Hepatite crônica: classificação

Em 1968 De Groot et al. Na revista Lancet publicou uma classificação de hepatite crônica, que foi aprovada pela Associação Européia para o Estudo do fígado. A classificação é baseada no isolamento de variantes morfológicas da hepatite crônica. Os autores propuseram distinguir as seguintes variantes morfológicas da hepatite crônica.

1. Hepatite crônica persistente - caracterizada por infiltração severa de células linfóides de campos portal (hepatite portal). Estes infiltrados não penetram no lóbulo hepático, eles não causam danos à integridade da placa de borda (a camada de hepatócitos que separa o campo portal do lóbulo hepático). Nos hepatócitos, podem ocorrer alterações distróficas. Possível proliferação de células de Kupffer, o desenvolvimento de fibrose portal.
2. Hepatite aguda crônica (a seguir, o termo agressivo foi substituído por hepatite ativa de considerações deontológicas).

Com esta variante de hepatite crônica, o infiltrado inflamatório apreende os trilhos do portal e, além disso, destruindo a placa de beira, invade o lóbulo hepático, observa-se uma reação inflamatória de moderada a grave. Dependendo disso, o subseqüente começou a alocar hepatite crônica com atividade moderada e pronunciada.

Na hepatite crônica com atividade moderada, a necrose focal pequena dos hepatócitos no parênquima adjacente aos campos do portal é característica. Como regra geral, infiltrados inflamatórios e necrose passo não penetram mais do que o meio dos lóbulos.

Na hepatite crônica com atividade pronunciada, desenvolve-se o portocentral (como o portal de ligação à zona central do hepatócito) e as necroses portuárias (conectando campos de portal adjacentes) multilobulares. Todas as pré-condições são criadas para a violação das arquitetônicas dos lóbulos do fígado e o desenvolvimento da cirrose no futuro.

Mais tarde, muitos autores identificaram a denominada forma necrosante de hepatite crônica.

Em 1971, Popper e Allaharden mostraram a existência de uma forma lobular de hepatite crônica. Caracteriza-se por pequena necrose na segunda ou terceira zona da infiltração linfática-celular acini e intralobular, que é muito mais pronunciada do que a infiltração dos tractos portal (dominância pronunciada das lesões intra-lobulares sobre o portal e lesões periportais).

Em 1974, a classificação internacional das doenças hepáticas crônicas foi adotada em Acapulco (México). Esta classificação mantém o mesmo princípio morfológico da separação da hepatite crônica em persistente e ativo. No entanto, argumentou-se que a etiologia da hepatite crônica é uma hepatite B ou A viral aguda transferida, outros fatores etiológicos foram considerados não provados.

Em 1994, o Congresso Mundial de Gastroenterologistas em Los Angeles adotou as recomendações do Grupo de Trabalho Internacional sobre a nova nomenclatura e terminologia da hepatite crônica e cirrose do fígado. Recomenda-se a inclusão do componente etiológico no diagnóstico de hepatite crônica e cirrose do fígado em todos os casos possíveis.

Nomenclatura e definição de hepatite crônica
(World Congress of Gastroenterologists, Los Angeles, 1994)

1. A hepatite B crônica é uma doença hepática inflamatória causada pelo vírus da hepatite B (HBV), com duração de 6 meses ou mais e capaz de levar a cirrose ou estar associada a cirrose.

A expressão a ser associada a cirrose mais provável significa as seguintes possibilidades:

• a hepatite B crônica junta a cirrose já existente de outra etiologia;
• a hepatite B crônica prossegue em paralelo com cirrose com o mesmo nome e determina o grau de atividade do processo.

2. A hepatite D crônica é uma doença hepática inflamatória causada pelo vírus da hepatite D (HDV) em combinação com infecção por VHB com duração de 6 meses ou mais e capaz de levar a cirrose ou estar associada a cirrose.
3. A hepatite C crónica é uma doença inflamatória do fígado causada pelo vírus da hepatite C, com duração de 6 meses ou mais e capaz de levar a cirrose ou estar associada a cirrose.
4. Hepatite viral crônica, não caracterizada de outra forma - uma doença inflamatória do fígado, com duração de 6 meses ou mais e causada por um vírus não identificado ou desconhecido.
5. A hepatite auto-imune é uma hepatite intratável, predominantemente periportal (geralmente com hipergamma-globulinemia e autoanticorpos de tecido), que na maioria dos casos é suscetível à terapia imunossupressora.
6. Hepatite B crónica não é classificado como um viral ou auto-imune - doença hepática inflamatória duração de 6 meses ou mais, que tem as características de viral e / ou hepatite auto-imune, mas é impossível estabelecer claramente fator etiológico viral ou auto-imune.
7. A hepatite medicinal crônica é uma doença inflamatória do fígado que dura 6 meses ou mais devido ao efeito colateral da droga. O efeito colateral da droga pode ser:

• efeito tóxico direto da droga ou seus metabolitos;
• idiossincrasia de reação para a droga ou seu metabolito.

8. doença de deficiência de a2-antitripsina fígado - doença crónica do fígado, combinado com ou causada por uma desordem autossómica recessiva do metabolismo de proteínas, que ocorre em casos típicos, com valores no soro anormalmente baixos de a-antitripsina (inibidor de protease) e soro. A doença do fígado pode levar a hepatite crônica ou cirrose do fígado ou estar associada a essas complicações.
9. Cirrose biliar primária.
10. Colangite esclerosante primária.
11. Doença do fígado de Wilson-Konovalov.

Os termos que são obsoletos e que não são apropriados para usar são:

• Hepatite crônica persistente;
• hepatite crônica ativa;
• colangite destrutiva crônica não parasítica;
• pericholangite;
• cirrose portal do fígado;
• cirrose pós-camponesa do fígado;
• cirrose pós-hepatite;
• Cirrose de Laennec;
• Cirrose neigerativa.

As recomendações de não usar os termos hepatite crônica persistente, hepatite crônica ativa e hepatite lobular crônica são explicadas pelo fato de que essas categorias representam essencialmente um sistema para avaliar o grau de atividade do processo inflamatório no fígado. As variantes morfológicas da hepatite crônica se correlacionam com seu grau de atividade.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer em 1995 propuseram a classificação da hepatite crônica, que, na opinião deles, permite a realização de todas as informações clínicas, etiológicas e histológicas disponíveis. A classificação é dividida em três seções principais: a etiologia, o grau de atividade eo estágio da doença.

Os autores isolados seguintes formas etiológicos de hepatite C crónica, hepatite B crónica, hepatite C crónica, hepatite crónica D, hepatite auto-imune (tipos 1 r, 2, 3), hepatite crónica induzida por drogas, hepatite crónica de etiologia desconhecida (hepatite criptogénica ).

O grau de atividade da hepatite crônica é determinado pela gravidade, gravidade e profundidade dos processos necróticos e inflamatórios.

Para determinar o grau de atividade da hepatite crônica, os autores sugerem o uso do índice histológico Knodell (índice HAI).

Etiologia da hepatite crônica

• Hepatite B crônica
• Hepatite D crônica
• Hepatite E crônica
• Hepatite G crônica
• Hepatite auto-imune
  • tipo 1
  • tipo 2
  • tipo z
• Hepatite induzida por drogas
• Hepatite criptogênica

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Os componentes do índice de atividade histológica (Knodell, 1981)

Componentes	Escala de pontuação digital
1. Necrose periportal com ou sem necrose em ponte	0-10
2. Degeneração intralobular e necrose focal	0-4
3. Necrose do portal	0-4
4. Fibroses	0-4

Nota:

1. O grau de atividade reflete os três primeiros componentes, o quarto - o estágio do processo.
2. O índice de atividade histológica é obtido resumindo os dígitos dos três primeiros componentes.

Dependendo do índice histológico, é possível distinguir 4 níveis de atividade: mínimo, leve, moderado, grave e correlacionado com formas de hepatite crônica de acordo com a terminologia antiga.

Para avaliar o grau de atividade da hepatite crônica, o nível de sangue da ALT e dados clínicos também são usados.

• Fluxo suave do processo - A atividade ALAT é inferior a 3 normas.
• Fluxo moderado - atividade ALT de 3 a 10 normas.
• Corrente pesada - mais de 10 normas.

O curso clínico é avaliado com base em três métodos principais:

• uso de um questionário com uma lista de sintomas (fadiga, náusea, dor abdominal, falta de apetite), o paciente indica o grau de influência desses sintomas nele: não influencia (0) ou afeta ligeiramente (1), moderadamente (2), bastante significativamente (3), extremamente (4);
• uso de uma escala analógica longa de 10 cm de comprimento, graduada de "ausente" para "condição mais grave que não experimente", na qual o paciente faz uma marca em um ponto correspondente à gravidade de cada sintoma;
• O uso da escala de Karnofsky, pelo qual os pacientes são solicitados a regular seus sintomas dependendo de como eles lidam com os problemas da vida diária, isto é, A influência dos sintomas da doença na qualidade de vida é avaliada.

Etapas da hepatite crônica

Os estágios da hepatite crônica são isolados com base na gravidade e prevalência da fibrose e no desenvolvimento da cirrose. Com hepatite crônica, tecido fibroso é formado dentro e ao redor dos tratos portal, combinado com um processo necroinflamatório periportal. A necrose progressiva pode se espalhar para os trilhos do portal adjacentes (tabiques do portal portuário) ou penetrar nos lóbulos hepáticos e atingir as veias hepáticas centrais (septos do porto central).

A cirrose do fígado é caracterizada por nódulos parenquimatosos de regeneração, cercados por septos fibróticos, o que leva a uma violação da arquitetônica, uma violação do fluxo sanguíneo e hipertensão portal.

Assim, levando em consideração as recomendações acima do Congresso Mundial de Gastroenterologistas em Los Angeles (1994), as propostas de Desmet et al. (1995), a classificação atual da hepatite crônica pode ser apresentada da seguinte forma:

Marcadores sorológicos e variantes da hepatite crônica

Hepatite B crônica

• A fase de replicação (hepatite crônica positiva em HBeAg) - marcadores sorológicos: HBeAg, HBcAbIgM. Antígenos pré-S, DNA polimerase, DNA-HBV
• Fase de integração (hepatite crônica negativa - marcadores sorológicos: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• Hepatite crônica negativa de HBeAg com replicação viral preservada (variante de HBVe mutante) - marcadores sorológicos: DNA
  polimerase, DNA-HBV, HBcAidM, pré-S, antígenos de HBeAb

Hepatite D crônica

• Marcadores serológicos da fase de replicação. HDV-RNA, anticorpos contra a IgM e IgG de antigénio D

Hepatite C crónica

• Marcadores sorológicos da fase de replicação: HCV-PHK, HCVcoreAblgM e IgG

Hepatite G crônica

• HGV-PHK

Hepatite auto-imune (tipo 1)

• Anticorpos a antígenos nucleares ou músculos lisos

Hepatite auto-imune (tipo 2)

• Anticorpos para microsomes hepáticos-renais tipo I dirigidos contra o citocromo P-450 11 D6

Hepatite auto-imune (tipo 3)

• Anticorpos para solubilizar o antígeno hepático

Hepatite induzida por drogas

• Em vários casos, anticorpos antinucleares e anticorpos para microsomas hepáticos-renais

Grau de atividade da hepatite crônica

• Hepatite crônica com atividade mínima
• Hepatite crônica de baixo grau
• Hepatite crônica moderada
• Hepatite crônica grave

[8], [9], [10]

Grau (estágio) de fibrose

• Sem fibrose
• Ligeiramente pronunciado
• Fibrose moderada
• Fibrose grave
• Cirrose do fígado

[11], [12], [13],