Hepatite crónica - Classificação

Em 1968, De Groot et al. publicaram uma classificação da hepatite crônica na revista Lancet, que foi aprovada pela Associação Europeia para o Estudo do Fígado. A classificação baseia-se na identificação de variantes morfológicas da hepatite crônica. Os autores propuseram a identificação das seguintes variantes morfológicas da hepatite crônica.

1. A hepatite crônica persistente é caracterizada por infiltração pronunciada dos campos portais por células linfoides (hepatite portal). Esses infiltrados não penetram o lóbulo hepático e não causam danos à integridade da placa de borda (a camada de hepatócitos que separa o campo portal do lóbulo hepático). Alterações distróficas podem ser observadas nos hepatócitos. A proliferação de células de Kupffer e o desenvolvimento de fibrose portal são possíveis.
2. Hepatite crônica agressiva (mais tarde o termo agressiva foi substituído por hepatite ativa por razões deontológicas).

Nessa variante da hepatite crônica, o infiltrado inflamatório captura os tratos portais e, em seguida, destruindo a lâmina limítrofe, invade o lóbulo hepático, observando-se uma reação inflamatória de moderada a grave. Com base nisso, foi posteriormente distinguida a hepatite crônica com atividade moderada da grave.

A hepatite crônica com atividade moderada é caracterizada por necrose gradual e focal de pequenos hepatócitos no parênquima adjacente aos campos portais. Via de regra, os infiltrados inflamatórios e a necrose gradual não penetram além do meio dos lóbulos.

Na hepatite crônica com atividade pronunciada, desenvolve-se necrose portocentral multilobular em ponte (conectando os campos portais com a zona central do hepatócito) e portoportal (conectando os campos portais adjacentes). Todos os pré-requisitos são criados para a ruptura da arquitetura dos lóbulos hepáticos e o subsequente desenvolvimento de cirrose hepática.

Posteriormente, muitos autores identificaram a chamada forma necrosante da hepatite crônica.

Em 1971, Popper e Schaarner demonstraram a existência de uma forma lobular de hepatite crônica. Caracteriza-se por pequenas necroses na segunda ou terceira zona dos ácinos e infiltração linfocitária intralobular, que se expressa significativamente mais do que a infiltração dos tratos portais (predominância pronunciada de lesões intralobulares sobre as portais e periportais).

Em 1974, em Acapulco (México), foi adotada uma classificação internacional de doenças hepáticas crônicas. Essa classificação manteve o mesmo princípio morfológico de dividir a hepatite crônica em persistente e ativa. No entanto, afirmava-se que a etiologia da hepatite crônica era uma história de hepatite viral aguda B ou A, enquanto outros fatores etiológicos eram considerados não comprovados.

Em 1994, o Congresso Mundial de Gastroenterologistas em Los Angeles adotou as recomendações do Grupo de Trabalho Internacional sobre Nova Nomenclatura e Terminologia de Hepatite Crônica e Cirrose Hepática. Recomenda-se incluir o componente etiológico no diagnóstico de hepatite crônica e cirrose hepática em todos os casos possíveis.

Nomenclatura e definição de hepatite crônica
(Congresso Mundial de Gastroenterologia, Los Angeles, 1994)

1. A hepatite B crônica é uma doença inflamatória do fígado causada pelo vírus da hepatite B (VHB) que dura 6 meses ou mais e pode levar à cirrose ou estar associada à cirrose.

A expressão associada à cirrose provavelmente significa as seguintes possibilidades:

• hepatite B crônica se junta à cirrose existente de outra etiologia;
• A hepatite B crônica ocorre paralelamente à cirrose da mesma natureza e determina o grau de atividade do processo.

2. A hepatite D crônica é uma doença inflamatória hepática causada pelo vírus da hepatite D (VHD) em combinação com a infecção pelo VHB, com duração de 6 meses ou mais e que pode levar à cirrose ou estar associada à cirrose.
3. A hepatite C crônica é uma doença inflamatória do fígado causada pelo vírus da hepatite C que dura 6 meses ou mais e pode levar à cirrose ou estar associada à cirrose.
4. Hepatite viral crônica, não especificada de outra forma, é uma doença inflamatória do fígado que dura 6 meses ou mais e é causada por um vírus não identificado ou desconhecido.
5. A hepatite autoimune é uma hepatite não resolvida, predominantemente periportal (geralmente com hipergamaglobulinemia e autoanticorpos teciduais) que, na maioria dos casos, responde à terapia imunossupressora.
6. A hepatite crônica não classificada como viral ou autoimune é uma doença inflamatória do fígado que dura 6 meses ou mais e apresenta características de hepatite viral e/ou autoimune, mas o fator etiológico viral ou autoimune não pode ser claramente estabelecido.
7. A hepatite crônica induzida por medicamentos é uma doença inflamatória hepática que dura 6 meses ou mais e é causada por um efeito colateral de um medicamento. O efeito colateral de um medicamento pode ser devido a:

• efeito tóxico direto do fármaco ou de seus metabólitos;
• reação idiossincrática a um medicamento ou seu metabólito.

8. A doença hepática por deficiência de alfa2-antitripsina é uma doença hepática crônica associada ou causada por um distúrbio autossômico recessivo do metabolismo proteico, tipicamente caracterizada por níveis séricos anormalmente baixos de alfa-antitripsina (inibidor sérico da alfa-protease). A doença hepática pode levar a hepatite crônica ou cirrose ou estar associada a elas.
9. Cirrose biliar primária.
10. Colangite esclerosante primária.
11. Doença hepática de Wilson-Konovalov.

Termos que estão desatualizados e que não é aconselhável usar são:

• hepatite crônica persistente;
• hepatite crônica ativa;
• colangite destrutiva crônica não purulenta;
• pericolangite;
• cirrose portal do fígado;
• cirrose hepática pós-necrótica;
• cirrose pós-hepatite do fígado;
• Cirrose hepática de Laennec;
• cirrose nugritiva.

A recomendação de não utilizar os termos hepatite crônica persistente, hepatite crônica ativa e hepatite lobular crônica se explica pelo fato de que essas categorias representam essencialmente um sistema para avaliar o grau de atividade do processo inflamatório no fígado. As variantes morfológicas da hepatite crônica se correlacionam com seu grau de atividade.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer, em 1995, propuseram uma classificação da hepatite crônica que, em sua opinião, permite a implementação de todas as informações clínicas, etiológicas e histológicas disponíveis. A classificação é dividida em três seções principais: etiologia, grau de atividade e estágio da doença.

Os autores identificam as seguintes formas etiológicas de hepatite crônica: hepatite B crônica, hepatite C crônica, hepatite D crônica, hepatite autoimune (tipos 1, 2, 3), hepatite crônica induzida por drogas, hepatite crônica de etiologia desconhecida (hepatite criptogênica).

O grau de atividade da hepatite crônica é determinado pela gravidade, expressão e profundidade dos processos necróticos e inflamatórios.

Para determinar o grau de atividade da hepatite crônica, os autores propõem o uso do índice histológico de Knodell (índice HAI).

Etiologia da hepatite crônica

• Hepatite B crônica
• Hepatite D crônica
• Hepatite E crônica
• Hepatite G crônica
• Hepatite autoimune
  • tipo 1
  • tipo 2
  • tipo Z
• Hepatite induzida por drogas
• Hepatite criptogênica

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Componentes do índice de atividade histológica (Knodell, 1981)

Componentes	Faixa de classificação digital
1. Necrose periportal com ou sem necrose em ponte	0-10
2. Degeneração intralobular e necrose focal	0-4
3. Necrose portal	0-4
4. Fibrose	0-4

Observação:

1. O grau de atividade é refletido pelos três primeiros componentes, o quarto - o estágio do processo.
2. O índice de atividade histológica é obtido pela soma dos números dos três primeiros componentes.

Dependendo do índice histológico, podem ser distinguidos 4 graus de atividade: mínima, leve, moderada, grave, e pode ser feita uma correlação com formas de hepatite crônica de acordo com a terminologia antiga.

Para avaliar o grau de atividade da hepatite crônica, também são utilizados o nível sanguíneo de ALT e dados clínicos.

• Curso leve do processo - atividade ALT menor que 3 normas.
• Curso moderado - Atividade ALT de 3 a 10 normas.
• Curso severo - mais de 10 normas.

O curso clínico é avaliado com base em três métodos principais:

• usando um questionário com uma lista de sintomas (fadiga, náusea, dor abdominal, falta de apetite), o paciente indica o grau de influência desses sintomas sobre ele: nenhuma influência (0) ou influência ligeiramente (1), moderadamente (2), bastante significativamente (3), extremamente (4);
• utilização de uma escala analógica de 10 cm de comprimento, graduada de “ausente” a “não experimentei um quadro mais grave”, na qual o paciente marca no ponto correspondente à gravidade de cada sintoma;
• o uso da escala de Karnofsky, que pede aos pacientes que classifiquem seus sintomas com base em como eles lidam com os desafios da vida cotidiana, ou seja, o impacto dos sintomas da doença na qualidade de vida é avaliado.

Estágios da hepatite crônica

Os estágios da hepatite crônica são diferenciados com base no grau de expressão e prevalência de fibrose e no desenvolvimento de cirrose. Na hepatite crônica, forma-se tecido fibroso dentro e ao redor dos tratos portais, associado a um processo de necrose periportal. A necrose gradual pode se espalhar para os tratos portais adjacentes (septos porto-portais) ou penetrar nos lóbulos hepáticos e atingir as veias hepáticas centrais (septos porto-centrais).

A cirrose hepática é caracterizada por nódulos regenerativos parenquimatosos cercados por septos fibrosos, o que leva a distúrbios arquitetônicos, fluxo sanguíneo prejudicado e hipertensão portal.

Assim, levando em consideração as recomendações acima do Congresso Mundial de Gastroenterologistas de Los Angeles (1994), as propostas de Desmet et al. (1995), a classificação moderna da hepatite crônica pode ser apresentada da seguinte forma:

Marcadores sorológicos e variantes da hepatite crônica

Hepatite B crônica

• Fase de replicação (hepatite crônica HBeAg-positiva) - marcadores sorológicos: HBeAg, HBcAbIgM, antígenos pré-S, DNA polimerase, DNA-HBV
• Fase de integração (hepatite crônica HBeAg-negativa) - marcadores sorológicos: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• Hepatite crônica HBeAg-negativa com replicação viral preservada (variante mutante HBVe) - marcadores sorológicos: DNA
  polimerase, DNA-HBV, HBcAgM, antígenos pré-S, HBeAb

Hepatite D crônica

• Marcadores sorológicos da fase de replicação. HDV-RNA, anticorpos para antígeno D IgM e IgG

Hepatite C crônica

• Marcadores sorológicos da fase de replicação: HCV-RNA, HCVcoreAblgM e IgG

Hepatite G crônica

• HGV-PHK

Hepatite autoimune (tipo 1)

• Anticorpos para antígenos nucleares ou músculo liso

Hepatite autoimune (tipo 2)

• Anticorpos para microssomo hepático-renal tipo I, direcionados contra o citocromo P-450 11 D6

Hepatite autoimune (tipo 3)

• Anticorpos para antígeno hepático solubilizado

Hepatite induzida por drogas

• Em alguns casos, anticorpos antinucleares e anticorpos para microssomas hepático-renais

Grau de atividade da hepatite crônica

• Hepatite crônica com atividade mínima
• Hepatite crônica leve
• Hepatite crônica moderada
• Hepatite crônica grave

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Grau (estágio) de fibrose

• Sem fibrose
• Fracamente expressa
• Fibrose moderada
• Fibrose grave
• Cirrose

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]