Hérnia

Uma hérnia é uma protrusão de órgãos internos ou de suas partes através de aberturas em espaços anatômicos intermediários sob a pele, para os espaços intermusculares ou bolsas e cavidades internas. O local de saída de uma hérnia pode ser aberturas ou espaços normalmente existentes (lacunas), alargados em condições patológicas (perda de peso, relaxamento do aparelho ligamentar, cargas que excedem sua elasticidade, etc.) ou surgindo no local de um defeito tecidual, afinamento de uma cicatriz pós-operatória, divergência da aponeurose.

Dependendo da localização, existem: hérnias cerebrais, musculares, diafragmáticas e abdominais. A hérnia abdominal é a mais comum, representando até 95% de todas as formas de hérnia. Nesta seção, consideraremos apenas as hérnias abdominais externas, nas quais a protrusão ocorre através de uma "abertura" na parede abdominal.

Uma hérnia abdominal é uma saída de órgãos internos da cavidade abdominal, juntamente com o peritônio parietal que os recobre, através de pontos fracos da parede abdominal (orifício herniário) sob a pele, outros tecidos, cavidades e bolsas peritoneais formadas patologicamente. Os componentes devem ser: um orifício herniário; um saco herniário, cujo conteúdo pode ser qualquer órgão da cavidade abdominal; uma saída através da qual a hérnia se manifesta clinicamente. Na maioria das vezes, são unicamaras, mas também podem ser multicamaras. Nas hérnias deslizantes, a cúspide peritoneal pode não cobrir completamente o órgão protruso.

Dependendo da localização anatômica, existem: inguinal (66,8%), femoral (21,7%), umbilical (6%), epigástrica, lombar, ciática, lateral, perineal (no total - 1%). As hérnias são divididas em congênitas e adquiridas; traumáticas, pós-operatórias, artificiais, completas e incompletas, redutíveis e irredutíveis, complicadas e não complicadas. Hérnias inguinais são observadas em 92% dos casos em homens, femorais e umbilicais em 74% dos casos em mulheres. As complicações incluem: estrangulamento, coprostase, peritonite, inflamação e dano à hérnia, neoplasias e corpos estranhos.

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Hérnias inguinais

Dependendo do local de saída, existem: hérnias inguinais oblíquas (saída pela fossa inguinal lateral), que são 10 vezes mais comuns; do que as diretas (saída pela fossa inguinal medial). Podem ser redutíveis e irredutíveis, mais frequentemente com esclerose ou aderências no omento, saindo para o saco herniário (o sintoma de Voskresensky é observado - "uma corda esticada" - o aparecimento ou aumento da dor na hérnia quando o paciente se endireita).

Os sintomas da hérnia inguinal dependem do tamanho e do órgão que entra no saco herniário. Na maioria das vezes, observam-se dor, desconforto, especialmente ao caminhar, e distúrbios dispépticos. A hérnia é visível a olho nu e aumenta com a distensão abdominal. Em tamanhos pequenos, a protrusão é eliminada pela contração do abdômen, em decúbito dorsal; especialmente com as pernas elevadas e flexionadas. Em tamanhos grandes, o conteúdo não entra na cavidade abdominal por si só, mas com uma leve massagem e contração do abdômen, o conteúdo desaparece, resultando em uma hérnia redutível. Ruídos e timpanite à percussão indicam a saída de alças intestinais. Uma formação elástica e macicez à percussão são características do prolapso do omento. Na hérnia vesical, distúrbios disúricos são observados na forma de micção em dois atos. A palpação revela uma expansão do anel inguinal externo e um sintoma de impulso de tosse é revelado. Após o reposicionamento do conteúdo, o trajeto do canal herniário é determinado: na hérnia inguinal oblíqua, ele segue obliquamente, ao longo do cordão espermático; na reta, o dedo segue em linha reta, o canal é curto. Um anel inguinal externo expandido não é sinal de hérnia. Isso pode ser observado em um cordão espermático alongado, varicocele e alguns tumores.

Hérnias femorais

Mais frequentemente observada em mulheres de 40 a 60 anos. Existem 3 tipos de hérnias femorais (de acordo com A.P. Krymov):

1. vascular-lacunar, o mais comum, emergindo através da lacuna vascular;
2. passando pelo ligamento lacunar (hérnia de Laugier);
3. passando pela lacuna muscular (hérnia músculo-lacunar de Hesselbach com saída para a vagina).

A hérnia vásculo-lacunar possui mais quatro variedades, mas elas são importantes para a escolha de táticas cirúrgicas, e não para os cinco diagnósticos. No entanto, de acordo com o grau de desenvolvimento, é necessário determinar três tipos: completa, incompleta e inicial. A protrusão está localizada abaixo da prega inguinal, no triângulo de Scarpava. Mais frequentemente, observa-se um saco herniário único, menos frequentemente, hérnias multicâmaras (hérnia de Cooper-Astley).

O conteúdo do saco herniário é mais frequentemente o omento, menos frequentemente o intestino e muito raramente a bexiga urinária. Os pacientes queixam-se de dor na parte inferior do abdômen, virilha e coxa, distúrbios disúricos e inchaço do membro ao lado da hérnia, mais frequentemente à noite ou após exercícios. A tríade de sintomas é a mesma: a presença de uma protrusão herniária, um canal e um sintoma de impulso de tosse. Em pacientes obesos, o diagnóstico diferencial com hérnia inguinal pode ser difícil. A manobra de Cooper é usada para isso: a protrusão herniária é tomada na mão e tenta-se palpar o tubérculo púbico com o dedo indicador - nas hérnias inguinais, ele pode ser palpado, mas não nas hérnias femorais. É extremamente raro ter que diferenciar uma hérnia de linfadenite, varizes ou tumores.

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Hérnia umbilical

É necessário diferenciar entre hérnias em crianças e adultos, visto que na infância elas são tratadas principalmente de forma conservadora. É feita uma distinção entre hérnias inguinais diretas e oblíquas, mas a diferença pode não ser aparente. Geralmente são unicamaras, mas podem haver multicamaras. A protrusão ocorre através do anel umbilical, o que a distingue de uma hérnia da linha branca do abdômen. O saco herniário é frequentemente fundido com a pele e o anel umbilical. Hérnias livres são facilmente reduzidas, hérnias irredutíveis frequentemente causam dor, mas estrangulamento é bastante raro. O conteúdo é mais frequentemente o omento, intestino delgado, mas também pode ser de outros órgãos. A hérnia umbilical deve ser diferenciada de uma protrusão do umbigo, que se forma quando o cordão umbilical é amarrado incorretamente, a criança chora: o anel está dilatado, há uma protrusão, pode até haver um divertículo do peritônio, mas não há prolapso de órgãos internos e omento, não há sintoma de impulso de tosse.

Hérnia pós-operatória (ventral)

É formado durante a eventração parcial despercebida da parede abdominal após operações ou durante a cicatrização de feridas por segunda intenção. Uma característica distintiva é sua formação na área da cicatriz pós-operatória, com a qual está mais frequentemente intimamente conectado. O conteúdo pode ser qualquer órgão.

Outras hérnias

Hérnias lombares, obturadoras, do processo xifoide e abdominais laterais são bastante comuns e não apresentam dificuldades diagnósticas. São sempre livres, facilmente redutíveis e desaparecem na posição horizontal quando os músculos estão relaxados. Mas precisam ser diferenciadas de tumores benignos (lipomas, miomas, fibromas), que não desaparecem na posição horizontal. Nas hérnias do forame obturador, podem ser observados o sintoma de Gauschi-Romberg (dor ao longo da parte interna da coxa, da articulação do quadril ao joelho, às vezes atingindo os dedos dos pés) e o sintoma de Treves (abdução e rotação da perna), o que requer diagnóstico diferencial com neuralgia e síndrome radicular.

Em caso de dor na região da hérnia, principalmente irredutível, deve-se fazer diagnóstico diferencial com estrangulamento e coprostase.

Distingue-se entre estrangulamento elástico, que se desenvolve com a contração espástica dos tecidos que circundam o saco herniário, ou com o estreitamento do canal herniário com compressão do conteúdo do saco herniário. Pode haver estrangulamento direto do omento, alças intestinais, divertículo, hérnia de Meckel (hérnia de Littre) com sua necrose no saco herniário; apenas parte do intestino pode ser estrangulada sem interrupção da passagem das fezes (hérnia de Littre-Richter); o mesentério pode ser estrangulado, mas a passagem das fezes no intestino localizado na cavidade abdominal é interrompida - estrangulamento "retrógrado" (hérnia de Meidl) com sua necrose rápida. A segunda é o estrangulamento fecal, no qual a seção aferente da alça intestinal transborda com fezes, com estrangulamento de uma seção do intestino e do mesentério localizados no saco herniário.

Clinicamente, a hérnia está aumentada, tensa, dolorosa à palpação, à tosse, às tentativas de redução (o que nunca deve ser feito!), não há sintoma de impulso de tosse. Desenvolve-se um quadro de obstrução intestinal: observam-se vômitos repetidos, a passagem de fezes e gases é prejudicada, a ampola retal se expande, surgem sinais de desidratação e intoxicação, o que é consequência do desenvolvimento de peritonite. A coprostase em uma hérnia irredutível não causa alterações drásticas no quadro do paciente, a dor é moderada, não há tensão, observa-se aumento durante o esforço, a palpação é levemente dolorosa.