Infarto do miocárdio: tratamento

O tratamento do infarto do miocárdio tem como objetivo reduzir o dano, excluindo a isquemia, limitando a zona de infarto, reduzindo a carga sobre o coração e prevenindo ou tratando complicações. Infarto do miocárdio - uma situação médica de emergência, o resultado depende em grande parte da velocidade do diagnóstico e da terapia.

O tratamento do infarto do miocárdio é realizado simultaneamente com o diagnóstico. É necessário fornecer acesso venoso confiável, dar ao paciente oxigênio (geralmente 2 litros através do cateter nasal) e começar a monitorar o ECG em um chumbo. As atividades pré-hospitalares na fase de emergência (incluindo ECG, mastigação de ácido acetilsalicílico, trombólise precoce, realizadas na primeira oportunidade e transporte para o hospital apropriado) podem reduzir o risco de mortalidade e complicações.

Os primeiros resultados do estudo de marcadores cardiospecíficos ajudam a identificar pacientes de baixo risco com suspeita de ACS (por exemplo, pacientes com marcadores específicos de cardiospecíficos e dados ECG inicialmente negativos) que podem ser internados em uma unidade de observação 24 horas ou centro cardíaco. Os pacientes com maior risco devem ser encaminhados para um departamento com possibilidade de monitoramento ou uma unidade especializada de ressuscitação cardíaca. Existem várias escalas geralmente aceitas para a estratificação de risco. A escala de risco para a trombólise durante o infarto do miocárdio é provavelmente a mais comum. Pacientes com suspeita de HSTHM e risco moderado ou alto devem ser hospitalizados no departamento de cardiologia. Os pacientes com STHM são encaminhados para um OKP especializado.

Em termos de monitoramento de rotina a longo prazo, a freqüência cardíaca, a freqüência cardíaca e os dados de ECG em uma única linha são indicativos. No entanto, alguns clínicos recomendam monitoramento de rotina de dados de ECG em muitas pistas com registro contínuo de segmento ST, o que permite o rastreamento de mudanças transitórias neste segmento. Tais sintomas, mesmo em pacientes que não se queixam, indicam isquemia e ajudam a identificar pacientes de alto risco que possam precisar de um diagnóstico e tratamento mais ativos.

Enfermeiros qualificados são capazes de reconhecer a ocorrência de arritmia de acordo com dados de ECG e começar o tratamento de acordo com o protocolo apropriado. Todos os funcionários devem ser capazes de realizar atividades de cardio-recreativas.

Doenças concomitantes (por exemplo, anemia, insuficiência cardíaca) também precisam ser tratadas ativamente.

A ala para esses pacientes deve ficar quieto, calma, de preferência com quartos individuais; é necessário garantir a confidencialidade na implementação do monitoramento. Normalmente, as visitas e os telefonemas para familiares são limitados durante os primeiros dias. A presença de relógios de parede, calendários e janelas ajuda o paciente a navegar e evitar a sensação de isolamento, bem como a disponibilidade de rádio, televisão e jornais.

Repouso rigorosa é necessária nas primeiras 24 horas. Aos primeiros pacientes dia sem complicações (p.ex., instabilidade hemodinâmica, isquemia em curso), bem como aqueles que se recuperou com sucesso o fornecimento de sangue ao miocárdio usando fibrinolítico ou NOVA, pode sentar-se na cadeira, para começar o exercício passivo, e para usar uma mesa de cabeceira. Em breve, eles permitem caminhar até o banheiro e fazer um trabalho relaxado com documentos. No caso de restauração ineficaz do suprimento de sangue ou da presença de complicações, os pacientes são prescritos um descanso em cama mais prolongado, mas eles (especialmente os idosos) devem começar a se mover o mais rápido possível. Repouso prolongado leva a uma rápida perda de capacidades físicas com o desenvolvimento de hipotensão ortostática, diminuição do desempenho, aumento da frequência cardíaca durante o exercício e aumento do risco de trombose venosa profunda. O repouso mais longo também aumenta a sensação de depressão e desamparo.

Ansiedade, mudanças de humor e atitudes negativas são bastante comuns. Muitas vezes, em tais casos, designar tranquilizantes leves (geralmente benzodiazepínicos), mas muitos especialistas acreditam que tais medicamentos são muito raramente necessários.

A depressão se desenvolve mais frequentemente no terceiro dia da doença e (quase em todos os pacientes) durante a recuperação. No final da fase aguda da doença, a tarefa mais importante é muitas vezes remover o paciente da depressão, reabilitar e implementar programas preventivos de longo prazo. A insistência excessiva em descansar na cama, inatividade e estressar a gravidade da doença fortalece o estado depressivo, então os pacientes devem ser avisados para sentar-se, sair da cama e começar a acessar a atividade física o mais rápido possível. Com o paciente, você precisa falar em detalhes sobre as manifestações da doença, o prognóstico e o programa de reabilitação individual.

É importante manter o funcionamento normal do intestino prescrevendo laxantes (por exemplo, bisacodil) para prevenir a constipação. Os idosos muitas vezes têm um atraso na urina, especialmente após vários dias de repouso em cama ou contra a nomeação de atropina. Às vezes você pode precisar instalar um cateter, mas, mais frequentemente, a condição é resolvida por você, quando o paciente se levanta ou fica no banheiro.

Uma vez que o tabagismo no hospital é proibido, ficar no hospital pode ajudar a parar de fumar. Todos os atendentes devem ajustar constantemente o paciente para completar o abandono.

Apesar do fato de que quase todos os pacientes em estado agudo têm pouco apetite, alimentos saborosos em uma pequena quantidade mantêm um bom humor. Normalmente, uma dieta leve é prescrita (de 1500 a 1800 kcal / dia) com uma diminuição da ingestão de sódio para 2-3 g. Nos casos em que não há sinais de insuficiência cardíaca, não é necessária uma restrição de sódio após os primeiros 2 ou 3 dias. Os pacientes recebem uma dieta com baixo teor de colesterol e gordura saturada para ensinar ao paciente uma dieta saudável.

Uma vez que a dor torácica associada ao infarto do miocárdio geralmente desaparece dentro de 12-24 horas, qualquer dor torácica que permaneça mais longa ou aparece novamente é uma indicação para um exame adicional. Pode indicar complicações como isquemia em curso, pericardite, embolia pulmonar, pneumonia, gastrite ou úlceras.

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Medicamentos para infarto do miocárdio

Geralmente, fármacos anti-plaquetários e antitrombóticos são usados para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Muitas vezes adicione drogas anti-isquêmicas (por exemplo, beta-bloqueadores, nitroglicerina por via intravenosa), especialmente nas situações em que a dor no peito ou AH persistem. Os agentes fibrinolíticos às vezes são prescritos para STMM, mas pioram o prognóstico para angina instável ou HSTMM.

A dor no tórax pode ser suprimida pela nomeação de morfina ou nitroglicerina. A morfina por via intravenosa de 2 a 4 mg com administração repetida após 15 minutos, se necessário, é muito eficaz, mas pode inibir a respiração, reduzir a contratilidade miocárdica e é um poderoso vasodilatador venoso. Com hipotensão arterial e bradicardia após o uso de morfina pode ser combatida por um rápido aumento das mãos para cima. A nitroglicerina é inicialmente administrada sublingualmente, e, se necessário, continue a injetar por via intravenosa.

Ao entrar no departamento de admissão na maioria dos pacientes, a pressão arterial é normal ou ligeiramente aumentada. Durante as próximas horas, a pressão arterial diminui gradualmente. Com medicamentos anti-hipertensivos prescritos com AH prolongados. A nitroglicerina é preferida por via intravenosa: reduz a pressão sanguínea e reduz a carga de trabalho no coração. A hipotensão arterial pronta ou outros sinais de choque são sintomas ameaçadores, eles devem ser intensamente suprimidos por injeção intravenosa de líquidos e (às vezes) drogas vasopressoras.

Antiagregantes

Exemplos de agentes antiplaquetários são o ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticlopidina e os inibidores de IIb / IIIa dos receptores de glicoproteína. Em primeiro lugar, todos os pacientes recebem ácido acetilsalicílico em uma dose de 160-325 mg (comprimidos regulares, não uma forma de dissolução rápida), se não houver contra-indicações. Então este medicamento é prescrito para eles 81 mg uma vez ao dia por um longo período. Mastigar o comprimido antes de engolir acelera a absorção. O ácido acetilsalicílico reduz tanto os riscos de mortalidade a curto quanto a longo prazo. Se este medicamento não puder ser prescrito, você pode usar clopidogrel (75 mg uma vez por dia) ou ticlopidina (250 mg 2 vezes ao dia). Clopidogrel substituiu em grande parte a ticlopidina, uma vez que existe o risco de desenvolver neutropenia quando a ticlopidina é prescrita, pelo que é necessário monitorar regularmente o número de glóbulos brancos no sangue. Pacientes com angina instável ou HSTMM que não estão agendados para tratamento cirúrgico precoce são prescritos ácido acetilsalicílico e clopidogrel ao mesmo tempo durante pelo menos 1 mês.

Os inibidores de IIb / IIIa dos receptores de glicoproteína (abciximab, tirofiban, eptifibatid) são poderosos agentes antiplaquetários, administrados por via intravenosa. Na maioria das vezes eles são usados com NOVA, especialmente quando instala stents. Os resultados são melhores se estes medicamentos forem administrados pelo menos 6 horas antes da NOVA. Se a NOVA não for realizada, os inibidores do receptor IIb / IIIa da glicoproteína são prescritos para pacientes com alto risco, especialmente aqueles com maior número de marcadores específicos de cardiospecíficas, para pacientes com sintomas persistentes, apesar da terapia com medicamentos adequados ou com uma combinação desses fatores. A administração destes fármacos é continuada por 24 a 36 horas e a angiografia é realizada antes do final do tempo de administração. Atualmente, o uso rotineiro de inibidores de receptores de glicoproteína IIb / IIIa com agentes fibrinolíticos não é recomendado.

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Medicamentos antitrombóticos (anticoagulantes)

Normalmente, as formas de baixo teor molecular de heparina (LMWH) ou heparina não fraccionada são prescritas, se não houver contra-indicações (por exemplo, sangramento ativo ou uso prévio de estreptoquinase ou ani-streplazy). Com angina instável e HSTMM, você pode usar qualquer droga. Com STMM, a escolha depende da forma como o fornecimento de sangue miocárdico é restaurado. Quando a heparina não fracionada é utilizada, o controle do tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) é necessário por 6 horas, então todas as 6 horas até 1,5-2 vezes o tempo de controle; Na nomeação da LMWH, um estudo da APTTV não é necessário.

Disponível nos medicamentos fibrinolíticos dos EUA

Características	Streptokinase	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Dose para administração intravenosa	1,5х10 6 unidades por 30-60 minutos	30 mg em 5 minutos	Bolus de 15 mg, depois 0,75 mg / kg durante os próximos 30 minutos (máximo de 50 mg) e, então, 0,50 mg / kg durante 60 min (máximo de 35 mg) até uma dose total de 100 mg	Calculado pelo peso do bolus do corpo uma vez por 5 segundos: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Meia-vida, min.	20	100	6º	A semi-vida inicial é de 20 a 24 minutos; a meia-vida do montante restante é de 90 a 130 minutos
Interação competitiva com heparina de sódio	Não	Não	Sim	Sim
Reações alérgicas	Sim Expresso	Sim Expresso	Raramente Moderadamente	Raramente Moderadamente
Freqüência da hemorragia intracerebral,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
A freqüência de recanalização do miocárdio em 90 min,%	40	63	79	80
O número de vidas salvas por cada 100 pacientes tratados	2,5	2,5	3,5	3,5
Valor da dose	Barato	Caro	Muito caro	Muito caro

Enoxaparina sódica - LMWH de escolha, é mais eficaz no início da introdução imediatamente após a entrega do paciente à clínica. Nadroparin cálcio e tepidérina de sódio também são eficazes. As propriedades da hirudina e da bivalirudina, novos anticoagulantes diretos, requerem um estudo clínico adicional.

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Beta-bloqueadores

Estes medicamentos não são prescritos apenas se houver contra-indicações (como bradicardia, bloqueio cardíaco, hipotensão arterial ou asma), especialmente em pacientes de alto risco.

Os b-adrenoblockers reduzem a freqüência cardíaca, pressão arterial e contratilidade, reduzindo assim a carga de trabalho no coração e a necessidade de oxigênio. A administração intravenosa de b-adrenoblockers nas primeiras horas melhora o prognóstico, reduzindo o tamanho da zona de infarto, a freqüência de recidivas, o número de fibrilações ventriculares e o risco de mortalidade. O tamanho da zona de infarto determina em grande parte a função cardíaca após a recuperação.

Durante o tratamento com b-adrenoblockers, é necessário monitorar cuidadosamente a pressão arterial e a freqüência cardíaca. Com o desenvolvimento de bradicardia e hipotensão arterial, a dose é reduzida. Os efeitos colaterais expressos podem ser completamente eliminados pela administração do agonista de β-adrenérgico de isoprotenol a uma dose de 1-5 μg / min.

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Nitratos

Alguns pacientes recebem nitrato-nitroglicerina de curta ação para reduzir a carga no coração. Este fármaco expande as veias, artérias e arteriolas, reduzindo pré e pós-agruzku no ventrículo esquerdo. Como resultado, a necessidade de miocardio em oxigênio diminui e, conseqüentemente, a isquemia. A nitroglicerina intravenosa é recomendada nas primeiras 24-48 horas em pacientes com insuficiência cardíaca que antecede o infarto do miocárdio extenso, desconforto persistente no tórax ou AH. A pressão sanguínea pode ser reduzida em 10-20 mm Hg. St., mas não abaixo do sistólico 80-90 mm Hg. Art. Um uso mais longo pode ser indicado para pacientes com dor torácica recorrente ou congestionamento persistente nos pulmões. Em pacientes de alto risco, a administração de nitroglicerina nas primeiras horas contribui para uma redução na zona de infarto e um risco de mortalidade a curto prazo, e até mesmo remoto. A nitroglicerina geralmente não é prescrita para pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio sem complicações.

Outras drogas

Os inibidores da ECA demonstraram reduzir o risco de mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio, especialmente com infarto do miocárdio anterior, insuficiência cardíaca ou taquicardia. O maior efeito é observado em pacientes com maior risco no período inicial de recuperação. Os inibidores da ECA são prescritos 24 horas depois e após a trombólise; devido ao efeito positivo a longo prazo, podem ser usados por um longo período de tempo.

Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem ser uma alternativa eficaz para pacientes que não podem tomar inibidores da ECA (por exemplo, devido a tosse). Atualmente, eles não são considerados medicamentos de primeira linha no tratamento do infarto do miocárdio. As contra-indicações incluem hipotensão arterial, insuficiência renal, estenose bilateral das artérias renais e alergias.

Tratamento de angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST

As substâncias medicinais são administradas como descrito acima. Você pode usar LMWH ou heparina não fraccionada. Alguns pacientes também podem realizar NOVA (às vezes CABG). Os fármacos fibrinolíticos não são prescritos para angina instável ou HSTHM, uma vez que o risco supera o benefício potencial.

Cirurgia percutânea em artérias coronárias

A PTCA de emergência geralmente não é prescrita para angina instável ou HSTHM. No entanto, a implementação precoce da angiografia com PEA (se possível dentro de 72 horas após a admissão no hospital) é indicada em pacientes de alto risco, especialmente aqueles com instabilidade hemodinâmica, um aumento acentuado no conteúdo de marcadores cardiospecíficos ou ambos e aqueles com sintomas persistentes contra o máximo de drogas terapia. Esta tática melhora o resultado, especialmente quando também são utilizados inibidores de receptores de glicoproteína IIb / IIIa. Em pacientes com risco moderado e com isquemia miocárdica em curso, a angiografia precoce é útil para identificar a natureza da lesão, avaliando a gravidade de outras alterações e funções do ventrículo esquerdo. Assim, a viabilidade potencial de realizar NOVA ou CABG pode ser esclarecida.

Tratamento de angina instável e infarto do miocárdio com elevação do segmento ST

O ácido acetilsalicílico, os b-adrenoblocos e os nitratos são administrados do mesmo modo descrito acima. Quase sempre aplique heparina sódica ou LMWH, e a escolha do medicamento depende da opção de restabelecer o fornecimento de sangue ao miocardio.

Com o STMM, a restauração rápida do fluxo sanguíneo para a área danificada do miocárdio devido a HOBA ou fibrinólise reduz significativamente o risco de mortalidade. O CABG de emergência é o melhor método para aproximadamente 3-5% dos pacientes com doença arterial coronária generalizada (identificada durante a angiografia de emergência). A questão da CABG também deve ser considerada em situações em que a NOVA não teve êxito ou não pode ser realizada (por exemplo, com dissecção coronariana aguda). Desde que os cirurgiões experientes realizem CABG com STMM agudo, a taxa de mortalidade é de 4-12% e a recorrência da doença em 20-43% dos casos.

Cirurgia percutânea em artérias coronárias

Desde que nas primeiras 3 horas após o infarto do miocárdio de estreia por pessoal experiente, NOVA é mais eficaz do que a trombólise e serve como a opção preferida para restaurar o suprimento de sangue miocárdico. No entanto, se a implementação de NOVA dentro desse intervalo de tempo é impossível ou há contra-indicações para sua implementação, a terapia fibrinolítica intravenosa é utilizada. Em algumas situações com uma versão "leve" da NOVA antes da realização da trombólise. O intervalo de tempo exato em que é necessário realizar a trombólise antes da NOVA ainda não é conhecido.

As indicações para a implementação do HOBA tardio incluem instabilidade hemodinâmica, contra-indicações para a trombólise, arritmias malignas que requerem implantação de EKS ou cardioversão repetida, idade superior a 75 anos. A questão de realizar a NOAA após a trombólise é considerada se, após 60 minutos ou mais após o início da trombólise, a dor torácica ou a elevação do segmento no eletrocardiograma persistirem, ou são repetidas, mas somente se NOVA for realizada antes de 90 minutos após a retomada da sintomatologia. Se NOVA não estiver disponível, a trombolysis pode ser repetida.

Após HOBA, especialmente se for instalado um stent, mostra-se terapia adicional com abciximab (um inibidor prioritário dos receptores de glicoproteína IIb / IIIa), que dura 18-24 horas.

Fibrinolíticos (trombolíticos)

A restauração do suprimento de sangue no miocárdio devido à ação de drogas trombolíticas é mais efetiva nos primeiros minutos ou horas após a estréia do infarto do miocárdio. Quanto antes o aparecimento da trombólise, melhor. O tempo alvo da admissão à administração do medicamento é de 30 a 60 minutos. Os melhores resultados são obtidos nas primeiras 3 horas, mas os medicamentos podem ser efetivos até 12 horas. No entanto, a introdução de fibrinolíticos por pessoal de ambulância treinado antes da hospitalização pode reduzir o tempo de tratamento e também melhorar. Quando usado com ácido acetilsalicílico, os fibrinolíticos reduzem a mortalidade hospitalar em 30-50% e melhoram a função ventricular.

Os critérios eletrocardiográficos para a trombólise incluem elevação do segmento em duas ou mais derivações adjacentes, sintomas típicos e o primeiro bloqueio do ramo do feixe esquerdo, bem como um infarto do miocárdio posterior ( onda R elevada em V e depressão do segmento nas derivações V3-V4 confirmadas por ECG aos 15 leads). Em alguns pacientes, a fase mais aguda do infarto do miocárdio é manifestada pelo aparecimento da onda T gigante . Essas mudanças não são consideradas indicações para a trombólise de emergência; O ECG é repetido após 20-30 minutos para determinar se o segmento ST aumentou.

As contra-indicações absolutas da trombólise são dissecção aórtica, pericardite, acidente vascular cerebral hemorrágico (a qualquer momento), acidente vascular cerebral isquêmico durante o ano anterior, hemorragia interna ativa (não menstrual) e inchaço intracraniano. As contra-indicações relativas incluem pressão arterial superior a 180/110 mm Hg. Art. (no fundo da terapia anti-hipertensiva recebida), trauma ou intervenção cirúrgica extensiva nas últimas 4 semanas, úlcera péptica ativa, gravidez, diátese hemorrágica e estado de hipocoagulação (MHO> 2). Pacientes que receberam estreptoquinase ou anestreplase, esses medicamentos não são reatados.

Tenteplase, alteplase, reteplase, estreptoquinase e anestreplase (complexo de plasminogênio-ativador não isolado), administrados por via intravenosa, são ativadores de plasminogênio. Eles convertem o plasminogênio de cadeia simples em dupla cadeia, que possui atividade fibrinolítica. As drogas têm características diferentes e regimes de dosagem.

A tenecteplase e reteplase mais recomendada, uma vez que a tenecteplase é administrada com um único bolus por 5 s, e reteplase - com um bolo duplo. A redução da duração da administração leva a uma redução no número de erros em comparação com outros fibrinolíticos com um regime de dosagem mais complexo. A tenecteplase, como a alteplase, tem um risco moderado de hemorragias intracranianas, uma maior taxa de recuperação da permeabilidade do vaso em comparação com outros trombolíticos, mas eles têm um alto custo. Reteplase cria o maior risco de hemorragias intracerebrais, a freqüência de restauração da permeabilidade do vaso é comparável à tenecteplase, o custo é alto.

A estreptoquinase pode causar reações alérgicas, especialmente se for prescrito antes, além disso, o tempo de administração é de 30 a 60 minutos; no entanto, esta droga tem um baixo risco de desenvolver hemorragias intracranianas e é relativamente barata. A anistreplase em comparação com a estreptoquinase dá a mesma frequência de complicações alérgicas, custa um pouco mais, mas pode ser administrada com um único bolus. Nenhuma dessas drogas requer a administração concomitante de heparina sódica. A frequência de recuperação da permeabilidade do vaso em ambas as preparações é inferior aos outros ativadores do plasminogênio.

Alteplase é administrado em uma versão acelerada ou por injeção contínua até 90 minutos. A administração combinada de alteplase com administração intravenosa de heparina sódica aumenta a eficácia, não é alergênica e tem maior incidência de patência dos vasos em comparação com outros fibrinolíticos, mas é dispendiosa.

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Anticoagulantes

O tratamento intravenoso de heparina ou LMWH não fracionada é prescrito para todos os pacientes com STMM, exceto aqueles que são administrados com estreptoquinase ou alteplase e se existem outras contra-indicações. Na indicação de heparina, o APTT de sódio é determinado após 6 horas e mais a cada 6 horas até um aumento no índice de 1,5-2 vezes em comparação com o controle. LMWH não requer a definição de APTT. A administração de anticoagulantes pode continuar por mais de 72 horas em pacientes com alto risco de complicações tromboembólicas.

A enoxaparina sódica de LMWH utilizada com tenecteplase tem a mesma eficácia que a heparina não fracionada e é economicamente viável. Não foram realizados grandes estudos sobre o uso combinado de enoxaparina sódica com alteplase, reteplase ou CHOVA. A primeira injeção subcutânea é realizada imediatamente após a administração intravenosa. A administração subcutânea continua até a revascularização ou a descarga. Em pacientes com mais de 75 anos, o uso combinado de enoxaparina e tenecteplase de sódio aumenta o risco de acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos. Para estes pacientes, é preferida a utilização de heparina não fraccionada em uma dose calculada de acordo com o peso corporal do paciente.

Não é recomendado o uso de heparina sódica intravenosa com estreptoquinase ou alteplase. Os potenciais benefícios da administração subcutânea de heparina sódica em comparação com a ausência de terapia trombolítica não foram esclarecidos. No entanto, em pacientes com alto risco de embolia sistêmica [por exemplo, com infarto do miocárdio extenso, trombose no LV, fibrilação atrial (MA)], a administração intravenosa de heparina sódica reduz o número de possíveis eventos tromboembólicos.

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