Hipertensão portal: diagnóstico

Visualização do sistema veia porta

Métodos não invasivos

Os métodos de investigação não invasivos permitem determinar o diâmetro da veia porta, a presença e a gravidade da circulação colateral. Você deve prestar atenção à presença de formações volumosas. A pesquisa começa com os métodos mais simples - ultra-som e / ou TC. Então, se necessário, recorrer a métodos mais complexos de visualização de embarcações.

1. Exame de ultra-som

É necessário examinar o fígado na direção longitudinal, ao longo do arco de costela, e no transversal, na região epigástrica. Normalmente, você sempre pode ver o portal e as veias mesentéricas superiores. É mais difícil ver uma veia de baço.

Com um aumento no tamanho da veia porta, a hipertensão portal pode ser assumida, mas esse sintoma não é diagnóstico. A detecção de colaterais confirma o diagnóstico de hipertensão portal. O ultra-som pode diagnosticar de forma confiável a trombose da veia porta, no seu lúmen às vezes é possível identificar áreas de ecogenicidade aumentada devido à presença de trombos.

A vantagem do ultra-som antes da TC é a capacidade de obter qualquer seção transversal do órgão.

Ultra-som Doppler

O ultra-som Doppler pode revelar a estrutura da veia porta e da artéria hepática. Os resultados do estudo dependem de uma análise minuciosa dos detalhes da imagem, das habilidades técnicas e da experiência. Dificuldades surgem no estudo do fígado cirróticamente alterado de tamanho pequeno, bem como em pessoas obesas. A qualidade da visualização aumenta com o mapeamento Doppler colorido. A ecografia Doppler realizada corretamente pode diagnosticar a obstrução da veia porta tão confiável como a angiografia.

Significado clínico do ultra-som Doppler

Veia do portão

• Penetração
• Fluxo sanguíneo hepatofugal
• Anormalidades anatômicas
• A permeabilidade de shunts portossistêmicos
• Distúrbios agudos do fluxo sanguíneo

Artéria hepática

• Prohodimost (após o transplante)
• Anormalidades anatômicas

Veias hepaticas

• Identificação da síndrome de Budda-Chiari

Em 8,3% dos casos de cirrose do fígado com ultra-sonografia Doppler revelou fluxo sangüíneo hepatofugico através do portal, baço e veias mesentéricas superiores. Isso corresponde à gravidade do curso da cirrose do fígado e à presença de sinais de encefalopatia. O sangramento por varizes é mais comum no fluxo sanguíneo hepatopetal.

O ultra-som Doppler pode detectar anormalidades dos ramos intra-hepáticos da veia porta, o que é importante no planejamento da intervenção cirúrgica.

Com a ajuda do mapeamento Doppler a cores, é conveniente detectar shunts portossistêmicos, inclusive após a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular com a ajuda de stents (TSSH) e a direção do fluxo sanguíneo ao longo deles. Além disso, é possível identificar shunts portossistêmicos intra-hepáticos naturais.

O mapeamento Doppler colorido é efetivo no diagnóstico da síndrome de Buda-Chiari.

A artéria hepática é mais difícil de detectar do que a veia hepática, devido ao seu menor diâmetro e comprimento. No entanto, o ultra-som duplex é o principal método para avaliar a permeabilidade da artéria hepática após transplante hepático.

O ultra-som duplex é usado para determinar o fluxo sanguíneo portal. A velocidade linear média do fluxo sanguíneo através da veia porta é multiplicada pela área de sua seção transversal. Os valores do fluxo sanguíneo, obtidos por diferentes operadores, podem variar. Este método é mais provável de ser usado para detectar alterações agudas e significativas no fluxo sanguíneo do que monitorar alterações crônicas na hemodinâmica portal.

A velocidade do fluxo sanguíneo através da veia porta correlaciona-se com a presença de veias de esôfago dilatadas com varizes e seu tamanho. Com a cirrose, a taxa de fluxo sanguíneo através da veia porta geralmente diminui; a um valor abaixo de 16 cm / s, a probabilidade de desenvolver hipertensão portal é significativamente aumentada. O diâmetro da veia porta geralmente aumenta; Nesse caso, o índice de estagnação, i. A proporção da área da seção transversal da veia porta para a velocidade média do fluxo sanguíneo ao longo dela. Este índice é aumentado para varizes e correlaciona-se com a função hepática.

Sinais de ultra-som de hipertensão portal:

• um aumento no diâmetro do portal, veias esplênicas e expansão insuficiente da veia porta durante a inspiração. O diâmetro da veia porta na expiração é normalmente inferior a 10 mm, na inspiração - 12 mm. Se o diâmetro da veia porta for superior a 12 mm durante a expiração e quase não reage com um aumento de diâmetro na inspiração, este é um sinal indiscutível de hipertensão portal. O diâmetro da veia esplênica na expiração é normal de 5-8 mm, na inalação - até 10 mm. Expansão do diâmetro da veia esplênica mais de 10 mm é um sinal confiável de hipertensão portal;
• um aumento no diâmetro da veia mesentérica superior; Na norma, seu diâmetro na inalação é de até 10 mm, na exalação - até 2-6 mm. Um aumento no diâmetro da veia mesentérica superior e a ausência de um aumento no diâmetro na inspiração são um sinal mais confiável de hipertensão portal do que um aumento no diâmetro do portal e veias esplênicas;
• recanalização da veia umbilical;
• port-caval, anastomoses gastro-renais são determinadas.

2. A esplenomanometria é realizada após a punção do baço com uma agulha de 0,8 mm de diâmetro, que é então conectada a um manômetro de água.

Normalmente, a pressão não excede 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Pressão 200-300 mm.vod.st. Indica hipertensão portal moderada, 300-500 mm. Aq. Art. E acima indica uma hipertensão significativa.

3. A hepatomanometria é realizada após uma punção do fígado, independentemente da posição da agulha no fígado, a pressão próxima das sinusoides reflete a pressão no sistema portal. A pressão intra-hepática é normalmente 80-130 mm de água. No caso de CP, ele aumenta em um fator de 3-4.
4. Portomanometria - a medição direta da pressão no sistema portal (veia porta) pode ser realizada durante a laparotomia, bem como durante a portografia transumbilical. Neste caso, através da veia umbilical da baga, um cateter é inserido na veia porta. Condicionalmente, a hipertensão portal é moderadamente expressa (a pressão do portal é de 150 a 300 mm de água) e fortemente expressa (a pressão do portal é superior a 300 mmHg).
5. A portomanometria termina com portogepometografiya - através do cateter na veia porta é introduzido agente de contraste, enquanto você pode fazer um julgamento sobre o estado do leito vascular no fígado e a presença de bloqueio intra-hepático.
6. A esplenoportografia é realizada após a splanometonomia, um agente de contraste é injetado através do cateter para o baço. Splenoportografiya dá uma idéia do estado do canal spleno-portal: a sua permeabilidade, a ramificação dos vasos da veia porta e do sistema hepático, a presença de anastomoses entre as veias do baço e o diafragma. Com o bloqueio intra-hepático no esplenoportograma, apenas os troncos principais de ramificação da veia porta são visíveis. Com um bloco extra-hepático, a esplenoportografia permite determinar sua localização.
7. A hepatovenografia e a kavografiya são cruciais no reconhecimento da síndrome de Badka-Chiari.
8. Esofagoscopia e gastroscopia - permitem identificar varizes do esôfago e do estômago (em 69% dos pacientes), que é um sinal confiável de hipertensão portal.
9. Esofagografia - a detecção de varizes do esôfago com a ajuda da fluoroscopia e radiografia. Neste caso, as veias esofágicas dilatadas por varizes são definidas como iluminações circulares na forma de uma cadeia ou tiras de ramificação. Simultaneamente, pode-se ver a expansão das veias na parte cardíaca do estômago. A pesquisa deve ser realizada com uma suspensão de bário grosso na posição do paciente nas costas.
10. A reectoromanoscopia revela varizes no desenvolvimento de colaterais ao longo da via mesentérica-hemorrótica. Sob a mucosa do reto e do cólon sigmóide, são visíveis varizes com um diâmetro de até 6 mm.
11. A arteriografia seletiva (celiacografia, etc.) raramente é usada, geralmente antes da cirurgia. O método permite tirar uma conclusão sobre o estado do fluxo sangüíneo na artéria hepática.
12. Tomografia Computadorizada

Após a introdução de um agente de contraste, torna-se possível determinar o lúmen da veia porta e identificar veias dilatadas por varizes localizadas no espaço retroperitoneal, bem como veias periviscerais e para-esofágicas. As veias de esôfago dilatadas em varizes se projetam para o seu lúmen, e esse inchaço após a introdução do agente de contraste torna-se mais visível. Você pode identificar a veia umbilical. As veias dilatadas por varizes do estômago são visualizadas como estruturas anulares que são indistinguíveis da parede do estômago.

O CT com portography arterial permite identificar as formas de fluxo sanguíneo colateral e shunts arteriovenous.

13. Ressonância magnética

A ressonância magnética (MRI) permite que você visualize claramente os vasos, uma vez que eles não estão envolvidos na formação do sinal e para estudá-los. Ele é usado para determinar o lúmen dos shunts, bem como para avaliar o fluxo sanguíneo portal. Os dados da angiografia por ressonância magnética são mais confiáveis do que os dados do ultra-som Doppler.

14. A radiografia da cavidade abdominal ajuda a identificar ascite, hepato e esplenomegalia, calcificação das artérias hepáticas e esplênicas, calcificações no tronco principal ou ramos da veia porta.

O exame de raios-X permite que você determine o tamanho do fígado e do baço. Ocasionalmente, é possível revelar uma veia porta calcificada; A tomografia computadorizada (CT) é mais sensível.

Com infartos do intestino em adultos ou enterocolite em lactentes, às vezes é possível detectar sombras lineares causadas por acumulação de gás nos ramos da veia porta, especialmente nas regiões periféricas do fígado; o gás é formado como resultado da atividade vital de microorganismos patogênicos. O aparecimento de gás na veia porta pode ser associado à coagulação intravascular disseminada. CT e ultra-som (ultra-som) detectam gás na veia porta mais frequentemente, por exemplo, com colangite purulenta, em que o prognóstico é mais favorável.

A tomografia de uma veia não avariada pode revelar o seu aumento, uma vez que uma parte significativa dos colaterais entram nela.

É possível expandir a sombra da região paravertebral esquerda devido ao deslocamento lateral da veia semi-desparamada alargada da pleura entre a aorta e a coluna vertebral.

Com uma expansão significativa das veias colaterais do esôfago, elas são reveladas na radiografia de tórax como uma formação volumétrica no mediastino localizado atrás do coração.

Estude com bário

O estudo com bário é amplamente obsoleto após a introdução de métodos endoscópicos.

Para estudar o esôfago, é necessária uma pequena quantidade de bário.

Normalmente, a mucosa do esôfago tem a forma de linhas longas, finas e uniformemente espaçadas. As veias dilatadas e dilatadas no fundo de um contorno uniforme do esôfago parecem defeitos de enchimento. Na maioria das vezes eles estão localizados no terço inferior, mas podem se espalhar para cima e aparecer ao longo de todo o esôfago. A sua detecção é facilitada pelo facto de serem ampliadas e, à medida que a doença progride, este alargamento pode tornar-se significativo.

As veias varicosas do esôfago são quase sempre acompanhadas por uma expansão das veias do estômago, que atravessam a cardia e revestem o fundo; eles têm uma aparência semelhante a um vermefo, por isso pode ser difícil distingui-los das dobras da mucosa. Às vezes, as veias dilatadas por varizes do estômago parecem uma formação lobada no fundo do estômago, parecido com um tumor cancerígeno. O diagnóstico diferencial pode ajudar a contrastar a portografia.

15. Vinificação

Se, com cirrose do fígado por algum método, a permeabilidade da veia porta for estabelecida, a confirmação por venografia não é necessária; é indicado no planejamento do transplante hepático ou cirurgia na veia porta. Se, de acordo com a cintilografia, uma trombose da veia porta é assumida, então a verificação do diagnóstico requer uma venografia.

A permeabilidade da veia porta é de grande importância no diagnóstico da esplenomegalia em crianças e para a exclusão da invasão da veia porta do carcinoma hepatocelular, que se desenvolveu contra a cirrose.

A estrutura anatômica do sistema da veia porta deve ser estudada antes de operações como manobra portosistêmica, ressecção ou transplante hepático. O uso de venografia pode ser necessário para confirmar a patência do shunt portossistêmico sobreposto.

No diagnóstico de encefalopatia hepática crônica, a gravidade da circulação colateral no sistema da veia porta é importante. A ausência de circulação colateral exclui esse diagnóstico.

A flebografia também pode detectar um defeito no preenchimento da veia porta ou seus ramos, indicando uma compressão por formação volumosa.

A veia porta nas veias

Se o fluxo de sangue através da veia porta não for perturbado, então apenas as veias do baço e do portal são contrastadas. Na junção do baço e das veias mesentéricas superiores, um defeito de enchimento pode ser detectado, devido à mistura de sangue contrastado e normal. O tamanho e o curso das veias do baço e portal estão sujeitos a flutuações consideráveis. Dentro do fígado, a veia porta gradualmente se ramifica e o diâmetro de seus ramos diminui. Após um tempo, a transparência do tecido hepático diminui devido ao enchimento de sinusoides. Em radiografias posteriores, as veias hepáticas geralmente não são visíveis.

Com a cirrose do fígado, a imagem venográfica é bastante variável. Pode permanecer normal ou pode ser visto numerosos vasos colaterais e uma distorção significativa do padrão de vasos intra-hepáticos (a imagem de "árvore no inverno").

Com obstrução extra-hepática do portal ou obstrução da veia do baço, o sangue começa a fluir através dos numerosos vasos que ligam o baço e a veia do baço com o diafragma, tórax e parede abdominal.

Os ramos intra-hepáticos geralmente não aparecem, embora com um bloqueio do portal portal ininterrupto, o sangue pode fluir em torno da área bloqueada ao longo dos navios de derivação que fluem para as secções distal da veia porta; Neste caso, as veias intra-hepáticas são visualizadas claramente, embora com algum atraso.

16. Avaliação do fluxo sanguíneo hepático

Método de introdução contínua de corante

O fluxo sangüíneo hepático pode ser medido pela injeção de uma taxa constante de verde indocyanina e pela instalação de um cateter na veia hepatica. O fluxo sanguíneo é calculado pelo método Fick.

Para determinar o fluxo sanguíneo, é necessário um corante que seja removido apenas pelo fígado e a uma taxa constante (o que é evidenciado por pressão arterial estável) e não participando da circulação enterohepática. Com a ajuda deste método, observou-se uma diminuição no fluxo sanguíneo hepático na posição da mentira examinada, com desmaie, insuficiência cardíaca, cirrose e esforço físico. O fluxo sangüíneo hepático aumenta com a febre, mas não muda com o aumento do débito cardíaco, observado, por exemplo, na tireotoxicose e na gravidez.

Um método baseado na determinação da extração de plasma

O fluxo sangüíneo hepático pode ser medido após a administração intravenosa de verde indocyanina, analisando a curva de concentração do corante na artéria periférica e na veia hepática.

Se a substância for extraída pelo fígado em quase 100%, o que é observado, por exemplo, usando um complexo coloidal de albumina desnaturada com ¹³¹ I, o fluxo sanguíneo hepático pode ser estimado a partir da depuração da matéria dos vasos periféricos; neste caso, não há necessidade de cateterizar a veia hepatica.

Com cirrose, até 20% do sangue que passa pelo fígado pode ser direcionado para ignorar o caminho normal do fluxo sanguíneo e diminui a excreção de substâncias pelo fígado. Nestes casos, um cateterismo da veia hepática é necessário para medir a extração hepática e assim avaliar o fluxo sanguíneo hepático.

Medidores de fluxo eletromagnético

Os medidores de vazão eletromagnéticos com forma de pulso retangular permitem uma medida separada do fluxo sanguíneo através da veia porta e da artéria hepática.

Fluxo de sangue através de uma veia não avariada

A parte principal do sangue que flui através das veias dilatadas por varizes do esôfago e do estômago, entra na veia não emparedada. O fluxo sanguíneo através de uma veia não emparedada pode ser medido por termodiluição usando um cateter duplo colocado em uma veia não emparelhada sob controle fluoroscópico. Na cirrose alcoólica, complicada pelo sangramento de veias dilatadas por varizes, o fluxo sanguíneo é de cerca de 596 ml / min. O fluxo sanguíneo através da veia não compensada é significativamente reduzido após a consulta do propranolol.

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