Hepatite B: Diagnóstico

O diagnóstico da hepatite B é baseado na análise de dados clínicos e laboratoriais combinados.

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Diagnóstico clínico da hepatite B

Dos sintomas clínicos, destacam-se os seguintes: início gradual da doença com temperatura corporal normal ou subfebril, prevalência de astenia infecciosa na forma de letargia generalizada, fraqueza, dores musculares ou articulares e aparecimento de erupções cutâneas. São significativos um período pré-ictérico relativamente longo e a ausência de melhora do bem-estar ou mesmo sua piora com o aparecimento de icterícia. Todos esses sintomas clínicos podem ser classificados como sugestivos, visto que sua presença não é necessária para hepatite B e, adicionalmente, é possível em outras hepatites virais. Os sinais diagnósticos complementares incluem o aparecimento de síndrome hepatoesplênica pronunciada no paciente e a comprovação de icterícia progressiva. Somente na hepatite B há aumento da coloração amarelada da pele e das mucosas visíveis por 5 a 7 dias ou mais. Em seguida, geralmente se observa o chamado "platô de icterícia", quando ela permanece intensa sem tendência a diminuir rapidamente por mais 1 a 2 semanas. Dinâmica semelhante pode ser observada no tamanho do fígado e, com menos frequência, no baço. A intensidade da coloração da urina e da descoloração das fezes repete rigorosamente a curva de gravidade da icterícia e está em correlação direta com o nível de fração de bilirrubina conjugada no sangue.

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Diagnóstico epidemiológico da hepatite B

Dos dados epidemiológicos para o diagnóstico da hepatite B, são importantes as indicações de cirurgias anteriores, a presença de transfusões de sangue, injeções e outras manipulações associadas à violação da integridade da pele ou das mucosas 3 a 6 meses antes da doença, bem como o contato próximo com paciente com hepatite B crônica ou portador do VHB.

Considerando a grande importância dos dados anamnésicos sobre a presença de manipulações parenterais para o diagnóstico da hepatite B, é necessário alertar contra sua superestimação. De acordo com nossa clínica, em cerca de um quarto dos pacientes observados com hepatite B, nenhuma manipulação parenteral pode ser observada na anamnese. Nesses casos, a infecção ocorre durante o contato próximo com o portador do vírus por meio de microtraumas ocultos. Essa via de transmissão do vírus da hepatite B é especialmente comum em famílias ou instituições infantis fechadas, e pode-se observar focalização das doenças da hepatite B. Quando examinados superficialmente, são frequentemente interpretados como focos de hepatite A, e somente os resultados do estudo do espectro de marcadores nos permitem fazer um diagnóstico correto.

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Critérios bioquímicos para o diagnóstico da hepatite B

A natureza das alterações bioquímicas no sangue geralmente reflete a dinâmica peculiar do curso clínico da doença, que se manifesta por hiperbilirrubinemia pronunciada e prolongada devido ao aumento do conteúdo de bilirrubina predominantemente conjugada no soro sanguíneo, aumento persistente da atividade de enzimas hepatocelulares (ALT, AST, F-1-FA, etc.), disproteinemia devido à diminuição das albuminas e aumento das frações globulinas, diminuição do conteúdo de fatores de coagulação sanguínea (protrombina, fibrinogênio, proconvertina, etc.). Mas esses indicadores não são estritamente específicos. Indicadores bioquímicos semelhantes no soro sanguíneo também podem estar presentes em outras formas etiológicas de hepatite viral. Sua peculiaridade na hepatite B reside apenas no fato de serem pronunciados e, mais importante, serem detectados por um longo período, o que não é típico da hepatite A. A única exceção é o teste do timol, cujos indicadores na hepatite B são quase sempre baixos, enquanto em outras hepatites virais são 3 a 4 vezes maiores que o normal. Consequentemente, os indicadores bioquímicos devem ser considerados como sinais sugestivos no diagnóstico da hepatite B, são importantes para as características do grupo da hepatite B e não podem ser usados para estabelecer um diagnóstico etiológico.

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Critérios diagnósticos específicos para hepatite B

Com base na determinação de antígenos do vírus da hepatite B (HBsAg, HBeAg) e anticorpos contra eles (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) no soro sanguíneo.

O antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) é o principal marcador da hepatite B. Ele é registrado no sangue muito antes do aparecimento dos sinais clínicos da doença e é constantemente detectado nos períodos pré-ictérico e ictérico. No curso agudo da doença, o HBsAg desaparece do sangue ao final do primeiro mês após o início da icterícia. Uma detecção mais longa do HBsAg no soro sanguíneo indica um curso prolongado ou crônico da doença. A concentração de HBsAg no sangue está sujeita a grandes flutuações, mas ainda se revela uma relação inversa com a gravidade da doença, ou seja, quanto mais grave o processo patológico, menor a concentração desse antígeno no sangue.

O HBeAg (antígeno associado ao antígeno nuclear) é geralmente detectado por meio de métodos altamente sensíveis – radioimunoensaio e ELISA. Ele começa a ser detectado no soro sanguíneo quase simultaneamente com o antígeno de superfície na metade do período de incubação. A concentração máxima é determinada ao final do período de incubação e no período pré-ictérico. Com o início da icterícia, a concentração de HBeAg no sangue diminui rapidamente e, na maioria dos pacientes, ele não pode mais ser detectado na circulação livre na 2ª a 3ª semana após o início da doença e, geralmente, 1 a 3 semanas antes do desaparecimento do HBsAg. A detecção de HBeAg na circulação livre sempre indica replicação ativa do vírus da hepatite B (fase replicativa do processo infeccioso) e pode ser interpretada como evidência de alta infectividade do sangue. Foi estabelecido que o risco de infecção por meio de hemoderivados contendo HBeAg é muitas vezes maior do que no caso de soroconversão e surgimento de anti-HBe, independentemente da persistência de uma alta concentração de HBsAg. Sabe-se também que a transmissão transplacentária do vírus da hepatite B ocorre quase exclusivamente na presença de HBeAg no sangue materno. A detecção prolongada de HBeAg no soro sanguíneo indica o desenvolvimento de hepatite B prolongada ou crônica.

Os anticorpos anti-HBe são detectados no soro sanguíneo na hepatite B aguda em quase 100% dos casos. Geralmente, os anticorpos aparecem 1 a 2 semanas após o desaparecimento do HBeAg. Segundo pesquisas, eles aparecem em 73% dos casos na primeira semana da doença e em 100% após 30 a 50 dias. Após a hepatite B, os anticorpos anti-HBe são detectados no sangue em títulos baixos por um longo período.

O HBcAg no sangue em circulação livre não é detectado por métodos altamente sensíveis, o que é explicado pelo aparecimento extremamente rápido de anticorpos contra o antígeno nuclear no sangue devido à sua alta imunogenicidade.

O HBcAg é detectado nos núcleos dos hepatócitos durante o exame morfológico de biópsias hepáticas e na autópsia usando técnicas metodológicas especiais (imunofluorescência, etc.).

Anti-HBc são detectados no sangue de todos os pacientes com hepatite B aguda, mas o maior valor diagnóstico é a detecção de anticorpos IgM. Os anticorpos IgM anti-HBcAg são detectados no período pré-ictérico e durante todo o período ictérico, bem como no período de recuperação. O título de IgM anti-HBc começa a diminuir à medida que a replicação ativa do vírus se completa. O desaparecimento completo dos anticorpos IgM anti-HBcAg da circulação geralmente ocorre vários meses após o término da fase aguda da doença, indicando recuperação clínica completa.

De acordo com dados de pesquisa, a detecção de anti-HBc deve ser considerada o sinal laboratorial mais constante e confiável de hepatite B aguda. Altos títulos de IgM anti-HBc são observados em todos os pacientes, independentemente da gravidade da doença, nos estágios iniciais e ao longo da fase aguda, incluindo nos casos em que o HBsAg não foi detectado devido a uma queda em sua concentração, por exemplo, em hepatite fulminante ou admissão tardia do paciente no hospital. A detecção de IgM anti-HBc nesses casos foi praticamente o único teste informativo que confirmou a hepatite B. Por outro lado, a ausência de IgM anti-HBc em pacientes com sinais clínicos de hepatite aguda exclui de forma confiável a etiologia viral da doença HB.

A determinação de IgM anti-HBc é especialmente informativa em casos de hepatite mista ou sobreposição de hepatite A e hepatite D ao portador crônico de HBV. A detecção de HBsAg nesses casos parece confirmar a presença de hepatite B, mas resultados negativos da análise de anti-HBc permitem que tais casos sejam interpretados inequivocamente como sobreposição de outra hepatite viral ao portador crônico de HB, e vice-versa. A detecção de IgM anti-HBc, independentemente da presença de HBsAg, indica hepatite B ativa.

A determinação do anti-HBc ou do anti-HBc total não acrescenta significativamente às informações diagnósticas, mas, dado que o anti-HBc IgG após a hepatite B aparentemente persiste por toda a vida, sua determinação pode ser usada como um teste confiável para o diagnóstico retrospectivo da hepatite B ou detecção da camada imunológica, incluindo a imunidade coletiva.

O DNA viral no soro sanguíneo é detectado por PCR. A vantagem deste estudo é que ele permite a detecção do próprio genoma viral no sangue, em vez de seus antígenos específicos, e, portanto, este método se tornou amplamente difundido. O DNA viral pode ser detectado em 100% dos casos no estágio inicial da hepatite B, o que permite a recomendação deste método para o diagnóstico da hepatite B aguda e, especialmente, para avaliar a eficácia da terapia antiviral.

A detecção da polimerase DIC viral indica replicação ativa do vírus da hepatite B, mas ele circula no sangue por um curto período, mesmo antes do desenvolvimento dos primeiros sinais da doença e, portanto, este teste não pode ser recomendado para o diagnóstico da hepatite B.

Em conclusão, pode-se afirmar que, atualmente, os métodos mais informativos para o diagnóstico específico da hepatite B aguda são a determinação de HBsAg, IgM anti-HBc e DNA-VHB no soro sanguíneo. A determinação de outros antígenos virais e anticorpos é de fundamental importância.

Os espectros de marcadores mais característicos da hepatite B aguda são mostrados na tabela.

Hepatite cíclica aguda

Marcador sorológico	Período de doença
	Pico (2-4 semanas)	Convalescença precoce (1-3 meses)	Convalescença tardia (3-6 meses)
HBsAg	+	+/-	-
IgM anti-HBc	+	+	-
IgG anti-HBc	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Como pode ser observado nos dados apresentados, cada período de hepatite B aguda é caracterizado por seu próprio espectro de marcadores sorológicos, com base no qual é possível diagnosticar com precisão esta doença, determinar a fase do processo patológico e prever o resultado.

Diagnóstico diferencial da hepatite B

A hepatite B aguda deve primeiro ser diferenciada de outras hepatites virais: A, C, E, D.

Os critérios clínicos para hepatite viral apresentados na tabela devem ser considerados indicativos, pois com base neles é possível identificar as características da hepatite viral somente por meio da análise de grupo, enquanto um diagnóstico etiológico final só pode ser feito pela determinação de marcadores específicos no soro sanguíneo.

Dificuldades objetivas frequentemente surgem no diagnóstico diferencial da hepatite B com outras doenças, cuja lista é determinada pela idade do paciente, gravidade e fase do processo patológico. Por exemplo, no período pré-ictérico, a hepatite B geralmente precisa ser diferenciada de doenças virais respiratórias agudas, lesões do trato biliar, intoxicação alimentar, infecções intestinais agudas, diversas patologias cirúrgicas dos órgãos abdominais, etc. Em geral, os critérios diagnósticos diferenciais nesses casos não são muito diferentes daqueles para a hepatite A. O mesmo pode ser dito sobre o diagnóstico diferencial da hepatite B no período ictérico. O principal círculo de doenças com as quais a hepatite B mais frequentemente precisa ser diferenciada no auge da doença é quase o mesmo que com a hepatite A. Entre as chamadas icterícias supra-hepáticas, estas são várias formas prolongadas de anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas que ocorrem com a síndrome da colestase; Entre as icterícias hepáticas ou parenquimatosas - um grande grupo de hepatoses pigmentares hereditárias (síndromes de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor); Várias doenças infecciosas acompanhadas de danos ao parênquima hepático (mononucleose infecciosa, formas ictéricas de leptospirose, yersiniose intestinal e pseudotuberculose, formas viscerais de infecção por herpes, opistorquíase, etc.), bem como danos hepáticos tóxicos e induzidos por medicamentos, etc. Grandes dificuldades no diagnóstico diferencial também podem surgir ao distinguir a hepatite B da icterícia sub-hepática causada pela obstrução do ducto biliar comum por um tumor, cisto ou cálculo na colelitíase. Os princípios gerais do diagnóstico diferencial em todos esses casos também são descritos detalhadamente acima.

Observando a semelhança dos critérios diagnósticos diferenciais para hepatites A e B, ainda é necessário atentar para suas singularidades, que refletem principalmente as características do curso do processo patológico nessas hepatites. A essência das diferenças reside no fato de que a hepatite A é sempre uma infecção benigna aguda e cíclica, e, com essa hepatite, não há necessidade de diagnóstico diferencial com inúmeras doenças hepáticas crônicas. Na hepatite B, devido ao fato de o processo patológico frequentemente ter um curso prolongado, é necessário excluir outras doenças hepáticas de longa duração (opistorquíase, doenças hematológicas, anomalias metabólicas congênitas hereditárias, hepatite induzida por medicamentos, etc.).

A base para o diagnóstico diferencial nesses casos deve ser os resultados de métodos de pesquisa laboratorial e a análise cuidadosa dos sintomas gerais característicos dessas doenças. No entanto, em alguns casos, é possível identificar características clínicas e bioquímicas bastante características de lesão hepática em formas nosológicas individuais.

Por exemplo, em doenças do sistema sanguíneo (leucemia aguda, linfogranulomatose), a lesão hepática devido à infiltração leucêmica se manifesta principalmente por um aumento significativo do órgão (a borda inferior do fígado projeta-se 3 a 5 cm abaixo do arco costal), um aumento inconstante na atividade das enzimas das células hepáticas (ALT, AST, etc.) e no conteúdo de bilirrubina conjugada no soro sanguíneo. O teste do timol geralmente está dentro da faixa normal ou ligeiramente elevado, o conteúdo de colesterol, beta-lipoproteínas e gamaglobulina aumenta moderadamente. Ao contrário da hepatite B, a lesão hepática em doenças do sistema sanguíneo frequentemente ocorre no contexto de um aumento persistente da temperatura corporal e é acompanhada por um aumento acentuado do baço, um aumento dos linfonodos periféricos, anemia de progressão rápida e alterações hematológicas características. Também é importante observar que a lesão hepática específica em doenças do sistema sanguíneo é aparentemente extremamente rara. De qualquer forma, de acordo com nossa clínica, entre 233 crianças com hemoblastose (incluindo leucemia aguda - 78, linfogranulomatose - 101, linfossarcoma - 54), lesão hepática foi observada em 84, e hepatite B ou C foi documentada em todas elas. Lesão hepática isolada devido a infiltração leucemoide ou hepatite tóxica em conexão com tratamento com citostáticos não foi observada em nenhum caso.

Podem surgir grandes dificuldades na diferenciação da hepatite B aguda de uma exacerbação da hepatite crônica ou da cirrose hepática, especialmente se esta última estiver latente e não for diagnosticada em tempo hábil. Os estudos realizados em nosso departamento mostraram que quase todas as chamadas exacerbações ictéricas da hepatite crônica nada mais são do que o resultado da sobreposição da hepatite A ou D aguda na hepatite B crônica. Nesses casos, a doença geralmente se manifesta com aumento da temperatura corporal, aparecimento de sintomas de intoxicação, icterícia, hepatomegalia, aumento do nível de bilirrubina conjugada no soro sanguíneo e da atividade das enzimas hepatocelulares, o que parece dar base para o diagnóstico de hepatite B aguda. No entanto, ao observar esses pacientes dinamicamente, verifica-se que, após o desaparecimento dos sintomas clínicos da fase aguda da doença, a criança retém a síndrome hepatoesplênica, hiperfermentemia persistente leve e HBcAg é detectado, enquanto os anticorpos para o antígeno do coma bovino da classe IgM não são detectados ou estão em baixo título sem flutuações significativas. De importância decisiva para o diagnóstico é a detecção de anticorpos IgM específicos para o vírus da hepatite A ou D no soro sanguíneo, o que permite o diagnóstico de hepatite viral A ou D nesses casos em um paciente com infecção crônica pelo VHB.

Lesões hepáticas que ocorrem em pacientes com anomalias metabólicas congênitas (tirosinose, glicogenose, hemocromatose, lipoidose, etc.) muitas vezes precisam ser diferenciadas da hepatite B crônica, se não aguda.

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Danos ao fígado devido a invasões helmínticas

Na opistorquíase e outras invasões helmínticas, a lesão hepática pode assemelhar-se apenas vagamente à hepatite B aguda. Os sintomas comuns dessas doenças podem incluir icterícia, aumento do fígado, artralgia, aumento da temperatura corporal e sintomas dispépticos. No entanto, diferentemente da hepatite B, na opistorquíase, por exemplo, a temperatura corporal e os sintomas de intoxicação persistem por um longo período, atingindo sua gravidade máxima não no período pré-ictérico inicial, como geralmente ocorre com a hepatite viral, mas no período ictérico. Nesse caso, a dor hepática intensa à palpação é muito característica; a atividade enzimática no soro sanguíneo frequentemente permanece dentro dos limites normais ou está levemente elevada. O quadro sanguíneo periférico tem importante significado diagnóstico diferencial. Leucocitose, eosinofilia e um aumento moderado da VHS são geralmente observados na opistorquíase.

Em crianças no primeiro ano de vida, a hepatite B aguda deve ser diferenciada de dano hepático séptico, atresia biliar, hepatite congênita causada por cigomegalovírus, listeria, bem como icterícia fisiológica prolongada, icterícia por caroteno, hepatite tóxica, fibrose hepática congênita, deficiência de alfa-1-antitripeína e muitas outras doenças metabólicas hepáticas congênitas.

Danos ao fígado na sepse

Na sepse, a lesão hepática geralmente ocorre secundariamente, em um contexto de processo séptico pronunciado e de um estado geral grave do paciente. A análise bioquímica revela uma discrepância entre o alto teor de bilirrubina conjugada e a baixa atividade das enzimas hepatocelulares. O quadro do sangue periférico é de importância decisiva para o diagnóstico: leucocitose com desvio neutrofílico, VHS aumentado no caso de hepatite séptica e quadro normal na hepatite B.

Atresia de ductos biliares extra-hepáticos

Os principais sintomas da atresia do ducto extra-hepático são fezes descoloridas, urina escura e icterícia, que aparecem imediatamente após o nascimento (atresia completa) ou durante o primeiro mês de vida (atresia parcial). Independentemente do momento do aparecimento, a icterícia aumenta gradualmente e, eventualmente, a pele assume uma cor açafrão e, posteriormente, uma cor esverdeada-suja devido à conversão da bilirrubina da pele em biliverdina. As fezes são constantemente acólicas, a estercobilina não é detectada nelas, a urina é intensamente colorida devido ao aumento do pigmento biliar, enquanto a reação à urobilina é sempre negativa. O fígado aumenta gradualmente de tamanho, sua consistência macia é mantida durante os primeiros 1 a 2 meses, então uma compactação gradual do órgão é detectada e, aos 4 a 6 meses de idade, o fígado torna-se denso e até mesmo duro devido à cirrose biliar em desenvolvimento. O baço geralmente não está aumentado durante as primeiras semanas de vida, mas à medida que a cirrose hepática se desenvolve e a hipertensão portal se forma, a esplenomegalia aparece. O estado geral das crianças não se deteriora nos primeiros meses de vida. No entanto, mais tarde (geralmente no 3º ou 4º mês de vida), as crianças tornam-se letárgicas, ganham pouco peso, os sintomas de hipertensão portal aumentam (varizes na parede abdominal anterior, ascite), o volume abdominal aumenta devido à hepatoesplenomegalia e à flatulência. Na fase terminal da doença, a síndrome hemorrágica manifesta-se na forma de hemorragias na pele e nas mucosas, sendo possíveis vômitos e fezes com sangue. Sem intervenção cirúrgica, as crianças morrem entre o 7º e o 9º mês de vida por insuficiência hepática progressiva devido à cirrose biliar secundária.

No soro sanguíneo de pacientes com atresia biliar extra-hepática, destaca-se o alto teor de bilirrubina conjugada, colesterol total, atividade significativamente aumentada da fosfatase alcalina, γ-glutamil transpeptidase, 5-nucleotidase e outras enzimas excretadas pelo fígado, enquanto a atividade das enzimas hepatocelulares (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamato desidrogenase, urocaninase, etc.) permanece dentro dos limites normais durante os primeiros meses de vida e é moderadamente aumentada nos estágios finais da doença. Na atresia biliar, os indicadores do teste do timol e o teor de protrombina permanecem normais, não há distiroteinemia.

Outros métodos de exame para o diagnóstico de atresia dos ductos biliares extra-hepáticos e intra-hepáticos incluem a colangiopancreatografia retrógrada, que permite o preenchimento dos ductos biliares com uma substância radiopaca e, assim, determinar sua permeabilidade; o exame cintilográfico com rosa de Bengala, que permite estabelecer a ausência completa de passagem de bile para o duodeno com obstrução completa ou ausência dos ductos biliares extra-hepáticos; a laparoscopia direta, que permite a visualização da vesícula biliar e dos ductos biliares extra-hepáticos, bem como a avaliação da aparência do fígado. Informações adicionais sobre a condição dos ductos biliares podem ser obtidas por meio de ultrassonografia e tomografia computadorizada do fígado.

Para excluir atresia dos ductos biliares intra-hepáticos, o exame histológico do tecido hepático obtido por punção ou biópsia cirúrgica é de importância decisiva, permitindo revelar diminuição ou ausência dos ductos biliares interlobulares, bem como a presença de fibrose portal de gravidade variável ou infiltração inflamatória dos espaços portais e células gigantes no parênquima.

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Síndrome de espessamento biliar

A síndrome da icterícia mecânica pode ocorrer devido ao espessamento da bile em crianças com icterícia fisiológica prolongada ou icterícia hemolítica, bem como devido à compressão do ducto biliar comum por linfonodos aumentados, tumor ou cisto do ducto biliar comum. Em todos esses casos, surgem sintomas clínicos associados à diminuição ou cessação completa do fluxo biliar: icterícia progressiva devido ao aumento da bilirrubina conjugada, descoloração das fezes, urina escura, coceira na pele, aumento dos níveis sanguíneos de colesterol, ácidos biliares e beta-lipoproteínas, alta atividade da fosfatase alcalina com baixa atividade das enzimas hepáticas, etc. A ultrassonografia, assim como a tomografia computadorizada e resultados negativos na determinação de marcadores de infecção pelo VHB, podem ser de importância decisiva para o diagnóstico.

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Danos tóxicos ao fígado

Ao usar vários medicamentos [clorpromazina (clorpromazina), atofan, metatestosterona, halotano (fluorotano), etc.], podem surgir sintomas clínicos e alterações bioquímicas no soro, como na hepatite B aguda. No entanto, a ocorrência de icterícia durante o tratamento com medicamentos hepatotóxicos, a ausência de um período pré-ictérico, um curso lento de icterícia (tipo colestase) sem hiperenzimemia pronunciada, disproteinemia e o desaparecimento da icterícia após a descontinuação do medicamento sugerem lesão hepática induzida por medicamentos. Nesses casos, um estudo morfológico do tecido hepático obtido por biópsia por punção intravital revela um quadro de hepatose gordurosa.

Hepatite congênita ou neonatal

Citomegalovírus, listerelose e outras hepatites geralmente se manifestam imediatamente após o nascimento da criança. Não há período pré-ictérico nesses casos. A condição das crianças é grave: hipotrofia, pele mosqueada, cianose geral; icterícia moderada, fezes parcialmente descoloridas, urina saturada. A temperatura corporal geralmente está elevada, mas pode ser normal. Síndrome hepatoesplênica pronunciada, manifestações hemorrágicas na forma de erupções cutâneas, hemorragias subcutâneas e sangramento gástrico são características. O curso da doença é longo e letárgico. As crianças permanecem letárgicas por muito tempo, ganham pouco peso; icterícia é observada por mais de um mês. O fígado e o baço permanecem aumentados por muitos meses. Estudos bioquímicos são de importância secundária para o diagnóstico diferencial da hepatite B com hepatite congênita.

A hepatite congênita é indicada por um histórico obstétrico desfavorável da mãe, bem como por uma combinação de sintomas de lesão hepática com outras manifestações de infecção intrauterina (malformações do sistema nervoso central, coração, rins, lesão pulmonar, trato gastrointestinal, etc.). Métodos de pesquisa específicos podem ser de importância decisiva para o estabelecimento do diagnóstico de hepatite congênita: detecção de DNA e RNA de patógenos por PCR, detecção de anticorpos IgM para citomegalovírus, patógenos da listerelose por ensaio imunoenzimático ou detecção de aumento no título de anticorpos totais na reação de fixação do complemento (RFC). PH GA, etc.

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Deficiência de α1-antitripsina

A doença geralmente se manifesta nos primeiros 2 meses de vida com icterícia, fezes descoloridas, urina escura e fígado aumentado. Não há sintomas de intoxicação, e a icterícia é congestiva, o que sugere atresia dos ductos biliares extra-hepáticos, mas não hepatite B. No soro sanguíneo com deficiência de α1-antitripsina, o conteúdo de bilirrubina exclusivamente conjugada e colesterol total está aumentado, a atividade da fosfatase alcalina e de outras enzimas excretadas pelo fígado pode ser elevada, enquanto a atividade das enzimas hepatocelulares permanece dentro dos limites normais por um longo período. O exame histológico da punção hepática frequentemente revela um quadro de hipoplasia ductular, às vezes colestase neonatal prolongada ou cirrose hepática. Muito característica é a detecção de corpos SHI K-positivos localizados dentro de muitos hepatócitos, que são acúmulos de α1-antitripsina. No caso de um processo cirrótico, fibrose portal e regeneração nodular fina são detectadas em combinação com hipoplasia ductular.

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Fibrose hepática congênita

Trata-se de uma doença congênita grave, caracterizada pela proliferação de tecido conjuntivo ao longo dos tratos portais, pela presença de múltiplos microcistos biliares e pela hipoplasia dos ramos intra-hepáticos da veia porta. Clinicamente, a doença manifesta-se por aumento do volume abdominal, aumento do padrão da rede venosa nas paredes abdominal e torácica, aumento acentuado e compactação do fígado, baço e sangramento das veias varicosas do esôfago e estômago. As crianças apresentam atraso no desenvolvimento físico. Ao mesmo tempo, os testes funcionais do fígado permanecem quase normais. Ao contrastar os ductos biliares, pode-se observar um aumento do seu calibre. O diagnóstico é significativamente simplificado se for detectada doença renal policística concomitante. Os resultados de uma biópsia por punção do fígado são de importância decisiva para o diagnóstico da fibrose hepática congênita. O exame histológico revela uma expansão acentuada dos tratos portais, contendo camadas espessas de tecido conjuntivo maduro com muitos pequenos ductos biliares dilatados cisticamente e sinais de hipoplasia dos ramos da veia porta.

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Icterícia por caroteno

Ocorre como resultado do consumo excessivo de suco de cenoura, tangerinas e outras frutas e vegetais de cor laranja. Ao contrário da hepatite B, a icterícia por caroteno é caracterizada por coloração irregular da pele: mais intensa nas palmas das mãos, pés, orelhas, ao redor da boca, perto do nariz, e ausência completa de amarelamento da esclera. O estado geral das crianças não é alterado, nem os testes funcionais do fígado são alterados.

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Síndrome de Reye

A hepatite B maligna com curso fulminante às vezes precisa ser diferenciada da síndrome de Reye, na qual ocorre um estado comatoso devido à esteatose hepática, levando a graves distúrbios no metabolismo da amônia. Ao contrário da hepatite B, a síndrome de Reye apresenta icterícia leve ou ausente, e os principais sintomas são hepatomegalia, manifestações hemorrágicas, vômitos repetidos, convulsões, perda de consciência e coma. Das alterações bioquímicas, as mais características são hiperamonemia, hipertransaminasemia, hipoglicemia; às vezes, o conteúdo de bilirrubina conjugada aumenta, acidose metabólica ou alcalose respiratória são frequentemente detectadas e distúrbios no sistema de hemostasia são característicos. O exame histológico do tecido hepático revela um quadro de hepatose gordurosa maciça, sem sinais de infiltração inflamatória e sem fenômenos de necrose do parênquima hepático.