Histiocitose das células de Langerhans (histiocitose X): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A histiocitose de células de Langerhans (granulomatose de células de Langerhans; histiocitose X) é uma proliferação de células mononucleares dendríticas com infiltração difusa ou focal de órgãos. A doença ocorre principalmente em crianças. As manifestações incluem infiltração pulmonar, lesões ósseas, erupção cutânea, disfunção hepática, hematopoiética e endócrina. O diagnóstico é baseado em biópsia. O tratamento inclui cuidados de suporte, quimioterapia ou terapia local com cirurgia e radioterapia, dependendo da extensão da doença.

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Epidemiologia

A histiocitose X ocorre com uma frequência de 1:50.000, e a maioria dos afetados são crianças pequenas, embora haja casos de crianças na adolescência. No entanto, adultos, idosos e principalmente homens frequentemente adoecem.

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Fatores de risco

Os fatores que predispõem a um prognóstico desfavorável incluem idade inferior a 2 anos e disseminação do processo, especialmente envolvimento do sistema hematopoiético, fígado e/ou pulmões.

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Patogênese

A histiocitose de células de Langerhans (HCL) é um distúrbio da função das células dendríticas. Síndromes clínicas distintas desse distúrbio foram historicamente descritas como granuloma eosinofílico, doença de Hand-Schüler-Christian e doença de Letterer-Siwe. Como essas síndromes podem ser manifestações diferentes do distúrbio subjacente e como a maioria dos pacientes com HCL apresenta mais de uma síndrome, a definição de síndromes distintas é, hoje em dia, amplamente histórica.

A histiocitose X é caracterizada pelo desenvolvimento de proliferação anormal de células dendríticas em um ou mais órgãos. Ossos, pele, dentes, tecido gengival, orelhas, órgãos endócrinos, pulmões, fígado, baço, linfonodos e medula óssea podem ser afetados. Órgãos podem ser afetados por células em proliferação que causam sua disfunção, ou podem sofrer pressão de órgãos vizinhos aumentados. Em metade dos casos, múltiplos órgãos são afetados.

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Sintomas histiocitose X

Os sintomas e sinais são variados e dependem dos órgãos infiltrados. As síndromes são descritas de acordo com indicações históricas, mas apenas um pequeno número de pacientes apresenta manifestações clássicas da doença.

Granuloma eosinofílico

Granuloma eosinofílico solitário ou multifocal (60-80% dos casos de histiocitose X) ocorre predominantemente em crianças mais velhas e adultos jovens, geralmente com menos de 30 anos de idade; o pico de incidência ocorre entre 5 e 10 anos de idade. Os ossos são os mais comumente afetados, frequentemente com dor, incapacidade de suportar peso e formação de um inchaço macio e sensível (frequentemente quente).

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Doença de Hand-Schüller-Christian

Esta síndrome (15-40% dos casos de histiocitose X) ocorre mais frequentemente em crianças de 2 a 5 anos e menos frequentemente em crianças mais velhas e adultos. É uma doença sistêmica que classicamente afeta os ossos planos do crânio, costelas, pelve e escápula. Os ossos longos e a coluna lombossacral são menos comumente envolvidos; os punhos, mãos, pés e vértebras cervicais raramente são afetados. Os pacientes classicamente apresentam exoftalmia devido a uma massa tumoral orbital. Perda de visão ou estrabismo é raro e é causado pelo envolvimento do nervo óptico ou dos músculos orbitais. Perda dentária devido à infiltração apical e gengival é comum em pacientes mais velhos.

A manifestação típica da doença é a otite média crônica e a otite externa, causadas pelo envolvimento do processo mastoide e da parte petrosa do osso temporal, com obstrução parcial do canal auditivo. O diabetes insípido é o último componente da tríade clássica, que inclui o envolvimento dos ossos planos e a exoftalmia, sendo diagnosticado em 5% a 50% dos pacientes, mais frequentemente em crianças com envolvimento sistêmico da órbita e do crânio. Até 40% das crianças com doença sistêmica são caracterizadas por baixa estatura. A infiltração do hipotálamo pode levar ao desenvolvimento de hiperprolactinemia e hipogonadismo. Em casos raros, outros sintomas são possíveis.

Doença de Letterer-Sieve

Esta doença sistêmica (15-40% dos casos de histiocitose X) é a forma mais grave de histiocitose X. Geralmente aparece em crianças menores de 2 anos de idade como uma erupção eczematoide com esfoliação escamosa e seborreia, às vezes de cor roxa, afetando o couro cabeludo, canais auditivos, abdômen e também apresenta caracteristicamente áreas de assaduras no pescoço e na face. A desepitelização da pele pode promover a invasão microbiana, levando à sepse. Otite, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e, em casos graves, disfunção hepática com hipoproteinemia e síntese prejudicada de fatores de coagulação frequentemente se desenvolvem. Anorexia, irritabilidade, distúrbios do desenvolvimento e sintomas pulmonares (por exemplo, tosse, taquipneia, pneumotórax) são comuns. Anemia grave e, às vezes, neutropenia ocorrem; trombocitopenia é um sinal de mau prognóstico. Os pais frequentemente relatam dentição prematura, que é quando as gengivas realmente surgem e a dentina imatura é exposta. Os pais podem ser descuidados e rudes com seus filhos.

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Diagnósticos histiocitose X

Suspeita-se de histiocitose X em pacientes (especialmente os jovens) com infiltração pulmonar inexplicável, lesões ósseas, lesões oculares ou anormalidades ósseas faciais, e em crianças menores de 2 anos de idade com erupção cutânea típica ou patologia multiorgânica grave inexplicável.

Se forem detectados sintomas característicos, é realizado um exame radiográfico. As lesões ósseas geralmente apresentam bordas nítidas, formato redondo ou oval, com borda chanfrada, criando a impressão de profundidade. Algumas lesões às vezes são indistinguíveis do sarcoma de Ewing, osteossarcoma, outras patologias benignas e malignas, ou osteomielite.

O diagnóstico é baseado na biópsia. As células de Langerhans geralmente são claramente visíveis, exceto em lesões mais antigas. Essas células são identificadas por um patologista com experiência no diagnóstico de histiocitose X de acordo com suas características imuno-histoquímicas, que incluem a detecção de CD1a de superfície e S-100. Uma vez feito o diagnóstico, a extensão da doença deve ser determinada por técnicas laboratoriais e de imagem adequadas.

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Tratamento histiocitose X

Os pacientes devem consultar regularmente instituições médicas especializadas para corrigir o tratamento da histiocitose X. A terapia de suporte geral é de grande importância e inclui higiene pessoal cuidadosa para limitar os danos aos ouvidos, pele e cavidade oral. O tratamento cirúrgico e até mesmo a ressecção em lesões graves do tecido gengival limitam a extensão dos danos à cavidade oral. O uso de xampus contendo selênio duas vezes por semana é um remédio eficaz para a dermatite seborreica do couro cabeludo. Na ausência de um efeito positivo do uso de xampu, glicocorticoides são aplicados localmente em pequenas quantidades em pequenas áreas danificadas.

Muitos pacientes necessitam de terapia de reposição hormonal para diabetes insípido ou outras manifestações de hipopituitarismo. Pacientes com manifestações sistêmicas da doença requerem monitoramento para disfunção crônica, particularmente problemas estéticos ou funcionais ortopédicos e de pele, neurotoxicidade e problemas psicológicos, e podem necessitar de apoio psicossocial.

A quimioterapia é indicada para pacientes com envolvimento multiorgânico. São utilizados os protocolos recomendados pela Sociedade de Histiocitose, divididos de acordo com a categoria de risco. Em quase todos os pacientes com boa resposta à terapia, o tratamento pode ser interrompido. Protocolos para casos de resposta insatisfatória à terapia estão em desenvolvimento.

Cirurgia local ou radioterapia são utilizadas para doenças que envolvem um único osso ou, menos comumente, múltiplas lesões ósseas. Quando as lesões são acessíveis em áreas não críticas, realiza-se curetagem cirúrgica. A cirurgia deve ser evitada se houver risco de comprometimento funcional ou complicações estéticas ou ortopédicas significativas. A radioterapia pode ser indicada em pacientes com risco de deformidade esquelética, perda de visão devido a exoftalmia, fraturas patológicas, destruição da coluna vertebral e lesão da medula espinhal ou em pacientes com dor intensa. As doses de radioterapia utilizadas são comparativamente menores do que as utilizadas no tratamento de doenças oncológicas. A cirurgia e a radioterapia devem ser realizadas por especialistas com experiência no tratamento da histiocitose X.

Em pacientes com envolvimento de múltiplos órgãos e progressão do processo, a terapia padrão é ineficaz, sendo necessária quimioterapia mais agressiva. Pacientes que não respondem à terapia de segunda linha (terapia de resgate) podem ser submetidos a transplante de medula óssea, quimioterapia experimental ou terapia imunossupressora e imunomoduladora.

Previsão

A doença limitada à pele, linfonodos e ossos em pacientes com menos de 2 anos de idade tem um bom prognóstico. Um nível significativo de morbidade e mortalidade é observado em pacientes jovens com envolvimento de múltiplos órgãos. Pacientes com envolvimento de múltiplos órgãos pertencem ao grupo de alto risco. Cerca de 25% dos pacientes estão no grupo de baixo risco. Os critérios de baixo risco são idade superior a 2 anos, sem envolvimento do sistema hematopoiético, fígado, pulmões, baço. Os critérios de risco são idade inferior a 2 anos ou envolvimento desses órgãos. A sobrevida global em pacientes com envolvimento de múltiplos órgãos com tratamento é de cerca de 80%. Os resultados fatais são virtualmente ausentes no grupo de pacientes de baixo risco, mas são possíveis no grupo de pacientes de alto risco que não responderam à terapia inicial. Recaídas da doença são comuns. Períodos de exacerbação do curso crônico da doença podem ocorrer, especialmente em pacientes adultos.

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