolado (cepas bacterianas ou fungos resistentes) e a gravidade do quadro do paciente (choque séptico, MOF) não permitirem a higienização do cateter e o controle da infecção, o cateter deve ser removido.

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Prescrição de antibióticos

Em infecções graves (sepse grave, choque séptico) ou imunidade diminuída (neutropenia, uso de glicocorticoides, uremia, diabetes mellitus), a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente e ajustada após a obtenção dos dados da análise microbiológica. O tratamento empírico geralmente inclui medicamentos eficazes contra Staphylococcus epidermidis ou S. aureus. Antibióticos ativos contra microrganismos gram-negativos devem ser prescritos para pacientes com imunossupressão, neutropenia ou outros fatores de risco para o desenvolvimento de infecção por gram-negativos. Em infecções moderadas a leves, o tratamento com antibióticos deve ser considerado, mas se os sintomas de infecção desaparecerem após a remoção do hemograma completo, a antibioticoterapia não é necessária.

A escolha do medicamento e a via de administração do antibiótico são determinadas pelas propriedades do microrganismo isolado, pela gravidade das manifestações clínicas da infecção e pelo desenho do hemograma completo. São utilizadas três vias de administração de antibióticos:

• a terapia sistêmica por administração intravenosa é utilizada na primeira fase e no curso clínico grave da infecção,
• A administração de antibióticos por via oral é aconselhável quando o quadro do paciente se estabiliza e há necessidade de continuar o tratamento antibiótico sistêmico,
• "bloqueio antibacteriano" (semelhante ao "bloqueio" da heparina) é a introdução de pequenos volumes de soluções antibióticas em altas concentrações no lúmen do hemograma completo com exposição subsequente por várias horas (por exemplo, 8 a 12 horas à noite quando o hemograma completo não é usado).

Este último método é utilizado isoladamente ou em combinação com antibioticoterapia sistêmica em casos de infecção intraluminal do cateter venoso central (CBC), cuja remoção não é totalmente desejável (por exemplo, CBC em túnel ou "porta" implantada). Vancomicina na concentração de 1-5 mg/ml, gentamicina ou amicacina na concentração de 1-2 mg/ml, ciprofloxacina na concentração de 1-2 mg/ml podem ser utilizadas como "bloqueio". Os antibióticos são dissolvidos em 2-5 ml de solução isotônica de cloreto de sódio com a adição de 50-100 U de heparina. Antes do uso subsequente do cateter, o "bloqueio" antibiótico é removido.

Se forem detectados estafilococos coagulase-negativos, se a cepa isolada for sensível à meticilina, administra-se oxacilina por via intravenosa na dose de 2 g em intervalos de 4 horas. Medicamentos alternativos são as cefalosporinas de primeira geração (cefazolina na dose de 2 g a cada 8 horas), vancomicina na dose de 1 g a cada 12 horas ou cotrimoxazol na dose de 3 a 5 mg/kg a cada 8 horas. A vancomicina apresenta vantagens sobre a oxacilina e as cefalosporinas de primeira geração, mas estas últimas são preferíveis devido ao aumento da resistência à vancomicina. Se forem detectadas cepas de estafilococos coagulase-negativos resistentes à meticilina, o medicamento de escolha é a vancomicina na dose de 1 g a cada 12 horas por via intravenosa. O medicamento de segunda linha é a linezolida (Zyvox) na dose de 600 mg a cada 12 horas por via intravenosa (para adultos com peso <40 kg, a dose de linezolida é de 10 mg/kg). A duração do tratamento é de 7 dias. Se o cateter não for removido, a terapia sistêmica é complementada por um "bloqueio antibiótico" por até 10 a 14 dias.

Se for detectado S. aureus sensível à meticilina, a oxacilina é administrada por via intravenosa na dose de 2 g em intervalos de 4 horas. Medicamentos alternativos incluem cefalosporinas de primeira geração (cefazolina 2 g a cada 8 horas). Se forem isoladas cepas de S. aureus resistentes à meticilina, o medicamento de escolha é a vancomicina na dose de 1 g por via intravenosa a cada 12 horas. É possível que o S. aureus apresente sensibilidade diminuída à vancomicina. Nesse caso, gentamicina ou rifampicina são adicionadas à prescrição. O medicamento de segunda linha é a linezolida, administrada na dose de 600 mg a cada 12 horas por via intravenosa, ou o cotrimoxazol na dose de 3-5 mg/kg a cada 8 horas (em caso de sensibilidade). Quando cepas de S. aureus resistentes à vancomicina são isoladas, o medicamento de escolha é a linezolida, administrada na dose de 600 mg por via intravenosa em intervalos de 12 horas (para adultos com peso <40 kg, a dose de linezolida é de 10 mg/kg). A duração do tratamento é de 14 dias. Se o hemograma completo ou o portal do túnel não forem removidos, um "bloqueio antibiótico" é realizado. Em caso de endocardite ou bacteremia persistente ou recorrente, o hemograma completo é removido e o tratamento com antibióticos sistêmicos é mantido por 4 a 6 semanas.

Para o tratamento de IAC causada por enterococos (E. faecalis ou E. faecium), se forem sensíveis à ampicilina, prescreve-se ampicilina na dose de 2 g a cada 4-6 horas como monoterapia ou em combinação com gentamicina na dose de 1 mg/kg a cada 8 horas. A vancomicina não é prescrita nesta situação devido ao possível desenvolvimento de resistência. Se os enterococos forem resistentes à ampicilina, o tratamento é realizado com vancomicina como monoterapia ou em combinação com gentamicina. O medicamento de segunda linha é a linezolida. Se for detectada resistência à vancomicina, o medicamento de escolha é a linezolida. A duração do tratamento é de 14 dias. Para preservar a IAC, é realizado um "bloqueio antibiótico" por até 14 dias.

Para o tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas, os antibióticos são prescritos de acordo com a sensibilidade do microrganismo isolado. Se E. coli ou Klebsiella spp forem detectadas, cefalosporinas de terceira geração são prescritas (ceftriaxona 1-2 g por dia). Medicamentos alternativos são fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) ou aztreonam. Para CAIC causada por Enterobacter spp ou S marcescens, os medicamentos de primeira linha são os carbapenêmicos (imipenem + cilastatina 500 mg a cada 6 horas ou meropenem 1 g a cada 8 horas), e os de segunda linha são fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Para o tratamento da infecção causada por Acinetobacter spp., prescreve-se ampicilina + sulbactam na dose de 3 g a cada 6 horas ou carbapenêmicos (imipenem + cilastatina na dose de 500 mg a cada 6 horas ou meropenem na dose de 1 g a cada 8 horas). Se for detectada S. maltofilia, prescreve-se cotrimoxazol na dose de 3-5 mg/kg a cada 8 horas. Um medicamento alternativo é ticarcilina + ácido clavulânico. Para tratar a infecção causada por P. aeruginosa, utilizam-se cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima 2 g a cada 8 horas) ou de quarta geração (cefepima 2 g a cada 12 horas), carbapenêmicos (imipenem + cilastatina 500 mg a cada 6 horas ou meropenem 1 g a cada 8 horas), antibióticos ß-lactâmicos antipseudomonas (ticarcilina + ácido clavulânico na dose de 3 g a cada 4 horas) em combinação com aminoglicosídeos (amicacina 15 mg/kg a cada 24 horas). Para preservar o hemograma, realiza-se um "bloqueio antibiótico" por até 14 dias. Se não houver eficácia, o hemograma é removido e a administração sistêmica de antibióticos é mantida por 10 a 14 dias.

Vale lembrar que esquemas terapêuticos com antibióticos recomendados e que demonstraram alta eficiência em grandes dados estatísticos em relação a um determinado tipo de microrganismo podem ser ineficazes em relação a uma cepa isolada específica, uma vez que a sensibilidade das bactérias gram-negativas aos antibióticos pode variar bastante.

No tratamento de IAC causada por microflora fúngica (C. albicans ou Candida spp.), o papel principal cabe à anfotericina B (via intravenosa na dose de 0,3-1 mg/kg/dia). Fluconazol na dose de 400-600 mg a cada 24 horas deve ser prescrito apenas em casos de sensibilidade comprovada da cepa fúngica isolada a ele. Em caso de infecção fúngica, o IAC de qualquer tipo deve ser removido devido à ineficácia da higienização. O tratamento com antifúngicos deve ser continuado por 14 dias após o último resultado positivo da hemocultura.

O tratamento do hemograma completo causado por microrganismos raros deve ser realizado levando-se em consideração sua sensibilidade aos antibióticos. Se Corynebactenum spp ou Flavobacterium spp forem isolados, deve-se prescrever vancomicina; se B. cepacia for isolada, cotrimoxazol ou carbapenêmicos; O. anthropi - cotrimoxazol ou fluoroquinolonas; T. beigelii - cetoconazol; M. futfur - anfotericina B. Em todos os casos, o hemograma completo deve ser removido. Se M. futfur for detectado, a administração intravenosa de emulsões lipídicas deve ser interrompida.

Em caso de disfunção orgânica (insuficiência renal ou hepática), é necessário ajuste adequado das doses de antibióticos.

CAIC complicado requer tratamento prolongado com antibióticos para endocardite - até 4 a 6 semanas, e para osteomielite - até 6 a 8 semanas. Se o tratamento com antibióticos for ineficaz, a intervenção cirúrgica é indicada.

Tratamento de complicações

A conexão patogênica entre coagulação e processos infecciosos frequentemente leva à trombose da veia central cateterizada. Nesse caso, deve-se prescrever terapia anticoagulante com heparina sódica.

Tratamento cirúrgico

O tratamento da tromboflebite séptica inclui a remoção obrigatória do cateter, abertura e drenagem ou excisão da veia periférica infectada. O desbridamento cirúrgico é indicado para flegmão subcutâneo, artrite purulenta, osteomielite e lesões sépticas de outras localizações.

Prevenção de infecções angiogênicas

A prevenção de infecções associadas a cateteres é de grande importância devido à sua alta eficiência. O sistema de medidas preventivas baseia-se na identificação dos fatores de risco e na redução do seu impacto através da utilização de diversos métodos de prevenção.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de infecção angiogênica podem ser divididos em três grupos principais.

• fatores relacionados ao paciente
  • o - faixas etárias extremas (crianças de 1 ano ou menos, adultos de 60 anos ou mais),
  • granulocitopenia (<1,5x10 ⁹ /l com risco crescente em <0,5x10 ⁹ /l),
  • imunossupressão relacionada à doença ou ao tratamento,
  • lesões cutâneas (psoríase, queimaduras),
  • gravidade da condição,
  • a presença de doenças infecciosas ou complicações,
• fatores associados aos cateteres vasculares
  • material e design do cateter,
  • opção de acesso vascular,
  • duração do cateterismo (>72 h),
• fatores associados à colocação e uso de cateteres
  • garantindo a assepsia durante a instalação e utilização do cateter,
  • variedade de manipulações

O primeiro grupo de fatores praticamente não é passível de correção, portanto as recomendações para a prevenção do CAIC referem-se aos fatores do segundo e terceiro grupos.

O papel principal na prevenção é desempenhado pelo treinamento profissional do pessoal e pela estrita adesão às normas de antissepsia e assepsia durante a instalação e o trabalho com cateteres vasculares. Para tanto, cada hospital deve desenvolver instruções que permitam padronizar o trabalho do pessoal e fornecer uma base material para o trabalho. É necessário realizar treinamento com o pessoal e controlar o conhecimento e as habilidades na prevenção de infecções nosocomiais na UTI. A criação de grupos especializados que lidam apenas com consultas intravenosas permite reduzir a frequência de KAIK em 5 a 8 vezes. O cumprimento dos requisitos de assepsia durante a instalação de um hemograma completo, semelhantes aos durante intervenções cirúrgicas (tratamento da pele do paciente na área da punção, revestimento do campo cirúrgico, tratamento das mãos do médico, uso de luvas, avental, máscara e touca estéreis) reduz o risco de infecção em 4 a 6 vezes. Para tratar a pele do paciente antes do cateterismo e durante os cuidados com o cateter, é necessário usar uma solução de iodopirona a 10%, uma solução de etanol a 70% e uma solução aquosa ou alcoólica de clorexidina a 2%. Esta última é provavelmente a mais eficaz na prevenção de IAC.

A cateterização da veia subclávia está associada a uma menor incidência de CABG do que a cateterização da veia jugular interna ou femoral, que está associada a um menor número de microrganismos na superfície da pele na área de inserção do hemograma completo. Cateteres de poliuretano ou Teflon são menos suscetíveis à infecção do que cateteres de polietileno ou cloreto de polivinila. O uso de cateteres com revestimento antimicrobiano de sulfadiazina de prata e clorexidina reduz o risco de CABG em até 14 dias após a cateterização em um grupo de pacientes com risco aumentado de desenvolvimento de CABG. Cateteres tunelizados com bainha de Dacron ou prata, que previnem a infecção da superfície externa do cateter, podem reduzir a incidência de CABG nos primeiros 10 a 14 dias.

O uso profilático sistêmico ou local (“bloqueio antibiótico” ou tratamento diário da área de saída do cateter) de antibióticos ou antissépticos reduz a incidência e prolonga o desenvolvimento de IAC, mas aumenta o risco de surgimento de bactérias resistentes aos antibióticos e de colonização dos cateteres com flora fúngica.

Não foram encontradas diferenças na incidência de CAIC com o uso de hemogramas de lúmen único ou múltiplo (dois ou três lúmens). No entanto, para cateterização, deve-se utilizar um cateter com o número mínimo de lúmens que garanta a implementação do programa de tratamento.

É necessário respeitar rigorosamente os períodos de substituição dos sistemas de infusão, conectores, torneiras e outras peças conectadas aos cateteres. Normalmente, o sistema é substituído após 72 horas. Ao infundir emulsões lipídicas, o período de substituição deve ser reduzido para 12 a 24 horas. Ao transfundir hemocomponentes, o sistema deve ser substituído a cada 12 horas.

A substituição planejada do CVC por meio de fio-guia ou com mudança no acesso não reduz o risco de CVC.

Uma medida eficaz para prevenir IAC é a inspeção e avaliação regulares das condições do cateter, o tratamento oportuno da pele e a substituição do curativo de acordo com as instruções da instituição médica e conforme ele for contaminado.

A análise atual e passo a passo das complicações infecciosas associadas ao CVC é extremamente importante. Ela nos permite identificar as fontes de infecção e a natureza da microflora nosocomial em um departamento específico, identificar e eliminar erros no trabalho da equipe e aprimorar as medidas preventivas.