Hepatite C crónica: diagnóstico

Diagnóstico laboratorial da hepatite C crônica

No momento do encaminhamento, a atividade das transaminases séricas raramente excede o limite superior da normalidade em 6 vezes; em média, é aproximadamente 3 vezes maior que o normal. A atividade das transaminases séricas não reflete o grau de alterações hepáticas; pode ser normal com determinações repetidas, apesar de alterações morfológicas significativas. No entanto, se for mais de 10 vezes maior que o limite superior da normalidade, isso sugere a presença de hepatite crônica com alterações necróticas e inflamatórias.

Os níveis séricos de albumina e bilirrubina geralmente são normais na apresentação e aumentam ligeiramente com o tempo. Os níveis de protrombina permanecem inalterados.

A concentração sérica de RNA-HCV é essencial para avaliar a contagiosidade e monitorar os resultados do tratamento. Métodos quantitativos, como ensaios de DNA de cadeia ramificada (rDNA), são utilizados em diagnósticos, mas apresentam baixa sensibilidade. Seus resultados requerem confirmação por PCR. Se o RNA-HCV estiver presente no sangue, a biópsia hepática geralmente revelará alterações. Concentrações séricas de RNA-HCV superiores a 105 ^equivalentes moleculares (cópias) por ml são observadas na fase ativa da doença e coincidem com picos na atividade das transaminases.

O IgM anti-core-HCV sérico pode servir como critério para avaliar a eficácia do tratamento.

Se possível, o genótipo do vírus deve ser determinado. O tipo 1b está associado a um curso mais grave, má resposta a medicamentos antivirais, recidiva após transplante de fígado e possibilidade de desenvolver câncer. O tipo 4 é caracterizado pela resistência ao tratamento antiviral.

No diagnóstico diferencial da hepatite C crônica com hepatite crônica autoimune, especialmente quando a terapia com IFN está sendo considerada, o sangue deve ser testado para autoanticorpos.

Para detecção precoce do carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose hepática, especialmente em homens com mais de 40 anos de idade, o nível de alfa-fetoproteína sérica é determinado a cada 6 meses e uma ultrassonografia do fígado é realizada.

Exame histológico do fígado

O quadro histológico não é patognomônico, mas alterações características são frequentemente reveladas. Uma característica distintiva são os agregados ou folículos linfoides nos tratos portais, que podem ser isolados ou parte de alterações inflamatórias nos tratos portais. O núcleo dos agregados consiste em células B em combinação com muitos T auxiliares/indutores e é circundado por um anel formado principalmente por T supressores de linfócitos citotóxicos. Em termos de composição celular, esses agregados assemelham-se aos folículos linfoides primários nos linfonodos. Sua formação não é acompanhada por manifestações do processo autoimune. O grau de envolvimento dos ductos biliares em diferentes séries de estudos foi diferente. A hepatite intersticial ocorre de forma leve, embora geralmente seja acompanhada por infiltração celular intralobular. A degeneração gordurosa é detectada em 75% dos casos, seu mecanismo não é claro. O quadro de hepatite crônica leve é característico. A hepatite crônica pode estar associada à cirrose hepática, ou o exame histológico revela um quadro de cirrose hepática inativa. As alterações não estão associadas à duração da doença ou à atividade das transaminases séricas no momento da apresentação. A biópsia hepática desempenha um papel importante no esclarecimento do diagnóstico e na avaliação da atividade e do estágio da doença. Biópsias repetidas aparentemente se justificam apenas em casos de pesquisa científica; caso contrário, não há necessidade delas.

O RNA do VHC pode ser detectado no tecido hepático usando PCR.

Diagnóstico imunológico da hepatite C crônica

Aproximadamente 5% dos pacientes com hepatite autoimune apresentam um teste anti-VHC falso-positivo, e aproximadamente 10% dos pacientes com hepatite C apresentam autoanticorpos circulantes. No entanto, essas condições são fundamentalmente diferentes. O quadro clínico da hepatite C não se altera na presença de autoanticorpos.

Foi encontrada uma associação entre a infecção pelo VHC e um teste LKM I positivo. Isso pode ser devido à presença de determinantes antigênicos cruzados na infecção crônica pelo VHC e na hepatite crônica autoimune ativa com LKM I, embora análises detalhadas tenham demonstrado que esses determinantes são diferentes entre si. Existem diferenças clínicas entre esses dois tipos de hepatite. A infecção pelo VHC geralmente afeta homens mais velhos e aqueles com baixo título de LKM I.

Anti-GOR são autoanticorpos contra proteínas do hospedeiro encontrados em pacientes LKM 1-positivos com hepatite C crônica. Eles não têm significado clínico.

A hepatite autoimune pode ser desencadeada pelo interferon em pacientes com infecção crônica pelo VHC. É impossível prever isso pelos níveis de autoanticorpos antes do tratamento. A hepatite autoimune se manifesta por aumentos repentinos na atividade das transaminases séricas e nos títulos de autoanticorpos. A terapia imunossupressora é eficaz.

A detecção de autoanticorpos em pacientes com anti-HCV e HCV-RNA pode levar a dificuldades na escolha do tratamento: terapia imunossupressora, à qual respondem os pacientes com hepatite autoimune crônica verdadeira, ou terapia antiviral para aqueles infectados pelo HCV.

Características comparativas da hepatite autoimune e da hepatite C crônica

Indicador	Hepatite autoimune	Hepatite C
Idade	Jovem e médio	Qualquer
Chão	Predominantemente feminino	Distribuição uniforme
Atividade AsAT:
10 vezes maior que o normal	Geralmente	Raramente
"flutua"	Muito raramente	Geralmente
RNA do VHC	Ausente	Presente
Contato com sangue	Ausente	Muitas vezes
Resposta aos corticosteróides	Diminuição rápida da atividade da transaminase sérica	Ausente ou fraco

Diagnóstico diferencial da hepatite C crônica

É necessário excluir o papel de todos os possíveis medicamentos hepatotóxicos no desenvolvimento da doença.

Não deve haver marcadores para hepatite B. Entretanto, em alguns pacientes com hepatite B crônica, com títulos muito baixos e indetectáveis de HBsAg e DNA do HBV, é possível um diagnóstico errôneo de hepatite C.

A hepatite autoimune crônica é indicada por atividade muito alta de transaminases séricas e níveis de gamaglobulina em combinação com altos títulos de autoanticorpos no soro.

A doença de Wilson deve ser excluída.

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