Infarto do miocárdio: tratamento

O tratamento do infarto do miocárdio visa reduzir os danos, eliminar a isquemia, limitar a área afetada, reduzir a carga sobre o coração e prevenir ou tratar complicações. O infarto do miocárdio é uma emergência médica, e seu desfecho depende em grande parte da rapidez do diagnóstico e da terapia.

O tratamento do infarto do miocárdio é realizado simultaneamente ao diagnóstico. É necessário garantir um acesso venoso confiável, administrar oxigênio ao paciente (geralmente 2 L por cateter nasal) e iniciar o monitoramento do ECG em uma derivação. Medidas pré-hospitalares durante o atendimento de emergência (incluindo ECG, aspirina mastigável, trombólise precoce realizada na primeira oportunidade e transporte para um hospital apropriado) podem reduzir o risco de mortalidade e complicações.

Resultados precoces de marcadores cardíacos ajudam a identificar pacientes de baixo risco com suspeita de SCA (por exemplo, pacientes com marcadores cardíacos e ECG inicialmente negativos), que podem ser internados em uma unidade de observação 24 horas ou em um centro de tratamento cardíaco. Pacientes de alto risco devem ser encaminhados para uma unidade com capacidade de monitoramento ou para uma unidade de terapia intensiva cardíaca especializada. Existem várias escalas de estratificação de risco aceitas. O Escore de Risco de Trombólise no Infarto do Miocárdio é provavelmente o mais amplamente utilizado. Pacientes com suspeita de SCA e risco moderado a alto devem ser internados em uma unidade de tratamento cardíaco. Pacientes com SCA são encaminhados para uma unidade de terapia intensiva cardíaca especializada.

Para o monitoramento contínuo de rotina, frequência cardíaca, ritmo e ECG de derivação única são úteis. No entanto, alguns médicos recomendam o monitoramento rotineiro de ECG de múltiplas derivações com registro contínuo do segmento ST para detectar alterações transitórias do segmento ST. Tais sintomas, mesmo em pacientes assintomáticos, são indicativos de isquemia e podem ajudar a identificar pacientes de alto risco que podem necessitar de avaliação e tratamento mais agressivos.

Enfermeiros qualificados são capazes de reconhecer a ocorrência de arritmia com base nos dados do ECG e iniciar o tratamento de acordo com o protocolo apropriado. Toda a equipe deve ser capaz de realizar medidas de ressuscitação cardíaca.

Doenças concomitantes (por exemplo, anemia, insuficiência cardíaca) também precisam ser tratadas ativamente.

A unidade para esses pacientes deve ser silenciosa, tranquila, de preferência com quartos individuais; a confidencialidade do monitoramento é essencial. Visitas e telefonemas para familiares geralmente são limitados nos primeiros dias. Um relógio de parede, um calendário e uma janela ajudam o paciente a se orientar e evitam a sensação de isolamento, assim como a disponibilidade de rádio, televisão e jornais.

Repouso rigoroso no leito é obrigatório nas primeiras 24 horas. No primeiro dia, pacientes sem complicações (por exemplo, instabilidade hemodinâmica, isquemia em curso) e aqueles que restauraram com sucesso a perfusão miocárdica com agentes fibrinolíticos ou NOVA podem sentar-se em uma cadeira, iniciar exercícios passivos e usar uma mesa de cabeceira. Caminhar até o banheiro e realizar pequenas tarefas burocráticas são logo permitidos. Em caso de restauração ineficaz da perfusão ou complicações, os pacientes são prescritos para um repouso mais longo no leito, mas eles (especialmente os idosos) devem começar a se movimentar o mais rápido possível. O repouso prolongado no leito leva a uma rápida perda da capacidade física com o desenvolvimento de hipotensão ortostática, diminuição do desempenho, aumento da frequência cardíaca durante o exercício e aumento do risco de trombose venosa profunda. O repouso prolongado no leito também aumenta a sensação de depressão e desamparo.

Ansiedade, alterações de humor e atitudes negativas são comuns. Tranquilizantes leves (geralmente benzodiazepínicos) são frequentemente prescritos, mas muitos especialistas acreditam que tais medicamentos raramente são necessários.

A depressão se desenvolve mais frequentemente por volta do terceiro dia de doença e (em quase todos os pacientes) durante a recuperação. Após a fase aguda da doença, a tarefa mais importante costuma ser a recuperação do paciente, a reabilitação e a implementação de programas preventivos de longo prazo. A insistência excessiva em repouso no leito, a inatividade e a ênfase na gravidade da doença agravam o estado depressivo, portanto, os pacientes devem ser incentivados a sentar, sair da cama e iniciar atividades físicas acessíveis o mais rápido possível. O paciente deve ser discutido detalhadamente sobre as manifestações da doença, o prognóstico e o programa de reabilitação individual.

Manter a função intestinal normal por meio da prescrição de laxantes (p. ex., bisacodil) para prevenir a constipação é importante. A retenção urinária é comum em idosos, especialmente após vários dias de repouso no leito ou quando atropina é prescrita. Ocasionalmente, pode ser necessário inserir um cateter, mas na maioria das vezes a condição se resolve espontaneamente quando o paciente se levanta ou senta no vaso sanitário.

Como fumar é proibido no hospital, uma internação hospitalar pode ajudar a parar de fumar. Todos os cuidadores devem incentivar constantemente o paciente a parar de fumar completamente.

Embora quase todos os pacientes em estado agudo apresentem falta de apetite, alimentos saborosos em pequenas quantidades mantêm o bom humor. Geralmente, é prescrita uma dieta leve (1500 a 1800 kcal/dia), com ingestão de sódio reduzida para 2 a 3 g. Nos casos em que não há sinais de insuficiência cardíaca, a restrição de sódio não é necessária após os primeiros 2 ou 3 dias. Os pacientes recebem uma dieta com baixo teor de colesterol e gorduras saturadas para instruí-los sobre alimentação saudável.

Como a dor torácica associada ao infarto do miocárdio geralmente se resolve em 12 a 24 horas, qualquer dor torácica que persista por mais tempo ou se repita é um indicativo de avaliação adicional. Pode indicar complicações como isquemia em curso, pericardite, embolia pulmonar, pneumonia, gastrite ou úlcera.

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Medicamentos para infarto do miocárdio

Medicamentos antiplaquetários e antitrombóticos são comumente usados para prevenir a formação de trombos. Agentes anti-isquêmicos (p. ex., betabloqueadores, nitroglicerina intravenosa) são frequentemente adicionados, especialmente em situações em que a dor torácica ou a hipertensão persistem. Agentes fibrinolíticos são às vezes usados em STMM, mas pioram o prognóstico em casos de angina instável ou HSTMM.

A dor no peito pode ser aliviada com a administração de morfina ou nitroglicerina. A morfina intravenosa de 2 a 4 mg, repetida após 15 minutos, se necessário, é muito eficaz, mas pode deprimir a respiração, reduzir a contratilidade miocárdica e é um potente vasodilatador venoso. Hipotensão arterial e bradicardia após morfina podem ser tratadas levantando rapidamente os braços. A nitroglicerina é inicialmente administrada por via sublingual e, se necessário, continua a ser administrada por via intravenosa por gotejamento.

Ao dar entrada no pronto-socorro, a maioria dos pacientes apresenta pressão arterial normal ou levemente elevada. Nas horas seguintes, a pressão arterial diminui gradualmente. Se a hipertensão persistir por muito tempo, são prescritos medicamentos anti-hipertensivos. A nitroglicerina intravenosa é preferível: ela reduz a pressão arterial e a carga de trabalho do coração. Hipotensão arterial grave ou outros sinais de choque são sintomas preocupantes e devem ser tratados intensivamente com fluidos intravenosos e (às vezes) medicamentos vasopressores.

Agentes antiplaquetários

Exemplos de agentes antiplaquetários incluem aspirina, clopidogrel, ticlopidina e inibidores do receptor da glicoproteína IIb/IIIa. Todos os pacientes recebem inicialmente aspirina 160–325 mg (comprimidos regulares, não a forma de dissolução rápida), a menos que haja contraindicação. Eles recebem então 81 mg uma vez ao dia por um longo período. Mastigar o comprimido antes de engolir acelera a absorção. A aspirina reduz o risco de mortalidade a curto e longo prazo. Se este medicamento não puder ser prescrito, clopidogrel (75 mg uma vez ao dia) ou ticlopidina (250 mg duas vezes ao dia) podem ser usados. O clopidogrel substituiu amplamente a ticlopidina porque a ticlopidina apresenta risco de neutropenia, sendo necessário o monitoramento regular da contagem de leucócitos. Pacientes com angina instável ou HSTMM que não estão planejados para tratamento cirúrgico precoce recebem prescrição de ácido acetilsalicílico e clopidogrel concomitantemente por pelo menos 1 mês.

Os inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa (abciximabe, tirofibana, eptifibatida) são potentes agentes antiplaquetários administrados por via intravenosa. São mais frequentemente utilizados com NOVA, especialmente quando envolve a colocação de stents. Os resultados são melhores quando esses medicamentos são administrados pelo menos 6 horas antes da NOVA. Se a NOVA não for realizada, os inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa são reservados para pacientes de alto risco, especialmente aqueles com marcadores cardíacos elevados, aqueles com sintomas persistentes apesar da terapia medicamentosa adequada ou uma combinação desses fatores. Esses medicamentos são administrados por 24 a 36 horas, e a angiografia é realizada antes do término do tempo de administração. O uso rotineiro de inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa com fibrinolíticos não é atualmente recomendado.

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Medicamentos antitrombóticos (anticoagulantes)

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada são geralmente prescritas, a menos que haja contraindicação (por exemplo, sangramento ativo ou uso prévio de estreptoquinase ou anistreplase). Qualquer um dos dois medicamentos pode ser usado em casos de angina instável e MMST. Em MMST, a escolha depende do método de restauração da perfusão miocárdica. Ao usar heparina não fracionada, o monitoramento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) é necessário por 6 horas e, a seguir, a cada 6 horas até atingir 1,5 a 2 vezes o tempo de controle; ao prescrever HBPM, o teste de TTPA não é necessário.

Medicamentos fibrinolíticos disponíveis nos EUA

Característica	Estreptoquinase	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dose para administração intravenosa	1,5x10 6 unidades em 30-60 minutos	30 mg em 5 minutos	Bolus de 15 mg, depois 0,75 mg/kg durante os próximos 30 minutos (máx. 50 mg), depois 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máx. 35 mg) até uma dose total de 100 mg	Calculado pelo peso corporal, bolus único em 5 segundos: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Meia-vida, min	20	100	6	A meia-vida inicial é de 20-24 min; a meia-vida da quantidade restante ocorre em 90-130 min.
Interação competitiva com heparina sódica	Não	Não	Sim	Sim
Reações alérgicas	Sim Expresso	Sim Expresso	Raramente Moderadamente	Raramente Moderadamente
Frequência de hemorragias intracerebrais, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Taxa de recanalização miocárdica em 90 min, %	40	63	79	80
Número de vidas salvas por 100 pacientes tratados	2,5	2,5	3,5	3,5
Custo de uma dose	Barato	Caro	Muito caro	Muito caro

A enoxaparina sódica é a HBPM de escolha e é mais eficaz quando administrada imediatamente após a chegada ao hospital. A nadroparina cálcica e a dalteparina sódica também são eficazes. As propriedades da hirudina e da bivalirudina, novos anticoagulantes diretos, requerem mais estudos clínicos.

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Betabloqueadores

Esses medicamentos não são prescritos somente se houver contraindicações (como bradicardia, bloqueio cardíaco, hipotensão arterial ou asma), especialmente em pacientes de alto risco.

Os betabloqueadores reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade, reduzindo assim a carga de trabalho cardíaca e a demanda de oxigênio. A administração intravenosa de betabloqueadores nas primeiras horas melhora o prognóstico, reduzindo o tamanho do infarto, a taxa de recorrência, a incidência de fibrilação ventricular e o risco de mortalidade. O tamanho do infarto determina em grande parte a função cardíaca após a recuperação.

Durante o tratamento com bloqueadores β-adrenérgicos, é necessário monitorar cuidadosamente a pressão arterial e a frequência cardíaca. Caso ocorra bradicardia e hipotensão arterial, a dose é reduzida. Efeitos colaterais pronunciados podem ser completamente eliminados com a administração do agonista β-adrenérgico isoprotenol na dose de 1-5 mcg/min.

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Nitratos

Em alguns pacientes, a nitroglicerina, um nitrato de ação curta, é administrada para reduzir a carga sobre o coração. Este fármaco dilata veias, artérias e arteríolas, reduzindo a pré e a pós-carga no ventrículo esquerdo. Como resultado, a demanda miocárdica de oxigênio e, consequentemente, a isquemia são reduzidas. A nitroglicerina intravenosa é recomendada durante as primeiras 24-48 horas em pacientes com insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio extenso prévio, desconforto torácico persistente ou hipertensão. A pressão arterial pode ser reduzida em 10-20 mm Hg, mas não abaixo da sistólica de 80-90 mm Hg. O uso prolongado pode ser indicado em pacientes com dor torácica recorrente ou congestão pulmonar persistente. Em pacientes de alto risco, a nitroglicerina administrada nas primeiras horas ajuda a reduzir a área do infarto e o risco de mortalidade a curto e possivelmente a longo prazo. A nitroglicerina geralmente não é prescrita para pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio não complicado.

Outras drogas

Foi demonstrado que os inibidores da ECA reduzem o risco de mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio, particularmente em casos de infarto do miocárdio anterior, insuficiência cardíaca ou taquicardia. O maior efeito é observado em pacientes com maior risco durante o período inicial de recuperação. Os inibidores da ECA são administrados 24 horas ou mais após a trombólise; seu efeito benéfico duradouro permite o uso a longo prazo.

Bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem ser uma alternativa eficaz para pacientes que não podem tomar inibidores da ECA (por exemplo, devido à tosse). Atualmente, eles não são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento do infarto do miocárdio. As contraindicações incluem hipotensão arterial, insuficiência renal, estenose bilateral da artéria renal e alergia.

Tratamento da angina instável e do infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

Os medicamentos são administrados conforme descrito acima. HBPM ou heparina não fracionada podem ser utilizadas. NOVA (às vezes, CABG) também pode ser realizada em alguns pacientes. Fibrinolíticos não são administrados em casos de angina instável ou HSTHM, pois os riscos superam os potenciais benefícios.

Enxerto de revascularização da artéria coronária percutânea

A angiografia urgente da ECA geralmente não é indicada para angina instável ou HSTHM. No entanto, a angiografia precoce da ECA (dentro de 72 horas da admissão hospitalar, se possível) é indicada em pacientes de alto risco, particularmente aqueles com instabilidade hemodinâmica, marcadores cardíacos acentuadamente elevados, ou ambos, e naqueles que permanecem sintomáticos apesar da terapia medicamentosa máxima. Essa estratégia melhora o desfecho, particularmente quando inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa também são utilizados. Em pacientes de risco intermediário com isquemia miocárdica em curso, a angiografia precoce é útil para identificar a natureza da lesão, avaliar a extensão de outras alterações e avaliar a função ventricular esquerda. Isso pode ajudar a determinar o benefício potencial da ECA ou da CRM.

Tratamento da angina instável e do infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e nitratos são prescritos da mesma forma descrita acima. Heparina sódica ou HBPM são quase sempre utilizadas, e a escolha do medicamento depende da opção de restaurar o suprimento sanguíneo miocárdico.

No STMM, a rápida restauração do fluxo sanguíneo para o miocárdio danificado por NOVA ou fibrinólise reduz significativamente o risco de mortalidade. A revascularização miocárdica de emergência é a melhor opção para aproximadamente 3% a 5% dos pacientes com doença arterial coronariana extensa (detectada durante angiografia de emergência). A revascularização miocárdica também deve ser considerada em situações em que a NOVA falha ou não pode ser realizada (por exemplo, dissecção aguda da artéria coronária). Quando realizada por cirurgiões experientes, a revascularização miocárdica no STMM agudo apresenta uma taxa de mortalidade de 4% a 12% e uma taxa de recorrência de 20% a 43%.

Enxerto de revascularização da artéria coronária percutânea

Desde que realizada nas primeiras 3 horas após o início do infarto do miocárdio por pessoal experiente, a NOVA é mais eficaz do que a trombólise e é a opção preferencial para restaurar o suprimento sanguíneo miocárdico. No entanto, se a NOVA não puder ser realizada dentro desse intervalo de tempo ou houver contraindicações para sua implementação, utiliza-se terapia fibrinolítica intravenosa. Em algumas situações, a trombólise é realizada antes da NOVA com a versão "light" da NOVA. O intervalo de tempo exato em que a trombólise deve ser realizada antes da NOVA ainda é desconhecido.

As indicações para NOVA tardia incluem instabilidade hemodinâmica, contraindicações à trombólise, arritmias malignas que exijam implante de marcapasso ou cardioversão repetida e idade superior a 75 anos. A NOVA após trombólise é considerada se a dor torácica ou a elevação do ECG persistirem ou recorrerem 60 minutos ou mais após o início da trombólise, mas somente se a NOVA puder ser realizada antes de 90 minutos após a recorrência dos sintomas. Se a NOVA não estiver disponível, a trombólise pode ser repetida.

Após a NOVA, especialmente se um stent for colocado, é indicada terapia adicional com abciximab (um inibidor prioritário dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa), cuja duração é de 18 a 24 horas.

Fibrinolíticos (trombolíticos)

A restauração do suprimento sanguíneo miocárdico por trombolíticos é mais eficaz nos primeiros minutos a horas após o início do infarto do miocárdio. Quanto mais cedo a trombólise for iniciada, melhor. O tempo alvo entre a admissão e a administração do medicamento é de 30 a 60 minutos. Os melhores resultados são obtidos nas primeiras 3 horas, mas os medicamentos podem ser eficazes por até 12 horas. No entanto, a administração de fibrinolíticos por profissionais de emergência treinados antes da hospitalização pode reduzir e melhorar o tempo de tratamento. Quando usados com aspirina, os fibrinolíticos reduzem a mortalidade hospitalar em 30 a 50% e melhoram a função ventricular.

Os critérios eletrocardiográficos para trombólise incluem elevação de segmento em duas ou mais derivações contíguas, sintomas típicos e bloqueio de ramo esquerdo de início recente, e infarto do miocárdio posterior (onda R alta em V e depressão de segmento nas derivações V3-V4, confirmada por ECG de 15 derivações). Em alguns pacientes, a fase hiperaguda do infarto do miocárdio se manifesta com ondas T gigantes. Tais alterações não são consideradas indicação para trombólise de emergência; o ECG é repetido após 20 a 30 minutos para determinar se houve elevação do segmento ST.

Contraindicações absolutas à trombólise incluem dissecção aórtica, pericardite, acidente vascular cerebral hemorrágico prévio (a qualquer momento), acidente vascular cerebral isquêmico prévio no último ano, sangramento interno ativo (não menstrual) e tumor intracraniano. Contraindicações relativas incluem pressão arterial superior a 180/110 mmHg (durante o tratamento com anti-hipertensivos), trauma ou cirurgia de grande porte nas últimas 4 semanas, úlcera péptica ativa, gravidez, diátese hemorrágica e estado hipocoagulável (INR > 2). Pacientes que receberam estreptoquinase ou anistreplase não devem receber esses medicamentos novamente.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, estreptoquinase e anistreplase (complexo ativador de plasminogênio não isolado), administrados por via intravenosa, são ativadores de plasminogênio. Eles convertem plasminogênio de cadeia simples em plasminogênio de cadeia dupla, que possui atividade fibrinolítica. Os medicamentos têm características e regimes de dosagem diferentes.

Tenecteplase e reteplase são os mais recomendados, visto que o tenecteplase é administrado em bolus único com duração de 5 segundos, e o reteplase em bolus duplo. A redução da duração da administração leva a uma redução no número de erros em comparação com outros fibrinolíticos que possuem um regime posológico mais complexo. O tenecteplase, assim como o alteplase, apresenta risco moderado de hemorragia intracraniana e maior taxa de restauração da permeabilidade vascular em comparação com outros trombolíticos, mas são caros. O reteplase apresenta o maior risco de hemorragia intracerebral, a taxa de restauração da permeabilidade vascular é comparável à do tenecteplase e o custo é alto.

A estreptoquinase pode causar reações alérgicas, especialmente se tiver sido administrada anteriormente, e seu tempo de administração é de 30 a 60 minutos; no entanto, esse medicamento apresenta baixo risco de hemorragia intracraniana e é relativamente barato. O anistreplase tem incidência semelhante de complicações alérgicas em comparação com a estreptoquinase, é ligeiramente mais caro, mas pode ser administrado em bolus único. Nenhum dos medicamentos requer administração concomitante de heparina sódica. A taxa de restauração da permeabilidade vascular para ambos os medicamentos é inferior à de outros ativadores do plasminogênio.

Alteplase é administrado em versão acelerada ou por administração contínua por até 90 minutos. A administração combinada de alteplase com heparina sódica intravenosa aumenta a eficácia, é não alergênica e apresenta maior taxa de restauração da permeabilidade vascular em comparação com outros fibrinolíticos, mas é dispendiosa.

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Anticoagulantes

A administração intravenosa de heparina não fracionada ou HBPM é prescrita para todos os pacientes com STMM, exceto aqueles em uso de estreptoquinase ou alteplase, e se houver outras contraindicações. Quando a heparina sódica é prescrita, o TTPA é determinado após 6 horas e, a seguir, a cada 6 horas, até que o indicador aumente de 1,5 a 2 vezes em comparação com o controle. A HBPM não requer determinação do TTPA. A administração do anticoagulante pode ser continuada por mais de 72 horas em pacientes com alto risco de complicações tromboembólicas.

A enoxaparina sódica de baixo peso molecular (HBPM) usada com tenecteplase tem a mesma eficácia que a heparina não fracionada e é custo-efetiva. Não foram realizados estudos abrangentes sobre o uso combinado de enoxaparina sódica com alteplase, reteplase ou CHOVA. A primeira administração subcutânea é realizada imediatamente após a intravenosa. A administração subcutânea é mantida até a revascularização ou alta. Em pacientes com mais de 75 anos de idade, o uso combinado de enoxaparina sódica e tenecteplase aumenta o risco de acidente vascular cerebral hemorrágico. Para esses pacientes, a heparina não fracionada é preferível em uma dose calculada de acordo com o peso corporal do paciente.

O uso de heparina sódica intravenosa com estreptoquinase ou alteplase não é recomendado atualmente. Os potenciais benefícios da heparina sódica subcutânea em comparação com a ausência de terapia trombolítica não são claros. No entanto, em pacientes com alto risco de embolia sistêmica [por exemplo, infarto do miocárdio maciço prévio, presença de trombos no VE, fibrilação atrial (FA)], a heparina sódica intravenosa reduz a incidência de potenciais eventos tromboembólicos.

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