Hipertensão portal - Diagnóstico

Visualização do sistema venoso portal

Métodos não invasivos

Métodos de exame não invasivos permitem determinar o diâmetro da veia porta, a presença e a gravidade da circulação colateral. É necessário estar atento à presença de quaisquer formações volumétricas. O exame começa com os métodos mais simples – ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada. Em seguida, se necessário, recorra a métodos mais complexos de visualização vascular.

1. Exame de ultrassom

É necessário examinar o fígado longitudinalmente, ao longo do arco costal, e transversalmente, na região epigástrica. Normalmente, é sempre possível visualizar as veias porta e mesentérica superior. A visualização da veia esplênica é mais difícil.

Se a veia porta estiver dilatada, pode-se suspeitar de hipertensão portal, mas isso não é um sinal diagnóstico. A detecção de colaterais confirma o diagnóstico de hipertensão portal. A ultrassonografia permite um diagnóstico confiável de trombose da veia porta; em seu lúmen, às vezes podem ser detectadas áreas de ecogenicidade aumentada, causadas pela presença de trombos.

A vantagem do ultrassom sobre a TC é a capacidade de obter qualquer seção de um órgão.

Exame de ultrassom Doppler

A ultrassonografia Doppler pode revelar a estrutura da veia porta e da artéria hepática. Os resultados do estudo dependem da análise cuidadosa dos detalhes da imagem, habilidades técnicas e experiência. Dificuldades surgem ao examinar um fígado cirrótico pequeno, bem como em indivíduos obesos. A qualidade da visualização é melhorada pelo mapeamento Doppler colorido. A ultrassonografia Doppler realizada corretamente pode diagnosticar a obstrução da veia porta com a mesma confiabilidade da angiografia.

Significado clínico do ultrassom Doppler

Veia porta

• Passabilidade
• Fluxo sanguíneo hepatofugal
• Anomalias anatômicas
• Patência de derivações portossistêmicas
• Distúrbios circulatórios agudos

Artéria hepática

• Patência (após transplante)
• Anomalias anatômicas

Veias hepáticas

• Detecção da síndrome de Budd-Chiari

Em 8,3% dos casos de cirrose hepática, a ultrassonografia Doppler revela fluxo sanguíneo hepatofugal através das veias porta, esplênica e mesentérica superior. Isso corresponde à gravidade da cirrose hepática e à presença de sinais de encefalopatia. O sangramento de varizes geralmente se desenvolve com fluxo sanguíneo hepatopetal.

A ultrassonografia Doppler pode detectar anormalidades dos ramos intra-hepáticos da veia porta, o que é importante no planejamento da intervenção cirúrgica.

O mapeamento Doppler colorido é útil para identificar shunts portossistêmicos, incluindo aqueles após shunts portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares com stents (TIPS), e a direção do fluxo sanguíneo através deles. Também pode identificar shunts portossistêmicos intra-hepáticos naturais.

O mapeamento Doppler colorido é eficaz no diagnóstico da síndrome de Budd-Chiari.

A artéria hepática é mais difícil de detectar do que a veia hepática devido ao seu menor diâmetro e comprimento. No entanto, a ultrassonografia duplex é o principal método para avaliar a permeabilidade da artéria hepática após o transplante de fígado.

A ultrassonografia duplex é utilizada para determinar o fluxo sanguíneo portal. A velocidade linear média do fluxo sanguíneo na veia porta é multiplicada por sua área transversal. Os valores de fluxo sanguíneo obtidos por diferentes operadores podem diferir. Este método é mais aplicável à determinação de alterações agudas e significativas no fluxo sanguíneo do que ao monitoramento de alterações crônicas na hemodinâmica portal.

A velocidade do fluxo sanguíneo na veia porta correlaciona-se com a presença de varizes esofágicas e seu tamanho. Na cirrose, a velocidade do fluxo sanguíneo na veia porta geralmente diminui; se seu valor for inferior a 16 cm/s, a probabilidade de desenvolvimento de hipertensão portal aumenta significativamente. O diâmetro da veia porta geralmente aumenta; neste caso, pode-se calcular o índice de congestão, ou seja, a razão entre a área da secção transversal da veia porta e a velocidade média do fluxo sanguíneo através dela. Este índice está aumentado nas varizes e correlaciona-se com a função hepática.

Sinais ultrassonográficos de hipertensão portal:

• aumento do diâmetro das veias porta e esplênica e expansão insuficiente da veia porta durante a inspiração. O diâmetro da veia porta na expiração normalmente não excede 10 mm e na inspiração - 12 mm. Se o diâmetro da veia porta for maior que 12 mm na expiração e quase não responder com um aumento de diâmetro na inspiração, este é um sinal inequívoco de hipertensão portal. O diâmetro da veia esplênica na expiração normalmente é de 5 a 8 mm e na inspiração - até 10 mm. A expansão do diâmetro da veia esplênica em mais de 10 mm é um sinal confiável de hipertensão portal;
• aumento do diâmetro da veia mesentérica superior; normalmente, seu diâmetro na inspiração é de até 10 mm e na expiração, de 2 a 6 mm. Um aumento do diâmetro da veia mesentérica superior e a ausência de aumento na inspiração são sinais mais confiáveis de hipertensão portal do que um aumento do diâmetro das veias porta e esplênica;
• recanalização da veia umbilical;
• são determinadas as anastomoses portocava e gastrorrenal.

2. A esplenomanometria é realizada após a punção do baço com uma agulha de 0,8 mm de diâmetro, que é então conectada a um manômetro de água.

Normalmente, a pressão não excede 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Uma pressão de 200-300 mm H2O indica hipertensão portal moderada, 300-500 mm H2O e mais indica hipertensão significativa.

3. A hepatomanometria é realizada após a punção hepática. Independentemente da posição da agulha no fígado, a pressão próxima aos sinusoides reflete a pressão no sistema porta. A pressão intra-hepática é normalmente de 80 a 130 mm H2O, com CP ela aumenta de 3 a 4 vezes.
4. Portomanometria - a medição direta da pressão no sistema porta (veia porta) pode ser realizada durante a laparotomia, bem como durante a portografia transumbilical. Neste caso, um cateter é inserido através da veia umbilical bougienage até a veia porta. Convencionalmente, distingue-se entre hipertensão portal moderada (pressão portal de 150-300 mm H2O) e hipertensão portal grave (pressão portal acima de 300 mm H2O).
5. A portomanometria termina com a porto-hepatografia - um agente de contraste é injetado na veia porta através de um cateter, o que permite fazer um julgamento sobre o estado do leito vascular no fígado e a presença de um bloqueio intra-hepático.
6. A esplenoportografia é realizada após a esplenomanometria, na qual um agente de contraste é injetado no baço através de um cateter. A esplenoportografia fornece uma ideia do estado do leito esplenoportal: sua permeabilidade, ramificação dos vasos do sistema da veia porta e do fígado, e a presença de anastomoses entre as veias do baço e do diafragma. Em caso de bloqueio intra-hepático, apenas os troncos principais da ramificação da veia porta são visíveis no esplenoportograma. Em caso de bloqueio extra-hepático, a esplenoportografia permite determinar sua localização.
7. A hepatovenografia e a cavografia são cruciais no reconhecimento da síndrome de Badz-Chiari.
8. A esofagoscopia e a gastroscopia permitem identificar varizes do esôfago e do estômago (em 69% dos pacientes), o que é um sinal confiável de hipertensão portal.
9. Esofagografia - detecção de varizes do esôfago por fluoroscopia e radiografia. Neste caso, as varizes do esôfago são identificadas como iluminações arredondadas em forma de cadeia ou faixas ramificadas. Ao mesmo tempo, é possível observar a expansão das veias na região cardíaca do estômago. O exame deve ser realizado com uma suspensão espessa de bário, com o paciente deitado de costas.
10. A retomanoscopia revela varizes com desenvolvimento de colaterais ao longo do trato mesentérico-hemorroidal. Varizes de até 6 mm de diâmetro são visíveis sob a mucosa do reto e do cólon sigmoide.
11. A arteriografia seletiva (celiacografia, etc.) raramente é utilizada, geralmente antes de uma cirurgia. O método permite tirar conclusões sobre o estado do fluxo sanguíneo na artéria hepática.
12. Tomografia computadorizada

Após a administração do contraste, é possível determinar o lúmen da veia porta e identificar varizes localizadas no espaço retroperitoneal, bem como veias periviscerais e paraesofágicas. As varizes do esôfago projetam-se para dentro do lúmen, e essa projeção torna-se mais perceptível após a administração do contraste. A veia umbilical pode ser identificada. As varizes do estômago são visualizadas como estruturas em forma de anel, indistinguíveis da parede gástrica.

A TC com portografia arterial permite a identificação de vias colaterais de fluxo sanguíneo e derivações arteriovenosas.

13. Imagem por ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) permite uma visualização muito clara dos vasos, já que não estão envolvidos na geração de sinais, e também o seu estudo. É usada para determinar o lúmen dos shunts, bem como para avaliar o fluxo sanguíneo portal. Os dados da angiografia por ressonância magnética são mais confiáveis do que os dados da ultrassonografia Doppler.

14. A radiografia abdominal ajuda a detectar ascite, hepatomegalia e esplenomegalia, calcificação das artérias hepática e esplênica, calcificações no tronco principal ou ramos da veia porta.

O exame radiográfico permite determinar o tamanho do fígado e do baço. Ocasionalmente, é possível identificar uma veia porta calcificada; a tomografia computadorizada (TC) é mais sensível.

Em casos de infarto intestinal em adultos ou enterocolite em lactentes, sombras lineares causadas por acúmulos de gás nos ramos da veia porta, especialmente nas áreas periféricas do fígado, são ocasionalmente observadas; o gás é formado como resultado da atividade de microrganismos patogênicos. O aparecimento de gás na veia porta pode estar associado à coagulação intravascular disseminada. A TC e a ultrassonografia (US) revelam gás na veia porta com mais frequência, por exemplo, na colangite purulenta, na qual o prognóstico é mais favorável.

A tomografia da veia ázigos pode revelar seu alargamento, uma vez que nela desembocam parcela significativa de colaterais.

Pode haver expansão da sombra da região paravertebral esquerda, causada pelo deslocamento lateral da secção da pleura entre a aorta e a coluna vertebral pela veia hemiázigos expandida.

Com expansão significativa das veias colaterais paraesofágicas, elas são reveladas em uma radiografia de tórax simples como uma formação volumétrica no mediastino localizado atrás do coração.

Estudo de bário

Os estudos com bário tornaram-se amplamente obsoletos desde a introdução das técnicas endoscópicas.

Uma pequena quantidade de bário é necessária para examinar o esôfago.

Normalmente, a membrana mucosa do esôfago apresenta-se como linhas longas, finas e uniformemente espaçadas. As varizes parecem defeitos de preenchimento contra o contorno suave do esôfago. Localizam-se mais frequentemente no terço inferior, mas podem espalhar-se para cima e ser detectadas ao longo de todo o comprimento do esôfago. Sua detecção é facilitada pelo fato de estarem dilatadas e, à medida que a doença progride, essa dilatação pode tornar-se significativa.

As varizes esofágicas são quase sempre acompanhadas de dilatação das veias gástricas que atravessam a cárdia e revestem o fundo; têm aparência vermiforme, o que pode dificultar sua distinção das pregas mucosas. Às vezes, as varizes gástricas aparecem como uma formação lobular no fundo do estômago, assemelhando-se a um tumor cancerígeno. A portografia contrastada pode auxiliar no diagnóstico diferencial.

15. Venografia

Se a permeabilidade da veia porta for estabelecida por qualquer método na cirrose hepática, a confirmação por venografia não é obrigatória; é indicada no planejamento de transplante hepático ou cirurgia da veia porta. Se houver suspeita de trombose da veia porta com base na cintilografia, a venografia é necessária para confirmar o diagnóstico.

A permeabilidade da veia porta é de grande importância no diagnóstico de esplenomegalia em crianças e para excluir a invasão da veia porta pelo carcinoma hepatocelular que se desenvolve no contexto da cirrose.

A estrutura anatômica do sistema venoso portal deve ser estudada antes de procedimentos como derivação portossistêmica, ressecção hepática ou transplante. A venografia pode ser necessária para confirmar a permeabilidade da derivação portossistêmica imposta.

No diagnóstico de encefalopatia hepática crônica, a gravidade da circulação colateral no sistema da veia porta é de grande importância. A ausência de circulação colateral exclui esse diagnóstico.

A flebografia também pode revelar um defeito de enchimento na veia porta ou em seus ramos, indicando compressão por uma formação volumétrica.

Veia porta em venogramas

Se o fluxo sanguíneo na veia porta não for prejudicado, apenas as veias esplênica e porta são contrastadas. Na confluência das veias esplênica e mesentérica superior, pode ser detectado um defeito de enchimento, causado pela mistura de contraste e sangue normal. O tamanho e o trajeto das veias esplênica e porta estão sujeitos a flutuações significativas. Dentro do fígado, a veia porta ramifica-se gradualmente e o diâmetro de seus ramos diminui. Após algum tempo, a transparência do tecido hepático diminui devido ao preenchimento dos sinusoides. Em radiografias posteriores, as veias hepáticas geralmente não são visíveis.

Na cirrose hepática, o quadro venográfico é bastante variável. Pode permanecer normal ou apresentar numerosos vasos colaterais e distorção significativa do padrão vascular intra-hepático (a imagem da "árvore no inverno").

Com a obstrução da veia porta extra-hepática ou obstrução da veia esplênica, o sangue começa a fluir de volta pelos vários vasos que conectam o baço e a veia esplênica com o diafragma, o tórax e a parede abdominal.

Os ramos intra-hepáticos geralmente não são detectados, embora com um bloqueio curto da veia porta, o sangue possa fluir ao redor da área bloqueada através de vasos de desvio que fluem para as partes distais da veia porta; neste caso, as veias intra-hepáticas são claramente visualizadas, embora com algum atraso.

16. Avaliação do fluxo sanguíneo hepático

Método de injeção contínua de corante

O fluxo sanguíneo hepático pode ser medido pela injeção de indocianina verde a uma taxa constante e pela inserção de um cateter na veia hepática. O fluxo sanguíneo é calculado pelo método de Fick.

Para determinar o fluxo sanguíneo, é necessário um corante que seja removido apenas pelo fígado e a uma taxa constante (evidenciada pela pressão arterial estável) e não participe da circulação entero-hepática. Utilizando este método, foi demonstrada uma diminuição do fluxo sanguíneo hepático na posição deitada, em casos de desmaio, insuficiência cardíaca, cirrose e esforço físico. O fluxo sanguíneo hepático aumenta na febre, mas não se altera com o aumento do débito cardíaco, observado, por exemplo, na tireotoxicose e na gravidez.

Método baseado na determinação da extração do plasma

O fluxo sanguíneo hepático pode ser medido após a administração intravenosa de indocianina verde analisando as curvas de concentração do corante na artéria periférica e na veia hepática.

Se a substância for extraída pelo fígado em quase 100%, como se observa, por exemplo, ao utilizar um complexo coloidal de albumina desnaturada pelo calor com ¹³¹ I, o fluxo sanguíneo hepático pode ser estimado a partir da depuração da substância dos vasos periféricos; neste caso, não há necessidade de cateterizar a veia hepática.

Na cirrose, até 20% do sangue que passa pelo fígado pode ser desviado do fluxo sanguíneo normal, reduzindo a eliminação de substâncias pelo fígado. Nesses casos, a cateterização da veia hepática é necessária para medir a extração hepática e, assim, avaliar o fluxo sanguíneo hepático.

Medidores de vazão eletromagnéticos

Medidores de vazão eletromagnéticos com formato de pulso retangular permitem a medição separada do fluxo sanguíneo na veia porta e na artéria hepática.

Fluxo sanguíneo através da veia ázigos

A maior parte do sangue que flui pelas veias varicosas do esôfago e do estômago entra na veia ázigos. O fluxo sanguíneo através da veia ázigos pode ser medido por termodiluição usando um cateter duplo inserido na veia ázigos sob controle fluoroscópico. Na cirrose alcoólica complicada por sangramento de varizes, o fluxo sanguíneo é de cerca de 596 ml/min. O fluxo sanguíneo através da veia ázigos diminui significativamente após a administração de propranolol.

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