Inclinação patológica do tronco para a frente

A inclinação patológica do tronco para a frente (camptocormia em sentido amplo) pode ser permanente, periódica, paroxística, rítmica ("arcos"). Pode causar dor, instabilidade postural, causar ou agravar disbasia e levar a quedas. Às vezes, é muito difícil determinar a afiliação nosológica dessa síndrome postural, especialmente quando é a única ou principal manifestação da doença. A inclinação do tronco para a frente é sempre um sintoma, não uma doença. Portanto, identificar outros sintomas que contrastam com a inclinação do tronco para a frente costuma ser a chave para o diagnóstico. Às vezes, a situação se complica pelo fato de esse fenômeno se desenvolver no contexto não de uma, mas de duas (ou mais) doenças neurológicas. Para o diagnóstico, é importante distinguir entre inclinação permanente (e progressiva) do tronco para a frente e inclinação episódica transitória.

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I. Flexão constante e progressiva do tronco para a frente

A. Doenças da coluna e das grandes articulações.

B. Distúrbios posturais em estágios avançados da doença de Parkinson e parkinsonismo.

C. Fraqueza progressiva dos músculos extensores do tronco:

1. Miopatia.
2. Esclerose lateral amiotrófica.
3. Amiotrofia espinhal progressiva.
4. Dermatomiosite e poliomiosite.
5. Glicogenose tipo 2.
6. Deficiência de carnitina.

D. Síndrome da coluna inclinada em idosos.

II. Flexão do tronco para a frente, episódica e repetitiva, transitória

A. Espasmo dos músculos flexores do tronco:

1. Distonia axial.
2. Distonia paroxística.
3. Mioclonia dos músculos axiais do tronco.
4. Epilepsia.
5. Síndrome neuroléptica.

B. Inclinação do tronco para a frente no quadro de doenças mentais (psicogênicas e endógenas):

1. Camptocormia psicogênica.
2. Curvatura periódica no quadro de transtornos conversivos ou compulsivos.
3. Estereótipos em doenças mentais.
4. Depressão em doenças mentais endógenas.

C. Inclinação do tronco para a frente como reação compensatória (voluntária) à ameaça de queda:

1. Fraqueza transitória nas pernas com insuficiência circulatória espinhal transitória.
2. Condições lipotímicas no quadro de distúrbios circulatórios ortostáticos, incluindo insuficiência autonômica progressiva (andar na postura de “patinador”).

I. Flexão constante e progressiva do tronco para a frente

A. Doenças da coluna e das grandes articulações

Doenças da coluna vertebral e das grandes articulações geralmente são acompanhadas de síndrome dolorosa e (ou) constituem uma causa mecânica da inclinação do tronco. Ocorre a síndrome vertebral (cifose patológica e deformidades esqueléticas na espondilite, espondilite anquilosante, lesões, tumores e doenças congênitas da coluna vertebral, coxartrose, artrite reumatoide, síndromes músculo-tônicas reflexas).

O diagnóstico é confirmado por estudos neuroortopédicos, radiológicos ou de neuroimagem.

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B. Distúrbios posturais em estágios avançados da doença de Parkinson e parkinsonismo

Ficar em pé e caminhar em "postura flexora", passo acelerado com flexão do corpo para a frente no contexto de outras manifestações de parkinsonismo (hipocinesia, tremor em repouso, rigidez muscular, distúrbios posturais). Uma combinação de ambas as causas acima (doenças articulares e parkinsonismo) é possível.

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C. Fraqueza progressiva dos músculos extensores

A miopatia envolvendo os músculos da cintura pélvica e os músculos paravertebrais é mencionada aqui de forma bastante condicional, uma vez que não é todo o tronco que se inclina para a frente, mas apenas a pelve. A pelve do paciente se inclina para a frente devido à fraqueza dos extensores, e o paciente, para manter uma postura ereta, inclina-se para trás, formando hiperlordose. De fato, o tronco é constantemente inclinado para trás (hiperextensão). Sem essa compensação, o tronco estaria constantemente inclinado para a frente.

Outras doenças acompanhadas de fraqueza dos músculos extensores do tronco, como esclerose lateral amiotrófica (formas proximais ou início raro da doença com fraqueza dos músculos extensores das costas); amiotrofia espinhal progressiva; dermatomiosite; glicogenose (tipo 2, doença de Pompe); deficiência de carnitina – pelas mesmas razões, raramente são acompanhadas por uma inclinação constante do tronco para a frente. Os pacientes têm dificuldade em endireitar o tronco (por exemplo, após se curvarem para pegar algo) e se autoajudam com "técnicas miopáticas".

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D. Síndrome da coluna inclinada em idosos

Esta síndrome é observada apenas ao ficar em pé e ao caminhar em pessoas com mais de 60 anos de idade ("síndrome da coluna vertebral forte"). A síndrome deve ser diferenciada da síndrome vertebral (cifose), mas a extensão passiva do tronco nesses pacientes é normal. Alguns pacientes podem sentir dor na região lombar, mas ela é transitória e geralmente desaparece espontaneamente com a progressão da doença. A TC dos músculos paravertebrais revela hipodensidade (densidade muscular diminuída). Às vezes, um ligeiro aumento da CPK é possível. A EMG mostra sinais inespecíficos e fracos de miopatia (não em todos os pacientes). A doença é lentamente progressiva. Sua natureza e independência nosológica não foram totalmente estabelecidas.

II. Flexão do tronco para a frente, episódica e repetitiva, transitória

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A. Espasmo dos músculos flexores do tronco

A distonia (espasmo de torção) axial às vezes se manifesta como um defeito postural persistente (flexão do tronco) - camptocormia distônica. Essa síndrome distônica frequentemente apresenta grandes dificuldades para sua interpretação diagnóstica. Aqui, é importante investigar o dinamismo dos sintomas característicos da distonia (dependência do espasmo de torção em mudanças na posição corporal, horário do dia, repouso e atividade, efeito do álcool, gestos corretivos, cinesia paradoxal) e excluir outras possíveis causas de distúrbio postural.

Inclinações do tronco ("arcos") no quadro de crises de distonia paroxística. A distonia paroxística (cinesiogênica e não cinesiogênica) raramente se manifesta por essa forma de crise e, se se manifesta, sempre ocorre no contexto de outras manifestações bastante típicas (posturas distônicas curtas, geralmente induzidas por movimento, nos membros, não acompanhadas de comprometimento da consciência com EEG normal).

A mioclonia dos músculos flexores do tronco tem uma aparência sindrômica difícil de confundir com qualquer outra síndrome. São movimentos curtos, rápidos e bruscos de flexão do tronco, geralmente de pequena amplitude, estereotipados. Visualmente, às vezes são visíveis contrações curtas da pressão abdominal, sincronizadas com movimentos de flexão da metade superior do tronco. A flexão completa não tem tempo para se desenvolver aqui, há apenas uma sugestão dela. A origem da mioclonia e sua natureza precisam ser esclarecidas em cada caso individual (mioclonia espinhal, reações de sobressalto, etc.). É necessário excluir a natureza epiléptica da mioclonia.

A epilepsia (espasmos infantis, algumas convulsões na epilepsia complementar) às vezes se manifesta com movimentos rápidos de flexão ou fenômenos posturais mais lentos (incluindo flexão). É necessária a busca persistente por outros sinais clínicos e eletroencefalográficos de epilepsia (hiperventilação prolongada e profunda, privação de sono noturno, registro poligráfico do sono noturno, gravação em vídeo das convulsões).

As "convulsões pseudosalam" no quadro de reações distônicas agudas (síndrome neuroléptica) desenvolvem-se agudamente em resposta à administração de um neuroléptico e geralmente são acompanhadas por outros fenômenos distônicos (crises oculogíricas, blefaroespasmo, trismo, protrusão da língua, espasmos distônicos nos membros, etc., aliviados por anticolinérgicos ou cessando espontaneamente quando o neuroléptico é descontinuado).

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B. Flexão do tronco para a frente no quadro de transtornos mentais (psicogênicos e endógenos)

A camptocormia psicogênica é caracterizada por uma postura típica na forma de um corpo inclinado para a frente em ângulo reto com os braços pendurados livremente (“postura antropoide”) e é mais frequentemente observada no quadro de histeria polissindrômica (distúrbios de múltiplos movimentos, sensoriais, autonômicos e emocionais-personalidade).

A curvatura periódica no quadro de transtornos conversivos ou compulsivos é um tipo de camptocormia, caracterizada por manifestações paroxísticas e geralmente observada em um quadro de manifestações demonstrativas brilhantes que lembram uma pseudoconvulsão.

Os estereótipos em doenças mentais podem assumir diversas formas, como movimentos elementares sem sentido, incluindo inclinações do tronco estereotipadas e repetidas. Os estereótipos também podem ter origem neuroléptica ("estereótipos tardios").

A depressão grave em doenças mentais endógenas é caracterizada por redução da eficiência, hipomimia, retardo psicomotor e uma postura curvada, no contexto de outras manifestações emocionais, cognitivas e comportamentais da doença mental. Aqui, não estamos falando de uma curvatura acentuada do tronco, mas sim de uma postura curvada (desleixada) e "abaixada". Não se trata de camptocormia propriamente dita.

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C. Inclinação do tronco para a frente como reação compensatória (voluntária) à ameaça de queda

Fraqueza transitória nas pernas com insuficiência circulatória espinhal pode ser acompanhada de flexão não apenas das pernas, mas também do tronco, e faz parte do quadro de "claudicação mielogênica intermitente" (fraqueza transitória nas pernas, frequentemente provocada ao caminhar, com sensação de peso e dormência), geralmente associada a uma doença vascular sistêmica. A flexão do tronco, nesse caso, é um reflexo ou reação voluntária que visa manter o equilíbrio e a estabilidade do corpo, prevenindo lesões por queda.

Condições lipotímicas no quadro de distúrbios circulatórios ortostáticos, especialmente com insuficiência autonômica progressiva, podem ser acompanhadas de hipotensão arterial persistente com tontura constante e risco real de síncope postural. A presença de sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares (por exemplo, no quadro da síndrome de Shy-Drager) aumenta a instabilidade postural e pode levar à disbasia característica da "postura do patinador" (inclinação da cabeça e do corpo para a frente; caminhar com passos largos e ligeiramente para os lados).

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