Infarto do miocárdio: diagnóstico

O infarto do miocárdio deve ser assumido em homens com mais de 30 anos e mulheres com mais de 40 anos (em pacientes com diabetes mellitus - em idade mais jovem) se o sintoma principal for dor no peito ou desconforto. A dor deve ser diferenciada da dor em pneumonia, embolia pulmonar, pericardite, fratura de costela, espasmo esofágico, dissecção aórtica aguda, cólica renal, infarto do baço ou várias doenças abdominais. Em pacientes com hérnia pré-diagnosticada, úlcera péptica ou patologia da vesícula biliar, o clínico não deve tentar explicar os novos sintomas exclusivamente a essas doenças.

Em qualquer ACS, as abordagens para conduzir o paciente são as mesmas: realizam a série inicial e de ECG, estudam a atividade das enzimas cardiospecíficas em dinâmica, o que permite distinguir angina instável, HSTHM e STHM. Cada unidade de recepção deve ter um sistema de diagnóstico para a identificação imediata de pacientes com dor torácica para o exame urgente e ECG. Eles também realizam oximetria de pulso e exame de raio X de tórax (principalmente para identificar a expansão do mediastino, que é evidência a favor da dissecção aórtica).

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Eletrocardiografia

O ECG é o estudo mais importante que deve ser realizado dentro de 10 minutos após receber o paciente. O ECG é um ponto chave na determinação de táticas, uma vez que a introdução de fármacos fibrinolíticos beneficia pacientes com STHM, mas pode aumentar o risco em pacientes com HSTHM.

Em pacientes com STHM, o ECG inicial geralmente é diagnóstico, pois demonstra uma elevação do segmento> 1 mm em duas ou mais derivações adjacentes, refletindo a localização da área afetada. O dente patológico não é necessário para o diagnóstico. O eletrocardiograma deve ser lido cuidadosamente, uma vez que a elevação do segmento pode ser pequena, especialmente nas derivações inferiores (II, III, aVF). Às vezes, a atenção do médico concentra-se equivocadamente em leads onde há uma diminuição no segmento. Na presença de sintomas característicos, a elevação do segmento tem uma especificidade de 90% e uma sensibilidade de 45% para o diagnóstico de infarto do miocárdio. Uma análise seqüencial de uma série de dados de ECG (realizada no primeiro dia a cada 8 horas, diariamente) pode revelar a dinâmica das mudanças com um desenvolvimento reverso gradual ou o aparecimento de dentes patológicos, o que permite confirmar o diagnóstico dentro de alguns dias.

Uma vez que o infarto do miocárdio não transfural geralmente ocorre na camada subendocárdica ou intramural, não é acompanhado pelo aparecimento de dentes diagnósticos ou elevações significativas do segmento. Tipicamente, tais infartos do miocárdio caracterizam-se por várias mudanças no segmento ST-T, que são menos significativas, variáveis ou incertas e às vezes interpretadas com dificuldade (HSTHM). Se essas mudanças melhorarem um pouco (ou piorar) com ECG repetido, a isquemia é provável. No entanto, quando os dados repetidos de ECG permanecem inalterados, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é improvável e, se os dados clínicos forem mantidos em favor do infarto do miocárdio, outros critérios para o diagnóstico devem ser utilizados. Um eletrocardiograma normal obtido de um paciente sem dor não exclui a angina instável; um eletrocardiograma normal gravado contra um fundo da síndrome da dor, embora não exclua a angina, indica a probabilidade de outra causa de dor.

Se o ventrículo direito for suspeitado de infarto do miocárdio, um ECG em 15 ligações é geralmente realizado; escape adicional gravada em V ₄ R u (para a detecção de enfarte do miocárdio ajustável) a V ₈ e V ₉.

O diagnóstico de ECG do infarto do miocárdio é mais difícil se houver um bloqueio do ramo do feixe esquerdo, já que os dados do ECG se assemelham às mudanças características do STHM. A elevação do segmento, um complexo QRS concordante , suporta infarto do miocárdio, assim como o aumento de um segmento de mais de 5 mm em pelo menos duas pistas torácicas. Em geral, qualquer paciente com sinais clínicos de infarto do miocárdio e a aparência de um bloqueio da perna esquerda do feixe de His (ou se não se sabia sobre sua presença antes deste episódio) recebe tratamento como paciente com STHM.

ECG com infarto do miocárdio com Q

Mudanças em larga escala. O eletrocardiograma é diagnosticado com infarto do miocárdio com onda Q, determina o estágio do infarto do miocárdio e a localização de mudanças em larga escala.

O dente patológico Q na maioria dos casos começa a se formar após 2 horas e é totalmente formado dentro de 12-24 horas. Em alguns pacientes, o dente Q patológico é formado dentro de uma hora após o início dos sintomas de infarto do miocárdio. O Q patológico é considerado de 0,04 cm de largura ou mais (ou 0,03 s se sua profundidade for superior a 1/3 da onda R) ou QS complexo. Além disso, qualquer, mesmo um dente "pequeno" Q (q) é considerado patológico se estiver registrado nas derivações torácicas V1-V3 ou nas derivações inferiores (II, III, aVF) - complexos do tipo qrS. O Colégio Americano de Cardiologistas sugeriu que os odérculos da onda Q com uma largura de 0,03 s e mais e uma profundidade de 1 mm ou mais, bem como qualquer Q nas derivações V1-V3, devem ser considerados um sinal de ataque cardíaco. A aparência do bloco do ramo do feixe esquerdo é classificada como "um tipo indeterminado de MI" (ACC, 2001).

Localização de mudanças em larga escala

É aceito distinguir 4 localizações principais do infarto: anterior, lateral, inferior e posterior. O infarto do miocárdio da localização inferior às vezes é chamado de diafragma posterior ou posterior e o infarto posterior também é chamado de basal posterior ou "verdadeiro posterior".

Se as mudanças de ECG são registadas em macrofocal leva V1-4 - diagnosticar miocárdio septal anterior se nas derivações I, AVL, V5-6 - lado (se alterações macrofocal são registados só na AVL abdução - falar "enfarte do miocárdio laterais alta"), com as alterações nas derivações inferiores II, III, aVF - infarto inferior. A parte traseira (ou póstero-basal) enfarte do miocárdio reconhecer por mudanças recíprocas em leva V1-2 - tudo "invertida" ( "IM invertido") em vez de o Q - aumento e ampliando dente R, em vez de levantar o segmento ST - depressão do segmento ST, em vez de um negativo da onda T - dente T. Um valor positivo adicional na detecção directa de enfarte do miocárdio sinais de ECG ajustável (Q dentes) registo traseira tem leva-V8 V9 (sobre o ombro esquerdo e linhas paraverteb-tral). Na maioria dos casos, os pacientes com localização traseira do miocárdio desenvolve simultaneamente inferior ou enfarte do lado, envolvendo frequentemente o ventrículo direito. O infarto posterior isolado é um fenômeno raro.

Entre as localizações listadas do infarto do miocárdio, é mais difícil detectar alterações na localização lateral posterior e alta. Portanto, na ausência de mudanças evidentes no ECG em um paciente com suspeita de infarto do miocárdio, antes de mais, é necessário excluir a presença de sinais de ataque cardíaco precisamente dessas localizações (mudanças nas derivações V1-2 ou aVL).

Pacientes com grande focal do miocárdio localização inferior, muitas vezes (50%) também tem um enfarte do ventrículo direito, e 15% deles enfarte hemodinamicamente significativos do ventrículo direito (existem sinais de insuficiência ventricular direita, hipotensão, choque, muito mais propensos a desenvolver bloqueio AV II-III grau). O signo de envolvimento do ventrículo direito é o aumento do segmento ST no chumbo VI em um paciente com menor infarto. Para confirmar a presença de um infarto ventricular direito, é necessário registrar o ECG nas derivações torácicas diretas VR4-VR6 - levantar o segmento ST em 1 mm ou mais é um sinal de comprometimento ventricular direito. Deve notar-se que o aumento do segmento ST nas derivações torácicas direitas não é longo - cerca de 10 horas.

Como já foi observado, uma definição precisa da localização da lesão em infarto sem uma onda Q no ECG é impossível, porque A depressão do segmento ST ou onda T negativa não reflete a localização da isquemia ou necrose miocárdica de pequena focagem. No entanto, é costume observar a localização das alterações do ECG (ântero-posterior, inferior ou lateral) ou simplesmente indicar as derivações do ECG nas quais essas alterações são registradas. Em 10 a 20% dos pacientes com infarto de onda não-Q, o segmento ST é elevado na fase inicial. Nesses casos, a localização do infarto do miocárdio pode ser determinada com maior ou menor precisão (a depressão ST e / ou a inversão da onda T são geralmente observadas após isso).

A duração das alterações de ECG no MI sem uma onda Q pode ser qualquer - de vários minutos ou horas a várias semanas ou meses.

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Marcadores específicos de cardiospecificos

Os marcadores cardiotepecíficos são enzimas miocárdicas (por exemplo, CK-MB) e componentes celulares (por exemplo, troponina I, troponina T, mioglobina) que vão ao sangue após necrose da célula miocárdica. Os marcadores aparecem em momentos diferentes após o dano, e seu número diminui em graus variados. Normalmente, vários marcadores diferentes são examinados em intervalos regulares, muitas vezes a cada 6-8 horas durante 1 dia. Os testes mais recentes realizados diretamente na cama do paciente são mais convenientes; Eles também são sensíveis quando realizados em intervalos mais curtos (por exemplo, no momento da admissão, e depois em 1,3 e 6 horas).

O critério para estabelecer o diagnóstico de infarto do miocárdio é a detecção de um aumento no nível de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. No entanto, níveis elevados de marcadores de necrose miocárdica começam a ser detectados apenas 4-6 horas após o início do infarto do miocárdio e, portanto, geralmente a determinação deles é realizada após a hospitalização do paciente. Além disso, no estágio pré-hospitalar, não há necessidade de identificar sinais de necrose miocárdica, porque Isso não afeta a escolha de medidas terapêuticas.

O marcador principal para o início da necrose miocárdica é um aumento no nível de troponinas cardíacas T ("ti") e I ("ay"). O aumento da troponina (e mudança subsequente) é o marcador mais sensível e específico de MI (necrose do miocárdio) em manifestações clínicas correspondentes à presença da síndrome coronária aguda (aumento dos níveis de troponina pode ser observado durante a lesão do miocárdio "não-isquémica" miocardite etiologia, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, CRF).

A determinação das troponinas permite a detecção de dano miocárdico em cerca de um terço dos pacientes com infarto do miocárdio que não possuem aumento de MB CK. A elevação das troponinas começa 6 horas após o desenvolvimento do infarto do miocárdio e permanece elevada por 7 a 14 dias.

O marcador "clássico" do infarto do miocárdio é um aumento na atividade ou um aumento na massa da isoenzima MB CKK (isoenzima "cardiospecífica" de creatina fosfoquinase). Normalmente, a atividade de MB CK não é mais do que 3% da atividade total de CKK. Com infarto do miocárdio há um aumento de MB CK em mais de 5% do CK total (até 15% ou mais). Um diagnóstico intravital confiável de infarto do miocárdio pequeno-focal tornou-se possível somente após a introdução na prática clínica de métodos para determinar a atividade de MB CK.

Menos específico é a mudança na atividade das isoenzimas de LDH: aumento da atividade predominantemente de LDH1, aumento da razão de LDH1 / LDH2 (mais de 1,0). Um diagnóstico anterior permite a determinação de isoformas CK. O aumento máximo de atividade ou aumento na massa de CK ("CK de pico") é observado no primeiro dia de infarto do miocárdio, após o que há uma diminuição e retorno ao nível de linha de base.

A determinação da atividade da LDH e suas isoenzimas é indicada com admissão tardia de pacientes (24 horas ou mais). O pico de LDH é observado no dia 3-4 do IM. Além de aumentar a atividade ou a massa de enzimas no infarto do miocárdio, observa-se um aumento no conteúdo da mioglobina. A mioglobina é a mais antiga (nas primeiras 1-4 horas), mas um marcador inespecífico de necrose miocárdica.

O conteúdo de troponinas é mais confiável para o diagnóstico de infarto do miocárdio, mas é possível aumentá-lo com isquemia miocárdica sem infarto; As figuras altas (valores reais dependem do método de determinação) são consideradas de diagnóstico. Os indicadores limítrofes de troponina em pacientes com angina progressiva indicam um alto risco de eventos adversos no futuro e, portanto, a necessidade de maior exame e tratamento. Resultados falso positivos são, por vezes, obtidos com insuficiência cardíaca e renal. A atividade do CK-MB é um indicador menos específico. Resultados falso-positivos ocorrem com insuficiência renal, hipotireoidismo e dano muscular esquelético. A quantidade de mioglobina é um indicador que não é específico para o infarto do miocárdio, no entanto, uma vez que o seu conteúdo é aumentado mais cedo do que outros marcadores, pode ser uma característica de diagnóstico precoce que facilita o diagnóstico em alterações não características em dados de ECG.

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Ecocardiografia

A ecocardiografia é amplamente utilizada para identificar áreas de contratilidade regional. Também identificar locais hipocinesia, acinesia ou discinesia, evidência ecocardiográfica da isquemia ou enfarte é a ausência de espessamento da parede ventricular esquerda (ou até mesmo a sua utonyienie durante a sístole). Realização ecocardiografia revela sinais de parede traseira enfarte do miocárdio, enfarte do miocárdio do ventrículo direito, para determinar a localização do enfarte do miocárdio em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo. É muito importante a realização de ecocardiografia no diagnóstico de muitas complicações de enfarte do miocárdio (ruptura do músculo papilar, ruptura do septo interventricular, aneurisma e "pseudoaneurisma" ventrículo esquerdo, efusão pericárdica, detecção de coágulos sanguíneos nas cavidades do coração e de avaliação do risco de tromboembolismo).

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Outros estudos

Os testes laboratoriais convencionais não são diagnósticos, mas são capazes de demonstrar algumas anormalidades que podem ocorrer com a necrose tecidual (por exemplo, um aumento da ESR, aumento moderado do número de leucócitos com mudança da fórmula leucocitária para a esquerda).

Os métodos de visualização de investigação não são necessários para o diagnóstico se os marcadores cardíacos específicos ou dados de ECG confirmam o diagnóstico. No entanto, em pacientes com infarto do miocárdio, o ecocardiograma de cabeceira é inestimável como método para detectar anormalidades na contratilidade miocárdica. Antes da alta hospitalar ou pouco tempo depois, pacientes com sinais de SCA, mas sem alterações nos dados de ECG e marcadores de cardiospecíficos normais, realizam um teste de estresse com visualização (radioisótopo ou exame ecocardiográfico realizado no contexto de uma carga física ou farmacológica). As alterações reveladas em tais pacientes indicam um alto risco de complicações nos próximos 3-6 meses.

Um cateterismo das câmaras do coração direito usando um cateter pulmonar de tipo balão pode ser usado para medir pressão no coração direito, artérias pulmonares, pressão da cunha da artéria pulmonar e débito cardíaco. Este estudo geralmente é realizado apenas se o paciente desenvolver complicações graves (por exemplo, insuficiência cardíaca grave, hipoxia, hipotensão arterial).

A coronarografia é mais frequentemente utilizada para diagnóstico e tratamento simultâneos (por exemplo, angioplastia, stent). No entanto, pode ser usado para fins de diagnóstico em pacientes com sinais de isquemia em curso (por ECG e quadro clínico), hemodinamicamente instáveis, com taquiarritmias ventriculares contínuas e outras condições indicativas de recorrência de episódios isquêmicos.

A formulação do diagnóstico de infarto do miocárdio

"Infarto do miocárdio com uma onda Q de localização anterior-septal (data de início dos sintomas do infarto do miocárdio); "Infarto do miocárdio sem onda Q (data de início dos sintomas)". Nos primeiros dias de infarto do miocárdio, muitos cardiologistas incluem no diagnóstico a definição de "aguda" (um período formalmente agudo de infarto do miocárdio é de 1 mês). Os critérios específicos para períodos agudos e subagudos são definidos apenas para sinais de ECG de infarto do miocárdio sem complicações com uma onda Q. Após o diagnóstico de infarto do miocárdio, são indicadas complicações e doenças concomitantes.