Hepatite A - Diagnóstico

O diagnóstico da hepatite A baseia-se em dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. O conteúdo informativo desses componentes varia. Os sinais clínicos podem ser classificados como complementares, os epidemiológicos como sugestivos, enquanto os resultados dos exames laboratoriais são de importância decisiva em todos os estágios da doença.

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Diagnóstico laboratorial da hepatite A

Os métodos de diagnóstico laboratorial para hepatite A são divididos em específicos e não específicos. Os métodos específicos baseiam-se na identificação do patógeno, seus antígenos ou anticorpos.

Para detectar o vírus da hepatite A, geralmente são utilizados o método de microscopia eletrônica de imunoglobulina (MEI) e suas diversas modificações, bem como métodos de imunofluorescência (IF), radioimunoensaio (RIA) e ensaio imunoenzimático (ELISA), entre outros. O antígeno do vírus da hepatite A é detectado nas fezes dos pacientes 7 a 10 dias antes do início dos sintomas clínicos e nos primeiros dias da doença, o que pode ser usado para o diagnóstico precoce. No entanto, devido à complexidade do trabalho, os métodos de detecção do vírus e de seu antígeno ainda não se tornaram amplamente difundidos na prática.

Atualmente, o diagnóstico específico da hepatite A baseia-se exclusivamente na determinação de anticorpos contra o vírus da classe IgM (anti-VHA IgM) e IgG (anti-VHA IgG) por radioimunoensaio ou ELISA. Ambos os métodos são altamente sensíveis e específicos.

No início da doença, os anticorpos IgM (IgM anti-VHA) aparecem no sangue, sua síntese começa antes mesmo do aparecimento dos primeiros sintomas clínicos e aumenta na fase aguda da doença, e então o título de anticorpos diminui gradualmente, e o IgM anti-VHA desaparece da circulação 6 a 8 meses após o início da doença. IgM da classe anti-VHA são encontrados em todos os pacientes com hepatite A, independentemente da gravidade da doença, incluindo todas as formas latentes, anictéricas e inaparentes. A síntese de anticorpos IgG (IgG anti-VHA) começa em um estágio posterior da doença, geralmente 2 a 3 semanas após o início da doença, seu título aumenta mais lentamente, atingindo um máximo no 5º ao 6º mês do período de convalescença. É por isso que apenas o IgM da classe anti-VHA é usado para diagnosticar a hepatite A em todos os estágios da doença. O valor diagnóstico dos anticorpos IgG pode ser aceito apenas em caso de aumento do título na dinâmica da doença.

Anticorpos contra o VHA da classe IgG são detectados no sangue após hepatite A manifesta ou latente por um período indefinidamente longo, o que nos permite avaliar o estado da estrutura imunológica da população e sua proteção contra a hepatite A.

Métodos não específicos são de grande importância para avaliar a atividade do processo, a gravidade, as características do curso e o prognóstico. Dentre os inúmeros exames laboratoriais propostos para esses fins, a determinação da atividade das enzimas hepatocelulares, dos índices de metabolismo de pigmentos e da função de síntese de proteínas do fígado é de fundamental importância.

Os indicadores da atividade enzimática das células hepáticas ocupam um lugar central em todos os diagnósticos inespecíficos da hepatite viral. Os resultados da determinação da atividade enzimática podem ser considerados uma espécie de "punção enzimológica" do fígado. Dentre os inúmeros testes enzimáticos utilizados em hepatologia, os mais utilizados são as determinações da atividade de ALT, AST, F-1-FA, sorbitol desidrogenase, glutamato desidrogenase, urocaninase e alguns outros.

O aumento da atividade das transferases no período agudo da hepatite A típica é observado em 100% dos casos, nas formas anictéricas - em 94%, nas formas latentes - em 80%. A atividade da ALT aumenta em maior extensão do que a da AST, portanto, a relação AST/ALT no período agudo da hepatite A é menor que um. A atividade das transferases diminui à medida que a recuperação prossegue, com a relação AST/ALT se aproximando de um. Durante uma exacerbação, a atividade das transferases aumenta novamente vários dias antes das manifestações clínicas de uma exacerbação. Nas formas prolongadas, a atividade das transferases permanece elevada durante todo o período da doença.

Dada a alta sensibilidade do teste de transaminases, sua inespecificidade para hepatite viral deve ser observada. Alta atividade das transaminases é observada em infarto do miocárdio, carcinoma hepático e doenças pancreáticas. Um leve aumento na atividade pode ser observado em infecções virais respiratórias agudas, pneumonia, gastroenterite, mononucleose infecciosa, hepatocolecistite, etc. No entanto, apenas na hepatite viral (e infarto do miocárdio) é observada hipertransferasemia elevada (dezenas de vezes maior que os valores normais) e estável.

Entre as chamadas enzimas hepáticas específicas, a F-1-FA é a de maior importância. O aumento da atividade dessa enzima é observado apenas na hepatite viral e não é encontrado em outras doenças infecciosas; o mesmo pode ser dito sobre outras enzimas hepáticas específicas – GLDG, urocaninase, etc. O grau de aumento da atividade dessas enzimas também se correlaciona com a gravidade da doença – quanto mais grave a forma da doença, maior sua atividade.

Deve-se notar, no entanto, que a normalização da atividade enzimática específica do fígado em alguns pacientes ocorre mais rapidamente do que a normalização da atividade da ALT, o que reduz o valor prognóstico da determinação da atividade enzimática específica do fígado. Para resolver completamente todos os problemas clínicos, é racional utilizar um conjunto de testes enzimáticos na prática. A determinação da atividade da ALT e do F-1-FA pode ser considerada ideal.

Os indicadores do metabolismo pigmentar são inferiores em seu conteúdo de informação aos testes enzimáticos, uma vez que um aumento no nível de bilirrubina conjugada no soro sanguíneo na hepatite viral é observado em um estágio relativamente tardio da doença - geralmente no 3º ao 5º dia da doença, e nas formas anictéricas, um aumento no conteúdo de bilirrubina no soro sanguíneo não ocorre.

Um teste laboratorial precoce que indica um distúrbio do metabolismo do pigmento pode ser a determinação de urobilina e pigmentos biliares na urina.

Nos estágios iniciais da doença, pigmentos biliares são encontrados na urina em 80-85% dos casos. A intensidade da bilirrubinúria aumenta com a gravidade da doença e, em geral, a curva de bilirrubinúria repete o nível de bilirrubina conjugada no sangue.

Em pessoas saudáveis, é possível detectar muito poucos corpos de urobilinogênio e urobilina por meio de métodos quantitativos. Quando o fígado está danificado, os corpos de urobilina não são retidos pelas células hepáticas e passam para o sangue e, em seguida, para a urina. A urobilinúria surge nos estágios iniciais da doença, atinge o pico no início da icterícia e, em seguida, diminui. No auge da icterícia grave, os corpos de urobilina geralmente não são detectados na urina. Isso se explica pelo fato de que, durante esse período, a maior parte da bilirrubina conjugada entra no sangue, mas não no intestino, de modo que o número de corpos de urobilina no intestino diminui drasticamente.

À medida que a icterícia diminui, a excreção de bilirrubina pelos hepatócitos e a permeabilidade do ducto biliar são restauradas, a quantidade de corpos de urobilina no intestino aumenta e eles retornam ao fígado em quantidades crescentes. Ao mesmo tempo, a função deste último permanece prejudicada e, portanto, os corpos de urobilina entram no sangue por regurgitação e são excretados na urina. A quantidade de urobilina na urina aumenta acentuadamente novamente. A urobilinúria prolongada indica um processo patológico persistente no fígado.

Dos indicadores da função de síntese de proteínas do fígado, o teste do timol sedimentar é o mais importante para o diagnóstico da hepatite A. Na hepatite A, seus indicadores aumentam de 3 a 5 vezes e, via de regra, desde os primeiros dias da doença. À medida que as manifestações clínicas da doença diminuem, os indicadores do teste do timol diminuem lentamente. Sua normalização completa na maioria dos pacientes não é observada mesmo no momento da recuperação clínica. No caso de um curso prolongado da doença, os indicadores do teste do timol permanecem elevados por um longo período. Durante uma exacerbação, os indicadores deste teste aumentam novamente.

Outros testes sedimentares (sublimado corrosivo, Veltman, etc.) não têm valor diagnóstico para hepatite A.

Critérios diagnósticos clínicos para hepatite A

O diagnóstico de hepatite A em casos típicos baseia-se no início agudo da doença, com aumento de temperatura de curto prazo e aparecimento de sintomas de intoxicação em graus variados (letargia, perda de apetite, náuseas, vômitos, etc.). Já nesse período, muitos pacientes apresentam sensação de peso no hipocôndrio direito, aumento da sensibilidade ou até mesmo dor ao bater na borda direita das costelas ou palpar a região do fígado. A língua geralmente fica saburrosa.

O diagnóstico é significativamente simplificado se os pacientes se queixarem de dor abdominal isoladamente e, especialmente, se a palpação revelar aumento do fígado e dor. Este sintoma pode ser considerado o principal sinal objetivo da hepatite A no período pré-ictérico. Ao final do período inicial da doença, geralmente 1 a 2 dias antes do aparecimento da icterícia, outro sinal altamente informativo é revelado: escurecimento da urina e, em seguida, descoloração das fezes.

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Critérios epidemiológicos para hepatite A

Uma anamnese epidemiológica detalhada permite estabelecer, na maioria dos pacientes, a presença de contato com um paciente com hepatite na família ou no grupo, 2 a 4 semanas antes dos primeiros sinais da doença. Aproximadamente um terço dos pacientes não tem contato óbvio, mas, nesses casos, não se pode descartar o contato com pessoas que sofrem de formas latentes ou inaparentes da doença, que podem ocorrer sob o disfarce de outras doenças.

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Critérios laboratoriais de gravidade

Um grande número de exames laboratoriais foram propostos para caracterizar o estado funcional do fígado, sendo recomendados para avaliação da gravidade da doença. No entanto, para o trabalho prático, é necessário determinar um conjunto mínimo de indicadores laboratoriais que, em primeiro lugar, reflitam de forma mais completa o grau de insuficiência hepática funcional e, em segundo lugar, sejam diferenciados pela especificidade.

Neste complexo mínimo, atribuímos grande importância à determinação da bilirrubina total e suas frações no soro sanguíneo, à avaliação da função de síntese de proteínas do fígado principalmente pelos fatores de coagulação sanguínea e pelo título de sublimado, e ao estudo da atividade de enzimas com diferentes localizações subcelulares.

Bilirrubina e suas frações

Quanto mais grave a forma da doença, maiores os níveis de bilirrubina no soro sanguíneo. Nas formas leves, o conteúdo total de bilirrubina na grande maioria dos casos (95%) não excede 85 μmol/l e atinge uma média de 57,7 ± 25,9 μmol/l pelo método de Jendrassik-Gleghorn; nas formas moderadas, em 80% dos casos, o nível total de bilirrubina está entre 85 e 170 μmol/l, com média de 111,3 ± 47,4 μmol/l; nas formas graves, quase todos os pacientes apresentam um nível total de bilirrubina de 140 a 250 μmol/l. A diferença entre esses valores é estatisticamente significativa (T> 2 com p < 0,05).

Assim, o grau de hiperbilirrubinemia corresponde à gravidade da lesão hepática. No entanto, muitas vezes é difícil avaliar a gravidade da doença apenas pelo nível de bilirrubina total no soro sanguíneo, uma vez que existem casos de hepatite grave em que o nível de bilirrubina total no soro sanguíneo não ultrapassa 85 μmol/l, e vice-versa, existem casos com níveis de bilirrubina total excessivamente elevados (até 400 μmol/l) com lesão moderada do parênquima hepático. Nesses pacientes, o componente colestático predomina no mecanismo de distúrbio do metabolismo pigmentar. É por isso que se dá especial importância à bilirrubina não conjugada (indireta) na avaliação da gravidade da hepatite viral, cujo conteúdo nas formas graves aumenta em média de 5 a 10 vezes em comparação com o normal, enquanto nas formas leves e moderadas observa-se apenas um aumento de 1,5 a 2 vezes. A gravidade da doença é melhor refletida pela fração de monoglicuronídeos, que nas formas leves excede os valores normais em 5 vezes, e nas formas moderadas em 10 vezes ou mais. No entanto, um aumento na fração de monoglicuronídeos dificilmente pode ser considerado apenas um indicador de dano hepático grave, uma vez que seu aumento é constantemente observado na icterícia colestática e até mesmo na icterícia mecânica. Por isso, ao avaliar a gravidade, é melhor focar no conteúdo de bilirrubina não conjugada usando o método de Jendrassik-Gleghorn. Um aumento na fração não conjugada indica uma violação da conjugação pigmentar nas células hepáticas e, portanto, serve como um indicador de processos necrobióticos disseminados no parênquima hepático.

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Indicadores da função de síntese de proteínas do fígado

O papel principal do fígado na síntese de proteínas foi demonstrado em inúmeros estudos de autores nacionais e estrangeiros. Foi comprovado que albuminas, fibrinogênio, protrombina, proconvertina e a maior parte das α e γ-globulinas, bem como complexos proteicos complexos (glico e lipoproteínas, ceruloplasmina, transferrina, etc.) são sintetizados principalmente nos ribossomos dos hepatócitos. Deve-se notar que a determinação da proteína total no soro sanguíneo não pode ser usada para avaliar a gravidade da doença, uma vez que os valores numéricos para as formas leves, moderadas e graves de hepatócitos virais em pacientes não diferem significativamente. O mesmo pode ser dito sobre o espectro proteico do sangue, que, embora caracterizado por alguma disproteinemia na hepatite A devido à diminuição dos níveis de albumina e ao aumento das γ-globulinas, o grau de expressão dessas alterações depende pouco da gravidade da doença.

Entre os parâmetros laboratoriais que caracterizam a função de síntese de proteínas do fígado, o mais importante para avaliar a gravidade da hepatite viral é a determinação dos fatores de coagulação sanguínea no soro sanguíneo. Quanto mais grave a forma de hepatite, menor o conteúdo de protrombina no soro sanguíneo. O mesmo pode ser dito sobre o fibrinogênio e, especialmente, a proconvertina. Esses fatores de coagulação sanguínea são sintetizados exclusivamente no fígado e, além disso, sua meia-vida é de algumas horas (proconvertina) a 3 dias (fibrinogênio), o que predetermina uma diminuição rápida e irreparável nos níveis de fibrinogênio e proconvertina, mesmo em formas leves de hepatite viral. Uma diminuição nos níveis de proconvertina é observada mesmo nos casos em que a doença ocorre com um nível normal de bilirrubina. Foi estabelecida uma dependência do conteúdo de fibrinogênio e proconvertina no curso da doença: com um curso cíclico suave, seu conteúdo se normaliza rapidamente, uma diminuição prolongada no nível corresponde a um curso prolongado da doença, o que pode ser usado para prognóstico.

Na hepatite A, a concentração de quase todos os aminoácidos no soro sanguíneo aumenta. A excreção da maioria dos aminoácidos na urina também aumenta. O grau de hiperaminoacidemia e hiperaminoacidúria depende diretamente da gravidade da doença. No auge das manifestações clínicas, nas formas leves da doença, o conteúdo total de aminoácidos no soro sanguíneo excede os valores de controle em uma média de 2 vezes, e na urina diária - em 1,4 vezes, nas formas moderadas - em 3 e 1,7 vezes, e nas formas graves - em 4 e 2,2 vezes, respectivamente.

O estado da função de síntese de proteínas do fígado também pode ser avaliado indiretamente por alterações nas reações coloidais – os testes de sublimação e timol. No entanto, o valor do teste de timol depende pouco da gravidade da lesão hepática e não pode ser usado para avaliar a gravidade da hepatite viral. O teste de sublimação é de grande importância para avaliar a gravidade da hepatite viral, cujo valor quase sempre diminui nas formas graves, enquanto nas formas leves permanece dentro da faixa normal.

Atividade de enzimas com diferentes localizações subcelulares. O experimento mostrou que, quando os hepatócitos são danificados por tetracloreto de carbono, as primeiras a entrarem no sangue são enzimas citoplasmáticas não associadas a organelas celulares – aldolases, transaminases, lactato desidrogenases e outras substâncias; em danos mais profundos, são liberadas enzimas com localizações mitocondriais, lisossomais e outras localizações intracelulares. Esses dados fundamentam teoricamente a definição de atividade enzimática com diferentes localizações subcelulares para avaliar a gravidade da lesão hepática.

Enzimas citoplasmáticas

À medida que a gravidade da hepatite viral aumenta, a atividade das enzimas citoplasmáticas aumenta: nas formas leves da doença, os níveis sanguíneos de F-1-FA específicos do fígado excedem os valores em indivíduos saudáveis em 11 vezes, nas formas moderadas em 18 vezes e nas formas graves em 24 vezes. A atividade da LDH hepática excede a norma em 3, 6 e 8 vezes, respectivamente. No entanto, os níveis de outras enzimas citoplasmáticas - ALT, AST, F-1-6-FA - dependem menos da gravidade. Assim, nas formas leves, a atividade da ALT aumentou 6 vezes, nas formas moderadas em 6,4 vezes e nas formas graves em 8 vezes. A atividade de F-1-6-FA, lactato desidrogenase, etc. também se correlaciona mal com a gravidade da doença.

Portanto, entre as muitas enzimas citoplasmáticas para avaliar a gravidade da hepatite viral, recomenda-se determinar a atividade das enzimas hepáticas específicas do órgão F-1-FA e da quinta fração da lactato desidrogenase no soro sanguíneo, enquanto as enzimas hepáticas não específicas ALT, AST, F-1-6-FA e outras enzimas citoplasmáticas não podem ser recomendadas para esses fins.

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Enzimas mitocondriais

Segundo a maioria dos autores, a atividade das enzimas mitocondriais no soro sanguíneo aumenta principalmente em lesões hepáticas graves.

A atividade das enzimas mitocondriais aumenta em todos os pacientes com hepatite viral, e quanto mais grave a doença, maior a atividade. No período agudo da doença, metade dos pacientes com formas moderadas e todos os pacientes com formas graves apresentam MDG-4 no soro sanguíneo, o que não é observado nas formas leves. A atividade da glutamato desidrogenase nas formas leves excede os valores de controle em 5 vezes, nas formas moderadas em 9 vezes e nas formas graves em 18 vezes. Uma dependência semelhante é observada em outras enzimas com localização mitocondrial. Esses dados nos permitem recomendar a determinação da atividade das enzimas mitocondriais para avaliar a gravidade da hepatite viral.

Enzimas lisossômicas

Na hepatite viral, os lisossomos dos hepatócitos estão naturalmente envolvidos no processo patológico, e o tempo de seu envolvimento corresponde a alterações morfológicas pronunciadas no parênquima hepático.

No período agudo da hepatite viral, a atividade da RNase, leucina aminopeptidase e catepsinas D e C aumenta em todos os pacientes, sendo maior quanto mais grave for a lesão hepática. Uma relação inversa é observada para as catepsinas B e, especialmente, A, cuja atividade mostra uma clara tendência a diminuir com o aumento da gravidade da doença.

Inibidores de proteólise

Atualmente, seis inibidores de proteólise são conhecidos e bem estudados: alfa1-antitripsina (a1-AT), a2-macroglobulina (a-MG), antitrombina III, inativador de C _II, a-antiquimotripsina e inter-a-antitripsina. Todos os inibidores de proteinase são sintetizados quase exclusivamente pelo fígado. Isso determina sua importância para a avaliação da gravidade da hepatite viral. Entre todos os inibidores de proteólise, a2-MG e a1-AT têm a maior significância clínica. Sabe-se que a a1-AT é responsável por cerca de 90% da atividade total de todos os inibidores. Inibe a atividade da tripsina, plasmina, quimotrisina, elastase, etc. Apesar de a a2-MG representar cerca de 10% da atividade antiproteolítica total do soro sanguíneo, ela atrai a atenção dos médicos principalmente por inibir não apenas a tripsina, a quimotripsina, a plasmina, a trombina e a elastase, mas também a atividade da maioria das catepsinas do tecido hepático, que estão associadas à síndrome de autólise na hepatite viral. Supõe-se também que a a2-MG desempenhe o papel de regulador dos sistemas de coagulação e cinina, de grande importância na patogênese da hepatite viral.

O conteúdo sanguíneo de a1AT nas formas leve, moderada e grave de hepatite viral aumenta proporcionalmente à gravidade da doença, enquanto o nível de a2-MG, ao contrário, diminui. Deve-se notar, no entanto, que as diferenças no conteúdo desses inibidores dependendo da gravidade da doença nem sempre são confiáveis.

Índices de lipídios no sangue

Na hepatite viral em crianças, observam-se alterações significativas no espectro lipídico do soro sanguíneo. No período agudo, em todas as formas da doença, o conteúdo de triglicerídeos, fosfolipídios, ácidos graxos não esterificados (AGNE), mono, diglicerídeos e colesterol livre aumenta. O grau de expressão desses distúrbios depende diretamente da gravidade da doença. Enquanto nas formas leves o conteúdo de triglicerídeos, fosfolipídios, mono, diglicerídeos, colesterol livre e lipídios totais aumenta em média 50%, nas formas moderadas e graves ele aumenta mais de 2 vezes.

O conteúdo de AGNE aumenta ainda mais significativamente. Nas formas leves, sua quantidade excede os valores normais em 2 a 3 vezes, e nas formas graves, em 4 a 5 vezes. Outra dependência caracteriza a dinâmica dos ésteres de colesterol: nas formas leves, seu conteúdo está dentro da faixa normal, nas formas graves, abaixo da norma em 40 a 50%. O nível de colesterol total não depende da gravidade da doença. Em todas as formas de hepatite viral, a quantidade de colesterol total tende a aumentar, principalmente devido ao aumento da fração livre. O coeficiente de esterificação do colesterol diminui mais quanto mais grave a forma da doença. Na forma leve, a média é de 0,53 ± 0,009, na forma moderada - 0,49 ± 0,015, na forma grave - 0,41 ± 0,013 (normal - 0,69 ± 0,01).

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Alguns indicadores do metabolismo intersticial

Um papel universal no metabolismo intermediário de proteínas, gorduras e carboidratos pertence aos processos de acetilação biológica, cuja atividade está principalmente associada à atividade da coenzima A (CoA) e depende do estado funcional do fígado. A coenzima A ativa ácidos orgânicos sob a ação das enzimas correspondentes, formando com eles tioésteres – compostos ricos em energia que podem participar de reações com uma variedade de compostos na célula. Através da CoA, o metabolismo de carboidratos e gorduras é conectado ao ciclo do ácido tricarboxílico (ciclo de Krebs). A CoA participa da síntese de uma ampla variedade de compostos: colesterol, hormônios esteroides, oxidação de ácidos graxos livres, descarboxilação oxidativa do piruvato, etc.

O estado da capacidade de acetilação do corpo pode ser avaliado pela porcentagem de sulfonamidas acetiladas excretadas na urina diária após uma dose de estreptocida branco na dose de 0,1-0,3 g por dose. A intensidade dos processos de acetilação das sulfonamidas depende diretamente da atividade biológica dos processos de acetilação no corpo. Portanto, ao determinar a porcentagem de sulfonamidas acetiladas, é possível avaliar indiretamente os processos citobioquímicos que ocorrem nas células hepáticas.

Em pessoas saudáveis, a capacidade de acetilar é, em média, de 52,5 ± 0,93%. Na hepatite viral, a capacidade de acetilar no auge da doença é significativamente reduzida: na forma leve, para 44 ± 1,38%, na forma moderada, para 38 ± 1,25% e na forma grave, para 30,6 ± 3,33%.

Dentre os outros indicadores do metabolismo intersticial relacionados à avaliação do estado funcional do fígado e, portanto, à avaliação da gravidade da doença, deve-se atentar para a determinação do teor de ácidos pirúvico e láctico, que, como se sabe, desempenham um papel importante nos processos de degradação e síntese de carboidratos. A dinâmica dos valores médios de piruvato está inversamente relacionada à sua capacidade de acetilar sulfonamidas. Na forma leve, a concentração de piruvato excede os valores normais em 2 vezes, na forma moderada em 2,5 vezes e na forma grave em 4 vezes.

Assim, pode-se dizer que o estado funcional do fígado é refletido por vários indicadores bioquímicos, mas nenhum deles em valores individuais, a atividade de enzimas específicas das células hepáticas (F-1-FA, GLDG, etc.) excede os padrões em 5 a 10 vezes.

O curso da doença é cíclico. A duração do período ictérico é, em média, de 7 a 10 dias. A normalização do tamanho do fígado ocorre entre o 25º e o 35º dia. Aproximadamente ao mesmo tempo, seu estado funcional é completamente restaurado. Apenas em 5% dos pacientes a doença tem um curso prolongado.

Diagnóstico diferencial da hepatite A

No período pré-ictérico da hepatite A, em 70-90% dos casos, o diagnóstico de ARVI é feito erroneamente. As dificuldades do diagnóstico residem no fato de que, no período inicial da hepatite A, às vezes é detectada leve hiperemia da mucosa da orofaringe ou congestão nasal. No entanto, deve-se levar em consideração que fenômenos catarrais (tosse, coriza) não são típicos da hepatite A e, se ocorrerem, geralmente são causados por efeitos residuais da ARVI ou são consequência do curso combinado da hepatite A e da ARVI. A dinâmica da doença é importante para o diagnóstico diferencial. Em pacientes com hepatite A, quando a temperatura corporal cai, os sintomas de intoxicação podem persistir. Distúrbios dispépticos (náuseas, vômitos) persistem, dor abdominal frequentemente aparece e o fígado aumenta de tamanho, o que não é típico de infecções virais respiratórias.

Erros diagnósticos podem ocorrer ao diferenciar a hepatite A de infecções intestinais, apendicite aguda, invasão helmíntica, mesadenite, etc. A análise de erros diagnósticos nos convence de que dificuldades objetivas existem apenas no primeiro ou segundo dia após o início da doença, quando não há sinais característicos das doenças mencionadas e da hepatite A. Ao contrário da infecção intestinal, o vômito na hepatite A não é frequente; fezes moles no período pré-ictérico são extremamente raras, enquanto a infecção intestinal aguda é caracterizada pelo aparecimento de fezes moles frequentes com impurezas patológicas após o vômito. Um exame objetivo revela ronco e dor ao longo dos intestinos; se a dor for notada na hepatite A, ela está associada exclusivamente à área do fígado.

Com a invasão helmíntica, como na hepatite A, pode haver queixas de falta de apetite, letargia, fraqueza, dor abdominal, náuseas e até vômitos, mas essas queixas são notadas por várias semanas e até meses, enquanto o período pré-ictérico na hepatite A quase nunca dura mais de 7 dias, mais frequentemente dura de 3 a 5 dias.

Alguns pacientes com hepatite A podem apresentar dor bastante intensa no período prodrômico e, em alguns casos, são considerados apendicite aguda, pancreatite aguda ou outras doenças dos órgãos abdominais. Na hepatite A, a palpação abdominal geralmente é indolor, o abdome é flácido e há dor na região do fígado. Não há tensão nos músculos retos abdominais nem sintomas de irritação peritoneal, mesmo em casos de dor abdominal intensa. É importante considerar que a síndrome dolorosa na hepatite A ocorre devido ao inchaço agudo do fígado, sendo sempre possível detectar seu aumento acentuado e dor à palpação, enquanto na apendicite aguda a dor geralmente se localiza na região ilíaca direita e na pancreatite aguda a dor é determinada na projeção do pâncreas. No diagnóstico diferencial da hepatite A com doenças cirúrgicas dos órgãos abdominais, é importante levar em consideração a natureza da reação térmica, a frequência cardíaca, a condição da língua e, especialmente, a natureza das alterações no sangue periférico. Na hepatite A, há tendência à leucopenia e à linfocitose, enquanto na apendicite aguda, pancreatite e outras patologias cirúrgicas, observa-se leucocitose de natureza neutrofílica. Além disso, na hepatite A, com uma anamnese corretamente coletada, quase sempre é possível identificar distúrbios no estado do paciente vários dias antes do início da dor abdominal: aumento da temperatura corporal, falta de apetite, mal-estar, em contraste com o abdome agudo, no qual a doença ocorre de forma aguda e a dor abdominal é o primeiro sinal da doença.

Dos métodos laboratoriais no período pré-ictérico, os exames bioquímicos são de grande importância, e em primeiro lugar, os enzimáticos. Observa-se um aumento na atividade das enzimas ALT, F-1-FA e outros indicadores antes mesmo do aparecimento dos primeiros sintomas clínicos da hepatite A, enquanto em todas as outras doenças com as quais se realiza o diagnóstico diferencial, a atividade dessas enzimas não aumenta significativamente. Um aumento no indicador do teste do timol, bem como um aumento no nível de bilirrubina conjugada no soro sanguíneo, deve ser considerado um teste diagnóstico confiável no período prodrômico da hepatite A. Para um diagnóstico preciso da hepatite A, utiliza-se a determinação de marcadores específicos da doença - detecção de IgM da classe anti-VHA no soro sanguíneo.

No diagnóstico diferencial da hepatite A no período ictérico, parece importante responder à pergunta inicial: que tipo de icterícia (supra-hepática, hepática, sub-hepática) devemos tratar em cada caso específico? Identificar o tipo de icterícia pela localização do distúrbio primário do metabolismo pigmentar é bastante arbitrário, mas tal abordagem facilita significativamente um exame direcionado do paciente e serve como justificativa para a necessidade de terapia diferenciada.

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Icterícia supra-hepática

Elas surgem como resultado do aumento da hemólise dos eritrócitos e da formação excessiva de bilirrubina não conjugada em condições de atividade funcional reduzida do fígado. Esse tipo de icterícia ocorre em anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas, diversas intoxicações, hemorragias maciças, etc. Anemia hemolítica esferocítica, enzimopatia eritrocitária e outras formas raras de anemia causadas por patologia da hemoglobina são às vezes confundidas com hepatite viral. Erros diagnósticos nesses casos estão principalmente associados à subestimação de dados anamnésicos que indicam a natureza familiar da doença, bem como à interpretação incorreta das manifestações clínicas e do curso da doença. No diagnóstico diferencial, deve-se ter em mente o curso ondulatório a longo prazo da anemia hemolítica desde tenra idade, e um exame objetivo sempre revela anemia mais ou menos pronunciada e, principalmente, um aumento significativo no tamanho do baço; o fígado também pode estar aumentado, mas moderadamente, a icterícia pode ser fraca mesmo durante uma crise. A urina frequentemente permanece clara ou apresenta pequenas alterações devido ao aumento da quantidade de urobilina; a bilirrubina não é detectada na urina. No soro sanguíneo, o conteúdo de bilirrubina exclusivamente não conjugada está aumentado. Outros parâmetros bioquímicos (atividade enzimática, nível do teste do timol) não são alterados. A cor das fezes na anemia hemolítica, em contraste com a hepatite viral, é marrom-escura devido à grande quantidade de estercobilinogênio. O diagnóstico de anemia hemolítica é confirmado por alterações no sangue: diminuição da hemoglobina e dos eritrócitos, microesferocitose, reticulocitose e diminuição da resistência osmótica dos eritrócitos às soluções hipotônicas de cloreto de sódio.

Em casos típicos, o diagnóstico diferencial de anemia esferocítica hereditária com hepatite A não apresenta grandes dificuldades. Dificuldades podem surgir em casos em que, com anemia hemolítica de longa duração, o nível de bilirrubina conjugada no sangue começa a aumentar e surge dor abdominal, enquanto cálculos pigmentares podem se formar nos ductos biliares ou na vesícula biliar devido ao excesso de bilirrubina, causando manifestações clínicas de icterícia mecânica e colecistite calculosa.

Em grande medida, a hepatite A pode assemelhar-se à icterícia hemolítica de origem autoimune, acompanhada de febre alta, cefaleia, icterícia moderada e hiperbilirrubinemia. O diagnóstico nesses casos baseia-se na presença de anemia de desenvolvimento rápido, não característica da hepatite A, bem como na discrepância entre icterícia leve e intoxicação grave. Dos indicadores laboratoriais, a anemia autoimune é caracterizada por leucocitose, reticulocitose e VHS aumentada, enquanto os indicadores dos testes funcionais hepáticos são ligeiramente alterados. O diagnóstico de anemia hemolítica autoimune é confirmado pela detecção de anticorpos antieritrocitários usando a reação de Coombs direta e indireta, e o diagnóstico de hepatite A é confirmado pela presença de anticorpos específicos - IgM anti-VHA.

Formas mais raras de anemia hemolítica associadas à hemoglobinopatia e à fermentopatia eritrocítica também podem ser erroneamente diagnosticadas como hepatite viral, visto que a principal manifestação clínica da doença é a icterícia. Para estabelecer o diagnóstico nesses casos, é necessário um estudo hematológico específico: determinação da natureza da hemoglobina e do conteúdo de enzimas nos eritrócitos.

Icterícia hepática

As icterícias hepáticas são heterogêneas em seu mecanismo de origem; podem surgir como resultado de uma função prejudicada de captação, conjugação ou excreção de bilirrubina pelas células hepáticas. Nos casos em que a função de captação de bilirrubina é predominantemente prejudicada, a bilirrubina não conjugada acumula-se no soro sanguíneo e surge um quadro característico da síndrome de Gilbert; com a conjugação (glicuronidação) prejudicada da bilirrubina, ocorre a síndrome de Crigler-Pajar, e com a excreção prejudicada da bilirrubina conjugada, surge um quadro das síndromes de Dubin-Johnson ou de Rotor.

Pacientes com síndrome de Gilbert são frequentemente admitidos erroneamente no departamento de hepatite, e dificuldades no diagnóstico diferencial são possíveis quando a icterícia como manifestação de hiperbilirrubinemia funcional ocorre no contexto de alguma doença: infecção viral respiratória aguda, infecção intestinal aguda, etc. Neste caso, sintomas como febre, náusea, vômito, precedendo o aparecimento de icterícia, criam um quadro do período pré-ictérico da hepatite viral e parecem demonstrar a natureza cíclica da doença. O contato com um paciente com hepatite A complica especialmente o diagnóstico. Para o diagnóstico de hiperbilirrubinemia funcional, os dados da anamnese sobre a natureza familiar da icterícia são de significativa importância. A hiperbilirrubinemia tem um curso em forma de onda, com períodos de aumento da icterícia coincidindo com várias condições de estresse: esforço físico, infecção viral respiratória aguda, etc. O diagnóstico final é feito após um teste laboratorial. Na hiperbilirrubinemia funcional, o conteúdo de bilirrubina não conjugada no soro sanguíneo está aumentado, a atividade das enzimas hepatocelulares permanece dentro dos valores normais. É muito mais difícil estabelecer o diagnóstico correto em casos em que, com hiperbilirrubinemia funcional, juntamente com um aumento no nível de bilirrubina não conjugada, o nível da fração conjugada também aumenta. Entre os pacientes observados com hiperbilirrubinemia funcional, quase metade apresentava um aumento no conteúdo da fração conjugada, mas o índice de bilirrubina não excedeu 25% (na hepatite viral é 3 a 5 vezes maior) e a atividade das enzimas hepatocelulares (APT, AST, F-1-FA, etc.) não se alterou significativamente.

Em casos raros, surgem dificuldades objetivas no diagnóstico diferencial da hepatite A com as síndromes de Dubin-Johnson e Rotor, nas quais ocorre um distúrbio do metabolismo pigmentar na fase de excreção da bilirrubina pelos hepatócitos e, portanto, no soro sanguíneo, como na hepatite A, o nível da fração conjugada da bilirrubina aumenta predominantemente, observando-se escurecimento da urina e descoloração das fezes. No entanto, diferentemente da hepatite A, nessas hepatoses pigmentares, a icterícia aparece em um contexto de temperatura normal e não é acompanhada por sintomas de intoxicação. O fígado não está significativamente aumentado. A atividade das enzimas hepáticas e os indicadores do teste do timol permanecem dentro da faixa normal.

Angiocolecistite e angiohepatocolecistite

Às vezes, é necessário diferenciar a hepatite A da angiocolecistite ou angiohepatocolecistite, que podem apresentar icterícia leve e alteração de curto prazo na cor da urina. Ao contrário da hepatite A, na angiohepatocolecistite, as queixas mais comuns são dor abdominal paroxística ou dolorosa, especialmente no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos recorrentes periódicos, falta de apetite e intolerância a certos tipos de alimentos, especialmente alimentos gordurosos. Esses pacientes frequentemente apresentam temperatura subfebril prolongada, dor articular transitória, tendência frequente à constipação e, às vezes, fezes soltas periódicas. A angiocolecistite pode ter início agudo, com aumento da temperatura corporal, vômitos e dor abdominal paroxística. Um exame objetivo frequentemente revela fígado levemente aumentado, dor e tensão muscular à palpação no hipocôndrio direito. Pode haver icterícia leve ou subicterícia da esclera. Não há icterícia cutânea pronunciada na angiocolecistite e angiohepatocolecistite, o baço geralmente não é palpável. As alterações na cor da urina e das fezes são inconstantes e de curta duração. Durante os exames laboratoriais, o nível de bilirrubina no sangue geralmente não está elevado ou está ligeiramente elevado devido à fração conjugada. A atividade das enzimas hepáticas específicas pode estar ligeiramente elevada apenas em pacientes individuais. Nesses casos raros, é especialmente importante avaliar corretamente o curso clínico da doença: a ausência de um período pré-ictérico, a duração das queixas subjetivas sem dinâmica significativa dos sintomas clínicos, dor na projeção da vesícula biliar, a duração da febre, etc. Muco, bactérias ou lamblia são encontrados na bile obtida durante a intubação duodenal, e a ultrassonografia revela sinais de inflamação: espessamento das paredes da vesícula biliar, estagnação e evacuação prejudicada da bile. No sangue periférico; leucocitose moderada, neutrofilia, aumento da VHS, que, em combinação com manifestações clínicas, ajudam a estabelecer o diagnóstico de angiocolecistite.

Muitos sintomas característicos da hepatite A também são observados em outras doenças infecciosas (yersiniose, leptospirose icterohemorrágica, mononucleose infecciosa, etc.) e não infecciosas (leucemia aguda, colelitíase, tumor hepático, etc.).

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Yersiniose

É especialmente difícil diferenciar a hepatite A da yersiniose, que ocorre com lesão hepática. Nesses casos, a doença, assim como na hepatite A, pode se manifestar com aumento da temperatura corporal, sintomas de intoxicação, dor abdominal, aumento do tamanho do fígado, baço e alterações na cor da urina e das fezes. No soro sanguíneo com yersiniose, observa-se aumento dos níveis de bilirrubina e alta atividade das enzimas hepatocelulares, o que torna essas doenças clinicamente muito semelhantes. No entanto, diferentemente da hepatite A, na forma hepática da yersiniose, a febre prolongada é mais frequentemente observada; em alguns pacientes, uma pequena erupção cutânea pontual aparece na pele sobre um fundo hiperêmico, principalmente nas pregas inguinais, ao redor das articulações, nas mãos e nos pés. Dermografismo branco é característico, às vezes artralgia, fenômenos catarrais são comuns, injeção de vasos esclerais e distúrbios intestinais de curto prazo. Os métodos de pesquisa laboratorial são de importância decisiva para o diagnóstico. Na yersiniose, leucocitose moderada, neutrofilia e VHS elevada são constantemente detectadas no sangue periférico, e um valor relativamente baixo no teste do timol é encontrado em um estudo bioquímico, o que é completamente atípico da hepatite A. Em casos raros, o diagnóstico diferencial só é possível com base nos resultados de um estudo específico para hepatite A e yersiniose.

Leptospirose

A forma ictérica da leptospirose (leptospirose icterohemorrágica) difere da hepatite A pela sazonalidade estival, início rápido da doença com aumento acentuado da temperatura corporal, calafrios e dor de cabeça intensa. Caracterizam-se por dores musculares, especialmente nos músculos da panturrilha e occipitais, inchaço e hiperemia da face, injeção dos vasos esclerais, erupções cutâneas e hemorragias e erupções herpéticas. No auge da intoxicação, detecta-se lesão renal, manifestada por diminuição da diurese, proteinúria, hematúria e cilindrúria. A icterícia das mucosas e da pele geralmente surge do 3º ao 5º dia da doença e pode ser leve ou moderada. Com o aparecimento de icterícia, persistem os sintomas de intoxicação, o que não é típico da hepatite A. A doença é caracterizada por sintomas de lesão do sistema nervoso central: confusão, delírio, agitação e fenômenos meníngeos, o que é completamente atípico da hepatite A. Na leptospirose, são detectados níveis elevados de leucocitose, neutrofilia e VHS aumentado no sangue periférico, sendo possível a ocorrência de anemia, trombocitopenia e eosinopenia. Os exames bioquímicos no sangue mostram um aumento do conteúdo de frações conjugadas e não conjugadas da bilirrubina, a atividade das enzimas das células hepáticas não aumenta acentuadamente e os valores do teste do timol frequentemente permanecem dentro da faixa normal.

Mononucleose infecciosa

A mononucleose infecciosa pode assemelhar-se à hepatite A apenas se for acompanhada de icterícia. Essas formas de mononucleose infecciosa são raras – 2,7% dos casos. A icterícia ocorre no auge da mononucleose infecciosa e desaparece paralelamente ao desaparecimento de outras manifestações da doença.

O aparecimento de icterícia não depende do grau de aumento do fígado. A icterícia é geralmente de intensidade leve e não domina o quadro clínico da doença. A mononucleose infecciosa é especialmente caracterizada por danos ao anel linfoide da orofaringe, aumento dos linfonodos cervicais e aumento do baço. Alterações características no sangue periférico são de grande importância diagnóstica: leucocitose, linfocitose, monocitose e, especialmente, o aparecimento de um grande número de células mononucleares atípicas. Essas células são frequentemente detectadas nos primeiros dias da doença ou em seu auge, e somente em alguns pacientes elas aparecem após 1 a 1,5 semanas. Na maioria dos pacientes, as células mononucleares atípicas podem ser detectadas dentro de 2 a 3 semanas do início da doença, às vezes desaparecem entre o final da 1ª e o início da 2ª semana. Em 40% dos casos, elas são detectadas no sangue por um mês ou mais. Em exames bioquímicos para mononucleose infecciosa, observa-se um aumento moderado na atividade de ALT, AST e F-1-FA. No entanto, diferentemente da hepatite A, essas alterações são inconstantes e fracamente expressas, sendo mais característicos um aumento nos níveis de enzimas excretoras - ALT, FA, GGT, bem como disproteinemia. Em casos duvidosos, métodos de pesquisa específicos são utilizados para estabelecer o diagnóstico.

Icterícia sub-hepática

Dificuldades objetivas podem surgir no diagnóstico diferencial da hepatite A com icterícia sub-hepática, que ocorre devido à obstrução mecânica do fluxo normal da bile. O fluxo da bile pode ser obstruído por tumores da zona hepatopancreatoduodenal, cistos do ducto biliar comum, cálculos no ducto biliar, etc. Erros diagnósticos nesses casos geralmente ocorrem apenas nos estágios iniciais da doença e são frequentemente devido à subestimação dos dados anamnésicos (o aparecimento de icterícia como o primeiro sintoma da doença na ausência de sintomas de intoxicação, dor abdominal paroxística e icterícia intermitente). A dor é especialmente intensa em icterícias de gênese calculosa. Em pacientes com icterícia mecânica de gênese tumoral, a síndrome da dor pode estar completamente ausente. O diagnóstico diferencial nesses casos pode ser difícil, especialmente se a icterícia aparecer após um aumento de curto prazo na temperatura corporal. Todas as icterícias sub-hepáticas são caracterizadas por um curso prolongado e ocorrem com sintomas mais ou menos pronunciados de colestase; Natureza congestiva da icterícia, coceira na pele, vestígios de coceira. Durante um exame objetivo desses pacientes, podem ser detectados sintomas de Ortner, sintomas de Murphy (na colelitíase) e sintomas de Courvoisier (em um processo tumoral). O grau de aumento do fígado não tem valor diagnóstico diferencial, mas ainda assim, com icterícia associada a um processo tumoral, às vezes notamos um aumento assimétrico do fígado e da tuberosidade à palpação. Com o bloqueio do ducto biliar comum por um cálculo, a síndrome dolorosa é quase sempre determinada na projeção da vesícula biliar, mas não na projeção da borda do fígado. Um aumento no tamanho do baço geralmente não é característico de icterícia mecânica.

Dos dados laboratoriais, a alta atividade das enzimas excretadas pelo fígado no soro sanguíneo é especialmente típica da icterícia sub-hepática: SF, LAP, GGT, 5-nucleotidase, enquanto a atividade das enzimas das células hepáticas (ALT, AST, F-1-FA, etc.) permanece normal ou ligeiramente elevada nos primeiros dias da doença. Na icterícia obstrutiva, o nível de bilirrubina conjugada (direta) no sangue permanece elevado por um longo período, sendo detectados níveis elevados de colesterol total e beta-lipoproteínas, o que também indica a prevalência da síndrome da colestase na gênese da icterícia.

Alterações no sangue periférico são inconstantes, mas na icterícia mecânica, leucocitose moderada, neutrofilia, desvio de banda e aumento da VHS são frequentemente observados, o que não é observado na hepatite viral.

Muitas vezes, métodos especiais de pesquisa são de importância decisiva no diagnóstico da hepatite A: ultrassom, endoscopia, radiografia, cintilografia, laparoscopia, etc., bem como resultados de testes negativos para marcadores específicos de hepatite viral.