Heroína: dependência de heroína, sintomas, overdose e tratamento

Os opioides são usados principalmente para tratar síndromes dolorosas. Alguns dos mecanismos cerebrais que regulam a percepção da dor também são capazes de causar um estado de complacência ou euforia. Nesse sentido, os opioides também são usados fora da medicina – para produzir um estado de euforia, ou "barato". A capacidade de causar euforia se transforma em um perigo de abuso, em relação ao qual inúmeras tentativas foram feitas para separar o mecanismo de analgesia do mecanismo de desenvolvimento da euforia. No entanto, ainda não foi possível criar um opioide que causasse analgesia sem euforia. No entanto, a busca por tal fármaco nos permitiu compreender melhor os mecanismos fisiológicos da dor. Medicamentos criados à imagem e semelhança de peptídeos opioides endógenos têm um efeito mais específico, mas atualmente não estão disponíveis para a prática clínica. Medicamentos que não atuam nos receptores opioides, por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides (aspirina, ibuprofeno, etc.), desempenham um papel importante no tratamento de alguns tipos de síndrome dolorosa, especialmente a dor crônica. No entanto, os opioides continuam sendo o tratamento mais eficaz para dores intensas.

Opioides são particularmente utilizados com frequência no tratamento da dor aguda. Alguns pacientes sentem prazer quando o medicamento é administrado, não apenas devido ao alívio da dor, mas também aos seus efeitos relaxantes, ansiolíticos e euforizantes. Isso é especialmente comum em situações de alta ansiedade, como dor torácica intensa em pacientes com infarto do miocárdio. Voluntários saudáveis que não sentem dor relatam sensações desagradáveis associadas aos efeitos colaterais do medicamento – náuseas, vômitos ou sedação – quando opioides são administrados. Pacientes com dor raramente desenvolvem abuso ou dependência de opioides. É claro que a tolerância inevitavelmente se desenvolve com a administração contínua de opioides e, se o medicamento for interrompido repentinamente, desenvolver-se-á uma síndrome de abstinência. Isso significa "dependência física", mas não vício (ou seja, "dependência", de acordo com as definições psiquiátricas oficiais).

Opioides não devem ser negados a pacientes com câncer por medo de desenvolver dependência. Se a terapia com opioides a longo prazo for indicada, medicamentos de ação lenta, mas de ação prolongada, administrados por via oral, são preferíveis. Isso reduz a probabilidade de euforia precoce ou sintomas de abstinência quando o medicamento é interrompido repentinamente. Nesse sentido, a metadona é o medicamento de escolha para dor crônica intensa. Morfina oral de liberação lenta (MS-Contin) também pode ser usada. Opioides de ação rápida, mas de ação curta (p. ex., hidromorfona ou oxicodona) são indicados principalmente para o tratamento de curto prazo da dor aguda (p. ex., pós-operatória). À medida que a tolerância e a dependência física se desenvolvem, os pacientes podem apresentar sintomas de abstinência entre as doses, com um limiar de dor menor nesse período. Assim, quando a administração crônica é necessária, medicamentos de ação prolongada devem ser preferidos na maioria dos pacientes.

O risco de abuso ou dependência de opioides é particularmente alto em pacientes que se queixam de dor sem causa física clara ou associada a uma condição crônica e sem risco de vida. Exemplos incluem dor de cabeça crônica, dor nas costas, dor abdominal ou dor por neuropatias periféricas. Nesses casos, os opioides podem ser usados para o tratamento de curto prazo da dor intensa, mas a terapia de longo prazo não é recomendada. Nos casos relativamente raros em que o uso controlado e legal de opioides evolui para abuso de opioides, a transição é frequentemente sinalizada pelo retorno do paciente ao médico mais cedo do que o habitual para obter uma receita ou pela ida a um "pronto-socorro" em outro hospital queixando-se de dor intensa e solicitando uma injeção de opioide.

A heroína é o opioide mais comumente abusado. A heroína não é usada clinicamente nos Estados Unidos. Alguns afirmam que a heroína tem propriedades analgésicas únicas e pode ser usada para tratar dores intensas, mas isso nunca foi comprovado em ensaios duplo-cegos comparando a heroína com outros opioides administrados por via parenteral. No entanto, a heroína é amplamente distribuída por canais ilícitos, e seu preço por miligrama caiu significativamente na década de 1990. Por muitos anos, a heroína ilícita teve baixa potência: uma dose de 100 mg continha de 0 a 8 (média de 4) mg de substância ativa, com o restante consistindo de aditivos inertes ou tóxicos. Em meados da década de 1990, a pureza da heroína distribuída nas principais cidades aumentou para 45% e, em algumas amostras, para 85%. Consequentemente, a dose média que os usuários de heroína injetavam em si mesmos tornou-se maior, levando a níveis maiores de dependência física e sintomas de abstinência mais graves quando o uso regular cessava. Enquanto a heroína anteriormente exigia administração intravenosa, preparações de maior pureza podiam ser fumadas. Isso levou a heroína a ser usada por pessoas que antes evitavam usá-la devido aos perigos da administração intravenosa.

Embora seja impossível estimar com precisão o número de pessoas viciadas em heroína nos Estados Unidos, se levarmos em conta as mortes por overdose, o tratamento e as prisões por uso de heroína, o número total de pessoas viciadas em heroína pode ser estimado entre 750.000 e 1.000.000. Não se sabe exatamente quantas pessoas a mais são usuárias de heroína de curto prazo que não se tornam usuárias regulares. Uma pesquisa domiciliar constatou que 1,5% dos adultos americanos usaram heroína em algum momento da vida, com 23% desses casos preenchendo os critérios para dependência.

[ 1 ], [ 2 ]

Vício em heroína

Após a administração intravenosa de uma solução de heroína, surgem diversas sensações, como uma sensação de calor crescente, euforia e prazer extraordinário (a "onda" ou "barato"), que foram comparadas a um orgasmo sexual. Existem algumas diferenças entre os opioides quanto à natureza do seu efeito agudo: a morfina causa um efeito de liberação de histamina mais pronunciado, enquanto a meperidina causa uma excitação mais forte.

No entanto, mesmo dependentes químicos experientes não conseguiram diferenciar os efeitos da heroína e da hidromorfona em estudos duplo-cegos. Além disso, não há evidências científicas de que a heroína seja mais eficaz do que a hidromorfona no alívio de dores intensas, embora alguns médicos em países onde a heroína ainda é usada como analgésico acreditem que ela seja superior. A popularidade da heroína nos Estados Unidos se deve à sua disponibilidade no mercado ilegal e ao seu rápido início de ação.

Após a administração intravenosa de heroína, a reação ocorre em 1 minuto. A heroína é altamente lipossolúvel e, portanto, penetra rapidamente na barreira hematoencefálica, sendo desacetilada para formar os metabólitos ativos 6-monoacetilmorfina e morfina. Após intensa euforia, com duração de 45 segundos a vários minutos, segue-se um período de sedação e tranquilidade ("desconexão") com duração de cerca de uma hora. Dependendo da dose, a heroína atua por 3 a 5 horas. Pessoas que sofrem de uma doença como a dependência de heroína podem injetá-la de 2 a 4 vezes ao dia, equilibrando assim a euforia e as sensações desagradáveis associadas à síndrome de abstinência precoce. Isso causa inúmeros distúrbios, pelo menos na parte controlada pelos opioides endógenos.

Por exemplo, o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ou hipotálamo-hipófise-adrenal funciona de forma anormal em pessoas viciadas em heroína. Mulheres viciadas em heroína apresentam períodos menstruais irregulares e homens apresentam diversos problemas sexuais. Após o uso de heroína injetável, a libido diminui e, durante períodos de abstinência, ejaculações precoces e até mesmo espontâneas são frequentemente observadas. O estado afetivo também sofre. Pessoas viciadas em heroína são relativamente dóceis e complacentes, mas durante os períodos de abstinência tornam-se irritáveis e agressivas.

Pacientes relatam que a tolerância aos efeitos eufóricos dos opioides se desenvolve rapidamente. A tolerância também se desenvolve à sua capacidade de deprimir a respiração, causar efeitos analgésicos e sedativos e causar náuseas. Usuários de heroína normalmente aumentam sua dose diária dependendo da disponibilidade da droga e da possibilidade de comprá-la. Se a droga estiver disponível, a dose às vezes é aumentada em 100 vezes. Mesmo com alta tolerância, ainda há risco de overdose se a dose exceder o limite de tolerância. A overdose é provável quando o efeito da dose adquirida é inesperadamente mais forte ou quando a heroína é misturada com um opioide mais forte, como o fentanil.

Como o vício em heroína se manifesta?

A dependência de heroína ou outros opioides de curta duração causa alterações comportamentais e geralmente é incompatível com uma vida plena e produtiva. Existe algum risco de abuso e dependência de opioides entre médicos e outros profissionais de saúde que têm acesso diário a essas drogas. Os médicos geralmente partem do princípio de que podem encontrar uma dose que melhore sua condição. Por exemplo, médicos com dor nas costas podem prescrever a si mesmos injeções de hidromorfona para manter seu nível de atividade e capacidade de cuidar dos pacientes. Com o tempo, no entanto, o controle sobre o uso de opioides se perde e ocorrem mudanças comportamentais que podem se tornar perceptíveis para familiares e colegas. O uso crônico de opioides envolve principalmente alterações comportamentais e o risco de overdose, especialmente se uma droga mais forte for injetada acidentalmente, mas geralmente não resulta em toxicidade para órgãos ou sistemas internos.

Opioides são frequentemente usados em combinação com outras drogas. Uma combinação comum é heroína e cocaína ("speedball").

Os fãs dessa combinação afirmam que ela produz uma euforia mais intensa do que qualquer uma das drogas isoladamente. A heroína é às vezes usada por viciados para "tratar" a agitação e a irritabilidade que frequentemente acompanham a cocaína. Os efeitos farmacológicos dos opioides e dos psicoestimulantes frequentemente interferem entre si. A cocaína aumenta os níveis de dinorfina em ratos, e a buprenorfina, um agonista parcial do receptor mu-opioide e antagonista do receptor kappa-opioide, reduz o uso espontâneo de cocaína pelos animais. A cocaína também reduz os sintomas de abstinência de opioides em ratos. O significado clínico dessa interação entre opioides e cocaína ou outros psicoestimulantes permanece pouco compreendido.

Embora os opioides em si não sejam tóxicos, a taxa de mortalidade entre dependentes de heroína é alta. Essas mortes precoces são frequentemente atribuídas a overdose acidental, envolvimento em atividades criminosas e exposição a traficantes. Muitas infecções graves estão associadas ao uso de medicamentos não esterilizados e ao compartilhamento de equipamentos para injeção. Infecções bacterianas, incluindo aquelas que causam abscessos cutâneos, infecções pulmonares e endocardite, e infecções virais, especialmente HIV e hepatite C, são comuns entre usuários de heroína. O uso de drogas intravenosas tornou-se um fator importante na disseminação do HIV e da hepatite C, que podem causar complicações graves e morte precoce.

Overdose de heroína e seu tratamento

A overdose de heroína resulta em sonolência ou coma com depressão respiratória grave. É comum em recém-nascidos de mães que receberam analgésicos opioides durante o parto. O mesmo padrão é observado em dependentes de heroína que se injetaram com uma pureza da droga maior que o normal ou com um opioide mais forte que a heroína. Isso às vezes ocorre quando traficantes vendem fentanil como heroína.

Felizmente, existe um antídoto eficaz contra a overdose de heroína. A naloxona tem alta afinidade pelo receptor opioide mu, o local de ação da morfina e de outros agonistas opioides potentes. A naloxona desloca os opioides do receptor, revertendo assim os sintomas da overdose. Quando administrada por via intravenosa, o efeito ocorre em menos de 1 minuto, mas injeções adicionais podem ser necessárias se uma dose muito alta de opioide for administrada. É importante lembrar que a naloxona tem ação muito curta. Se a overdose for causada por um opioide de ação prolongada, a naloxona despertará o paciente, mas em 45 minutos os sintomas da overdose de heroína retornarão.

Tratamento para dependência de heroína

Assim como em outras formas de dependência, o primeiro estágio do tratamento visa eliminar a dependência física e consiste na desintoxicação. A abstinência de heroína é subjetivamente extremamente desagradável, mas raramente representa risco de vida. Ela se desenvolve de 6 a 12 horas após a última administração de um opioide de ação curta ou de 72 a 84 horas após a administração de um opioide de ação longa. Pessoas viciadas em heroína frequentemente passam por uma fase inicial de abstinência, quando não conseguem obter outra dose. Alguns grupos de apoio a dependentes de drogas deliberadamente não aliviam os sintomas de abstinência, para que o dependente possa senti-los em meio ao apoio do grupo. A duração e a intensidade da síndrome são determinadas pela farmacocinética da droga utilizada. A abstinência de heroína é intensa, de curta duração e dura de 5 a 10 dias. A abstinência de metadona se desenvolve mais lentamente e dura mais tempo. O segundo estágio da abstinência, a chamada síndrome de abstinência prolongada, também tende a ser mais duradouro com o uso de metadona.

Como aliviar a abstinência de heroína?

A desintoxicação deve ser realizada se o paciente planeja se abster completamente da droga no futuro, participando de um dos programas de reabilitação psicológica para pessoas que abandonaram o uso de drogas (em grupos de ajuda mútua ou como parte de tratamento ambulatorial). Na ausência de um programa eficaz de prevenção de recaídas, na maioria dos casos, a recaída ocorre após o procedimento de desintoxicação. A desintoxicação também deve ser realizada se o paciente estiver planejando receber a prescrição do antagonista de receptor opioide de ação prolongada naltrexona. No entanto, se o paciente receber terapia de manutenção com opioides e preferir esse método de tratamento, a desintoxicação não será realizada. Nesse caso, o paciente pode ser imediatamente transferido da heroína para metadona ou L-alfa-acetilmetadol (L-AAM).

O método mais comumente usado para reverter a abstinência de opioides baseia-se no fenômeno da tolerância cruzada e consiste em mudar para um opioide legal e, em seguida, reduzir gradualmente a dose. Os princípios da desintoxicação para opioides são os mesmos que para outras substâncias psicoativas que causam dependência física. Recomenda-se substituir um opioide de ação curta, como a heroína, por um de ação longa, como a metadona. A dose inicial de metadona é geralmente de 20 mg. Esta é uma dose de teste que permite prever a dose necessária para reverter a abstinência de heroína. A dose total no primeiro dia de tratamento pode ser determinada levando-se em consideração a resposta a essa dose inicial de metadona. Se 20 mg de metadona não produzirem um efeito clinicamente óbvio, a dose pode ser aumentada. Normalmente, 20 mg de metadona duas vezes ao dia proporcionam alívio suficiente dos sintomas de abstinência, com uma redução de 20% ao dia durante a desintoxicação subsequente. Se a dose de heroína foi maior, a dose inicial de metadona também deve ser maior.

Uma segunda abordagem para a desintoxicação baseia-se no uso de clonidina, comumente utilizada como agente anti-hipertensivo. A clonidina é um agonista do receptor alfa2-adrenérgico que ativa os autorreceptores pré-sinápticos no locus coeruleus, inibindo assim a atividade dos sistemas adrenérgicos no cérebro e na periferia. Muitos dos sintomas autonômicos da abstinência de opioides (por exemplo, náuseas, vômitos, espasmos musculares dolorosos, sudorese, taquicardia e hipertensão) surgem da perda do efeito inibitório dos opioides, inclusive nos sistemas adrenérgicos. Assim, a clonidina, embora seja um fármaco não opioide, pode aliviar muitos dos sintomas da abstinência de heroína. No entanto, como a clonidina não reduz a dor difusa ou a fissura por opioides, características da abstinência, os pacientes frequentemente continuam a sentir algum desconforto quando tratados com esse fármaco. Uma desvantagem dessa abordagem é que a dose de clonidina que suprime os sintomas de abstinência frequentemente também causa hipotensão arterial e tontura.

O terceiro regime de tratamento para a síndrome de abstinência de opioides tem significado teórico, mas não é utilizado na prática. Baseia-se na ativação do sistema opioide endógeno sem o uso de medicamentos. Este método envolve o uso de acupuntura e vários métodos de ativação do sistema nervoso central por meio de estimulação elétrica transcutânea. Um experimento demonstrou que a estimulação elétrica pode bloquear os sintomas de abstinência em ratos e aumentar a atividade do sistema opioide endógeno.

Embora a estimulação do sistema opioide endógeno pareça ser a maneira mais natural de tratar os sintomas de abstinência de opioides, sua eficácia é difícil de confirmar em ensaios controlados. O problema fundamental é que pacientes em abstinência de opioides são altamente sugestionáveis, dificultando a exclusão de um efeito placebo causado pela colocação em uma câmara misteriosa ou pela inserção de agulhas sob a pele.

Tratamento de longo prazo para dependência de heroína

Se os pacientes recebem alta hospitalar após o alívio da síndrome de abstinência, há uma alta probabilidade de recaída no uso compulsivo de opioides. A dependência química é uma doença crônica que requer tratamento de longo prazo. Diversos fatores predeterminam o desenvolvimento de uma recaída. Um desses fatores é que a síndrome de abstinência não regride após 5 a 7 dias. Suas manifestações leves são frequentemente chamadas de "síndrome de abstinência prolongada" e podem persistir por até 6 meses. Essas alterações persistentes tendem a flutuar à medida que um novo ponto de referência é estabelecido, embora o mecanismo por trás desse processo seja desconhecido. Após o procedimento de desintoxicação, o tratamento ambulatorial com abstinência completa da droga raramente é bem-sucedido. Mesmo após um procedimento de desintoxicação intensivo e com tratamento de longo prazo em grupos especiais de apoio mútuo, a taxa de recaída é muito alta.

O tratamento mais eficaz para o vício em heroína é a estabilização com metadona. Se um paciente que abandonou completamente a droga apresentar uma recaída, ele ou ela pode ser imediatamente transferido para metadona sem necessidade de desintoxicação. A dose de metadona deve ser suficiente para prevenir os sintomas de abstinência por pelo menos 24 horas. L-AAM é outro medicamento aprovado pela FDA para terapia de manutenção e bloqueia os sintomas de abstinência por 72 horas. Assim, pacientes estáveis podem receber prescrição de L-AAM 2 a 3 vezes por semana, eliminando a necessidade de monitoramento clínico diário, que pode interferir no processo de reabilitação. Devido a dados sobre a possibilidade de prolongamento do intervalo QT durante o tratamento com L-AAM, o uso deste medicamento está atualmente suspenso em alguns países europeus.

Terapia de manutenção com agonista opioide

Pacientes que tomam metadona ou L-AAM não experimentam os "altos" e "baixos" que ocorrem com a heroína. O desejo pela droga diminui e pode desaparecer. Os ritmos neuroendócrinos são gradualmente restaurados. Devido à tolerância cruzada (entre metadona e heroína), pacientes que injetam heroína durante o tratamento relatam uma diminuição no efeito de sua dose usual. Essa tolerância cruzada é um efeito dose-dependente. Portanto, quanto maior a dose de manutenção de metadona, mais eficaz ela é na prevenção do uso de opioides ilícitos, conforme evidenciado pelo teste de urina. Com o tempo, os pacientes desenvolvem tolerância ao efeito sedativo da metadona, para que possam frequentar a escola ou lidar com seu trabalho. Além disso, os opioides também causam um efeito estimulante leve, mas constante, que se torna perceptível após o desenvolvimento da tolerância ao efeito sedativo, de modo que a velocidade de reação e a atividade aumentam com uma dose estável de metadona. Estudos recentes mostraram que a metadona não é apenas um agonista seletivo do receptor mu-opioide, mas também um antagonista moderado do receptor NMDA, o que pode explicar, pelo menos em parte, a falta de tolerância aos efeitos da metadona, que persistem por muitos anos.

Tratamento com antagonistas dos receptores opioides

Outra opção de tratamento é o uso de antagonistas dos receptores opioides. A naltrexona, assim como a naloxona, é um antagonista dos receptores opioides, mas tem uma duração de ação mais longa. Ela tem alta afinidade pelo receptor opioide mu e, portanto, bloqueia completamente os efeitos da heroína e de outros agonistas dos receptores mu. No entanto, a naltrexona quase não tem propriedades agonistas, não reduz a fissura pela droga e não alivia as manifestações de sintomas de abstinência prolongados. Por essas razões, o tratamento com naltrexona geralmente não é atraente para dependentes químicos. No entanto, a droga pode ser usada após a desintoxicação em pacientes altamente motivados a se abster de opioides. Este método é especialmente indicado para médicos, enfermeiros e farmacêuticos que têm acesso a medicamentos opioides. Embora a naltrexona tenha sido originalmente destinada a tratar a dependência de opioides, agora é mais amplamente usada em todo o mundo para tratar o alcoolismo.

Novos tratamentos para dependência de heroína

Atualmente, há grande interesse em novos fármacos potencialmente eficazes em diversas formas de dependência. Um desses fármacos é a buprenorfina, um agonista parcial dos receptores mu-opioides. Caracteriza-se por um início de ação lento e uma duração de ação significativa, sintomas de abstinência leves durante o período de abstinência e baixo risco de overdose. Ao mesmo tempo, sua capacidade de bloquear a ação da heroína é comparável à da naltrexona. A buprenorfina é usada tanto como monoterapia quanto em combinação com a naloxona. Na terapia combinada, a proporção das doses dos dois fármacos deve ser tal que a naloxona não bloqueie significativamente a capacidade da buprenorfina de estimular os receptores mu-opioides se ambos os fármacos forem tomados por via sublingual conforme prescrito. No entanto, se alguém tentar injetar essa combinação intravenosamente para obter euforia, a naloxona, que tem uma atividade mais elevada quando administrada por via intravenosa, bloquearia essa capacidade. É possível que, devido à sua relativa segurança e ao baixo potencial de abuso quando combinada com a naloxona, a buprenorfina seja regulamentada de forma menos rigorosa do que outros opioides. Isso poderia tornar o tratamento para dependência de opioides mais parecido com qualquer outra condição médica, com os pacientes tendo a opção de serem tratados em consultórios particulares ou em clínicas maiores e menos confortáveis, de "metadona".